Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Лечение E Давайте дополнительно калий (3–4 ммоль/кг в сутки). E Давайте дополнительно магний (0,4–0,6 ммоль/кг в сутки). Дополнительные объемы калия и магния следует добавлять в пищу вовремя ее приготовления, если вы не используете готовое питание, уже содержащее эти вещества. Рецепт приготовления комбинированного электролитно-минерального раствора приведен на стр. 205. Для обеспечения необходимого дополнительного объема калия и магния добавьте 20 мл такого раствора кл пищи. Или же можно использовать имеющиеся в продаже пакетированные готовые смеси (специально составленные для детей с нарушением питания). E В процессе регидратации давайте жидкость с низким содержанием натрия (ReSoMal) (см. рецепт на стр. Готовьте пищу без добавления соли. НАРУшЕНИЕ эЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА 207 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я 7.4.5 инфекция У детей с тяжелым острым нарушением питания типичные признаки бактериальной инфекции, такие как лихорадка, часто отсутствуют, однако различные инфекции широко распространены. Поэтому предполагайте, что у всех детей, поступающих в стационар с тяжелым острым нарушением питания, имеется то или иное инфекционное заболевание, и сразу начинайте антибактериальное лечение. Гипогликемия и гипотермия являются частыми признаками тяжелой инфекции. Лечение Назначьте всем детям с тяжелым нарушением питания: E антибиотик широкого спектра действия; E вакцинацию против кори, если ребенку 6 месяцев или меньше, ион не привит, или если ребенок был привит до возраста 9 месяцев. Необходимо отложить вакцинацию, если ребенок находится в состоянии шока. Выбор антибиотиков широкого спектра действия Если у ребенка имеется неосложненное тяжелое острое нарушение питания, назначьте амоксициллин перорально в течение 5 дней (дозировки приведены на стр. Если имеются осложнения (гипогликемия, гипотермия или ребенок заторможен или ослаблен) или любые другие медицинские осложнения, назначьте парентеральные антибиотики бензилпенициллин (по 50 000 ЕД/кг в/м или в/в каждые 6 часов) или ампициллин (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов) в течение х дней, затем пероральный амоксициллин (25–40 мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней) плюс – гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в) 1 разв сутки в течение 7 дней. Эти схемы лечения могут быть изменены в зависимости от резистентности местных штаммов патогенных микроорганизмов к антибиотикам. Примечание: В дополнение к антибиотикам широкого спектра действия может быть назначен метронидазол (7,5 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней однако эффективность такого лечения не была подтверждена клиническими испытаниями. E Назначьте соответствующее лечение при других инфекциях При подозрении на менингит сделайте люмбальную пункцию для подтверждения диагноза, если это возможно, и лечите ребенка с помощью одной из схем лечения, приведенных в разделе 6.3.1, стр. 169. – Если выявлены другие инфекции (например, пневмония, дизентерия, инфекции кожи или мягких тканей, назначьте подходящие антибиотики Добавьте противомалярийное лечение, если у ребенка положительный результат мазка крови или положительный экспресс-тест на малярию. – Туберкулез является распространенным заболеванием, но противотуберкулезное лечение должно проводиться только в случае подтверждения диагноза ИНФЕКцИя 208 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я туберкулеза или при серьезных подозрениях на наличие этого заболевания (см. раздел 7.5.5, стр. 219). – Лечение детей, имевших контакт с ВИЧ-инфекцией, описано в Главе Лечение глистных инвазий Если есть проявления глистных инвазий, их лечение следует отложить до завершения фазы реабилитации. Дайте однократно альбендазол в возрастной дозировке или мебендазол по 100 мг 2 раза в сутки в течение х дней перорально. В странах, где широко распространены глистные инвазии, также дайте мебендазол через 7 дней после госпитализации детям, у которых нет проявлений глистных инвазий. ВИЧ-инфекция В местах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции дети, страдающие тяжелым острым нарушением питания, должны проходить тестирование на ВИЧ, чтобы определить необходимость проведения им антиретровирусной терапии (АРТ. Если ребенок ВИЧ-инфицирован, начинайте антиретровирусную терапию как можно скорее после устранения метаболических осложнений и сепсиса. Такие дети должны находиться под пристальным наблюдением (в стационаре и на дому) в течение первых 6–8 недель после начала АРТ для выявления ранних метаболических осложнений и оппортунистических инфекций (см. Главу 8). Наблюдение Если после проведения лечения антибиотиками в течение 7 дней у ребенка сохраняется анорексия, продолжайте лечение до завершения полного дневного курса. Если признаки анорексии сохраняются, вновь полностью обследуйте ребенка недостаточность микроэлементов Все дети с тяжелым нарушением питания страдают от недостаточности витаминов и минеральных веществ. Несмотря на то, что анемия у таких детей встречается часто, не назначайте сразу препараты железа, а дождитесь, когда у ребенка появится хороший аппетит, ион начнет прибавлять в весе (обычно на й неделе, так как препараты железа могут ухудшить течение инфекций. Поливитамины, в состав которых входят витамин А, фолиевая кислота, цинк и медь, уже присутствуют в смесях F-75, F-100 ив пакетах с готовым к употреблению лечебным питанием. Когда используются пакетированные готовые смеси, нет необходимости в дополнительных дозах микроэлементов. Кроме того, если нет признаков поражения глаз и кори в анамнезе, не следует давать высокие дозы витамина А, поскольку он в достаточном количестве присутствует в готовом лечебном питании. Лечение E Давайте витамин А в первый день лечения и затем на й и й дни, но только в том случае, когда у ребенка имеются любые признаки недостаточности витамина А, например изъязвления роговицы, или корь в анамнезе (см. раздел 7.5.1, стр. 217): НЕДОСТАТОчНОСТь мИКРОэЛЕмЕНТОВ 209 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я – детям в возрасте до 6 месяцев — 50 000 МЕ; – детям в возрасте от 6 до 12 месяцев — 100 000 МЕ; – детям старше 12 месяцев — 200 000 МЕ. E Начните давать препараты железа в дозе 3 мг/кг после х дней лечения смесью для наращивания веса F-100. Не давайте препараты железа в фазе стабилизации, а также детям, получающим готовое к употреблению лечебное питание (ГУЛП). Если ребенок не получает какую-либо готовую смесь лечебного питания, давайте следующие микроэлементы ежедневно в течение как минимум х недель: E фолиевую кислоту — 5 мг в й день, затем 1 мг/сутки; E поливитамины в виде сиропа — 5 мл; E препараты цинка — 2 мг/кг/сутки; E препараты меди — 0,3 мг/кг/сутки. 7.4.7 начальное восстановительное кормление Вовремя начальной фазы восстановительное кормление должно осуществляться постепенно. Лечение Основные особенности начального кормления включают частые (каждые 2–3 часа) кормления через рот небольшими порциями, используя продукты питания с низкой осмолярностью и низким содержанием лактозы кормление с помощью назогастрального зонда, если ребенок съедает ≤ 80% объема двух последовательных кормлений энергетическая ценность 100 ккал/кг/сутки; • белки 1–1,5 г/кг/сутки; • жидкость 130 мл/кг/сутки или 100 мл/кг/сутки, если у ребенка имеются выраженные отеки кроме того, если ребенок находится нагрудном вскармливании, поощряете мать продолжать кормить грудью, но убедитесь в том, что ребенок получает стартовую смесь в назначенных объемах: Дни Частота Объем/кг/порция Объем/кг/сутки 1–2 каждые 2 часа мл мл 3–5 каждые 3 часа мл мл каждые 4 часа мл мл Рекомендуемая стартовая смесь и график кормления (см. ниже) были разработаны для удовлетворения перечисленных выше требований. Смеси на основе молока, например стартовая смесь F-75 (с содержанием 75 ккал мл и 0,9 г белка на 100 мл, являются подходящими для кормления большинства детей (рецепты приготовления смесей приведены на стр. 212). Поскольку смесь на основе злаковых F-75 частично заменяет сахар мукой злаковых, такая смесь обладает рядом преимуществ благодаря более НАчАЛьНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛьНОЕ КОРмЛЕНИЕ 210 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я низкой осмолярности, что может оказаться полезным для некоторых детей с затяжной диареей, но такую смесь надо варить. Кормите детей из чашки или миски. Для кормления очень слабых детей используйте ложку, пипетку или шприц. Рекомендуемый график кормления с постепенным увеличением объема порций и постепенным снижением частоты кормлений показан на стр. 209. Для детей, у которых хороший аппетит и нет отеков, этот график может быть выполнен в течение 2–3 дней. Примечание Если количество медицинского персонала ограничено, уделите первостепенное внимание кормлению через каждые 2 часа только наиболее тяжелобольных детей и изначально стремитесь обеспечить кормление по крайней мере через каждые 3 часа. Попросите матерей и других лиц, ухаживающих за детьми, оказывать помощь при кормлении. Покажите им, что нужно делать, и контролируйте их действия. Детей необходимо кормить ночью, поэтому, возможно, потребуется пересмотреть график ночных дежурств медперсонала. Если, несмотря на все усилия, не удается обеспечить проведение всех ночных кормлений, их следует распределить таким образом, чтобы максимально сократить длительные промежутки времени, когда дети остаются без питания (и когда у них возникает повышенный риск развития гипогликемии и смерти. Если потребляемая ребенком пища (за вычетом потерь с рвотой) не достигает 80 ккал/кг/сутки, несмотря на частое кормление, поощрение кеде и повторное предложение пищи, докармливайте ребенка через назогастральный зонд. Вовремя начальной фазы восстановительного кормления не давайте ребенку больше 100 ккал/кг/сутки. В условиях очень жаркой погоды детям, возможно, потребуется больше воды, поскольку в пище ее может оказаться недостаточно для компенсации потерь жидкости с по ́том. Наблюдение Определяйте и фиксируйте следующие данные объем предложенной и оставленной пищи рвота частота и консистенция стула вес ребенка (ежедневно кормление, направленное на наверстывание отставания в развитии Детей в фазе наверстывания отставания в развитии в большинстве случаев следует вести амбулаторно. Признаки того, что ребенок достиг фазы реабилитации и начинает наверстывать отставание в развитии, включают возвращение аппетита отсутствие случаев возникновения гипогликемии уменьшение или исчезновение всех отеков. КОРмЛЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА НАВЕРСТЫВАНИЕ ОТСТАВАНИя В РАЗВИТИИ 211 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я Таблица 22. Объем разового кормления смесью F-75 для детей с нарушением питания (приблизительно 130 мл/кг/сутки) Масса тела ребенка (кг) Каждые 2 часа (мл/порция) Каждые 3 часа (мл/порция) Каждые 4 часа (мл/порция) 2,0 20 30 45 2,2 25 35 50 2,4 25 40 55 2,6 30 45 55 2,8 30 45 60 3,0 35 50 65 3,2 35 55 70 3,4 35 55 75 3,6 40 60 80 3,8 40 60 85 4,0 45 65 90 4,2 45 70 90 4,4 50 70 95 4,6 50 75 100 4,8 55 80 105 5,0 55 80 110 5,2 55 85 115 5,4 60 90 120 5,6 60 90 125 5,8 65 95 130 6,0 65 100 130 6,2 70 100 135 6,4 70 105 140 6,6 75 110 145 6,8 75 110 150 7,0 75 115 155 7,2 80 120 160 7,4 80 120 160 7,6 85 125 165 7,8 85 130 170 8,0 90 130 175 8,2 90 135 180 8,4 90 140 185 8,6 95 140 190 8,8 95 145 195 9,0 100 145 200 9,2 100 150 200 9,4 105 155 205 9,6 105 155 210 9,8 110 160 215 10,0 110 160 220 КОРмЛЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА НАВЕРСТЫВАНИЕ ОТСТАВАНИя В РАЗВИТИИ 212 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я КОРмЛЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА НАВЕРСТЫВАНИЕ ОТСТАВАНИя В РАЗВИТИИ Состав смесей F-75 и F-100 для восстановительного кормления F-75 1 (стартовая смесь на основе злаковых) F-100 2 (смесь для наращивания веса) Обезжиренное сухое молоко, г Сахар, г Мука из зерен злаковых, г 35 — Растительное масло, г 60 Электролитно-минеральный раствор, мл Вода добавить до, мл Содержание на 100 мл Энергия, ккал Белок, г Лактоза, г Калий, ммоль Натрий, ммоль Магний, ммоль Цинк, мг Медь, мг 0,25 % энергии белков 12 % энергии жиров 53 Осмолярность, мосм/л 334 419 1 Варите в течение х минут и добавьте минеральные вещества и витамины после приготовления. Такая смесь может помочь детям с дизентерией или затяжной диареей Подобная смесь для наращивания веса может быть приготовлена из 110 г цельного сухого молока, 50 г сахара, 30 г растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воды для получения общего объема 1000 мл. При использовании свежего коровьего молока возьмите 880 мл молока, 75 г сахара, 20 мл растительного масла, 20 мл электролитно-мине- рального раствора и воды для получения общего объема 1000 мл 213 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я Лечение Постепенно переходите от стартовой смеси F-75 на смесь для наращивания веса F-100 или на готовое к употреблению лечебное питание в течение 2–3 дней, в зависимости от их переносимости ребенком. E Замените стартовую смесь F-75 на равный объем смеси для наращивания веса F-100 в течение х дней. Давайте ребенку смесь на основе молока, например смесь для наращивания веса F-100, которая содержит 100 ккал на 100 мл и 2,9 г белка на 100 мл (см. рецепт на стр. 212), или готовое к употреблению лечебное питание см. ниже). E На третий день кормления смесью F-100 увеличивайте объем каждого последующего кормления на 10 мл до тех пор, пока часть порции не будет оставаться. Ребенок начинает оставлять часть порции обычно тогда, когда общий объем кормления достигает около 200 мл/кг/сутки. После постепенной смены рациона питания давайте частые кормления, не ограничивая их объем 150–220 ккал/кг/сутки; – 4–6 г белка/кг/сутки. E Если ребенок получает готовое к употреблению лечебное питание (ГУЛП): – Начните с небольших, но регулярных порций ГУЛП, и старайтесь, чтобы ребенок ел часто (сначала 8 разв сутки, затем 5–6 разв сутки. Если ребенок при переводе на ГУЛП не может съесть полностью объем одного кормления, докармливайте КОРмЛЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА НАВЕРСТЫВАНИЕ ОТСТАВАНИя В РАЗВИТИИ Состав смесей F-75 и F-100 для восстановительного кормления Альтернатива смеси F-75, если нет молока Используйте полуфабрикат кукурузно-соевой смеси (КСС) или пшенично-соевой смеси (ПСС) КСС или ПСС, 50 г Сахар, 85 г Растительное масло, 25 г Электролитно-минеральный раствор, 20 мл Добавьте кипяченую воду до общего объема 1000 мл Альтернатива смеси F-100, если нет молока Используйте полуфабрикат кукурузно-соевой смеси (КСС) или пшенично-соевой смеси (ПСС) КСС или ПСС, 150 г Сахар, 25 г Растительное масло, 40 г Электролитно-минеральный раствор, 20 мл Добавьте кипяченую воду до общего объема 1000 мл 214 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я его смесью F-75 до этого объема до тех пор, пока он не сможет съедать полную порцию ГУЛП. – Если ребенок не может съесть по крайней мере половину рекомендованного объема ГУЛП за 12 часов, прекратите давать это питание и перейдите на смесь F-75. Попробуйте ввести ГУЛП еще раз через 1–2 дня, пока ребенок не сможет принимать это питание в достаточном объеме Если ребенок находится нагрудном вскармливании, мать должна пробовать кормить его грудью перед каждым кормлением ГУЛП. E После завершения переходного периода направьте ребенка на реабилитацию вам- булаторных условиях или в местную программу по питанию. Рекомендуемые суточные объемы готового к употреблению лечебного питания энергетической ценностью 500 ккал Переходная фаза 150 ккал/кг/сутки Фаза реабилитации 200 ккал/кг/сутки Масса тела ребенка (кг) Кол-во упаковок в сутки (92-граммовые упаковки, содержащие 500 ккал) Кол-во упаковок в сутки (92-граммовые упаковки, содержащие 500 ккал 1,5 2,0 5,0–6,9 2,1 2,5 7,0–8,4 2,5 3,0 8,5–9,4 2,8 3,5 9,5–10,4 3,1 4,0 10,5–11,9 3,6 4,5 ≥ 12,0 4,0 Мойте руки перед кормлением ребенка Держа ребенка на коленях, осторожно предложите ему пищу Предлагайте ребенку есть ГУЛП самостоятельно, без принуждения Предлагайте ребенку достаточное количество чистой воды из чашки вовремя кормления ГУЛП. Наблюдение Старайтесь не спровоцировать развитие сердечной недостаточности. Следите за появлением ранних признаков застойной сердечной недостаточности (частый пульс и учащенное дыхание, крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, сердечный ритм галопа, повышение давления в яремных венах. Если увеличивается частота пульса и дыхания (дыхание — на 5 дыхательных движений в минуту и пульс — на 25 ударов в минуту, и такое увеличение сохраняется между двумя последовательными измерениями с разницей в 4 часа, в этом случае: КОРмЛЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА НАВЕРСТЫВАНИЕ ОТСТАВАНИя В РАЗВИТИИ 215 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я • Сократите объем поступающей пищи до 100 мл/кг/сутки на срок 24 часа. • Затем постепенно увеличивайте объем пищи, как описано ниже 115 мл/кг/сутки в течение следующих 24 часов 130 мл/кг/сутки в течение следующих 48 часов. • Затем увеличивайте объем каждого последующего кормления на 10 мл, как описано выше. Оцените прогресс После перехода к этапу наверстывания оценивайте прогресс по динамике прибавления в весе Взвешивайте ребенка каждое утро перед кормлением и отмечайте его весна схеме Подсчитывайте и записывайте прибавление в весе каждые 3 дня в граммах на кг/сутки (см. вставку ниже). |