Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
4. К аш ель силы организма, а корь и коклюш временно нарушают устойчивость иммунной системы. При наличии любого из этих заболеваний риск развития туберкулеза повышается. Заболевание чаще всего протекает в тяжелой форме, когда туберкулезный процесс локализуется в легких, оболочках головного мозга или почках. Также могут поражаться шейные лимфатические узлы, кости, суставы, органы брюшной полости, уши, глаза и кожа. У многих детей наблюдаются только такие признаки, как нарушение нормального роста, потеря веса или длительно сохраняющаяся лихорадка. Кашель в течение более 14 дней может также быть симптомом туберкулеза однако у детей легочная форма туберкулеза с положительным результатом исследования мокроты диагностируется редко. Диагноз Риск развития туберкулеза повышается в случае наличия в семье человека, больного открытой формой туберкулеза легких, или если у ребенка имеется нарушение питания, ВИЧ-инфекция, а также, если он перенес корь в течение последних нескольких месяцев. Следует подозревать туберкулез при наличии у ребенка следующих признаков: В анамнезе: ■ ■ необъяснимая потеря веса или нарушение нормального роста; ■ ■ необъяснимая лихорадка, особенно если она сохраняется более х недель; ■ ■ хронический кашель (то есть кашель, продолжающийся более 14 дней, с астмоид- ным дыханием или без него); ■ ■ контакт со взрослым человеком, больным открытой формой туберкулеза легких или с подозрением на него. При физикальном обследовании: ■ ■ односторонний плевральный выпот (ослабленное дыхание, каменная тупость перкуторного звука); ■ ■ увеличенные, безболезненные лимфатические узлы или абсцесс лимфатического узла, особенно в области шеи; ■ ■ признаки менингита, особенно если они развиваются в течение нескольких дней, и ЦСЖ содержит в основном лимфоциты и повышенное количество белка; ■ ■ вздутие живота, при котором возможно наличие пальпируемых образований в брюшной полости; ■ ■ прогрессирующие отек или деформация той или иной кости или сустава, включая позвоночник. Лабораторные и инструментальные исследования ■ ■ Постарайтесь получить материал для проведения микроскопического исследования с целью выявления кислотоустойчивых бактерий (окраска по Цилю–Нильсену) и для бактериологического посева на микобактерии туберкулеза. Материалом может быть желудочный сок (три последовательные пробы, взятые рано утром натощак, ЦСЖ (при наличии клинических показаний, плевральная и асцитическая жидкости.Поскольку уровень чувствительности этих методов низкий, положительный результат подтверждает наличие туберкулеза, однако отрицательный — не исключает наличие заболевания. ■ ■ Новые диагностические экспресс-тесты являются более точными и могут стать более широкодоступными в будущем. ТУБЕРКУЛЕЗ 116 4. К аш ель ■ ■ Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Диагноз туберкулеза подтверждается в том случае, когда обнаруживаются милиарная инфильтрация легких или стойкая область инфильтрации или уплотнения, часто сопровождающиеся плевральным выпотом или картиной первичного туберкулезного комплекса. ■ ■ Сделайте кожную туберкулиновую пробу (пробу Манту. Проба обычно положительна у детей с легочной формой туберкулеза (реакция > 10 мм позволяет предположить туберкулез реакция < 10 мм у ребенка, предварительно вакцинированного БЦЖ, является сомнительной. Однако кожная проба может быть отрицательной у детей с туберкулезом, которые также больны ВИЧ/СПИДом, или в случае наличия милиарного поражения, тяжелого нарушения питания или недавно перенесенной кори. ■ ■ У детей с подозрением на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) или на ВИЧ-ассоциированный туберкулез в качестве первоначального диагностического теста следует использовать «Xpert MTB/RIF» тест на определение устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину. ■ ■ Всем детям с подозрением на туберкулез следует предложить пройти обычное тестирование на ВИЧ. Лечение E Проведите полный курс лечения всех больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза или в случаях с серьезным подозрением на туберкулез. E Если есть сомнения, например, если есть серьезные подозрения на наличие туберкулеза у ребенка, или если лечение у него других возможных причин заболевания не приносит желаемого результата, проведите лечение против туберкулеза. Речь в таких случаях может идти о лечении антибиотиками предполагаемой бактериальной пневмонии (при наличии легочных симптомов, возможного менингита (при наличии неврологической симптоматики) или лечении кишечных гельминтозов или лямблиоза (когда ребенок не прибавляет в весе, или у него отмечается диарея или другие абдоминальные симптомы). E У детей случаи подтвержденного туберкулеза или случаи подозрения на туберкулез следует лечить комбинацией противотуберкулезных препаратов в зависимости от тяжести заболевания, ВИЧ-статуса больного и степени устойчивости микобактерий туберкулеза к изониазиду. E Проводите лечение, рекомендуемое национальной программой по борьбе с туберкулезом. E Для уменьшения риска гепатотоксического действия противотуберкулезных препаратов у детей придерживайтесь рекомендуемых дозировок Изониазид (H): 10 мг/кг в сутки (от 10 до 15 мг/кг в сутки максимальная суточная доза — 300 мг Рифампицин (R): 15 мг/кг в сутки (от 10 до 20 мг/кг в сутки максимальная суточная доза — 600 мг Пиразинамид (Z): 35 мг/кг в сутки (от 30 до 40 мг/кг в сутки максимальная суточная доза — 2 г Этамбутол (E): 20 мг/кг в сутки (от 15 до 25 мг/кг в сутки максимальная суточная доза — 1 г. ТУБЕРКУЛЕЗ 117 4. К аш ель Режимы лечения Если национальных рекомендаций по лечению туберкулеза нет, следуйте рекомендациям ВОЗ в соответствии с приведенными ниже режимами лечения: E Режим лечения четырьмя препаратами HRZE в течение х месяцев, с последующим режимом лечения двумя препаратами (HR) в течение х месяцев всех детей с подтвержденным туберкулезом легких или с подозрением на него, или детей с туберкулезом периферических лимфатических узлов, проживающих в районах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции или в районах, где отмечается высокая устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду, а также детей с распространенной формой легочного туберкулеза, проживающих в районах с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции или в районах, где отмечается низкая устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду. E Режим лечения тремя препаратами HRZ в течение х месяцев, с последующим режимом лечения двумя препаратами (HR) в течение х месяцев всех детей с подтвержденным туберкулезом легких или с подозрением на него, или детей с туберкулезом периферических лимфатических узлов, проживающих в районах с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции или в районах, где отмечается низкая устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду, а также детей с ВИЧ-негативным статусом. E В случаях подтвержденного туберкулезного менингита, туберкулеза позвоночника с неврологической симптоматикой, костно-суставного туберкулеза или при подозрении на эти формы туберкулеза, проводите лечение в течение 12-ти месяцев режим лечения четырьмя препаратами (HRZE) в течение х месяцев, с последующим режимом лечения двумя препаратами (HR) в течение 10-ти месяцев. E Младенцев (в возрасте дох месяцев) с подтвержденным туберкулезом легких или с подозрением на него, или с туберкулезом периферических лимфатических узлов следует лечить без промедления, применяя описанные выше стандартные режимы лечения и назначая противотуберкулезные препараты в возрастных дозировках для исключения их токсического действия на младенцев раннего возраста. Прерывистый режим лечения В районах, где проводится надежно отработанная противотуберкулезная терапия под непосредственным врачебным наблюдением, можно подумать о трехнедельных режимах лечения детей с ВИЧ-негативным статусом. Такие режимы не следует применять в районах с высокой распространенностью ВИЧ-ин- фекции, поскольку существует риск неэффективности лечения и развития МЛУ-ТБ. Предостережение: Не следует использовать стрептомицин в качестве препарата первого ряда при лечении детей с туберкулезом легких или туберкулезом периферических лимфатических узлов. Его следует использовать как препарат резерва при лечении МЛУ-ТБ у детей с подтвержденной чувствительностью возбудителя к этому препарату. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) E В случаях МЛУ-ТБ, детей с подтвержденным туберкулезом легких или с подозрением на него, или с туберкулезным менингитом следует лечить препаратами фторхинолонового ряда или другими противотуберкулезными препаратами второго ряда. Нужно использовать соответствующий режим лечения МЛУ-ТБ в рамках эффективной программы борьбы с МЛУ-ТБ. Решение о назначении лечения должен принимать врач, имеющий опыт лечения туберкулеза у детей. ТУБЕРКУЛЕЗ 118 4. К аш ель Наблюдение Убедитесь, что медикаментозное лечение проводится в соответствии с инструкциями и под непосредственным контролем приема каждой дозы. Ежедневно отмечайте, как ребенок прибавляет в весе, и дважды вдень измеряйте у него температуру, контролируя возможное прекращение лихорадки. Эти показатели отражают реакцию организма на проводимое лечение. После проведения лечения по поводу подозрения на туберкулез улучшение состояния должно быть отмечено в течение 1 месяца. Если этого не происходит, заново оцените состояние пациента, проверьте выполнение всех назначений, проведите повторное обследование и пересмотрите диагноз. Профилактические мероприятия E Сообщите о случае заболевания туберкулезом в соответствующие местные службы здравоохранения. Убедитесь, что проводимое лечение контролируется в соответствии с рекомендациями национальной программы борьбы с туберкулезом. Проверьте всех членов семьи ребенка (и, при необходимости, контакты в школе) с целью выявления случаев туберкулеза и организуйте лечение всех выявленных больных. E Детям в возрасте до 5 лет, проживающим водной семье с больным туберкулезом или имеющим тесный контакт с таким больным, у которых после соответствующего обследования не был выявлен активный туберкулез, следует назначить шестимесячный профилактический курс лечения изониазидом (10 мг/кг в сутки (от 7 до 15 мг/кг в сутки, максимальная суточная доза — 300 мг). Последующее наблюдение Программа активного наблюдения, в рамках которой медицинский работник посещает ребенка и его семью на дому, может уменьшить риск невыполнения медицинских назначений при лечении туберкулеза. Осуществляя последующее наблюдение заре- бенком на дому или в стационаре, медицинские работники могут Проверять, постоянно ли принимаются противотуберкулезные препараты Напоминать семье ребенка и лицу, оказывающему уход за ним, о важности постоянного приема лекарств в течение всего курса лечения, даже если ребенок хорошо себя чувствует Следить за контактами семьи больного ребенка, в том числе за другими детьми в семье, выяснив, не кашляют ли они, и назначив этим детям, при наличии кашля, профилактический курс лечения изониазидом. • Подсказать, как можно сделать домашнюю обстановку более здоровой для детей, например, отказаться от курения в доме, хорошо проветривать помещения и регулярно мыть руки Обсудить с родителями важность питания в процессе выздоровления от туберкулеза, а также любые проблемы в обеспечении хорошего питания для их детей Следить затем, как ребенок растет, за состоянием его питания, признаками туберкулеза и других поддающихся лечению состояний. В случае обнаружения проблем медицинский работник должен посоветовать, как сними можно справиться, или направить семью к педиатру Проверять медицинскую карту ребенка и сообщать родителям, когда и куда они должны привести ребенка для вакцинации Интересоваться у родителей, нет ли них каких-либо вопросов или проблем, и отвечать на эти вопросы или обсуждать возникшие проблемы, или направить семью к педиатру Записывать свои наблюдения в карту лечения больного туберкулезом. ТУБЕРКУЛЕЗ 119 4. Кашель аспирация инородного тела Аспирация инородных тел — мелких орехов, семян, других небольших предметов — чаще встречается у детей в возрасте дох лет. Инородное тело обычно застревает в бронхе (чаще в правом) и может вызвать коллапс целого легкого или уплотнение части легкого дистальнее места закупорки. Часто первым признаком является внезапный приступ удушья. За этим может последовать бессимптомный период, длящийся несколько дней или недель, прежде чему ребенка появятся постоянное астмоидное дыхание, хронический кашель или неподдающаяся лечению пневмония. Небольшие острые предметы могут застревать в гортани, вызывая стридор или астмоидное дыхание. В редких случаях, когда крупное инородное тело перекрывает просвет гортани, может наступить внезапная смерть от асфиксии, если не удалить это инородное тело или не провести экстренную трахеостомию. Диагноз Аспирацию инородного тела следует заподозрить у ребенка со следующими признаками: ■ ■ внезапное возникновение приступа удушья, кашля или астмоидного дыхания или ■ ■ сегментарная или долевая пневмония, неподдающаяся лечению антибиотиками. Обследуйте ребенка на наличие: ■ ■ одностороннего астмоидного дыхания; ■ ■ участка ослабленного дыхания, который при перкуссии имеет либо тупой, либо коробочный перкуторный звук; ■ ■ смещения трахеи или верхушечного толчка. Проведите рентгенографию грудной клетки на полном выдохе для того, чтобы обнаружить область повышенной воздушности или ателектаз, смещение средостения в сторону, противоположную пораженной области) или инородное тело, если оно рентгеноконтрастное. Лечение Экстренное оказание первой помощи ребенку с внезапным развитием механической обструкции дыхательных путей (см. стр. 7): Попытайтесь сместить и удалить инородное тело. Способ оказания помощи зависит от возраста ребенка. Для младенцев: E Положите ребенка на свою руку или на бедро, опустив его голову вниз. E Ударьте 5 раз по спине младенца в ее средней части основанием ладони. E Если обструкция сохраняется, переверните младенца и надавите 5 разуверенным толчкообразным движением двух пальцев на его грудную клетку в области нижней трети грудины. E Если обструкция сохраняется, проверьте рот младенца на наличие любого препятствия, которое может быть удалено. E При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похло- пывания по спине. АСПИРАцИя ИНОРОДНОГО ТЕЛА 120 4. К аш ель Для детей более старшего возраста: E Ударьте 5 раз по спине ребенка основанием ладони, когда ребенок находится в положении сидя, на коленях или лежа. E Если обструкция сохраняется, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище сожмите одну руку в кулаки поместите его на живот ребенка сразу ниже грудины положите другую руку на кулаки резко нажмите на живот ребенка в направлении внутрь и вверх повторите эту процедуру до 5 раз. E Если обструкция сохраняется, проверьте рот ребенка на наличие любого препятствия, которое может быть удалено. E При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с ударов по спине. После проведения этих манипуляций важно проверить проходимость дыхательных путей, для чего необходимо: ■ ■ визуально оценить движения грудной клетки; ■ ■ определить наличие дыхательных шумов при аускультации легких; ■ ■ тактильно ощутить движение воздуха придыхании ребенка. Если требуется дальнейшее оказание помощи после удаления инородного тела, обратитесь к Схеме 4, стр. 9–10, где описаны приемы, которые помогают поддерживать проходимость дыхательных путей и предотвратить западение языка до тех пор, пока состояние ребенка не стабилизируется. Оказание помощи ребенку с подозрением на аспирацию инородного тела на более позднем этапе. Если есть подозрение на аспирацию инородного тела, направьте ребенка в больницу, где можно поставить точный диагноз и удалить инородное тело с помощью бронхоскопии. Если есть признаки пневмонии, начните лечение ампициллином (или бензилпенициллином) и гентамицином, как при тяжелой пневмонии см. стр. 82), прежде чем попытаться удалить инородное тело Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность вызывает учащение дыхания и дыхательную недостаточность. Ее возможными причинами являются врожденные пороки сердца (обычно впервые месяцы жизни, острая ревматическая лихорадка, сердечные аритмии, миокардит, гнойный перикардит с переходом в констриктивный перикардит, инфекционный эндокардит, острый гломерулонефрит, тяжелая анемия, тяжелая пневмония и тяжелое нарушение питания. Сердечная недостаточность может быть спровоцирована или усилена перегрузкой организма жидкостью, особенно при введении больших объемов внутривенных жидкостей. Диагноз Наиболее типичными признаками сердечной недостаточности, выявляемыми при фи- зикальном обследовании, являются: ■ ■ тахикардия (ЧСС > 160 уд./мин у ребенка в возрасте до 12 месяцев ЧСС > 120 уд./мин у ребенка в возрасте от 12 месяцев до 5 лет). ■ ■ ритм галопа и влажные хрипы в нижних отделах легких; СЕРДЕчНАя НЕДОСТАТОчНОСТь 121 4. К аш ель СЕРДЕчНАя НЕДОСТАТОчНОСТь ■ ■ увеличенная и болезненная при пальпации печень; ■ ■ у младенцев — учащенное дыхание (или потоотделение, особенно при кормлении (определение учащенного дыхания приведено в разделе 4.1, стр. 76); у более старших детей — отечность стоп, кистей или лица или набухание шейных вен (повышенное давление в яремных венах). Если причиной сердечной недостаточности является тяжелая анемия, у ребенка может наблюдаться выраженная бледность ладоней. При ревматической болезни сердца, врожденных пороках сердца и эндокардите могут выслушиваться шумы в сердце. Если есть сомнения в диагнозе, можно провести рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором в случае сердечной недостаточности определяется увеличение размеров сердца или его неправильная форма. При возможности измерьте артериальное давление. Если оно повышено, предположите острый гломерулонефрит (по вопросам лечения — обратитесь к стандартным руководствам по педиатрии). |