Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
8. В ИЧ /С ПИ Д КЛИНИчЕСКИЕ СТАДИИ ВИч-ИНФЕКцИИ Таблица 23. Классификация клинических стадий течения ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ) Для использования в отношении детей младше 13 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции (в возрасте > 18 месяцев — наличие антител к ВИЧ, в возрасте < 18 месяцев — вирусологическое тестирование на ВИЧ. Я СТАДИЯ Бессимптомное течение Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). 2-Я СТАДИЯ Гепатоспленомегалия. – Папулезные зудящие высыпания на коже Себорейный дерматит Грибковая инфекция ногтей Ангулярный хейлит. – Маргинальный гингивит (линейная эритема десен Обширное поражение вирусом папилломы человека или контагиозным моллюском (> 5% поверхности тела Рецидивирующие язвы полости рта (2 или более случаев в течение 6 месяцев Увеличение околоушной железы Опоясывающий герпес Рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей или среднего уха средний отит, в том числе с выделениями из уха, синусит — 2 или более случаев за любой месячный период). 3-Я СТАДИЯ Умеренное нарушение питания без видимых причин, неподдающееся стандартному лечению Необъяснимая затяжная диарея (> 14 дней Необъяснимая затяжная лихорадка (периодическая или постоянная, продолжительностью > 1 месяца Кандидоз полости рта (у детей старше 1 месяца Волосатая лейкоплакия полости рта Туберкулез легких Тяжелая рецидивирующая, предположительно бактериальная, пневмония (2 или более случаев за 6 месяцев Острый язвенно-некротический гингивит или периодонтит Лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП Необъяснимая анемия (< 8 гм/дл), нейтропения (< мкл) или тромбоцитопе- ния (< 30 мкл) в течение > 1 месяца Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ Нефропатия, обусловленная ВИЧ. 4-Я СТАДИЯ Необъяснимое тяжелое истощение или тяжелое нарушение питания, неподдающиеся стандартному лечению Пневмоцистная пневмония Рецидивирующие тяжелые, предположительно бактериальные, инфекции (2 или более случаев за 1 год, например эмпиема плевры, пиомиозит, инфекция костей или суставов, менингит, но за исключением пневмонии Хроническая герпетическая инфекция околоротовой области или кожи (длительностью > 1 месяца Диссеминированный или внелегочный туберкулез 232 8. В ИЧ /С ПИ Д – Саркома Капоши. – Кандидоз пищевода ВИЧ-сероположительный ребенок < 18 месяцев с двумя или более из следующих признаков кандидоз полости рта, тяжелая пневмония, плохое прибавление в весе и отставание в росте, тяжелый сепсис Цитомегаловирусный ретинит Токсоплазмоз центральной нервной системы Любой диссеминированный эндемический микоз, включая криптококковый менингит (например, внелегочный криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пенициллиоз). – Криптоспоридиоз или изоспориоз (с диареей продолжительностью > 1 месяца Цитомегаловирусная инфекция (начало в возрасте > 1 месяца, с любой локализацией, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов Диссеминированная микобактериальная инфекция, кроме туберкулеза Кандидоз трахеи, бронхов и легких Приобретенный ректо-везикальный свищ, обусловленный ВИЧ Церебральная или В-клеточная неходжкинская лимфома. – Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). – ВИЧ-энцефалопатия. 1 Туберкулез может возникнуть при любом уровне CD4; следует определять процентное содержание этих клеток, если возможно. 2 Предположительный диагноз й стадии заболевания у сероположительных детей < 18 месяцев требует подтверждения с помощью вирусологических тестов на ВИч или тестов на определение антител к ВИч по достижении возраста 18 месяцев антиретровирусная терапия (арт) Всем ВИЧ-инфицированным детям младше 5 лет следует немедленно начинать АРТ после подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции, вне зависимости от их клинического или иммунологического статуса. Хотя антиретровирусные (АРВ) препараты не излечивают от ВИЧ-инфекции, они резко снижают смертность и выраженность клинических проявлений инфекции и улучшают качество жизни больных детей. Современной стандартной схемой первого ряда лечения ВИЧ-инфекции является использование трех антиретровирусных препаратов (трехкомпонентная лекарственная терапия, направленное на максимальное подавление репликации вирусов и, тем самым, на замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции. В настоящее время доступны комбинированные препараты с фиксированными дозами, которые имеют преимущество перед сиропами или отдельными препаратами, потому что способствуют лучшей приверженности к лечению и являются менее дорогостоящими. Врачи должны быть знакомы с национальными рекомендациями по лечению ВИЧ-ин- фекции у детей. Основополагающие принципы антиретровирусной терапии и выбора АРВ-препаратов первого ряда для детей в основном такие же, как и для взрослых. У некоторых антиретровирусных препаратов могут отсутствовать лекарственные формы, подходящие детям (особенно у ингибиторов протеазы. Тем не менее, важно учитывать • наличие подходящей лекарственной формы, которую можно принимать в соответствующих дозировках простоту схемы применения; АНТИРЕТРОВИРУСНАя ТЕРАПИя (АРТ 233 8. В ИЧ /С ПИ Д • вкусовые качества и, следовательно, приемлемость для маленьких детей. Важно также проследить, чтобы ВИЧ-инфицированные родители получали АРТ ив идеале, доступ к антиретровирусной терапии должен быть обеспечен другим членам семьи антиретровирусные (арВ) препараты АРВ-препараты подразделяют натри основных класса • нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ); • ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ); и ингибиторы протеазы (см. Таблицу 24). Терапия тремя препаратами является стандартом лечения, и схемы первого ряда должны состоять из двух НИОТ и одного ННИОТ или ингибитора протеазы. Лечение всех младенцев и детей младше х лет следует начинать с лопинавира/ ритонавира (LPV/r) и двух НИОТ, вне зависимости от воздействия невирапина (NVP) на ребенка, для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. В тех случаях, когда есть возможность определять вирусную нагрузку, можно подумать о замене лопинавира/ ритонавира на ННИОТ после устойчивого снижения уровня этой нагрузки. Для детей х лети старше эфавиренз (EFV) является более предпочтительным ННИОТ в схеме первого ряда, особенно если лечение проводится 1 разв сутки, хотя в качестве замены может использоваться невирапин, особенно у детей, которые получают лекарства 2 раза в сутки. Эфавиренз также является препаратом выбора у детей, получающих рифампицин, в том случае, если лечение ВИЧ-инфекции необходимо начать до момента завершения противотуберкулезной терапии. Дозировки препаратов и схемы лечения приведены в Приложении 2, стр. Расчет дозировок АРВ-препаратов Как правило, метаболизм и выведение ингибиторов протеазы и ННИОТ у детей происходит быстрее, чему взрослых, поэтому детям требуются более высокие дозы эквивалентных антиретровирусных препаратов для достижения необходимых концентраций этих препаратов в организме. Дозы препаратов следует увеличивать по мере роста ребенка, в противном случае существует опасность назначения заниженных дозировок и развития лекарственной устойчивости. Дозировки АРВ-препаратов приведены на стр. 370–373, для некоторых препаратов — на 1 кг массы тела, для других — нам площади поверхности тела ребенка. Таблица соответствия величины массы тела различным значениям площади поверхности тела приводится в Приложении 2 (стр. 354) для облегчения расчета дозировок. Использование весовых диапазонов для подбора детских дозировок также упростило применение различных схем лечения. Лекарственные формы Подбор дозировок у детей, как правило, основан либо на площади поверхности тела, либо на массе тела, или, что более удобно, на весовых диапазонах. Поскольку эти величины изменяются по мере роста ребенка, дозы антиретровирусных препаратов должны корректироваться, чтобы избежать риска назначения заниженных дозировок. АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ (АРВ) ПРЕПАРАТЫ 234 8. В ИЧ /С ПИ Д АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ (АРВ) ПРЕПАРАТЫ Таблица 24. Классы антиретровирусных препаратов, рекомендуемых для лечения детей Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Зидовудин ZDV (AZT) Ламивудин 3TC Абакавир ABC Эмтрицитабин FTC Тенофовир TDF Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Невирапин NVP Эфавиренз EFV Ингибиторы протеазы Лопинавир/ритонавир LPV/RTV Атазанавир ATZ Таблица 25. Схемы АРТ первого ряда для лечения детей Рекомендуемые ВОЗ предпочтительные схемы АРТ первого ряда для лечения младенцев и детей Схема первого ряда для лечения детей младше х лет Схема первого ряда для лечения детей в возрасте от 3 до 12 лет Абакавир (ABC) 1 или зидовудин (ZDV) плюс Ламивудин (3TC) плюс Лопинавир/ритонавир (LPV/r) 1 Абакавир (ABC) 2 или зидовудин (ZDV) плюс Ламивудин (3TC) плюс Эфавиренз (EFV) 2 или невирапин (NVP) Абакавир (ABC) или зидовудин (ZDV) плюс Ламивудин (3TC) плюс Невирапин (NVP) Тенофовир (TDF) плюс Эмтрицитабин (FTC) или ламивудин (3TC) плюс Эфавиренз (EFV) или невирапин (NVP) 1 Предпочтительная схема для лечения детей младше х лет, вне зависимости от воздействия на ребенка невирапина или других ННИОТ, непосредственного или в результате лечения матери с целью профилактики передачи ВИч от матери ребенку. 2 Схема ABC+3TC+EFV является предпочтительной схемой для лечения детей в возрасте от 3 до 12 лет 235 8. В ИЧ /С ПИ Д 8.2.2 когда начинать арт Всем ВИЧ-инфицированным младенцами детям младше 5 лет следует начинать АРТ, вне зависимости от их клинического или иммунологического статуса. Младенцы и дети в возрасте до 5 лет • Всем детям младше 5 лет с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции следует начинать АРТ, вне зависимости от клинической или иммунологической стадии болезни В тех случаях, когда нет возможности провести вирусологическое тестирование на ВИЧ, младенцам младше 18 месяцев, у которых по клиническим признакам можно предположить наличие тяжелой ВИЧ-инфекции, следует начинать АРТ. Подтверждение ВИЧ-инфекции должно быть получено как можно скорее. Дети старше 5 лет АРТ следует начинать всем детям старше 5 лету которых число лимфоцитов CD4 < 500 клеток/мкл, независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ число лимфоцитов CD4 ≤ 350 клеток/мкл, что следует рассматривать как основное показание для назначения АРТ, как и у взрослых. При принятии решения о том, когда начинать АРТ, следует также учитывать социальное окружение ребенка, включая необходимость четкого определения лица, которое будет осуществлять уход за ребенком и которое понимает прогноз ВИЧ-инфекции и требования, предъявляемые к проведению АРТ. Иногда немедленное начало АРТ может быть отложено до тех пор, пока состояние ребенка не будет стабилизировано при лечении острых инфекций. В случае подтвержденного или предполагаемого туберкулеза, начало противотуберкулезного лечения является приоритетной задачей. Любому ребенку с активной формой туберкулеза следует незамедлительно начать противотуберкулезное лечение и подключить АРТ, как только ребенок сможет ее переносить, ноне позднее, чем через 8 недель после начала лечения по поводу туберкулеза. Для детей, получающих противотуберкулезное лечение У детей старше х лети весом не менее 10 кг схема лечения, включающая эфави - ренз (EFV), является предпочтительной У детей в возрасте дох лет, если ребенок находится на схеме, включающей ло - пинавир/ритонавир (г, подумайте о добавлении в нее дополнительной дозы ринонавира (RTV) дополучения соотношения лопинавир/ритонавир 1:1 для достижения полной терапевтической дозы лопинавира (LPV). • В качестве альтернативы может использоваться трехкомпонентная схема с ННИОТ. 8.2.3 побочные действия антиретровирусных препаратов и мониторинг клинического эффекта Необходимо осуществлять мониторинг клинического эффекта антиретровирусной терапии и побочных действий АРВ-препаратов. Следует регулярно проверять реакцию организма ребенка на проводимое лечение (те. периодически оценивать состояние ребенка, клиническую стадию заболевания, лабораторные показатели и симптомы возможных побочных эффектов или токсического действия препаратов. Наиболее распространенные побочные действия АРВ-препаратов обобщены в Таблице 26, стр. 236. КОГДА НАчИНАТь АРТ 236 8. В ИЧ /С ПИ Д ПОБОчНЫЕ ДЕЙСТВИя АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И мОНИТОРИНГ КЛИНИчЕСКОГО эФФЕКТА Таблица 26. Наиболее распространенные побочные действия антиретровирусных препаратов Препарат Сокращенное назва- ние Побочные действия 1 Комментарии Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Ламивудин 3TC Головная боль, боль в животе, панкреатит. Как правило, хорошо переносится. Ставудин 2 d4T Головная боль, боль в животе, невропатия. Большой объем суспензии, капсулы можно открывать. Зидовудин ZDV Головная боль, анемия, нейтропения. Не назначать вместе с d4T (антагонистический антиретровирусный эффект). Абакавир ABC Аллергические реакции, лихорадка, воспаление слизистых оболочек, сыпь. При появлении этих симптомов следует прекратить прием препарата. Таблетки можно измельчать. Эмтрици- табин FTC Головная боль, диарея, тошнота, сыпь. Может оказывать гепатотоксическое действие или вызывать молочнокислый ацидоз. Тенофовир TDF Почечная недостаточность, снижение минеральной плотности костной ткани. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) Эфавиренз EFV Странные сновидения, сонливость, сыпь. Принимать на ночь не принимать вместе с жирной пищей. Невирапин NVP Сыпь, гепатотоксичное действие. Если применяется одновременно с рифампицином, следует увеличить дозу невирапина примерно на 30% или избегать назначения препарата. Эффект лекарственного взаимодействия. Ингибиторы протеазы Лопинавир/ ритонавир 1 LPV/RTV Диарея, тошнота. Принимать с пищей препарат имеет горький вкус. Атазанавир ATZ Желтуха, удлинение интервала PR, нефролитиаз. 1 Общим отдаленным побочным эффектом АРТ является липодистрофия. 2 Хранить в холодном месте и для транспортировки использовать холодовую цепь 237 8. В ИЧ /С ПИ Д Воспалительный синдром восстановления иммунитета Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) представляет собой ряд клинических признаков и симптомов, связанных с восстановлением функций иммунной системы в результате проведения антиретровирусной терапии. Хотя при проведении АРТ состояние большинства ВИЧ-инфицированных детей быстро улучшается, у некоторых из них происходит клиническое ухудшение. Это является результатом либо манифестации скрытой или субклинической инфекции, либо рецидива ранее диагностированных, и зачастую пролеченных, заболеваний (инфекционных или неинфекционных). Возникновение ВСВИ у детей, как правило, происходит в течение первых недель или месяцев после начала АРТ и наблюдается чаще всего утех детей, у которых были очень низкие процентные уровни клеток CD4+ (< 15%) вначале лечения. Наиболее распространенными оппортунистическими инфекциями, связанными с ВСВИ у детей, являются туберкулез (наиболее часто пневмоцистная пневмония или криптоспоридиоз; • инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса грибковые, паразитарные или другие инфекции. Там где вакцинация младенцев и детей противотуберкулезной вакциной БЦЖ проводится в рутинном порядке, ВСВИ (с местными и системными проявлениями, связанный с этой прививкой, наблюдается часто. В большинстве случаев парадоксальный ВСВИ проходит самостоятельно или может быть купирован с помощью нестероидных противовоспалительных средств, хотя некоторые случаи могут быть очень серьезными и даже привести к смерти больного. E Проведите специфическое лечение оппортунистической инфекции. E Начните противовоспалительное лечение. Иногда состояние больного с ВСВИ начинает прогрессивно ухудшаться, что может потребовать проведения короткого курса лечения кортикостероидами и, реже, временного прекращения АРТ. После улучшения состояния больного с ВСВИ ему следует возобновить АРТ по той же схеме. Наблюдение В дополнение к проверке наличия побочных эффектов АРТ должна быть проведена клиническая оценка приверженности ребенка или лица, осуществляющего уход за ним, к лечению, а также необходимости оказания дополнительной поддержки. Частота клинического наблюдения зависит от реакции организма ребенка на АРТ. После начала АРТ визиты для последующего наблюдения должны осуществляться как минимум для детей в возрасте до 12 месяцев — на 2, 4 и 8 неделях, а затем каждые 4 недели в течение первого года для детей старше 12 месяцев — на 2, 4, 8 и 12 неделях, а затем каждые 2–3 месяца, после того как состояние ребенка стабилизировалось на АРТ; ПОБОчНЫЕ ДЕЙСТВИя АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И мОНИТОРИНГ КЛИНИчЕСКОГО эФФЕКТА 238 8. В ИЧ /С ПИ Д • каждый раз при появлении какой-либо проблемы, вызывающей обеспокоенность родителей, или когда у ребенка возникают сопутствующие заболевания. К важным признакам эффективности проводимой АРТ у младенцев и детей относятся прибавление в весе и росте у детей, у которых отмечалась их остановка улучшение неврологической симптоматики и психомоторного развития детей с энцефалопатией или детей с задержкой физического развития снижение частоты возникновения инфекций (бактериальных инфекций, кандидоза полости рта и других оппортунистических инфекций). Долгосрочное наблюдение Врач должен осматривать ребенка по крайней мере 1 разв месяца Сотрудник неклинического профиля (в идеале, тот, кто предоставляет АРВ-препа - раты, например фармацевт) должен проводить оценку приверженности к лечению и проводить соответствующее консультирование поэтому вопросу Если клиническое состояние ребенка нестабильно, его следует осматривать чаще, и желательно, чтобы осмотры проводил врач. Организация последующего наблюдения и лечения зависит от компетентности местных медицинских работников, иона должна быть максимально децентрализованной. Мониторинг эффективности проводимого лечения при каждом осмотре веси рост психомоторное развитие приверженность к лечению число лимфоцитов CD4 (%), если есть такая возможность (каждые 6 месяцев исходный уровень Hb или гематокрита (если проводится лечение зидовудином), при возможности — активность аланинаминотрансферазы; • лабораторные анализы — в зависимости от симптоматики Hb, гематокрит, клинический анализ крови, активность аланинаминотрансферазы. |