Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Ингаляции сальбутамолом из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер Выпускаются спейсеры объемом 750 мл. E Направьте распылительную головку ингалятора в спейсер и нажмите 2 раза (200 мкг. Затем приложите отверстие спейсера корту ребенка и подождите, пока он сделает 3–5 нормальных вдохов. Эту процедуру можно быстро повторить несколько раз до тех пор, пока ребенок в возрасте до 5 лет не получит через спейсер 600 мкг сальбутамола (6 нажатий на головку ингалятора, а ребенок старше 5 лет — 1200 мкг (12 нажатий. После этого оцените лечебный эффект и повторяйте ингаляции до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится. В тяжелых случаях можно делать поили нажатий на головку ингалятора несколько разв час в течение короткого промежутка времени. БРОНХИАЛьНАя АСТмА 99 4. К аш ель Некоторые младенцы и маленькие дети лучше реагируют на проведение процедуры, если спейсер снабжен лицевой маской, а не загубником. Если устройства заводского изготовления недоступны, спейсер можно сделать из пластикового стакана или литровой пластиковой бутылки. В таком случае требуется сделать 3–4 нажатия на распылительную головку ингалятора, и ребенок должен дышать из такого устройства в течение 30 секунд. Подкожное введение адреналина Если два вышеупомянутых метода назначения сальбутамола невозможны, введите подкожно 0,1% (1:1000) раствор адреналина в дозе 0,01 мл/кг (максимально до 0,3 мл, которую нужно точно набрать в шприц объемом 1 мл технику выполнения инъекции см. на стр. 336). Если через 15 минут улучшение не наступает, повторно введите такую же дозу. Кортикостероидные препараты Если у ребенка возник тяжелый или угрожающий его жизни острый приступ бронхиальной астмы, давайте перорально преднизолон, 1 мг/кг в течение 3–5 дней (максимально до 60 мг) или 20 мг детям в возрасте от 2 до 5 лет. Если состояние ребенка остается очень тяжелым, продолжайте лечение до появления признаков улучшения. Дайте повторную дозу преднизолона детям, у которых отмечается рвота, и решите вопросов в введении кортикостероидов, если ребенок не в состоянии усваивать перорально принятый препарат. Трехдневного курса, как правило, бывает достаточно, но длительность терапии должна быть такова, чтобы полностью купировать приступ бронхиальной астмы. В постепенном снижении дозы кортикостероидов в случае проведения коротких курсов (7–14 дней) нет необходимости. Внутривенное введение гидрокортизона (по 4 мг/кг каждые 4 часа) не дает лучшего лечебного эффекта, и его следует применять только утех детей, которые не в состоянии усваивать пероральный препарат. Сульфат магния Внутривенное введение сульфата магния может дать дополнительный лечебный эффекту детей с тяжелой бронхиальной астмой, получающих бронхолитические и кор- тикостероидные препараты. Сульфат магния является более безопасным препаратом БРОНХИАЛьНАя АСТмА Использование спейсера и лицевой маски для проведения лечения бронхолитическими средствами. Спейсер можно изготовить самостоятельно из обычной пластиковой бутылки 100 4. К аш ель при лечении тяжелого приступа бронхиальной астмы, чем аминофиллин. Как более широкодоступное лекарственное средство сульфат магния может применяться у детей, которые не реагируют на лечение препаратами, описанными выше. E Введите внутривенно однократно в течение 20 минут 50% раствор сульфата магния в дозе 0,1 мл/кг (50 мг/кг). Аминофиллин Аминофиллин не рекомендуется назначать при легких или среднетяжелых приступах бронхиальной астмы. Его следует использовать как препарат резерва для тех детей, состояние которых не улучшается после нескольких доз быстродействующего бронхолитического средства, вводимых через короткие промежутки времени вместе с пероральным преднизолоном. При наличии показаний в этой ситуации: E Переведите ребенка в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения, если есть такая возможность. E Точно взвесьте ребенка и введите в/в аминофиллин в начальной дозе 5–6 мг/кг максимальная доза — 300 мг) в течение как минимум 20 минут, но лучше в течение 1 часа, а затем вводите поддерживающие дозы 5 мг/кг каждые 6 часов. Внутривенное введение аминофиллина может представлять опасность при его передозировке или слишком быстром введении. • Пропустите первую дозу, если ребенок уже получил аминофиллин в любом виде или кофеин в течение предыдущих х часов При появлении рвоты, учащении пульса > 180 уд./мин, появлении головной боли или судорог немедленно прекратите введение препарата. Пероральные бронхолитические средства При тяжелых или затяжных приступах астмоидного дыхания не рекомендуется применять пероральные формы сальбутамола (сироп или таблетки. Такие формы следует использовать (только при отсутствии аэрозольного сальбутамола) у детей, чье состояние улучшилось настолько, что их можно выписать домой. Дозировки: – Дети в возрасте от 1 месяца до 2 лет по 100 мкг/кг (максимально до 2 мг) дох разв сутки Дети в возрасте от 2 до 6 лет по 1–2 мг дох разв сутки. Антибактериальные препараты E Антибиотики не следует назначать при всех подряд случаях бронхиальной астмы или детям с астмой, у которых имеется учащенное дыхание, нонет лихорадки. Тем не менее, антибактериальная терапия показана при затяжной лихорадке и наличии других признаков пневмонии (см. раздел 4.2, стр. 80). БРОНХИАЛьНАя АСТмА 101 4. К аш ель Поддерживающее лечение E Следите затем, чтобы ребенок ежедневно получал поддерживающие жидкости в соответствующем его возрасту объеме (см. стр. 304). Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкостей перорально. Поощряйте адекватное дополнительное кормление маленького ребенка, как только он сможет принимать пищу. Наблюдение Состояние госпитализированного ребенка должно оцениваться медсестрой каждые 3 часа, или каждые 6 часов — если состояние ребенка улучшается (снижается частота дыхания, уменьшается втяжение нижней части грудной клетки, а также становятся менее выраженными другие проявления дыхательной недостаточности. Врач должен осматривать ребенка как минимум 1 разв сутки. Следите за частотой дыхания и, особенно, за возможным появлением признаков прогрессирующей дыхательной недостаточности — нарастанием гипоксии и дыхательных расстройств, ведущим к крайнему утомлению ребенка. Контролируйте проведение кислородотерапии, как описано на стр. 314. Осложнения E Если организм ребенка не реагирует на описанное выше лечение, или его состояние резко ухудшается, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса. Будьте осторожны при постановке этого диагноза, поскольку рентгенологическая картина вздутия легких при бронхиальной астме может напоминать пневмоторакс. Проводите лечение, как описано на стр. Последующее лечение Бронхиальная астма — это хроническое рецидивирующее заболевание. После того как состояние ребенка улучшилось настолько, что его можно выписать домой, следует назначить ребенку ингаляции сальбутамолом из дозированного аэрозольного ингалятора через подходящий спейсер (необязательно промышленного производства) и обучить мать его правильному использованию. E Необходимо составить долгосрочный план лечения в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов. Он может включать периодическое или регулярное применение бронхолитических средств, регулярное лечение аэрозольными кортикостероидными препаратами или периодические курсы пероральных кортикостероидов. За более подробной информацией следует обращаться к современным международным или специализированным национальным руководствам астмоидное дыхание при кашле или простуде В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте дох лет связаны с кашлем и простудой. Семейный анамнез этих детей, как правило, не отягощен случаями атопии (поллиноз, экзема, аллергический ринит, и с возрастом приступы астмоидного дыхания у детей становятся менее частыми. Если астмоидное дыхание причиняет ребенку дискомфорт, в домашних условиях можно проводить ингаляции сальбутамолом. АСТмОИДНОЕ ДЫХАНИЕ ПРИ КАшЛЕ ИЛИ ПРОСТУДЕ 102 4. Кашель Состояния, сопровождаемые стридором Стридор как основной симптом Стридор — это резкий звук вовремя вдоха, обусловленный препятствием прохождению воздуха в ротоглотке, подсвязочном пространстве или трахее. При локализации места обструкции ниже уровня гортани, стридор может наблюдаться и вовремя выдоха. Основными причинами тяжелого стридора могут быть ложный круп (обычно возникающий при кори и других вирусных инфекциях, попадание инородного тела вдыхательные пути, заглоточный абсцесс, дифтерия и травма гортани (Таблица 9). Стридор также может возникать в раннем младенческом возрасте из-за врожденных пороков развития. Анамнез ■ ■ первый или повторный случай стридора; ■ ■ приступы удушья в прошлом; ■ ■ стридор, возникший вскоре после рождения ложный круп (вирусный круп) Круп вызывает обструкцию верхних дыхательных путей, которая в тяжелых случаях может угрожать жизни ребенка. Наиболее тяжелые случаи встречаются у детей ввоз- расте дох лет. В данном разделе речь идет о ложном крупе, вызываемом различными респираторными вирусами. Описание крупа при кори приведено на стр. 175. Диагноз Для легкого крупа характерны следующие признаки: ■ ■ лихорадка; ■ ■ осиплый голос; ■ ■ лающий, отрывистый кашель; ■ ■ стридор, который слышно только тогда, когда ребенок беспокоен Тяжелый круп характеризуется следующими признаками ■ ■ стридор у ребенка даже в состоянии покоя; ■ ■ учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки; ■ ■ цианоз или насыщение крови кислородом ≤ 90%. Лечение Ребенка с легким крупом можно вести на дому, обеспечивая ему поддерживающий уход, в частности чаще давая пить, стимулируя грудное вскармливание или соответствующее кормление. СОСТОяНИя, СОПРОВОжДАЕмЫЕ СТРИДОРОм 103 4. К аш ель ЛОжНЫЙ КРУП Таблица 9. Дифференциальная диагностика у ребенка со стридором Диагноз Симптомы в пользу диагноза Ложный круп Лающий кашель Дыхательная недостаточность Осиплый голос Если круп обусловлен корью — симптомы кори (см. стр. Заглоточный абсцесс Отек мягких тканей в области задней стенки глотки Затрудненное глотание Лихорадка Инородное тело Внезапное возникновение удушья в анамнезе Дыхательная недостаточность Дифтерия – Симптом бычьей шеи из-за увеличения шейных лимфатических узлов и отека Гиперемия зева Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки Выделения износа с примесью крови Нет подтверждения факта вакцинации АКДС Эпиглоттит – Легкий стридор – Признаки гнойного процесса Легкий кашель или его отсутствие Слюнотечение Неспособность пить Врожденная аномалия развития Стридор присутствует с рождения Анафилаксия – Аллергические реакции в анамнезе Астмоидное дыхание Признаки шока Крапивница и отек губи лица Ожоги – Распухшие губы Признаки отравления дымом Ребенка с тяжелым крупом следует госпитализировать. Старайтесь избегать инвазивных процедур, если они проводятся в отсутствии анестезиолога, так как они могут спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей. E Лечение с помощью кортикостероидов. Дайте однократную дозу дексаметазона перорально (0,6 мг/кг) или эквивалентную дозу какого-нибудь другого кортикосте- роидного препарата дексаметазон в/м (см. стр. 361) или преднизолон (стр. 369). Если возможно, проведите ингаляцию будесонидом в дозе 2 мг через небулайзер. Начните терапию кортикостероидами как можно скорее. Для детей, которые не могут глотать таблетки, желательно растворить таблетку препарата в ложке воды. Дайте повторную дозу препарата тем детям, у которых наблюдается рвота 104 4. К аш ель E Адреналин. Попробуйте провести ингаляцию адреналином (2 мл 0,1% (1:1000) раствора. Если это окажется эффективным, повторяйте ингаляцию каждый час и внимательно следите за состоянием ребенка. Хотя такое лечение в ряде случаев может привести к улучшению состояния ребенка в течение 30 минут, это улучшение зачастую бывает временными эффект длится не более х часов. E Антибактериальные препараты. Эти препараты неэффективны, и их давать не следует. E Внимательно следите за состоянием ребенком и убедитесь, что у вас имеется наготове все необходимое для проведения экстренной интубации и/или трахеостомии, поскольку обструкция дыхательных путей может возникнуть внезапно. У ребенка с тяжелым крупом, состояние которого ухудшается, примите решение о проведении: E Интубации и/или трахеостомии: Если есть признаки начинающейся полной обструкции дыхательных путей, например выраженное втяжение нижней части грудной клетки придыхании и беспокойное поведение ребенка, немедленно проведите интубацию трахеи. E Если это невозможно, срочно переведите ребенка в больницу, где может быть проведена интубация или экстренная трахеостомия. Трахеостомия должна проводиться только опытными медицинскими работниками. E Избегайте использования кислорода, за исключением тех случаев, когда обструкция дыхательных путей нарастает. Такие признаки, как выраженное втяжение нижней части грудной клетки и беспокойное поведение ребенка, указывают скорее на необходимость интубации или трахеостомии, нежели кислородотерапии. Применение носовых канюль, введение носового или носоглоточного катетеров может причинить ребенку беспокойство и ускорить развитие обструкции дыхательных путей. E Однако если имеются признаки начинающейся полной обструкции дыхательных путей, и принято решение о проведении интубации или трахеостомии, следует начать кислородотерапию. Для проведения интубации или трахеостомии пригласите анестезиолога и хирурга. Поддерживающее лечение E Старайтесь как можно меньше беспокоить ребенка. E Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что, по всей видимости, причиняет ему страдание, давайте парацетамол. E Поощряйте кормление грудью и прием пероральных жидкостей. Избегайте введения парентеральных жидкостей, поскольку данная процедура предполагает введение внутривенного катетера, что может причинить беспокойство ребенку и ускорить развитие полной обструкции дыхательных путей. E Старайтесь, чтобы ребенок начал есть, как только он будет в состоянии принимать пищу. Избегайте использования аэрозольных палаток, которые отделяют ребенка от родителей и весьма затрудняют наблюдение за его состоянием. Не давайте ребенку седативных и противокашлевых средств. ЛОжНЫЙ КРУП 105 4. К аш ель Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка, особенно его дыхание, каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка 2 раза в сутки. Кровать ребенка должна находиться недалеко от поста медсестер для того, чтобы любой признак начинающейся обструкции дыхательных путей можно было обнаружить сразу же после его появления Дифтерия Дифтерия — это бактериальная инфекция, которую можно предотвратить путем вакцинации. Инфекция верхних дыхательных путей или носоглотки вызывает появление серой пленки, которая, находясь в гортани или трахее, может вызвать стридор и обструкцию дыхательных путей. При дифтерии носа наблюдаются кровянистые выделения из него. Дифтерийный токсин вызывает паралич мышц и миокардит, которые могут стать причиной летального исхода. Диагноз ■ ■ Внимательно осмотрите носи горло ребенка на предмет наличия серой пленки, плотно спаянной со слизистой оболочкой. Осматривать горло нужно очень осторожно, поскольку это может спровоцировать развитие полной обструкции дыхательных путей. У ребенка с дифтерией глотки может быть видимая отечность шеи — так называемая бычья шея». Лечение Антитоксин Введите немедленно 40 000 ЕД дифтерийного антитоксина (в/м или в/в), поскольку промедление может привести к повышению вероятности летального исхода. Поскольку существует незначительный риск возникновения тяжелой аллергической реакции на содержащуюся в антитоксине лошадиную сыворотку, необходимо предварительно провести внутрикожный тест для определения повышенной чувствительности, как это описано в инструкциях, и быть готовым к лечению анафилаксии (см. стр. Антибактериальные препараты E Любому ребенку с подозрением на дифтерию следует ежедневно вводить глубоко в мышцу прокаин бензилпенициллин в дозе 50 мг/кг (максимальная суточная доза — 1,2 г) в течение 10 дней. Этот препарат нельзя вводить внутривенно. ДИФТЕРИя Дифтерийная пленка. Обратите внимание пленка выходит за пределы миндалин и покрывает прилегающую стенку глотки 106 4. К аш ель Кислород E Избегайте использования кислорода, за исключением случаев начинающейся обструкции дыхательных путей. Такие признаки, как выраженное втяжение нижней части грудной клетки и беспокойное поведение ребенка, указывают скорее на необходимость трахеостомии (или интубации, нежели кислородотерапии. Кроме того, введение носового или носоглоточного катетеров может причинить ребенку беспокойство и ускорить развитие обструкции дыхательных путей. Однако если имеются признаки начинающейся обструкции дыхательных путей, и принято решение о проведении интубации или трахеостомии, следует начать кислородотерапию. Трахеостомия/интубация трахеи E Трахеостомию должны проводить только опытные медицинские работники, если имеются признаки начинающейся полной обструкции дыхательных путей, например, выраженное втяжение нижней части грудной клетки и беспокойное поведение ребенка. При развитии полной обструкции следует провести экстренную трахеосто- мию. Альтернативным вмешательством является оротрахеальная интубация, однако эта манипуляция может лишь сместить пленку и не устранить обструкцию. Поддерживающее лечение E Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что, по всей видимости, причиняет ему страдание, давайте парацетамол. E Поощряйте прием пищи и жидкости. Если у ребенка отмечается затруднение глотания, его необходимо кормить через назогастральный зонд. Этот зонд должен устанавливать опытный врач или анестезиолог, если он есть (см. стр. По возможности избегайте слишком частых осмотров и инвазивных процедур или причинения беспокойства ребенку, когда в этом нет необходимости. |