Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
9. Хирургия Сотрясение мозга самая легкая травма, при которой нарушение функции головного мозга носит преходящий характер Контузия, или ушиб головного мозга его функции могут быть нарушены на период от нескольких часов до нескольких дней или даже недель Компрессия (сдавление головного мозга может возникнуть в результате отека или увеличивающегося сгустка крови (эпидуральная или субдуральная гематома. Если нарастающая компрессия обусловлена кровяным сгустком, необходима срочная операция. Дети чаще всего страдают от острого отека мозга после тяжелой черепно-мозговой травмы. Диагноз ■ ■ Травма головы в недавнем анамнезе. ■ ■ Ищите рваные раны, кровотечения, кровоподтеки, а также ощупайте голову на предмет переломов костей черепа и наличие деформаций. ■ ■ Обратите внимание на возможное наличие признаков перелома основания черепа синяки вокруг глаз, кровь за барабанной перепонкой, вытекание ЦСЖ или крови износа или ушей. ■ ■ Сделайте рентгенографию черепа, если есть такая возможность. Лечение Оцените проходимость дыхательных путей, функцию дыхания и кровообращения и проведите реанимационные мероприятия, если это необходимо. Лучший способ сохранить функции головного мозга после черепно-мозговой травмы — убедиться в том, что дыхательные пути остаются открытыми и дыхание свободное, устранить шок и предотвратить падение артериального давления. Если ребенок не реагирует на боль или находится в бессознательном состоянии (P или U по шкале AVPU), срочно обратитесь за помощью к анестезиологу, который сможет интубировать ребенка. Если ребенок маленький, проверьте, нет ли у него гипогликемии, и лечите ее в случае необходимости (см. стр. Ничего не давайте ребенку перорально, а используйте орогастральный (а не назо- гастральный) зонд при подозрении на перелом основания черепа. E Ограничьте потребление жидкости (до 2/3 потребностей в поддерживающей жидкости рекомендуемые инфузионные растворы приведены выше, а на станице 304 содержатся рекомендации в отношении объема вводимой жидкости). E Поднимите на 30° изголовье кровати, но держите ребенка в безопасном положении см. нижний рисунок на Схеме 6, стр. 12), если у него отмечается снижение уровня сознания. E Выявляйте и проводите лечение других возможных травм. Необходима срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. 9.3.3 травмы грудной клетки Травмы грудной клетки могут представлять опасность для жизни ребенка. Они могут быть тупыми (закрытыми) или проникающими в грудную полость. Поскольку грудная клетка у детей более гибкая, чему взрослых, у них могут возникать обширные ТРАВмЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 274 9. Х ир ур ги я повреждения органов грудной клетки без переломов ребер. Травмы грудной клетки включают в себя переломы ребер, ушиб легкого, пневмоторакс и гемоторакс. Все подозреваемые травмы грудной клетки требуют срочной консультации хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. Пневмоторакс Напряженный пневмоторакс развивается тогда, когда воздух поступает в плевральную полость, ноне может из нее выйти. У ребенка будут отмечаться сильная одышка, цианоз (гипоксемия, снижение подвижности грудной клетки и отсутствие дыхательных шумов при аускультации на стороне пневмоторакса, а также коробочный звук при перкуссии (см. стр. 90). Перед установкой межреберного дренажа введите иглу в плевральную полость для экстренного снижения давления в ней (см. стр. Дайте кислород с концентрацией максимально близкой к 100% (через маску с дыхательным мешком). E Введите дренажную трубку в плевральную полость. E Обратитесь за срочной хирургической консультацией. Гемоторакс Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) чаще возникает при проникающих ранениях грудной клетки, чем при непроникающих травмах. Если кровотечение сильное, возникнет гиповолемический шока также разовьется дыхательная недостаточность из-за сдавления легкого на стороне поражения. У ребенка с дыхательной недостаточностью будут отмечаться цианоз, снижение подвижности грудной клетки и ослабленное дыхание при аускультации на стороне поражения, а также тупой звук при перкуссии. Введите в плевральную полость дренажную трубку большого диаметра. E Обратитесь за срочной хирургической консультацией, поскольку при продолжающемся кровотечении может потребоваться торакотомия. E Введите вначале внутривенно физиологический раствор в объеме 10–20 мл/кг, а затем как можно скорее перелейте свежую цельную кровь в объеме 20 мл/кг. E Дайте кислород с концентрацией максимально близкой к 100% (через маску с дыхательным мешком). Ушиб легкого Ушиб легкого часто возникает при травмах грудной клетки. Это состояние может представлять опасность для жизни пострадавшего. Появление симптомов может быть медленным, с последующим прогрессированием в течение 24 часов после травмы. Симптомы и признаки могут включать в себя одышку, гипоксемию и переломы ребер. E Дайте кислород с концентрацией максимально близкой к 100% (через маску с дыхательным мешком). E Обратитесь за срочной хирургической консультацией. ТРАВмЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 275 9. Х ир ур ги я Переломы ребер Перелом ребер может возникнуть вместе удара, и при этом может произойти ушиб или перфорация расположенного ниже легкого. Как правило, место перелома становится достаточно стабильным через 10–14 дней, и плотное срастание сформированием костной мозоли происходит у детей через 4–6 недель травмы живота Живот часто травмируется в случаях множественных травм. Тупые и проникающие травмы живота могут сопровождаться повреждением различных органов брюшной полости. При тупых травмах наиболее часто происходит повреждение селезенки, а при проникающих — повреждение печени. У любого ребенка, с которым произошел несчастный случай, следует подозревать травму живота до тех пор, пока она не будет исключена. Тяжелые травмы живота опасны для жизни пострадавшего, поскольку они могут вызвать сильное внутреннее кровотечение и большую кровопотерю. При наличии глубокой раны передней брюшной стенки всегда подозревайте проникающее ранение брюшной полости с возможным повреждением внутренних органов. Любое проникающее повреждение стенки кишечника приведет через 1–2 дня к развитию перитонита, и при таком повреждении крайне необходимо хирургическое вмешательство. ■ ■ Будьте особенно осторожны в отношении повреждений вокруг заднего прохода, поскольку проникающие ранения прямой кишки можно легко пропустить. ■ ■ Ищите признаки кровоизлияний и проникающих ранений, выслушивайте звуки кишечной перистальтики, проверьте, нет ли болезненности в реберно-позвоночных углах, и проведите анализ мочи на наличие крови. Необходимо провести ультразвуковое исследование, если есть такая возможность, для выявления внутреннего кровотечения в брюшную полость и повреждений ее внутренних органов. E Оцените проходимость дыхательных путей и функцию дыхания у пациента, дайте ему кислород, оцените состояние кровообращения, возьмите кровь для определения уровня гемоглобина, перекрестной совместимости крови и активности амилазы если возможно). E Проведите переливание крови, если это необходимо. E Обратитесь за срочной хирургической консультацией переломы При правильной репозиции переломы у детей срастаются хорошо. Диагноз ■ ■ Боль, отечность, деформация, крепитация, неестественные движения и утрата функции. ■ ■ Переломы могут быть закрытыми (если кожане повреждена) или открытыми (если есть рана на коже. Открытые переломы могут привести к серьезной костной инфекции. Предполагайте открытый перелом, если рядом с ним имеется рана. ТРАВмЫ жИВОТА 276 9. Х ир ур ги я Лечение • Выясните два вопроса Есть ли перелом Какая кость сломана (по клиническим признакам либо на основании данных рентгенологического исследования • При осложненных переломах, например со смещением, с повреждением зоны роста или приоткрытых переломах, решите вопрос о направлении на консультацию к хирургу, хорошо знающему детскую хирургию В случае открытых переломов необходимы антибиотики клоксациллин (25–50 мг/кг в/в или перорально 4 раза в сутки) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки, а также тщательная хирургическая обработка раны для предупреждения остеомиелита (принципы обработки ран приведены в разделе 9.3.6, стр. 279). • На рисунках ниже показаны простые методы иммобилизации при некоторых наиболее типичных переломах у детей. Подробную информацию о ведении таких переломов можно найти в руководстве ВОЗ Оказание хирургической помощи в районной больнице или в стандартном руководстве по детской хирургии. При травмах верхних и нижних конечностей можно наложить заднюю лонгету. На конечность сначала накладывают мягкий материал (например, вату, а затем гипсовую лонгету для поддержания конечности в нейтральном положении. Лонгету фиксируют эластичным бинтом. Следите за капиллярным наполнением и температурой пальцев, для того чтобы убедиться, что лонгета наложена не слишком туго. Этапы оказания помощи при надмы- щелковом переломе плечевой кости показаны на стр. 278. ПЕРЕЛОмЫ Задняя лонгета. Косыночная повязка для поддержки травмированной руки 277 9. Х ир ур ги я ПЕРЕЛОмЫ Вытяжение подвешиванием Накожное вытяжение нижней конечности С целью предупреждения ротационного смещения, в гипсовую повязку на уровне стопы можно поместить деревянный брусок 278 9. Х ир ур ги я ПЕРЕЛОмЫ Проведение репозиции при надмыщелковом переломе плечевой кости Рентгенограмма при надмыщелковом переломе со смещением Выполните тракцию, как показано на рисунке, чтобы уменьшить смещение костных отломков. C: Осторожно согните руку в локтевом суставе, продолжая выполнять тракцию. D: Удерживайте руку, согнутую в локтевом суставе, в указанном положении Наложите заднюю согнутую шину Проверьте положение костных отломков на контрольной рентгенограмме 279 9. Х ир ур ги я Серьезным осложнением надмыщелкового перелома является сдавление артерии у локтевого сустава. Проверьте состояние кровообращения в кисти. Если кровоток в артерии нарушен, кисть станет холодной, время наполнения капилляров увеличится, а пульс на лучевой артерии не будет определяться. В этом случае необходимо срочно восстановить проходимость артерии. При диафизарном переломе бедренной кости у ребенка младше х лет проводят вытяжение подвешиванием (см. стр. 277). Необходимо через каждые несколько часов проверять состояние кровообращения в стопах — пальцы ног должны быть теплыми. При диафизарном переломе бедренной кости у ребенка более старшего возраста проводят накожное вытяжение (см. рисунок А на стр. 277). Это простой и эффективный метод ведения переломов бедренной кости у детей в возрасте от 3 до 15 лет. Если ребенок может поднимать ногу с горизонтального уровня, значит, произошло сращение перелома, и ребенку можно разрешить передвигаться на костылях (обычно приблизительно через 3 недели. 9.3.6 принципы оказания помощи при ранах Раны у детей являются распространенными проблемами, требующими хирургического лечения. Цель лечения любой раны заключается в том, чтобы остановить кровотечение, предупредить развитие инфекции, выявить возможные повреждения глубже расположенных органов и тканей и стимулировать процесс заживления раны. Более подробные рекомендации по хирургическому лечению ран приведены в руководстве ВОЗ Оказание хирургической помощи в районной больнице. E Остановка кровотечения Непосредственное прижатие места ранения остановит любое кровотечение см. рисунок на стр. 280). – Кровотечение из сосудов конечностей можно остановить на непродолжительное время (не более 10 минут) наложением манжеты сфигмоманометра, накачанной выше уровня артериального давления Жгут, наложенный на длительный срок (более 10 минут, может повредить конечность. Никогда не накладывайте жгут ребенку с серповидноклеточной анемией. Предупреждение инфекции Хирургическая обработка раны является наилучшим способом предупреждения раневой инфекции. Большинство ран, как выясняется при первичном осмотре, уже загрязнено. В них могут находиться кровяные сгустки, грязь, некротизиро- ванные или нежизнеспособные ткани, а также инородные тела Тщательно промойте кожу вокруг раны водой с мылом или обработайте антисептиком. Обильно промойте саму рану водой с антисептиком После проведения местной анестезии, например лидокаином (≤ 3 мг/кг) или 0,25% раствором бупивакаина (≤ 1 мг/кг), путем инфильтрирования тканей вокруг раны, внимательно осмотрите рану, удалите инородные тела и осторожно иссеките мертвые ткани. Определите характер возможных повреждений. Обширные и глубокие раны следует обрабатывать под общим наркозом. ПРИНцИПЫ ОКАЗАНИя ПОмОщИ ПРИ РАНАХ 280 9. Хирургия Если рана тщательно обработана, антибиотики обычно не требуются, однако они все же необходимы при следующих ситуациях раны, полученные более 12 часов назад (они, скорее всего, инфицированы глубокие раны (например, раны, полученные от острых грязных предметов, ножевые или укушенные раны). E Профилактика столбняка Если ребенок не вакцинирован, введите противостолбнячную сыворотку, если имеется, и начните курс вакцинации противостолбнячным анатоксином Если ребенок был ранее вакцинирован, сделайте повторную прививку противостолбнячным анатоксином при наличии показаний по срокам. E Ушивание раны Если давность ранения менее 1 дня, и рана была хорошо обработана, ее можно ушить (наложить первичный шов). ПРИНцИПЫ ОКАЗАНИя ПОмОщИ ПРИ РАНАХ Остановка наружного кровотечения Поднимите конечность вверх, сдавите область раны, затем наложите давящую повязку. 281 9. Хирургия Рану не следует ушивать, если она была получена более 24 часов назад, если она сильно загрязнена и содержит много посторонних предметов, или если ранение вызвано укусом животного Раны, не подлежащие наложению первичного шва, должны быть не туго тампо - нированы влажными стерильными марлевыми салфетками. Если рана остается чистой через 48 часов, ее можно ушить (отсроченный первичный шов Если рана инфицирована, проведите ее не тугое тампонирование и оставьте заживать вторичным натяжением. Раневая инфекция Клинические признаки боль, отек, покраснение, местное повышение температуры и гнойные выделения из раны Лечение Вскройте рану, если есть подозрение на наличие гноя Обработайте рану антисептиком Не туго тампонируйте рану влажными стерильными марлевыми салфетками. Меняйте повязку каждый день, при необходимости — чаще Давайте антибиотики до тех пор, пока не стихнет местное воспаление (обычно в течение 5 дней). E Назначьте клоксациллин (25–50 мг/кг перорально 4 раза в сутки) против возможной стафилококковой инфекции, что показано в большинстве случаев. E Назначьте ампициллин (25–50 мг/кг перорально 4 раза в сутки, гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в сутки, если есть подозрение на инфицирование раны патогенной кишечной флорой проблемы со стороны брюшной полости боль в животе Боль в животе не всегда является признаком желудочно-кишечной инфекции. При боли в животе, которая длится более 4 часов, следует исключить острое заболевание органов брюшной полости (острый живот. Оценка состояния больного ■ ■ Выясните три вопроса Есть ли еще какие-либо симптомы, помимо боли в животе Наличие тошноты, рвоты, диареи, запора, лихорадки, кашля, головной боли, боли в горле или дизу- рии (боль при мочеиспускании) помогает оценить тяжесть состояния и сузить круг возможных причин Где болит Попросите ребенка показать место, где болит сильнее всего. Это также поможет сузить круг возможных причин. Боль в околопупочной области не является специфическим признаком Есть ли у ребенка признаки перитонита Это крайне важный вопрос, поскольку большинство случаев перитонита у детей требует хирургического вмешательства. ПРОБЛЕмЫ СО СТОРОНЫ БРЮшНОЙ ПОЛОСТИ 282 9. Х ир ур ги я ■ ■ Признаки перитонита включают болезненность при пальпации, боль в животе, особенно при движении, и непроизвольную мышечную защиту (напряжение мышц живота при пальпации. Напряженный живот, не участвующий в акте дыхания, — еще один признак перитонита. Отсутствие звуков кишечной перистальтики при аускультации брюшной полости является достоверным признаком перитонита. Лечение E Ничего не давайте ребенку перорально. E Если у ребенка отмечаются рвота или вздутие живота, введите назогастральный зонд. E Вводите внутривенные жидкости. Устраните шок, если он есть, путем быстрого в/в введения физиологического раствора или раствора Хартмана в объеме 20 мл/кг см. Схему 7, стр. 13). Если признаки шока сохраняются, повторите введение раствора в таком же объеме, но внимательно наблюдайте за возможным появлением признаков перегрузки организма жидкостью. Если у ребенка нет шока, но имеется обезвоживание, введите внутривенно 10–20 мл/кг раствора Дарроу половинной концентрации или физиологического раствора с 5% глюкозой в течение 20 минут, и вводите поддерживающие жидкости в объеме, превышающем в 1,5 раза потребность ребенка в них (см. стр. Дайте обезболивающие препараты, если боль сильная (это не скроет симптомы серьезной абдоминальной проблемы, но может способствовать более тщательному обследованию). E Повторите осмотр, если есть сомнения в диагнозе. E При наличии признаков перитонита назначьте антибиотики. Для подавления патогенной кишечной флоры (грамотрицательные палочки, энтерококки и анаэробные бактерии) дайте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки, гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) и метронидазол (10 мг/кг 3 раза в сутки. Необходима срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию Острый аппендицит Острый аппендицит возникает при обструкции просвета червеобразного отростка слепой кишки, которая может быть обусловлена каловым камнем, гиперплазией лим- фоидной ткани и паразитами желудочно-кишечного тракта. При запоздалой диагностике острого аппендицита происходит разрыв аппендикса с развитием перитонита и формированием абсцесса. |