Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
8. В ИЧ /С ПИ Д E Давайте перорально преднизолон по 1–2 мг/кг в сутки в течение х недель. Затем уменьшайте дозу в течение 2–4 недель, в зависимости от результатов лечения. Остерегайтесь повторной активизации туберкулезного процесса. E Начните АРТ, если ребенок ее не получает грибковые инфекции Кандидоз ротовой полости и пищевода E Лечите кандидоз ротовой полости с помощью суспензии нистатина (100 000 ЕД/мл), вводя по 1–2 мл в рот 4 раза в сутки в течение 7 дней. В случае отсутствия этого препарата, обрабатывайте 1% раствором генцианвиолета. Если эти виды лечения оказываются неэффективными, обрабатывайте, если имеется в наличии, 2% гелем миконазола по 5 мл 2 раза в сутки. Подозревайте кандидоз пищевода, если у ребенка наблюдаются затруднения или боль при рвоте или глотании, отказ от приема пищи, чрезмерное слюноотделение или плач при кормлении. Это заболевание может протекать с наличием у ребенка признаков кандидоза полости рта или без них. Если признаки кандидоза во рту не обнаружены, проведите пробное лечение флюконазолом. Исключите другие причины болезненного глотания (например, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, лимфома и, редко, саркома Капоши), при необходимости направив больного в более крупный стационар, где есть возможность провести необходимое обследование. E Давайте перорально флюконазол (3–6 мг/кг 1 разв сутки) в течение 7 дней, за исключением тех случаев, когда у ребенка имеется активное заболевание печени. E Давайте амфотерицин B (0,5 мг/кг в сутки) путем в/в вливаний в течение 10–14 дней при отсутствии эффекта от проводимого перорального лечения, непереносимости флюконазола, или если имеется риск развития диссеминированного кандидоза например, у ребенка с лейкопенией). Криптококковый менингит При наличии признаков менингита у ВИЧ-инфицированного ребенка, всегда в первую очередь подозревайте криптококковую инфекцию. Заболевание часто характеризуется подострым течением, проявляющимся хронической головной болью или только психическими изменениями. Диагноз подтверждают по результатам микроскопии препаратов ЦСЖ, окрашенных тушью. Проводите лечение амфотерицином по 0,5–1,5 мг/кг в сутки в течение 14 дней, затем флюконазолом по 6–12 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза — 800 мг) в течение 8 недель. E После завершения курса лечения начните профилактическое лечение флюконазо- лом в дозе 6 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза — 200 мг Саркома капоши Рассматривайте возможность наличия саркомы Капоши у детей с узелковыми повреждениями кожи, диффузной лимфаденопатией, повреждениями неба и конъюнктивы и синяками вокруг глаз. Диагноз обычно ставят на основании клинических признаков, но его можно подтвердить с помощью биопсии узелка на поврежденной коже ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКцИИ 247 8. В ИЧ /С ПИ Д или лимфатического узла. Подозревайте наличие этого заболевания также у детей с затяжной диареей, потерей веса, кишечной непроходимостью, болью в животе или обширным плевральным выпотом. Рассматривайте возможность направления таких детей на лечение в более крупный стационар профилактика передачи Вич от матери ребенку и вскармливание детей грудного возраста 8.5.1 профилактика передачи Вич от матери ребенку Передача ВИЧ от матери ребенку возможна вовремя беременности, в родах или при грудном вскармливании. Самая лучшая профилактика такой передачи — это предупреждение ВИЧ-инфекции у всех людей, особенно у беременных женщина также предупреждение нежелательных беременностей у ВИЧ-положительных женщин. Если ВИЧ-инфицированная женщина беременеет, ей необходимо предоставить АРТ, безопасную акушерскую помощь, консультирование и поддержку по вопросам вскармливания младенца. ВИЧ-инфицированные беременные женщины должны получать АРТ как в интересах их собственного здоровья, таки для предотвращения передачи ВИЧ их детям вовремя беременности и кормления грудью. E Назначайте пожизненную АРТ всем беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией, независимо от имеющихся у них симптомов. Для исключения передачи ВИЧ детям существует два основных варианта действий, которые необходимо предпринять в самом начале беременности, на сроке 14 недель или как можно скорее после этого срока. Эти действия существенно сокращают число случаев передачи ВИЧ от матерей детям: E Вариант В Схема профилактического лечения матери тремя АРВ-препаратами вовремя беременности и кормления грудью, а также проведение антиретровирусной профилактики у младенца в течение 6 недель после рождения, независимо оттого, находится ли он нагрудном вскармливании или нет. Пневмоцистная пневмония. Типичная картина матового стекла». Лимфоидный интерстициальный пневмонит. Типичная картина прикорневая лимфаденопатия и инфильтраты, напоминающие по виду кружева. ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАчИ ВИч ОТ мАТЕРИ РЕБЕНКУ И ВСКАРмЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА 248 8. В ИЧ /С ПИ Д E Вариант В Схема лечения матери тремя АРВ-препаратами, начинающаяся вовремя беременности и продолжающаяся в течение всей жизни, а также проведение антиретровирусной профилактики у младенца в течение 6 недель после рождения, независимо оттого, находится ли он нагрудном вскармливании или нет. В настоящее время вариант В+ является более предпочтительным Вскармливание детей грудного возраста и Вич-инфекция Если не принимать никаких мер, от 15 до 25% ВИЧ-положительных матерей заразят своих детей вовремя беременности или родов если они кормят грудью, существует дополнительный абсолютный риск 5–20% заражения. Хотя отказ от грудного вскармливания устраняет риск передачи ВИЧ через грудное молоко, использование его заменителей приводит к повышению уровней младенческой заболеваемости и смертности. Исключительно грудное вскармливание в течение первых месяцев жизни несет в себе меньший риск передачи ВИЧ, чем смешанное вскармливание, и оно обеспечивает надежную защиту от инфекционных заболеваний и имеет другие преимущества. АРТ значительно снижает риск передачи ВИЧ ребенку, одновременно гарантируя, что мать получает надлежащее лечение, улучшающее ее собственное здоровье. Если ВИЧ-положительная мать кормит своего ребенка грудью, получая при этом АРТ, и дает АРВ-препараты ребенку каждый день, риск передачи ВИЧ снижается до 2% — если она кормит грудью в течение 6 месяцев, и до 4% — если она это делает в течение 12 месяцев. Очень важно Убедить ВИЧ-положительных матерей в том, что если они будут заботиться особ- ственном здоровье, их дети будут иметь наибольшие шансы освободиться от ВИЧ и выжить Добиться правильного баланса между стремлением предотвратить передачу ВИЧ от матери ребенку и удовлетворением потребности детей в питании и их защитой против заболеваемости и смертности, несвязанных с ВИЧ Желательно, чтобы ВИЧ-положительные матери получали АРТ в течение всей жизни для улучшения своего здоровья, и их дети должны получать профилактическую АРТ вовремя грудного вскармливания. Рекомендации в отношении вскармливания детей грудного возраста При вскармливании младенцев ВИЧ-инфицированными матерями необходимо придерживаться национальных руководств либо кормить грудью вовремя получения АРТ матерью или ребенком, либо избегать грудного вскармливания. E Когда в национальных руководствах говорится о том, что ВИЧ-положительные матери должны кормить грудью и принимать АРТ, чтобы предотвратить передачу ВИЧ ребенку, матери должны кормить своих младенцев исключительно грудью в течение первых 6 месяцев жизни, введя после этого соответствующие дополнительные продукты, и продолжать грудное вскармливание до месячного возраста. E Если было принято решение продолжать кормление, из-за того что ребенок уже инфицирован ВИЧ, все равно необходимо обсудить АРТ и варианты кормления младенца на случай будущих беременностей. ВСКАРмЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И ВИч-ИНФЕКцИя 249 8. В ИЧ /С ПИ Д E Если известно, что мать ВИЧ-инфицирована, а ВИЧ-статус ребенка неизвестен, необходимо рассказать матери о преимуществах грудного вскармливания, а также о существующем риске передачи ВИЧ через грудное молоко, и ребенок должен пройти тестирование на ВИЧ. Если имеются необходимые условия для искусственного вскармливания — согласие матери, бесперебойное снабжение доступными по цене заменителями грудного молока, возможность их безопасного применения — рекомендуется отказаться от продолжения грудного вскармливания. В противном случае, следует продолжать исключительно грудное вскармливание до месячного возраста, грудное вскармливание — до месячного возраста, с введением в рацион питания дополнительных продуктов. Матерям потребуются постоянное консультирование и поддержка, чтобы питание их детей было оптимальным. Консультирование матерей должно проводиться обученными опытным медицинским персоналом. Следует попросить совета уместных специалистов, имеющих опыт подобного консультирования, для того чтобы ваши рекомендации не противоречили другим существующим рекомендациям. Если мать использует заменители грудного молока, расскажите ей о том, каких правильно использовать, и покажите способы их безопасного приготовления последующее наблюдение 8.6.1 Выписка из стационара Организм ВИЧ-инфицированных детей может реагировать замедленно или не в полной мерена обычные виды лечения. У таких детей может наблюдаться затяжная лихорадка, затяжная диарея и хронический кашель. Если общее состояние таких детей удовлетворительное, им нет необходимости оставаться в стационаре, и их можно перевести на регулярное амбулаторное наблюдение. 8.6.2 направление в другие лечебные учреждения Если ваш стационар не оснащен необходимыми средствами, рассмотрите возможность направления ребенка с подозрением на ВИЧ-инфекцию в другое медицинское учреждение или структуру для проведения тестирования на ВИЧ, а также для консультирования дои после тестирования в другой медицинский центр или стационар для проведения дальнейших исследований или проведения лечения препаратами второго ряда, если организм ребенка плохо или совсем не отреагировал на проведенное лечение к подготовленному специалисту для консультирования по вопросам ВИЧ и питания младенцев, если местный медицинский работник не может этого сделать самостоятельно в общинную программу по оказанию помощи или программу по месту жительства, в центр добровольного консультирования и тестирования или в общинную программу социальной поддержки для дальнейшего консультирования и продолжения оказания социально-психологической помощи. Необходимо предоставить необходимую помощь малолетним сиротам (регистрация рождения, медицинская помощь, образование. ПОСЛЕДУЮщЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ 250 8. В ИЧ /С ПИ Д 8.6.3 последующее клиническое наблюдение Дети с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, если они не болеют, должны посещать медицинские учреждения для здорового ребенка, как и все остальные дети. Кроме того, эти дети нуждаются в регулярном клиническом наблюдении в медицинских учреждениях первого уровня для проверки – клинического состояния роста и развития состояния питания статуса вакцинации. Таким детям должна оказываться социально-психологическая поддержка, желательно на базе программ по месту жительства паллиативное лечение и оказание помощи на терминальной стадии болезни ВИЧ-инфицированный ребенок с нарушением функций иммунной системы часто испытывает значительный дискомфорт, поэтому очень важным является проведение эффективного паллиативного лечения. Все решения следует принимать совместно с родителями и четко доводить их до сведения остального медицинского персонала (включая ночную смену. Рассмотрите возможность проведения паллиативного лечения на дому в качестве альтернативы стационарному лечению. Некоторые виды болеутоляющего лечения и облегчения различных мучительных состояний (таких как кандидоз пищевода или судороги) могут значительно улучшить качество оставшихся дней жизни ребенка. Проводите паллиативное лечение только в том случае, когда болезнь ребенка неуклонно прогрессирует, и его состояние все больше ухудшается всевозможное было сделано для лечения данного заболевания. Оказание семье надлежащей поддержки в преодолении трудностей в связи с приближающейся смертью ребенка является важной составляющей частью помощи на терминальной стадии ВИЧ/СПИДа. Необходимо оказывать поддержку родителям в их усилиях по проведению паллиативного лечения на дому, для того чтобы ребенок не оставался без необходимости в стационаре купирование болевого синдрома Лечение болевого синдрома у ВИЧ-инфицированных детей основывается на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях, таких как рак или серповидноклеточная анемия. Следует обращать особое внимание на соответствие оказываемой помощи культурными религиозным традициям. • Давайте анальгетики в два этапа, в зависимости оттого, какую боль испытывает больной — слабую, умеренную или сильную. ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕчЕНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПОмОщИ НА ТЕРмИНАЛьНОЙ СТАДИИ БОЛЕЗНИ 251 8. В ИЧ /С ПИ Д • Давайте анальгетики регулярно, не допуская ситуации, когда ребенку дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли При назначении анальгетиков выбирайте наиболее подходящий, простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения, по возможности пероральный (внутримышечное введение может быть болезненным Подбирайте индивидуальную дозу для каждого ребенка, поскольку для достижения одного итого же эффекта у разных детей требуются разные дозы, и постепенно меняете дозу для достижения хорошего обезболивающего эффекта. Используйте следующие лекарственные препараты для эффективного купирования болевого синдрома: Слабая боль например головная боль. E Давайте парацетамол или ибупрофен детям старше х месяцев, которые могут принимать лекарства внутрь. Детям младше х месяцев давайте только парацетамол парацетамол — по 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов ибупрофен — по 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов. Умеренная и сильная боль и боль, не купируемая назначением вышеуказанных препаратов применяйте сильнодействующие опиоиды. Давайте морфин перорально или вводите его внутривенно струйно каждые 4–6 часов или вводите внутривенно капельно. E Если морфин не дает хорошего обезболивающего эффекта, замените его другими опиоидами, такими как фентанил или гидроморфон. Примечание: Внимательно следите за возможным появлением признаков угнетения дыхания. Если развивается привыкание организма к препарату, его дозу необходимо увеличить для поддержания обезболивающего эффекта на прежнем уровне. Вспомогательные лекарственные средства Не имеется достаточных доказательств того, что адъювантная терапия снимает постоянную боль или отдельные ее виды, такие как нейропатическая боль, боли в костях и боли, связанные с мышечным спазмом у детей. Часто используемые препараты включают диазепам — при мышечных спазмах, карбамазепин — при невралгических болях и кортикостероиды (например, дексаметазон) — при боли, обусловленной сдавливанием нерва в результате воспалительного отека тканей. Обезболивание при проведении медицинских манипуляций и при наличии болезненных повреждений кожи или слизистых оболочек Местные анестетики вовремя проведения болезненных манипуляций для инфиль- трирования тканей применяют 1–2% лидокаин; при наличии болезненных повреждений кожи или слизистых оболочек местно применяют: E лидокаин: перед кормлением детей обработайте болезненные язвы у них во рту с помощью марлевой салфетки (делайте это в перчатках действие лидокаина наступает через 2–5 минут; E тетракаин с адреналином и кокаином пропитайте марлевую салфетку и наложите на открытые раны это особенно удобно при наложении швов. КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОмА 252 8. В ИЧ /С ПИ Д 8.7.2 помощь при анорексии, тошноте и рвоте Потеря аппетита на терминальной стадии заболевания с трудом поддается лечению. Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, продолжать кормить его, стараясь при этом • давать пищу частыми небольшими порциями, особенно утром, когда у ребенка аппетит может быть лучше давать холодную пищу вместо горячей не давать соленую или острую пищу давать перорально метоклопрамид (1–2 мг/кг) каждые 2–4 часа, если у ребенка возникает мучительная тошнота и рвота. 8.7.3 предупреждение образования пролежней и их лечение Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, переворачивать его по крайней мере каждые 2 часа. Если появляются пролежни, следите затем, чтобы они были сухими и чистыми. Для облегчения боли используйте местные анестетики, например тетра- каин с адреналином и кокаином уход за полостью рта Попросите тех, кто ухаживает за ребенком, промывать ему рот после каждого кормления. Если во рту появляются язвы, промывайте его как минимум 4 раза вдень чистой водой или солевым раствором, используя при этом скрученную из чистой ткани салфетку. Обрабатывайте язвы 0,25% или 0,5% раствором генцианвиолета. Если у ребенка высокая температура, или он раздражителен, или жалуется на боль, давайте парацетамол. Некоторого облегчения можно добиться, если давать ребенку сосать измельченный завернутый в марлю лед. Если ребенка кормят из бутылочки, посоветуйте вместо этого использовать ложку или чашку. Если ребенка все же продолжают кормить из бутылочки, рекомендуйте мыть соску перед каждым кормлением. При кандидозе полости рта обрабатывайте пораженные участки гелем миконазола по крайней мере 3 раза в сутки в течение 5 дней или давайте 1 мл суспензии нистатина 4 раза в сутки в течение 7 дней, медленно вливая ее в уголок рта для того, чтобы раствор попадал на пораженные участки ротовой полости. Если наблюдаются гнойные выделения вследствие вторичной бактериальной инфекции, обрабатывайте тетрациклиновой или хлорамфениколовой мазью. При появлении неприятного запаха изо рта ребенка вводите в/м бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг каждые 6 часов) и давайте перорально суспензию метронидазола (7,5 мг/кг каждые 8 часов) в течение 7 дней Обеспечение проходимости дыхательных путей Сосредоточьте свои усилия на том, чтобы ребенку было комфортно, а не на стремлении продлить ему жизнь. ПОмОщь ПРИ АНОРЕКСИИ, ТОшНОТЕ И РВОТЕ 253 |