Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
7. Н ар уш еН ие пи та Ни я • Если дается дополнительное питание, проверьте, добавляется лик нему электро- литно-минеральный раствор. Инфекция, оставшаяся без лечения Когда кормление достаточное, и нет нарушения всасывания, следует подозревать наличие скрытой инфекции, если отмечаются рецидивирующие отеки, гипогликемия или гипотермия. Легко могут остаться незамеченными такие заболевания, как инфекции мочевыводящих путей, средний отит, туберкулез и лямблиоз. В таких случаях необходимо провести тщательное повторное обследование провести повторное микроскопическое исследование мочи на наличие лейкоцитов провести исследование кала если возможно, провести рентгенологическое исследование грудной клетки. Рассмотрите возможность лечения в отсутствии подтверждения диагноза. ВИЧ/СПИД Компенсация нарушения питания у детей с ВИЧ-инфекцией и СПИДом возможна, однако на это может потребоваться более длительное время, и при этом чаще встречаются случаи неэффективности проводимого лечения. Начальное лечение тяжелого острого нарушения питания у детей с ВИЧ/СПИДом должно осуществляться также, как и у ВИЧ-отрицательных детей. Другие состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, описаны в Главе Психологические проблемы Проверьте, нет ли у ребенка отклонений в поведении, например стереотипных движений (покачивание, руминации (навязчивое пережевывание срыгиваемой пищи, постоянных попыток привлечь к себе внимание. Лечите такие проблемы, относясь к ребенку с особой любовью и вниманием. Ребенку с руминацией может помочь ласковый, но твердый подход. Посоветуйте матери проводить больше времени, играя с ребенком (см. стр. Для заметок ПРИБАВЛЕНИЕ В ВЕСЕ В ПЕРИОД РЕАБИЛИТАцИИ 224 7. Н ар уш еН ие пи та Ни я Для заметок 225 8. В ИЧ /С ПИ Д ГЛАВА Дети с Вич/СпиДом 8.1 Больной ребенок с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией 226 8.1.1 Клинический диагноз 226 8.1.2 Консультирование по вопросам ВИЧ 228 8.1.3 Диагностика ВИЧ-инфекции 229 8.1.4 Клинические стадии ВИЧ-инфекции 230 8.2 Антиретровирусная терапия (АРТ) 232 8.2.1 Антиретровирусные (АРВ) препараты 233 8.2.2 Когда начинать АРТ 235 8.2.3 Побочные действия антиретровирусных препаратов и мониторинг клинического эффекта 235 8.2.4 Когда менять лечение 238 8.3 Поддерживающее лечение ВИЧ-инфицированных детей 240 8.3.1 Вакцинация 240 8.3.2 Профилактика ко-тримоксазолом 241 8.3.3 Питание 243 8.4 Ведение заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией 243 8.4.1 Туберкулез 243 8.4.2 Пневмоцистная пневмония 244 8.4.3 Лимфоидный интерстициальный пневмонит 245 8.4.4 Грибковые инфекции 246 8.4.5 Саркома Капоши 246 8.5 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку и вскармливание детей грудного возраста 247 8.5.1 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку 247 8.5.2 Вскармливание детей грудного возраста и ВИЧ-инфекция 248 8.6 Последующее наблюдение 249 8.6.1 Выписка из стационара 249 8.6.2 Направление в другие лечебные учреждения 249 8.6.3 Последующее клиническое наблюдение 250 8.7 Паллиативное лечение и оказание помощи на терминальной стадии болезни 250 8.7.1 Купирование болевого синдрома 250 8.7.2 Помощь при анорексии, тошноте и рвоте 252 8.7.3 Предупреждение образования пролежней и их лечение 252 8.7.4 Уход за полостью рта 252 8.7.5 Обеспечение проходимости дыхательных путей 252 8.7.6 Социально-психологическая поддержка 253 226 8. В ИЧ /С ПИ Д Ведение различных патологических состояний у ВИЧ-инфицированных детей осуществляется в целом также, как и у других детей (см. Главы 3–7). Большинство инфекций у ВИЧ-положительных детей вызываются теми же возбудителями, что и у ВИЧ-отри- цательных детей, хотя у ВИЧ-положительных детей эти инфекции могут встречаться чаще, протекать тяжелее и носить рецидивирующий характер. Однако некоторые инфекции вызываются менее распространенными возбудителями. Многие ВИЧ-положительные дети умирают от распространенных болезней детского возраста, и некоторых из этих смертных случаев можно избежать с помощью ранней диагностики и правильного лечения или благодаря обычной плановой вакцинации и улучшению питания. Такие дети подвержены особенно высокому риску заражения стафилококковыми и пневмококковыми инфекциями и туберкулезом. Спасение детских жизней зависит от раннего выявления болезни, незамедлительного проведения антиретровирусной терапии АРТ) и профилактики ко-тримоксазолом у ВИЧ-инфицированных детей. У всех младенцев и детей должен быть установлен ВИЧ-статус при их первом контакте с системой здравоохранения, в идеале, сразу после рождения или при первой же возможности после этого. Для облегчения этой задачи, во всех больничных отделениях, в которых оказывается медицинская помощь матерям, новорожденными детям, всем этим категориям пациентов должна предлагаться возможность пройти серологическое тестирование на ВИЧ. В данной главе рассматриваются вопросы, касающиеся главным образом ведения детей с ВИЧ/СПИДом: диагностика ВИЧ-инфекции, консультирование и тестирование, клинические стадии, антиретровирусная терапия, ведение заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, поддерживающее лечение, грудное вскармливание, планирование выписки из стационара и последующее наблюдение, паллиативное лечение и помощь на терминальной стадии болезни больной ребенок с подозреваемой или подтвержденной Вич-инфекцией 8.1.1 клинический диагноз Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей могут быть очень разнообразными. Умно- гих ВИЧ-положительных детей уже на первом году жизни развиваются тяжелые, связанные с ВИЧ-инфекцией признаки и симптомы, в то время как у других детей могут наблюдаться бессимптомные или со слабовыраженными симптомами формы заболевания в течение более одного года, и такие дети могут прожить несколько лет. Клинический опыт показывает, что детей, инфицированных ВИЧ в перинатальном периоде и не получающих антиретровирусную терапию, можно отнести к одной из трех категорий дети с быстрым прогрессированием заболевания (25–30%), большинство из которых умирают на первом году жизни считается, что они приобрели инфекцию внутриутробно или в ранний постнатальный период дети, у которых симптомы развиваются вначале их жизни, затем относительно быстро прогрессируют, и дети умирают в возрасте 3–5 лет (50–60%); • дети, остающиеся в живых продолжительное время — более 8 лету них, как правило, имеется лимфоидной интерстициальный пневмонит и наблюдается отставание в весе и росте. БОЛьНОЙ РЕБЕНОК С ПОДОЗРЕВАЕмОЙ ИЛИ ПОДТВЕРжДЕННОЙ ВИч-ИНФЕКцИЕЙ 227 8. В ИЧ /С ПИ Д Предполагайте наличие ВИЧ-инфекции при обнаружении у больного любого из перечисленных ниже признаков, которые нехарактерны для ВИЧ-отрицательных детей. Признаки, которые могут указывать на возможное наличие ВИЧ-инфекции • Рецидивирующие инфекции три или более трех тяжелых случаев бактериальной инфекции (например, пневмония, менингит, сепсис, воспаление подкожной клетчатки) в течение последних 12 месяцев Кандидоз полости рта эритема и светло-бежевые ложно-пленочные налеты на слизистой оболочке нёба, щеки десен. Наличие у ребенка старше 1 месяца кандидоза полости рта заставляет серьезно подозревать наличие ВИЧ-инфекции, если кандидоз продолжается более 30 дней, несмотря на проводимое лечение противогрибковыми препаратами, имеет рецидивирующий характер, распространяется за пределы языка и поражает пищевод Хронический паротит одно- или двустороннее опухание в области околоушной слюнной железы (непосредственно кпереди от уха) на протяжении 14 дней и более, сопровождающееся в ряде случаев болью и лихорадкой Генерализованная лимфаденопатия: увеличенные лимфатические узлы в двух или более областях вне паха без видимой на то причины Увеличение печени без видимой причины в отсутствие конкурентных вирусных инфекций, таких как цитомегаловирусная инфекция Затяжная и/или рецидивирующая лихорадка лихорадка (> 38 °C), сохраняющаяся дней и более или возникающая более 1 раза в течение дневного периода времени Неврологические расстройства прогрессирующее нарушение функции центральной нервной системы, микроцефалия, задержка развития, мышечный гипертонус, спутанность сознания Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай болезненная пузырьковая сыпь, сосредоточенная в пределах одного сегмента поверхности тела (дерматома) с одной стороны ВИЧ-дерматит: эритематозно-папулезная сыпь. Кроме этого, часто наблюдаются распространенные грибковые поражения гладкой кожи, ногтей и волосистой части головы, а также обширный контагиозный моллюск Хронические гнойные поражения легких. Признаки или заболевания, характерные для ВИЧ-инфицированных детей Серьезно подозревайте ВИЧ-инфекцию при наличии у больного • пневмоцистной пневмонии (ПЦП); • кандидоза пищевода лимфоидного интерстициального пневмонита (ЛИП саркомы Капоши; • приобретенного ректо-вагинального свища (у девочек). БОЛьНОЙ РЕБЕНОК С ПОДОЗРЕВАЕмОЙ ИЛИ ПОДТВЕРжДЕННОЙ ВИч-ИНФЕКцИЕЙ 228 8. В ИЧ /С ПИ Д Признаки, часто наблюдаемые у ВИЧ-инфицированных детей, но которые также возникают у больных детей, не страдающих ВИЧ-инфекцией • Хронический средний отит выделения из уха, продолжающиеся 14 дней и более Затяжная диарея диарея, продолжающаяся 14 дней и более Умеренное или тяжелое нарушение питания потеря веса или постепенное, ноне- уклонное ухудшение прибавления в весе по сравнению с ожидаемым прибавлением в соответствии с графиком нормального роста и развития ребенка. Особенно подозревайте наличие ВИЧ-инфекции у находящихся нагрудном вскармливании младенцев в возрасте младше 6 месяцев, у которых наблюдается плохое прибавление в весе и отставание в росте консультирование по вопросам Вич Тестирование на ВИЧ и консультирование по вопросам ВИЧ по инициативе тех, кто предоставляет услуги, должно быть доступно всем детям, которым оказываются медицинские услуги в странах, где существует генерализованная эпидемия ВИЧ-инфек- ции (распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин более 1%). Если ВИЧ-статус ребенка неизвестен, необходимо проконсультировать семью и предложить пройти диагностическое тестирование на ВИЧ. Поскольку в большинстве случаев заражение детей ВИЧ происходит путем вертикальной передачи возбудителя от матери ребенку, мать, а зачастую и отец, могут быть инфицированы, ноне знать об этом. Даже в странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, она по-прежнему остается весьма позорным заболеванием, и родители могут испытывать нежелание подвергаться тестированию. При проведении консультирования по вопросам ВИЧ необходимо рассматривать ребенка как части семьи, учитывая психологические последствия возможного обнаружения ВИЧ для ребенка, матери, отца и других членов семьи. При консультировании необходимо подчеркнуть, что, несмотря на невозможность полного излечения, раннее начало АРТ и поддерживающего лечения может значительно улучшить качество жизни ребенка и родителей и повысить выживаемость больного. Консультирование требует времени и должно проводиться подготовленным персоналом. Если такой персонал отсутствует, необходимо обратиться за помощью в местные организации поддержки больных СПИДом. Тестирование на ВИЧ должно быть добровольными свободным от какого-либо принуждения, и перед его проведением следует получить информированное согласие пациента. Показания для проведения консультирования по вопросам ВИЧ и тестирования на ВИЧ Всем младенцами детям с неизвестным ВИЧ-статусом, проживающим в странах, где существует генерализованная эпидемия ВИЧ-инфекции, должно быть доступно консультирование по вопросам ВИЧ и тестирование на ВИЧ. В большинстве случаев ВИЧ-статус ребенка устанавливается на основании информации о результатах тестирования на ВИЧ матери вовремя беременности, родов или в послеродовом периоде, а также с помощью проверки медицинской карты матери или ребенка. Если ВИЧ-статус ребенка неизвестен, проведение консультирования и тестирования должно быть предложено в следующих ситуациях КОНСУЛьТИРОВАНИЕ ПО ВОПРОСАм ВИч 229 8. В ИЧ /С ПИ Д • всем младенцами детям, проживающим в регионах, где существует генерали- зованная эпидемия ВИЧ-инфекции (распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин более 1%); • сразу после рождения или при первой же возможности после этого — всем младенцам, имевшим контакт с ВИЧ каждому младенцу или ребенку, у которого имеются признаки, симптомы или медицинские состояния, указывающие на возможное наличие у него ВИЧ-инфекции; • всем беременным женщинами их половым партнерам, проживающим в регионах, где существует генерализованная эпидемия ВИЧ-инфекции. 8.1.3 Диагностика Вич-инфекции Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и маленьких детей в возрасте до 18 месяцев, имевших контакт с ВИЧ в перинатальном периоде, затруднительна, поскольку пассивно приобретенные материнские антитела могут присутствовать в крови ребенка. Другие проблемы диагностики возникают в том случае, если ребенок находился или все еще находится нагрудном вскармливании. Хотя многие дети утрачивают антитела к ВИЧ в возрасте от 9 до 18 месяцев, вирусологический тест является единственным надежным методом для определения ВИЧ-статуса ребенка в возрасте до 18 месяцев. В тех случаях, когда или мать, или ребенок имеют положительный результат серологического теста на ВИЧ, и у ребенка имеются определенные симптомы, указывающие на ВИЧ-инфекцию, но вирусологическое тестирование при этом провести невозможно, ребенку предположительно может быть поставлен диагноз ВИЧ-инфекции. Тем не менее, вирусологическое тестирование на ВИЧ должно быть проведено при первой же возможности, чтобы подтвердить наличие инфекции. Любое диагностическое тестирование детей на ВИЧ должно быть конфиденциальным, сопровождаться консультированием и проводиться только с информированного согласия, то есть при соблюдении принципов информированности и добровольности. Серологический тест на определение антител к ВИЧ (иммуноферментный анализ (ИФА) или экспресс-тесты) Экспресс-тесты являются широкодоступным, чувствительными надежным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей старше 18 месяцев. У детей в возрасте до 18 месяцев такие тесты обладают хорошей чувствительностью и надежностью для установления факта контакта ребенка с ВИЧ и для исключения ВИЧ-инфекции у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Экспресс-тесты можно использовать для исключения ВИЧ-инфекции у детей с тяжелым острым нарушением питания, туберкулезом или другими серьезными заболеваниями, проживающих в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. У детей младше 18 месяцев необходимо как можно быстрее подтвердить все положительные серологические тесты на ВИЧ с помощью вирусологических тестов (см. ниже. Если это невозможно, повторите тестирование на наличие антител при достижении ребенком возраста 18 месяцев. Вирусологические тесты Вирусологическое тестирование на ВИЧ-специфическую РНК или ДНК является наиболее надежным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев. ДИАГНОСТИКА ВИч-ИНФЕКцИИ 230 8. В ИЧ /С ПИ Д Для этого может потребоваться отправить образец крови в специализированную лабораторию, где есть возможность провести такой анализ, хотя вирусологическое тестирование становится все более доступным во многих странах. Эти тесты относительно недороги, легко поддаются стандартизации, и их можно выполнять методом исследования сухой капли крови. Могут использоваться следующие анализы (и соответствующие анализируемые образцы определение уровня ВИЧ-специфической ДНК в образце цельной крови или в сухой капле крови определение уровня ВИЧ-специфической РНК в плазме или в сухой капле крови сверхчувствительный метод определения антигена р в плазме или в сухой капле крови. Одного положительного вирусологического теста, проведенного в возрасте 4–8 недель, достаточно для постановки диагноза ВИЧ-инфекции у младенца раннего возраста. Следует незамедлительно начать АРТ, ив это же время взять второй образец крови для подтверждения положительного результата первого вирусологического теста. Если младенец все еще находится нагрудном вскармливании, и вирусологический тесту него отрицательный, этот тест необходимо повторить через 6 недель после полного прекращения грудного вскармливания для подтверждения того, что ребенок не является ВИЧ-инфицированным. Результаты вирусологического тестирования младенцев должны быть возвращены в клинику и доведены до сведения матери или лица, ухаживающего за ребенком, как можно скорее, ноне позднее х недель после взятия образца. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, находящихся нагрудном вскармливании Младенец, находящийся нагрудном вскармливании, подвергается риску заражения ВИЧ-инфекцией от инфицированной матери в течение всего периода грудного вскармливания. Для проведения тестирования на ВИЧ кормление грудью не должно прерываться. При положительных результатах теста следует считать, что у ребенка имеется ВИЧ-инфекция. Однако интерпретация отрицательных результатов затруднительна, поскольку для того, чтобы эти результаты могли достоверно подтвердить ВИЧ-статус ребенка, должно пройти 6 недель после полного прекращения грудного вскармливания клинические стадии Вич-инфекции У ребенка с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции или серьезным подозрением на нее определение клинической стадии заболевания помогает установить степень поражения иммунной системы организма и разработать план лечения. Клинические стадии отражают постепенный переход от менее тяжелых проявлений болезни к более тяжелыми каждая последующая клиническая стадия характеризуется ухудшением прогноза заболевания. Применение антиретровирусной терапии при хорошей приверженности к лечению значительно улучшает прогноз. Признаки и состояния, характерные для различных клинических стадий заболевания, можно использовать для определения эффективности АРТ, когда нет возможности провести тесты на вирусную нагрузку или на число лимфоцитов CD4. КЛИНИчЕСКИЕ СТАДИИ ВИч-ИНФЕКцИИ 231 |