Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
6. Ли хо ра д ка Бледность ладоней — симптом анемии. E Для лечения устойчивой к хлорохину малярии, вызываемой P. vivax, следует использовать в качестве препаратов выбора амодиахин, мефлохин или дигидроар- темизинин + пиперахин. Осложнения Анемия У всех детей с бледностью ладоней определите уровень гемоглобина или гематокрит. Уровень гемоглобина 5–9,3 г/дл (примерно соответствует уровню гематокрита 15–27%) указывает на наличие нетяжелой анемии. Начните лечение препаратом железа с фолиевой кислотой сразу после завершения курса противомалярийной терапии или после выписки ребенка из стационара (исключите использование препаратов железа у детей с тяжелым нарушением питания до их выздоровления. Проводите ежедневное лечение препаратом железа с фолиевой кислотой в виде таблеток или сиропа в течение дней (см. стр. 364). • Попросите родителей прийти с ребенком через 14 дней. Проводите лечение в течение х месяцев, поскольку 2–4 недели уходит на устранение анемии и 1–3 месяца — на создание запасов железа в организме. E Если ребенку больше 1 года, ион не получал мебендазол в течение последних 6 месяцев, дайте ему 1 дозу мебендазола (500 мг) для лечения возможных анкилостомоза и трихоцефалеза (см. стр. Проконсультируйте мать по вопросам правильного кормления ребенка. Последующее наблюдение Если ребенок проходит лечение на дому, дайте совет матери вернуться в медицинское учреждение, если лихорадка будет сохраняться в течение х дней после начала лечения, или сделать это раньше, если состояние ребенка ухудшится. Если ребенок возвращается, проверьте, действительно ли он получил полный курс лечения, и повторите исследование мазка крови. Если лечение не было проведено, повторите его. Если лечение было проведено, но результат мазка крови по-прежнему положительный, лечите противомалярийными препаратами второго ряда. Повторно оцените состояние ребенка для исключения возможного наличия других причин лихорадки (см. раздел 6.1, стр. Если лихорадка сохраняется после х дней лечения противомалярийными препаратами второго ряда, попросите мать вернуться с ребенком в медицинское учреждение для проведения повторной оценки его состояния с целью выявления других причин лихорадки. НЕОСЛОжНЕННАя мАЛяРИя 167 6. Лихорадка менингит Ранняя диагностика очень важна для проведения эффективного лечения. В данном разделе описано ведение детей и младенцев старше х месяцев. Диагностика и лечение менингита у младенцев раннего возраста описаны в разделе 3.9, стр. 55. 6.3.1 бактериальный менингит Бактериальный менингит — это серьезное заболевание, которое является причиной высокой заболеваемости и смертности. Ни один клинический признак не является достаточно характерным, чтобы на его основе можно было уверенно поставить диагноз бактериального менингита, но лихорадка и судороги в анамнезе в сочетании с менингеальными знаками и нарушением сознания являются обычными признаками менингита. У детей с менингеальными знаками следует учитывать возможность наличия у них вирусного энцефалита или туберкулезного менингита. Диагноз Выясните наличие следующих признаков в анамнезе: ■ ■ судороги; ■ ■ рвота; ■ ■ неспособность пить или сосать грудь; ■ ■ головная боль или боль в задней части шеи; ■ ■ раздражимость; ■ ■ недавно перенесенная травма головы. При осмотре обратите внимание, имеются ли следующие признаки: ■ ■ изменение уровня сознания; ■ ■ ригидность затылочных мышц; ■ ■ повторные судороги; ■ ■ выбухание родничка у младенцев; ■ ■ не бледнеющая при надавливании петехиальная сыпь или пурпура; ■ ■ заторможенность; ■ ■ раздражимость; ■ ■ признаки травмы головы, указывающие на возможность недавнего перелома костей черепа. Также посмотрите, нет ли каких-либо из перечисленных ниже признаков повышенного внутричерепного давления: ■ ■ снижение уровня сознания; ■ ■ неодинаковый размер зрачков; мЕНИНГИТ Обследование на наличие ригидности затылочных мышцу ребенка 168 6. Ли хо ра д ка Неодинаковый размер зрачков (анизокория) — признак повышенного внутричерепного давления. Опистотонус и ригидная поза — признак раздражения мозговых оболочек и повышенного внутричерепного давления. ■ ■ ригидная поза; ■ ■ локальный паралич любой конечности; ■ ■ неравномерное дыхание. Лабораторные исследования ■ ■ Подтвердите диагноз с помощью люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Если она мутная, предположите менингит и начните лечение, пока не будет получено лабораторное подтверждение. ■ ■ Микроскопическое исследование должно указать на наличие менингита в большинстве случаев, когда число полиморфноядерных лейкоцитов превышает мкл. Подтверждение диагноза менингита может быть получено с помощью измерения содержания в ЦСЖ глюкозы (низкое < 1,5 ммоль/л, или соотношение между содержанием глюкозы в ЦСЖ ив сыворотке крови ≤ 0,4) и белка (высокое > 0,4 гл, а также окрашивания по Граму и бактериологического посева ЦСЖ, когда это возможно. ■ ■ Бактериологический посев крови, если это возможно. БАКТЕРИАЛьНЫЙ мЕНИНГИТ 169 6. Ли хо ра д ка Предупреждение: Если есть признаки повышенного внутричерепного давления, следует тщательно взвесить потенциальную ценность информации, которую можно получить с помощью люмбальной пункции, и риск, связанный с проведением данной процедуры. Если есть сомнения, лучше начать лечение предполагаемого менингита и отложить проведение люмбальной пункции (см. стр. Лечение Если есть клинические признаки менингита, или ЦСЖ явно мутная, немедленно начинайте лечение антибиотиками, не дожидаясь результатов лабораторного исследования ЦСЖ. Если у ребенка имеются признаки менингита, а люмбальную пункцию провести невозможно, также немедленно начинайте лечение. Антибактериальная терапия E Проведите лечение антибиотиками как можно раньше. Выберите одну из приведенных ниже схем лечения. Цефтриаксон: по 50 мг/кг в/м или в/в каждые 12 часов или по 100 мг/кг 1 разв сутки в течение 7–10 дней путем глубокой в/м инъекции или медленного в/в введения в течение 30–60 минут. или 2. Цефотаксим: по 50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов в течение 7–10 дней. или 3. Если известно, что у возбудителей менингита нет устойчивости к хлорамфени- колу и β-лактамным антибиотикам, следуйте национальным руководствам или выберите одну из двух приведенных ниже схем лечения Хлорамфеникол: 25 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов плюс ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов в течение 10 дней. или • Хлорамфеникол: 25 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов плюс бензилпенициллин мг/кг (100 000 ЕД/кг) в/м или в/в каждые 6 часов в течение 10 дней. Пересмотрите лечение после получения результатов исследования ЦСЖ. Если диагноз менингита подтвердился, продолжайте лечение парентерально до завершения полного курса, как указано выше. После того как состояние ребенка улучшится, продолжайте ежедневно вводить цефалоспориновые антибиотики третьего поколения до завершения полного курса, или, если ребенок получает хло- рамфеникол, назначьте этот антибиотик перорально, за исключением тех случаев, когда есть проблемы с всасыванием из желудочно-кишечного тракта (например, у детей с тяжелым нарушением питания или у детей с диареей в этом случае полный курс лечения следует провести парентерально. Если организм ребенка плохо реагирует на проводимое лечение БАКТЕРИАЛьНЫЙ мЕНИНГИТ 170 6. Лихорадка Подозревайте наличие часто встречающихся осложнений, таких как субдураль- ный выпот (проявляется длительной лихорадкой с очаговой неврологической симптоматикой или нарушением сознания) или абсцесс головного мозга. При подозрении на эти осложнения направьте ребенка в стационар, специально оборудованный для проведения дальнейшего лечения (лечение подробно описано в стандартных руководствах по педиатрии Ищите другие очаги инфекции, которые могут быть причиной лихорадки, например флегмоны в местах инъекций, артрит или остеомиелит. Проведите люмбальную пункцию повторно через 3–5 дней, если сохраняется лихорадка, и общее состояние ребенка не улучшается, а также ищите признаки положительной динамики (например, уменьшение числа лейкоцитов и повышение уровня глюкозы). Лечение кортикостероидными препаратами Назначение кортикостероидных препаратов может дать определенный эффект при некоторых случаях бактериального менингита (туберкулезный менингит, пневмококковый менингит и менингит, вызываемый H. influenza), уменьшая выраженность воспалительного процесса и улучшая исход заболевания. Рекомендуемая доза дек- саметазона при бактериальном менингите составляет 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 2–4 дней. Кортикостероиды следует вводить за 10–20 минут до введения антибиотиков или одновременно сними. Не существует достаточного количества фактических данных в пользу рутинного использования дексаметазона для лечения всех детей с бактериальным менингитом в развивающихся странах, за исключением туберкулезного менингита Не применяйте кортикостероиды для лечения новорожденных больных с подозрением на церебральную малярию больных с подозрением на вирусный энцефалит. Противомалярийное лечение В местностях, эндемичных по малярии, необходимо сделать мазок крови или экс- пресс-тест на малярию, поскольку тяжелую малярию следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза или сопутствующего состояния. E Если диагноз малярии подтверждается, проведите лечение противомалярийными препаратами. Если по какой-либо причине сделать анализ мазка крови невозможно, проведите пробное лечение противомалярийными препаратами Эпидемии менингококковой инфекции Во время подтвержденной эпидемии менингококкового менингита нет необходимости проводить люмбальную пункцию всем детям с петехиальной сыпью или пурпурой, что является характерным признаком менингококковой инфекции Для детей в возрасте дох месяцев лечение должно проводиться в соответствии сих возрастом, и усилия должны быть направлены на исключение любой другой причины менингита. эПИДЕмИИ мЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКцИИ 171 6. Лихорадка У детей в возрасте ≥ 2–5 лет наиболее вероятным возбудителем менингита является, и пробное лечение в таких случаях оправдано. E Давайте цефтриаксон в дозе 100 мг/кг в/м или в/в один разв сутки в течение 5 дней — детям в возрасте от х месяцев долети как минимум в течение 7 дней — детям в возрасте дох месяцев. или E Введите масляный раствор хлорамфеникола (100 мг/кг в/м в виде однократной дозы, максимально дог. Если после 24 часов улучшения не наблюдается, введите такую же дозу повторно или замените хлорамфеникол цефтриаксоном, как описано выше. Масляная суспензия хлорамфеникола густая и с трудом проходит через иглу шприца. Если возникает такая проблема, дозу можно разделить на две части и сделать по одной инъекции в каждую из ягодиц ребенка туберкулезный менингит Туберкулезный менингит может иметь острое или хроническое течение, с длительностью симптоматики от 1 дня до 9 месяцев. Он может проявляться выпадением функции черепно-мозговых нервов или иметь более вялое течение, при котором отмечаются головная боль, явления менингизма и изменение психического состояния. Начальные симптомы, как правило, носят неспецифический характер и включают головную боль, рвоту, светобоязнь и лихорадку. Обратитесь к современным международным или национальным руководствам за более подробной информацией, если есть подозрение на туберкулезный менингит. Подозревайте туберкулезный менингит, если присутствует любой из следующих признаков Лихорадка продолжается в течение 14 дней Лихорадка продолжается более 7 дней, ив семье есть больной туберкулезом Данные рентгенологического исследования грудной клетки предполагают наличие туберкулеза Больной продолжает находиться в бессознательном состоянии, несмотря на проводимое лечение по поводу бактериального менингита У пациента ВИЧ-инфекция или существует риск заражения ВИЧ В ЦСЖ определяется умеренный лейкоцитоз (обычно < 500 лейкоцитов в 1 мл, преимущественно лимфоциты, повышенное содержание белка (0,8–4 гл) и низкий уровень глюкозы (< 1,5 ммоль/л), или эти изменения сохраняются, несмотря на правильно проводимое лечение по поводу бактериального менингита. В некоторых случаях, если диагноз неясен, лечение бактериального менингита дополняется лечением туберкулезного менингита. Обратитесь к руководствам национальной программы по борьбе с туберкулезом. Лечение Оптимальным режимом лечения является: E Режим лечения четырьмя препаратами (HRZE) в течение х месяцев, с последующим режимом лечения двумя препаратами (HR) в течение 10-ти месяцев общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ мЕНИНГИТ 172 6. Лихорадка Изониазид (H): 10 мг/кг в сутки (от 10 до 15 мг/кг в сутки максимальная суточная доза — 300 мг Рифампицин (R): 15 мг/кг в сутки (от 10 до 20 мг/кг в сутки максимальная суточная доза — 600 мг Пиразинамид (Z): 35 мг/кг в сутки (от 30 до 40 мг/кг в сутки максимальная суточная доза — 2 г Этамбутол (E): 20 мг/кг в сутки (от 15 до 25 мг/кг в сутки максимальная суточная доза — 1 г. E Во всех случаях туберкулезного менингита следует давать дексаметазон (0,6 мг/кг в сутки в течение 2–3 недель, уменьшая дозу в течение следующих 2–3 недель). E Детей, у которых подтвержден или подозревается туберкулезный менингит, вызванный бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, следует лечить препаратами фторхинолонового ряда или другими противотуберкулезными препаратами второго ряда, используя соответствующий режим лечения МЛУ-ТБ в рамках эффективной программы борьбы с МЛУ-ТБ. Решение о назначении лечения должен принимать врач, имеющий опыт лечения туберкулеза у детей. Примечание: Стрептомицин не рекомендуют применять у детей, поскольку он обладает ототоксическим и нефротоксическим действием, а его инъекции болезненны криптококковый менингит Следует подозревать криптококковый менингиту детей более старшего возраста, у которых подтверждена или подозревается ВИЧ-инфекция, и у которых снижен иммунный статус. У таких детей менингит будет протекать с изменением их психического состояния. • Проведите люмбальную пункцию. Давление ЦСЖ может быть повышенным, но количество лейкоцитов, уровень глюкозы и содержание белка в ней могут быть практически в норме Исследуйте окрашенный тушью мазок ЦСЖ или, если возможно, проведите экс- пресс-тест ЦСЖ для выявления криптококкового антигена с помощью реакции латекс-агглютинации или латерального проточного иммуноанализа. Лечение Комбинация амфотерицина и флуконазола (см. стр. Поддерживающее лечение Обследуйте всех детей с судорогами на наличие гипертермии и проверяйте у них уровень глюкозы в крови. Снижайте температуру, если она высокая (≥ 39 °C), с помощью парацетамола и проводите лечение гипогликемии. E Судороги: В случае возникновения судорог проведите противосудорожное лечение с помощью внутривенного или ректального введения диазепама (см. Схему 9, стр. 15). При повторных судорогах назначьте в профилактических целях такие противосудорожные препараты, как фенитоин или фенобарбитал. Гипогликемия Регулярно проверяйте уровень глюкозы в крови, особенно у детей с судорогами и утех детей, которые плохо едят Если имеется гипогликемия, быстро введите внутривенно или внутрикостно 10% раствор глюкозы в объеме 5 мл/кг (см. Схему 10, стр. 16). Через 30 минут повторно проверьте уровень глюкозы в крови. Если уровень низкий (< 2,5 ммоль/л, или КРИПТОКОККОВЫЙ мЕНИНГИТ 173 6. Лихорадка 45 мг/дл), повторно введите глюкозу (5 мл/кг). Если уровень глюкозы проверить невозможно, лечите всех детей с судорогами или нарушением сознания, как при гипогликемии Предупреждайте дальнейшее развитие гипогликемии путем кормления (см. выше. Если ребенок не принимает пищу, предупреждайте развитие гипогликемии с помощью вливания раствора, состоящего из 10 мл 50% глюкозы и 90 мл физиологического раствора или раствора Рингер лактат. Не превышайте потребностей ребенка в поддерживающих жидкостях для его массы тела (см. раздел 10.2, стр. 304). Если у ребенка появились признаки гипергидратации, прекратите вливание и кормите его через назогастральный зонд. E Ребенок в бессознательном состоянии Убедитесь, что у ребенка, находящегося в бессознательном состоянии, дыхательные пути постоянно открыты, ион нормально дышит Поддерживайте проходимость дыхательных путей Держите ребенка в безопасном положении (см. нижний рисунок на Схеме 6, стр. 12), чтобы избежать аспирации жидкостей Переворачивайте ребенка каждые 2 часа Не допускайте, чтобы ребенок лежал в мокрой кроватке Обращайте внимание на точки давления (во избежание пролежней). E Кислородотерапия: Дайте кислород, если у ребенка судороги или тяжелая пневмония с гипоксией (уровень насыщения крови кислородом составляет < 90% при проведении пульсоксиметрии), или если у ребенка отмечаются цианоз, выраженное втяжение нижней части грудной клетки, одышка с частотой дыхания ≥ 70 в 1 минуту (см. раздел 10.7, стр. 312). E Регидратация и питание ребенка Хотя у детей с бактериальным менингитом существует риск развития отека мозга в связи с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона или перегрузкой жидкостью, недостаточная гидратация может также привести к ухудшению мозгового кровотока. Устраните обезвоживание, если оно есть. Некоторые дети с менингитом впервые дня нуждаются во внутривенном введении только 50–75% их обычной суточной потребности в жидкости для поддержания нормального водного баланса большие объемы вызовут отек (см. стр. 304). Не допускайте перегрузки организма жидкостью, ведите точный учет потребления и выделения жидкости и часто осматривайте ребенка на наличие признаков гипергидратации (отечность век, увеличение печени, хрипы в нижних отделах легких или набухание шейных вен. Уделяйте должное внимание незамедлительному поддерживающему питанию и восстановлению статуса питания (см. стр. 294). Начните кормить ребенка, как только это позволит его состояние. Рекомендуется грудное кормление через каждые 3 часа, если возможно, или кормление молочными смесями по 15 мл/кг, если ребенок может глотать. Если существует риск аспирации, безопаснее продолжить в/в введение жидкостей в противном случае кормите ребенка через назогастральный зонд см. Схему 10, стр. 16). Продолжайте следить за уровнем глюкозы в крови и проводите соответствующее лечение (как описано выше, если этот показатель составляет < 2,5 ммоль лили мг/дл. КРИПТОКОККОВЫЙ мЕНИНГИТ 174 |