Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка, особенно его дыхание, каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка 2 раза в сутки. Кровать ребенка должна находиться недалеко от поста медсестер для того, чтобы любой признак начинающейся обструкции дыхательных путей можно было обнаружить сразу же после его появления. ДИФТЕРИя Симптом бычьей шеи — признак дифтерии, обусловленный увеличением шейных лимфатических узлов 107 4. К аш ель Осложнения Миокардит и паралич могут возникнуть через 2–7 недель после начала заболевания. Признаки миокардита включают в себя слабый, аритмичный пульс и проявления сердечной недостаточности. Подробная информация, касающаяся диагностики и ведения миокардита, содержится в стандартных руководствах по педиатрии. Профилактические мероприятия E Ребенок должен находиться в отдельной палате, и ухаживающий за ним медицинский персонал должен быть полностью привит против дифтерии. E Назначьте всем ранее привитым контактным членам семьи больного ребенка повторную вакцинацию дифтерийным анатоксином. E Назначьте всем не привитым контактным членам семьи одну дозу бензатин пенициллина ЕД детям в возрасте до 5 лет влючительно; 1 200 000 ЕД членам семьи в возрасте старше 5 лет. Назначьте им дифтерийный анатоксин и следите ежедневно в течение 5 дней за возможным появлением у них признаков дифтерии Эпиглоттит Эпиглоттит является неотложным состоянием, которое может привести к смерти больного, если быстро не приступить к его лечению. Данное заболевание вызывается главным образом бактерией H. influenzae типа b, но оно также может вызываться другими бактериями или вирусами, являющимися причиной инфекций верхних дыхательных путей. Эпиглоттит обычно начинается как воспаление и отек между основанием языка и надгортанником. Отек может приводить к обструкции дыхательных путей. Диагноз ■ ■ боль в горле с затруднением речи; ■ ■ затруднение дыхания; ■ ■ легкий стридор; ■ ■ лихорадка; ■ ■ слюнотечение; ■ ■ затруднение глотания или неспособность пить. Лечение Лечение больных с эпиглоттитом направлено на уменьшение обструкции дыхательных путей и уничтожение инфекционного агента. E Не беспокойте ребенка, давайте ему увлажненный кислород и внимательно наблюдайте за его состоянием. E Чтобы не допустить усиления обструкции дыхательных путей, избегайте осмотра горла ребенка, если признаки болезни типичны и не вызывают у вас сомнений. E Обратитесь за помощью и обеспечьте проходимость дыхательных путей в качестве экстренной меры из-за опасности внезапной, непредсказуемой обструкции дыхательных путей. В случае выраженной обструкции плановая интубация является эПИГЛОТТИТ 108 4. К аш ель лучшим видом лечения, но ее может оказаться трудно выполнить рассмотрите вопрос о необходимости хирургического вмешательства для обеспечения проходимости дыхательных путей. Вводите внутривенно антибиотики, после того как проходимость дыхательных путей обеспечена цефтриаксон в дозе 80 мг/кг один разв сутки в течение 5 дней. 4.6.4 анафилаксия Анафилаксия — это тяжелая аллергическая реакция, которая может вызывать обструкцию верхних дыхательных путей со стридором, обструкцию нижних дыхательных путей, сопровождающуюся астмоидным дыханием или шоком, или вызывать все три этих нарушения одновременно. Наиболее частыми причинами анафилаксии являются аллергические реакции на антибиотики, вакцины, переливаемую кровь и на некоторые пищевые продукты, особенно орехи. Следует думать о диагнозе анафилаксии, если у больного наблюдается любой из перечисленных ниже симптомов, или если у него в анамнезе отмечались случаи выраженных аллергических реакций немедленного типа или случаи бронхиальной астмы, экземы или атопии. АНАФИЛАКСИя Тяжесть заболевания Симптомы Признаки Легкая – Зуд во рту Тошнота Крапивница Отек лица Конъюнктивит Гиперемия зева Средней степени Кашель или астмоидное дыхание Диарея Потливость Астмоидное дыхание Тахикардия Бледность Тяжелая – Затруднение дыхания Коллапс Рвота Выраженная одышка с ослаблением дыхания Отек гортани Шок Остановка дыхания Остановка сердца Это состояние представляет потенциальную угрозу жизни больного и может привести к снижению уровня сознания, коллапсу, остановке дыхания или остановке сердца. Оцените проходимость дыхательных путей, состояние функции дыхания и кровообращения Если ребенок не дышит, выполните пять искусственных вдохов 100% кислородом при помощи маски с дыхательным мешком и оцените состояние кровообращения Если пульс отсутствует, начните восстановление жизненно важных функций 109 4. К аш ель Лечение E Прекратите контакт с аллергеном, если это возможно. E В легких случаях (при наличии только сыпи и зуда) давайте перорально антигистаминные препараты, а также преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела. E В среднетяжелых случаях, сопровождающихся стридором и обструкцией дыхательных путей или астмоидным дыханием – Введите в мышцу бедра (или подкожно) 0,15 мл 0,1% (1:1000) раствора адреналина введение такой дозы можно повторять каждые 5–15 минут. E В случае тяжелого анафилактического шока – Введите внутримышечно 0,15 мл 0,1% (1:1000) раствора адреналина и повторяйте введение такой дозы каждые 5–15 минут Дайте 100% кислород Обеспечьте проходимость дыхательных путей, нормальную функцию дыхания и кровообращения и установите внутривенный катетер При выраженной обструкции решите вопрос об интубации трахеи или пригласите анестезиолога и хирурга для проведения интубации или наложения трахеостомы. – Введите внутривенно как можно быстрее физиологический растворили раствор Рингер лактат в объеме 20 мл/кг массы тела. Если внутривенное введение невозможно, установите инфузионную систему внутрикостно. 4.7 Состояния, сопровождаемые хроническим кашлем Хронический кашель — это кашель, который продолжается более 14 дней. Многие состояния могут сопровождаться хроническим кашлем, например туберкулез, коклюш, инородное тело вдыхательных путях или бронхиальная астма (см. Таблицу 10). Анамнез ■ ■ продолжительность кашля; ■ ■ ночной кашель; ■ ■ пароксизмальный кашель или сильные приступы спазматического кашля, заканчивающиеся рвотой или репризами; ■ ■ потеря веса или плохое прибавление в весе и отставание в росте (проверьте карту роста и развития ребенка, если она есть); ■ ■ ночное потоотделение; ■ ■ затяжная лихорадка; ■ ■ тесный контакт с больным активной формой туберкулеза или с больным коклюшем; ■ ■ наличие в анамнезе приступов астмоидного дыхания, наличие в семейном анамнезе аллергии или бронхиальной астмы; ■ ■ наличие в анамнезе приступов удушья или случаев аспирации инородных тел; ■ ■ наличие у ребенка подтвержденной ВИЧ-инфекции или подозрение на нее; ■ ■ проводимое лечение и его результаты. СОСТОяНИя, СОПРОВОжДАЕмЫЕ ХРОНИчЕСКИм КАшЛЕм 110 4. К аш ель СОСТОяНИя, СОПРОВОжДАЕмЫЕ ХРОНИчЕСКИм КАшЛЕм Таблица 10. Дифференциальная диагностика у ребенка с хроническим кашлем Диагноз Симптомы в пользу диагноза Туберкулез – Потеря веса или плохое прибавление в весе и отставание в росте Отсутствие аппетита Ночные поты Увеличение печении селезенки Хроническая или перемежающаяся лихорадка В анамнезе контакт с больным открытой формой туберкулеза Патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки Бронхи- альная астма Рецидивирующие приступы астмоидного дыхания в анамнезе Чрезмерное расширение грудной клетки Удлиненный выдох Ослабленное дыхание при аускультации (при крайне выраженной обструкции дыхательных путей Хорошая реакция на применение бронхолитических средств Инород- ное тело Внезапное возникновение удушья или стридора – Одностороннее астмоидное дыхание или одностороннее вздутие грудной клетки Рецидивирующее уплотнение доли легкого Плохая реакция на медикаментозное лечение Коклюш – Приступы спазматического кашля, сопровождающиеся репризами, рвотой, цианозом или апноэ – Субконъюнктивальные кровоизлияния Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе Отсутствие лихорадки ВИЧ- инфекция Подтвержденная или подозреваемая ВИЧ-инфекция у матери или у кого- либо из родных сестер или братьев ребенка Плохое прибавление в весе и отставание в росте Кандидоз полости рта или пищевода Хронический паротит Кожная герпетическая инфекция (в анамнезе или на момент обследования Генерализованная лимфаденопатия – Хроническая лихорадка Затяжная диарея Утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки») Бронхоэк- тазы Тяжелая пневмония, туберкулез или аспирация инородного тела в анамнезе Плохое прибавление в весе Гнойная мокрота, неприятный запах изо рта Утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки Очаговые изменения на рентгенограмме грудной клетки Абсцесс легкого Ослабленное дыхание над областью абсцесса Плохое прибавление в весе или хронически больной ребенок Полостные образования в легких (в том числе с жидкостью) на рентгенограмме грудной клетки 111 4. К аш ель Физикальное обследование ■ ■ лихорадка; ■ ■ лимфаденопатия (генерализованная и локальная, например на шее); ■ ■ истощение; ■ ■ астмоидное дыхание или удлиненный выдох; ■ ■ утолщение концевых фаланг пальцев (барабанные палочки»); ■ ■ приступы апноэ (при коклюше); ■ ■ субконъюнктивальные кровоизлияния признаки, сопровождающие аспирацию инородного тела одностороннее астмоидное дыхание наличие участка ослабленного дыхания, который при перкуссии имеет либо тупой, либо коробочный перкуторный звук смещение трахеи или верхушечного толчка. ■ ■ признаки, сопровождающие ВИЧ-инфекцию (см. стр. Рекомендации по лечению наиболее частых причин хронического кашля приводятся в следующих разделах справочника Бронхиальная астма — стр. 96. • Коклюш — стр. 111. • Туберкулез — стр. 114. • Инородное тело — стр. 119. • ВИЧ-инфекция — стр. 84, 232. 4.7.1 коклюш Коклюш наиболее тяжело протекает у младенцев раннего возраста, которые еще небыли привиты против этого заболевания. После дневного инкубационного периода у ребенка появляется лихорадка, обычно сопровождающаяся кашлем ивы- делениями износа, которые клинически невозможно отличить от обычной простуды и насморка. На второй неделе появляется типичный приступообразный кашель, характер которого позволяет поставить диагноз коклюша. Приступы кашля могут продолжаться в течение хи более месяцев. Ребенок остается заразным в течение х недель после появления приступов кашля с репризами. Диагноз Следует заподозрить коклюш, если сильный кашель у ребенка наблюдается в течение более х недель, особенно если известно о случаях этого заболевания в данной местности. Наиболее надежными диагностическими признаками коклюша являются: ■ ■ приступообразный спазматический кашель, сопровождаемый репризами и нередко рвотой; ■ ■ субконъюнктивальные кровоизлияния; КОКЛЮш 112 4. К аш ель ■ ■ ребенок не привит против коклюша; ■ ■ у младенцев раннего возраста может не наблюдаться репризов; вместо этого, кашель у них может сопровождаться задержкой дыхания (апноэ) или развитием цианоза, либо апноэ может возникать без приступов кашля. Также необходимо обследовать ребенка на наличие признаков пневмонии и выяснить у родителей, не было ли у него судорожных приступов. Лечение Лечите легкие случаи коклюша у детей ввоз- расте старше 6 месяцев на дому с помощью поддерживающего лечения (см. ниже. Младенцев в возрасте до 6 месяцев следует госпитализировать также следует госпитализировать любого ребенка с пневмонией, судорогами, обезвоживанием, тяжелым нарушением питания или продолжительными эпизодами апноэ или цианоза после приступов кашля. Антибиотики E Давайте перорально эритромицин (12,5 мг/кг 4 раза в сутки) в течение 10 дней. Это не сказывается на продолжительности заболевания, но сокращает период времени, в течение которого ребенок является заразным. E Альтернативным препаратом, при его наличии, является азитромицин, который дают в дозе 10 мг/кг (максимально 500 мг) в первый день, затем в дозе 5 мг/кг максимально 250 мг) один разв сутки в течение х дней. E Если у ребенка лихорадка, или если нет эритромицина или азитромицина, или если имеются признаки пневмонии, давайте перорально амоксициллин для лечения возможной вторичной пневмонии. Следуйте также другим рекомендациям по лечению тяжелой пневмонии (см. раздел 4.2.1, стр. 80). Кислород E Давайте кислород детям, у которых наблюдаются приступы апноэ или цианоза, тяжелые пароксизмы кашля или низкий уровень насыщения крови кислородом) при проведении пульсоксиметрии. Используйте для этой цели носовые канюли, но только не носоглоточный или носовой катетеры, применение которых может спровоцировать приступы кашля. Вставьте канюли неглубоко в ноздри и закрепите их кусочком клейкой ленты над верхней губой. Необходимо позаботиться о том, чтобы ноздри небыли забиты слизью, поскольку это будет мешать потоку кислорода. Установите скорость подачи кислорода на уровне 1–2 л/мин (0,5 л/мин для младенцев раннего возраста. При использовании носовых канюль увлажнение кислорода не требуется. КОКЛЮш Субконъюнктивальные кровоизлияния, хорошо заметные на белых склерах. 113 4. К аш ель E Продолжайте кислородотерапию до тех пор, пока указанные выше признаки не исчезнут, после чего пользы от подачи кислорода нет. E Медсестра должна проверять каждые 3 часа, правильно ли установлены носовые канюли или носовой катетер, не забиты ли они слизью, и всели соединения надежны. Более подробная информация изложена на стр. Обеспечение проходимости дыхательных путей E Во время приступов кашля придайте ребенку безопасное положение (см. нижний рисунок на Схеме 6, стр. 12) для предотвращения аспирации рвотных масс и для облегчения отхаркивания выделений Если у ребенка наблюдаются эпизоды цианоза, быстро и осторожно удалите выделения износа и горла с помощью отсасывания В случае возникновения апноэ немедленно очистите дыхательные пути с помощью осторожного отсасывания под контролем зрения, проведите вспомогательную вентиляцию легких при помощи маски с дыхательным мешком и дайте кислород с высокой скоростью потока. Поддерживающее лечение Избегайте по возможности проведения любых процедур, которые могли бы спровоцировать кашель, например применение отсасывания, обследование горла и использование назогастрального зонда (за исключением случаев, когда ребенок не может пить Не давайте лекарственные средства, подавляющие кашель, седативные, муколи - тические или антигистаминные препараты. E Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что, по всей видимости, причиняет ему страдание, давайте парацетамол. E Поощряйте грудное вскармливание или прием жидкостей перорально. Если ребенок не может пить, введите назогастральный зонд и давайте ему жидкость небольшими частыми порциями (желательно сцеженное грудное молоко) для удовлетворения потребностей организма ребенка (см. стр. 304). Если у ребенка наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность, и из-за постоянной рвоты вводить поддерживающие жидкости через назогастральный зонд не представляется возможным, вводите жидкости внутривенно во избежание риска аспирации и для уменьшения вероятности возникновения приступов кашля. Обеспечьте достаточное питание, давая пищу небольшими порциями, но более часто. Если, несмотря на принимаемые меры, ребенок продолжает терять вес, кормите его через назогастральный зонд. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка 1 разв сутки. Для облегчения раннего выявления и лечения приступов апноэ и цианоза или приступов сильного кашля, кровать ребенка должна находиться недалеко от поста медсестер, где есть кислород, и где возможно проведение вспомогательной вентиляции легких. Кроме того, объясните матери ребенка, как распознавать приступы апноэ, и что нужно вызвать медсестру, если это произойдет. КОКЛЮш 114 4. К аш ель Осложнения Пневмония: Это наиболее частое осложнение коклюша, которое обусловлено вторичной бактериальной инфекцией или аспирацией рвотных масс. Признаки, предполагающие наличие пневмонии, включают учащенное дыхание между приступами кашля, лихорадку и быстрое развитие дыхательной недостаточности. E Лечите пневмонию у детей с коклюшем следующим образом Вводите парентерально ампициллин (или бензилпенициллин) и гентамицин в течение дней, или же давайте азитромицин в течение 5 дней Давайте кислород, как описано для лечения тяжелой пневмонии (см. разделы и 10.7, стр. 80 и Судороги Они могут возникнуть в результате кислородного голодания, связанного с приступами апноэ или цианоза, а также как проявление токсической энцефалопатии. Если судороги не прекращаются в течение х минут, дайте диазепам, следуя рекомендациям в Главе 1 (Схема 9, стр. Нарушение питания У детей с коклюшем может развиться нарушение питания, обусловленное сниженным потреблением пищи и частой рвотой. E Предупреждайте нарушение питания, обеспечивая адекватное кормление, как описано выше в разделе Поддерживающее лечение». Кровоизлияния и грыжи ■ ■ При коклюше нередко возникают субконъюнктивальные кровоизлияния и носовые кровотечения. Специального лечения при этом не требуется. Пупочные или паховые грыжи могут возникнуть из-за резких приступов кашля. Если нет симптомов кишечной непроходимости, лечение проводить ненужно, однако после завершения острой фазы болезни ребенка следует направить на консультацию к хирургу. Профилактические мероприятия E Сделайте прививку АКДС всем детям в семье, которые не прошли полный курс вакцинации, а также самому ребенку с коклюшем. E Сделайте повторную прививку АКДС ранее вакцинированным детям. E Если в семье есть младенец в возрасте до 6 месяцев, у которого отмечаются лихорадка или другие признаки респираторной инфекции, ему следует назначить курс эритромицина (12,5 мг/кг 4 раза в сутки в течение 10 дней туберкулез У большинства детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, туберкулез не развивается. Единственным подтверждением наличия инфекции может быть положительная кожная проба. Развитие туберкулезного процесса зависит от способности иммунной системы организма сопротивляться размножению микобактерий туберкулеза. Уровень этой сопротивляемости изменяется с возрастом и является наиболее низким у очень маленьких детей. ВИЧ-инфекция и нарушение питания ослабляют защитные КОКЛЮш 115 |