Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
8. В ИЧ /С ПИ Д 8.7.6 Социально-психологическая поддержка Оказание помощи родителями близким родственникам для преодоления их эмоциональной реакции на приближающуюся смерть ребенка является одним из наиболее важных аспектов ухода за больными ВИЧ-инфекцией на ее терминальной стадии. Конкретные меры зависят оттого, проводится ли лечение на дому, в больнице или в хосписе. Дома большую помощь могут оказать близкие члены семьи, родственники и друзья. Поддерживайте тесный контакт с местными программами помощи на дому и группами поддержки детей, больных ВИЧ/СПИДом. Узнайте, получают ли лица, ухаживающие за больным ребенком, поддержку со стороны таких групп. Если нет, обсудите отношение семьи к таким группами возможность обращения к ним за помощью. Для заметок СОцИАЛьНО-ПСИХОЛОГИчЕСКАя ПОДДЕРжКА 254 8. В ИЧ /С ПИ Д Для заметок 255 9. Хирургия Медицинская помощь до, вовремя и после хирургического вмешательства 256 9.1.1 Предоперационная подготовка 256 9.1.2 Медицинская помощь вовремя операции 258 9.1.3 Послеоперационный уход 260 9.2 Врожденные аномалии 264 9.2.1 Расщелина верхней губы и нёба 264 9.2.2 Кишечная непроходимость 265 9.2.3 Дефекты передней брюшной стенки 266 9.2.4 Миеломенингоцеле 267 9.2.5 Врожденный вывих бедра 267 9.2.6 Эквиноварусная (конско-варусная) косолапость 268 9.3 Травмы 269 9.3.1 Ожоги 269 9.3.2 Черепно-мозговые травмы 272 9.3.3 Травмы грудной клетки 273 9.3.4 Травмы живота 275 9.3.5 Переломы 275 9.3.6 Принципы оказания помощи при ранах 279 9.4 Проблемы со стороны брюшной полости 281 9.4.1 Боль в животе 281 9.4.2 Острый аппендицит 282 9.4.3 Непроходимость кишечника у детей старше 1 месяца 283 9.4.4 Инвагинация кишечника 284 9.4.5 Пупочная грыжа 285 9.4.6 Паховая грыжа 285 9.4.7 Ущемленная грыжа 286 9.4.8 Перекрут яичка 286 9.4.9 Выпадение прямой кишки 287 9.5 Инфекции, требующие хирургического вмешательства 287 9.5.1 Абсцесс 287 9.5.2 Остеомиелит 288 9.5.3 Септический артрит 289 9.5.4 Пиомиозит ГЛАВА распространенные хирургические проблемы 256 9. Х ир ур ги я У младенцев и детей возникает различная по виду хирургическая патология, характерная для их возраста. При этом хирургическое лечение, проводимое младенцами детям более старшего возраста, также имеет свои особенности. Данная глава содержит рекомендации по оказанию помощи детям с хирургическими проблемами и вкратце излагает вопросы ведения наиболее распространенных хирургических состояний. Подробную информацию по оказанию хирургической и анестезиологической помощи можно найти в руководстве ВОЗ Оказание хирургической помощи в районной больнице 1 или в комплекте методических материалов по интегрированному ведению неотложных состояний и основных хирургических болезней медицинская помощь до, вовремя и после хирургического вмешательства Высококачественная хирургическая помощь не сводится лишь к собственно оперативному вмешательству. В большинстве случаев залогом благоприятного исхода служат правильная предоперационная подготовка, анестезиологическая помощь вовремя операции, а также хороший послеоперационный уход предоперационная подготовка И ребенок, и родители должны быть соответствующим образом подготовлены копе- рации и дать согласие на ее проведение. • Объясните родителям, почему необходимо хирургическое вмешательство, каких результатов следует ожидать, каков потенциальный риск при проведении операции и какова ожидаемая от нее польза. • Убедитесь, что состояние ребенка позволит ему перенести операцию Перед экстренным оперативным вмешательством проведите в случае необходимости реанимационные мероприятия, а также коррекцию любого дефицита жидкости (путем однократного в/в введения физиологического раствора в объеме 10–20 мл/кг, которое можно повторять по мере необходимости. Признаком восстановления водного баланса является нормализация диуреза Проведите коррекцию анемии. Тяжелая анемия препятствует переносу кислорода, в результате чего сердце вынуждено перекачивать больше крови. Хирургическое вмешательство может сопровождаться кровопотерей, а анестезия — повлиять на перенос кислорода кровью. Лучше всего проверить уровень гемоглобина у ребенка, чтобы убедиться в том, что он соответствует возрастной и популяционной норме Запланируйте переливание крови для тех ситуаций, когда анемию необходимо скорректировать очень быстро, например, при проведении экстренной операции При подготовке к плановым операциям корректируйте анемию с помощью пероральных препаратов (см. стр. 360). • Детям с гемоглобинопатиями (гемоглобинопатия S, гемоглобинопатия C, серповидноклеточная гемоглобинопатия и талассемия, которым предстоит мЕДИцИНСКАя ПОмОщь ДО, ВО ВРЕмя И ПОСЛЕ ХИРУРГИчЕСКОГО ВмЕшАТЕЛьСТВА 1 World Health Organization. Surgical care at the district hospital. Geneva, 2003. http://www.who.int/surgery/publications/en/. 257 9. Х ир ур ги я хирургическое вмешательство под наркозом, требуется особая предоперационная подготовка. Для уточнения подробностей обратитесь к стандартным руководствам по педиатрии Убедитесь в том, что ребенок находится в наилучшем возможном состоянии по статусу питания. Хорошее питание необходимо для успешного заживления операционной раны. • До начала проведения общей анестезии проследите, чтобы у ребенка был пустой желудок. – Дети в возрасте до 12 месяцев не должны получать до операции твердую пищу в течение 8 часов, детские смеси — в течение 6 часов, простые жидкости или грудное молоко — в течение 4 часов Если предполагается длительный период голодания после операции (> 6 часов, назначьте внутривенные жидкости, содержащие глюкозу Предоперационные лабораторные исследования обычно не имеют существенного значения тем не менее, выполните следующие исследования, если это возможно Младенцы < 6 месяцев проверьте гемоглобин или гематокрит Дети в возрасте от 6 месяцев до 12 лет малые хирургические вмешательства (например, грыжесечение) — обследование не требуется большие операции — проверьте гемоглобин или гематокрит, определите группу крови и проведите тест на перекрестную совместимость крови на случай, если потребуется переливание крови После полного клинического обследования ребенка может возникнуть необходимость в дополнительных исследованиях Предоперационное назначение антибиотиков показано в следующих случаях Когда нельзя исключить загрязнение и инфицирование раны (например, при операциях на кишечнике или мочевом пузыре Кишечник назначьте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки, гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в сутки) перед операцией ив течение 3–5 дней после нее. E Мочевыводящие пути назначьте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 разв сутки) перед операцией ив течение 3–5 дней после нее При высоком риске развития эндокардита (у детей с врожденными пороками сердца или поражением клапанов сердца, при стоматологических и че- люстно-лицевых операциях, а также вмешательствах на органах дыхания и пищеводе: E Дайте амоксициллин в дозе 50 мг/кг перорально перед операцией или, если ребенок не может принимать пероральные препараты, введите ампициллин в дозе 50 мг/кг внутривенно за 30 минут до операции Перед большой операцией проведите седативную премедикацию. ПРЕДОПЕРАцИОННАя ПОДГОТОВКА 258 9. Хирургия медицинская помощь вовремя операции Для успеха хирургического вмешательства необходимо обеспечить слаженную работу всей участвующей в нём бригады (хирурги, анестезиологи, медсестры, технический и другой вспомогательный персонал) и тщательно спланировать ход операции. Убедитесь в том, что готово все необходимое для ее проведения. Анестезия Младенцы и дети чувствуют боль также, как и взрослые, но могут выражать это иначе Необходимо, вмешательства были как можно менее болезненными. E При малых хирургических вмешательствах, если дети контактны, введите местный анестетик, например лидокаин, 3 мг/кг (0,3 мл/кг 1% раствора и 0,15 мл/кг 2% раствора максимальная доза — 200 мг, не вводить повторно в течение 2 часов бупивакаин, 0,5–2,5 мг/кг в виде 0,25% или 0,5% раствора максимальная доза — 1 мг/кг 0,25% раствора, 0,5 мг/кг 0,5% раствора (2,5 мг/кг). E При больших операциях применяйте общий наркоз. Кетамин является отличным анестетиком в тех случаях, когда не требуется мышечная релаксация. – Установите внутривенный катетер. Иногда это удобнее сделать после в/м введения кетамина Введение в наркоз и его поддержание (непродолжительные вмешательства) и обезболивание при непродолжительных болезненных вмешательствах: E Введите кетамин, 5–8 мг/кг в/м или 1–2 мг/кг в/в в течение 1 минуты для хирургической анестезии, скорректировав дозу в соответствии с реакцией организма ребенка. Операцию можно начинать через 2–3 минуты после в/в введения или через 3–5 минут после в/м введения кетамина. E Введите дополнительную дозу кетамина (1–2 мг/кг в/м или 0,5–1 мг/кг в/в), если ребенок реагирует на болевые раздражители. • Введение в наркоз и его поддержание (длительные операции) путем капельного в/в вливания Новорожденные Введите начальную дозу кетамина 0,5–2 мг/кг, с последующим капельным в/в вливанием в дозе 500 мкг/кг в час, скорректировав дозу в соответствии с реакцией организма ребенка для достижения глубокого наркоза можно вводить до 2 мг/кг в час. E Младенцы или дети более старшего возраста Введите начальную дозу кетамина 0,5–2 мг/кг, с последующим капельным в/в вливанием в дозе 0,5–2,5 мг/кг в час, скорректировав дозу в соответствии с реакцией организма ребенка После завершения вмешательства положите ребенка набок в кровать, расположенную в тихом месте, и внимательно наблюдайте затем, как он приходит в себя. мЕДИцИНСКАя ПОмОщь ВО ВРЕмя ОПЕРАцИИ 259 9. Х ир ур ги я На что следует обратить особое внимание Дыхательные пути • Относительно узкий просвет дыхательных путей у детей повышает риск их обструкции, поэтому вовремя хирургических вмешательств детям часто требуется интубация Маленьким детям также трудно перемещать придыхании значительные объемы воздуха через дыхательную аппаратуру, поэтому наркозные аппараты для взрослых для них непригодны Размеры эндотрахеальных трубок для детей приведены в Таблице 28. Таблица 28. Размеры эндотрахеальных (интубационных) трубок в зависимости от возраста ребенка Возраст (годы) Размер трубки (мм) Недоношенный младенец 2,5–3,0 Новорожденный 3,5 1 4,0 2 4,5 2–4 5,0 5 5,5 6 6 6–8 6,5 8 5,5 с манжетой 6,0 с манжетой Наряду с этим, для приблизительного определения размера трубки для детей старше х лет с нормальным статусом питания можно использовать следующую формулу: Возраст (годы) Внутренний диаметр трубки (мм) = + 4 Другой ориентировочный показатель правильного размера трубки — это диаметр мизинца ребенка. Всегда нужно иметь наготове трубки на один размер больше и на один размер меньше. При использовании трубки без манжеты допустима лишь незначительная утечка воздуха. После интубации проведите аускультацию легких фонендоскопом, чтобы убедиться, что с обеих сторон дыхание прослушивается одинаково. Гипотермия Маленькие дети теряют тепло быстрее, чем взрослые, так как площадь поверхности тела у них относительно больше, чему взрослых, а теплоотдача выше. Это очень важно, поскольку гипотермия может повлиять на лекарственный метаболизм, течение наркоза и свертываемость крови. мЕДИцИНСКАя ПОмОщь ВО ВРЕмя ОПЕРАцИИ 260 9. Хирургия При проведении операции у младенца или маленького ребенка предупреждайте возникновение у него гипотермии, поддерживая температуру в операционной не ниже 28 °C, а также укрывая ребенка Используйте подогретые внутривенные жидкости (но они не должны быть слишком горячими Избегайте длительных хирургических вмешательств (> 1 часа, если при этом ребенка невозможно держать в тепле Измеряйте температуру тела ребенка вовремя операции как можно чаще, а также после ее завершения. Желательно использовать при этом низкотемпературный термометр. Гипогликемия Дети подвержены риску развития гипогликемии, поскольку у них ограничена способность к усвоению жиров и белков для синтеза глюкозы Проводите в/в вливания глюкозы вовремя наркоза для того, чтобы поддержать ее уровень в крови. При большинстве операций у детей, за исключением небольших вмешательств, вводите раствор Рингер лактат или физиологический раствор с 5% глюкозой со скоростью 5 мл/кг/ч в дополнение к замещению объема фактически потерянной жидкости. • Регулярно проверяйте уровень глюкозы в крови, так как применение анестезии может скрывать признаки имеющейся гипогликемии. Кровопотеря У детей общий объем крови меньше, чему взрослых, поэтому потеря даже небольшого объема крови может представлять угрозу для их жизни, особенно если ребенок уже страдает анемией. • Измеряйте объем кровопотери вовремя операций как можно точнее Если объем кровопотери превышает 10% объема всей циркулирующей в организме крови (см. Таблицу 29), решите вопрос о переливании крови Если ожидается, что операция будет сопровождаться значительной кровопотерей, необходимо иметь в операционной запас крови для переливания. Таблица 29. Общий объем крови в организме ребенка в зависимости от его возраста мл/кг массы тела Новорожденные 85–90 Дети 80 Взрослые 70 9.1.3 послеоперационный уход Сообщите родителям о результатах оперативного вмешательства, о любых трудностях, возникших входе операции, и о предполагаемом течении послеоперационного периода. ПОСЛЕОПЕРАцИОННЫЙ УХОД 261 9. Х ир ур ги я Сразу после операции Убедитесь, что ребенок нормально приходит в себя после наркоза. Пациент должен находиться в послеоперационной палате, где за ним можно постоянно наблюдать, при этом медперсоналу должны быть даны четкие указания Контролировать проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение ребенка Следить за его жизненно важными физиологическими показателями температурой тела, частотой пульса, частотой дыхания и артериальным давлением, используя при этом манжету правильного размера (см. Таблицу 30). Наблюдение должно быть более частым, если значения этих показателей не соответствуют нормальным значениям Проверять уровень насыщения крови кислородом (в норме > 94%) после операции под общим наркозом Внимательно наблюдать за пациентом до тех пор, пока он полностью не выйдет из наркоза. Таблица 30. Нормальные значения частоты пульса и уровня артериального давления у детей Возраст Частота пульса Систолическое артериальное давление (мм рт. ст год 100–160 Выше 60 1–3 года 90–150 Выше 70 3–6 лет 80–140 Выше Примечание у детей во сне нормальная частота пульса на 10% ниже, чем в состоянии бодрствования. При диагностике шоковых состояний у младенцев и детей определение силы пульса над крупными сосудами зачастую дает больше информации, чем измерение артериального давления. Поддержание водного баланса В послеоперационном периоде детям, как правило, требуются объемы жидкости, большие чем те, что обычно необходимы для поддержания нормального водного баланса. Детям после операций на органах брюшной полости, как правило, требуется жидкости в 1,5 раза больше, чем обычно (см. стр. 304), и даже еще больше, если возникает перитонит. Предпочтительнее вливать раствор Рингер лактат с 5% глюкозой или физиологический раствор с 5% глюкозой, или физиологический раствор половинной концентрации с 5% глюкозой. Учтите, что физиологический раствори раствор Рингер лактат не содержат глюкозы, поэтому при их введении существует риск развития гипогликемии большие объемы 5% глюкозы не содержат натрия, поэтому при ее введении возникает риск развития гипонатриемии и отека мозга (см. Приложение 4, стр. Внимательно следите за состоянием водного баланса. • Записывайте объемы поступающих в организм и выводимых из него жидкостей инфузионные растворы, назогастральный дренаж, рвота, выделяемая моча) каждые часов. ПОСЛЕОПЕРАцИОННЫЙ УХОД 262 9. Х ир ур ги я Диурез является самым четким показателем состояния водного баланса в организме ребенка • Нормальный объем выделяемой мочи младенцы — 1–2 мл/кг/ч; дети более старшего возраста — 1 мл/кг/ч. Если есть подозрение на задержку мочи, проведите катетеризацию мочевого пузыря. Это дает возможность каждый час измерять количество выделяемой мочи, что может иметь важное значение при тяжелом состоянии ребенка. Предполагайте задержку мочи, если мочевой пузырь пальпируется, или ребенок не может его опорожнить. Обезболивание Необходимо иметь план проведения послеоперационного обезболивания Слабая боль Давайте парацетамол (10–15 мг/кг каждые 4–6 часов) перорально или ректально. Перорально парацетамол можно давать за несколько часов до операции, ректаль- но — после завершения операции Сильная боль Вводите внутривенно наркотические анальгетики (в/м инъекции болезненны Морфина сульфат, 0,05–0,1 мг/кг в/в каждые 2–4 часа. Питание Многие хирургические состояния увеличивают потребность организма в калориях или препятствуют нормальному приему пищи. Многие дети с хирургическими проблемами поступают в ослабленном состоянии. Плохое питание негативно влияет на их способность к восстановлению после хирургического вмешательства и замедляет процесс заживления операционной раны Начинайте кормить ребенка как можно раньше после хирургического вмешательства Дети должны получать высококалорийное питание, содержащее достаточное количество белков и витаминов Рассмотрите возможность кормления через назогастральный зонд тех детей, пероральное питание которых затруднено Следите за весом ребенка. Предупреждение осложнений Поощряйте раннее восстановление двигательной активности глубокое дыхание и кашель активные ежедневные физические упражнения Осуществляйте пассивные движения в суставах это ведет к укреплению мышц предоставьте больному предметы, помогающие при ходьбе трости, костыли и ходунки, с инструкциями по их использованию Не допускайте мацерации кожи и образования пролежней очищайте кожу отмочи и фекалий часто переворачивайте больного. ПОСЛЕОПЕРАцИОННЫЙ УХОД 263 |