Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Клинич. СтациОнарнОй пОмОщи детям 978 92 4 454837 для получения дополнительной информации обращайтесь в
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
6. Ли хо ра д ка Наблюдение Медсестра должна проверять состояние сознания ребенка и жизненно важные физиологические показатели (частоту дыхания, частоту сердечных сокращений и размер зрачков) каждые 3 часа в течение первых суток (затем — каждые 6 часов, а врач должен осматривать ребенка по крайней мере 2 раза в сутки. При выписке проверяйте всех детей на наличие остаточных неврологических расстройств, особенно нарушений слуха. У младенцев измерьте и запишите длину окружности головы. Если имеются неврологические нарушения, направьте ребенка на физиотерапевтическое лечение, если возможно, и дайте матери рекомендации по проведению несложных пассивных упражнений. Осложнения Осложнения могут возникнуть вовремя острой фазы заболевания или в виде отдаленных последствий неврологического характера Осложнения вовремя острой фазы заболевания Судороги являются наиболее частым осложнением, и фокальные судороги, скорее всего, связаны с осложнениями неврологического характера. Другие остро возникающие осложнения могут включать шок (см. раздел 1.5.2, стр. 21), гипонатриемию и субдуральный выпот, который может привести к затяжной лихорадке Отдаленные осложнения У некоторых детей развивается сенсорная потеря слуха, задержка психомоторного развития и эпилепсия. Последующее наблюдение Нейросенсорная глухота является частым осложнением после менингита. Организуйте проверку слуха у всех детей через 1 месяц после выписки из стационара. Профилактические мероприятия Во время эпидемий менингококкового менингита консультируйте семьи о возможности возникновения повторных случаев заболевания в семье, для того чтобы они своевременно обращались за медицинской помощью. Вопрос проведения химиопрофилактики следует рассматривать только для лиц, находящихся в тесном контакте с больными менингококковой инфекцией корь Корь — это высококонтагиозное вирусное заболевание с серьезными осложнениями например, слепота у детей, страдающих недостаточностью витамина Аи высоким уровнем смертности. У младенцев в возрасте дох месяцев корь встречается редко. Диагноз Ставьте диагноз кори, если у ребенка имеются: ■ ■ лихорадка (иногда с фебрильными судорогами и ■ ■ генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и КОРь 175 6. Ли хо ра д ка ■ ■ один из следующих признаков кашель, насморк или покрасневшие глаза. У детей с ВИЧ-инфекцией некоторые из этих признаков могут отсутствовать, и диагноз кори может быть затруднен тяжелая осложненная корь Диагноз У ребенка с явлениями кори (описанными выше) наличие любого из перечисленных ниже симптомов и признаков указывает на тяжелую осложненную корь: ■ ■ неспособность пить или сосать грудь; ■ ■ рвота после приема любой пищи или питья; ■ ■ судороги. При обследовании обращайте внимание на такие признаки осложнений, как: ■ ■ заторможенность или отсутствие сознания; ■ ■ помутнение роговицы; ■ ■ глубокие или обширные язвы в ротовой полости; ■ ■ пневмония (см. раздел 4.2, стр. обезвоживание вследствие диареи (см. раздел 5.2, стр. 127); ■ ■ стридор вследствие коревого крупа; ■ ■ тяжелое нарушение питания. Лечение Дети с тяжелой осложненной корью нуждаются в стационарном лечении. ТяжЕЛАя ОСЛОжНЕННАя КОРь Распределение коревой сыпи. На левой половине рисунка показана ранняя сыпь на голове и верхней части туловища на правой половине показана более поздняя сыпь, покрывающая все тело. Помутнение роговицы (на рисунке слева) — признак ксерофтальмии у ребенка с недостаточностью витамина А. Справа для сравнения показан нормальный глаз 176 6. Ли хо ра д ка E Лечение витамином А Дайте пероральный витамин А всем детям с корью, за исключением тех случаев, когда ребенок уже получил достаточную дозу этого витамина входе предшествующего амбулаторного лечения данного заболевания. Дайте пероральный витамин А в дозе 50 000 МЕ (детям в возрасте до 6 месяцев, 100 000 МЕ (6–11 месяцев) или 200 000 МЕ (от 12 месяцев до 5 лет. Лечение подробно описано на стр. 357. Если у ребенка есть любые глазные признаки дефицита витамина А, через 2–4 недели после второй дозы ему необходимо дать третью дозу. Это можно сделать, когда ребенок вернется в медицинское учреждение для последующего наблюдения. Поддерживающее лечение Лихорадка E Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), которая причиняет ему страдание, давайте парацетамол. Поддерживающее питание Оцените статус питания, взвесив ребенка и отметив вес в карте физического развития перед взвешиванием проведите регидратацию). Поощряйте продолжение грудного вскармливания. Старайтесь, чтобы ребенок ел часто, небольшими порциями. Осматривайте рот на наличие язви лечите их, если они есть (см. ниже. Следуйте рекомендациям по кормлению детей, приведенным в Главе 10 (стр. 294). Осложнения При ведении больных с перечисленными ниже осложнениями следуйте рекомендациям, приведенным в других разделах данного справочника: E Пневмония: Давайте всем детям с корью и признаками пневмонии антибиотики, которые обычно назначают при пневмониях, поскольку в 50% случаев пневмония при кори присоединяется как вторичная бактериальная инфекция (см. раздел 4.2, стр. Средний отит (см. стр. 183–184). Диарея лечите обезвоживание, диарею с кровью или затяжную диарею (см. Главу 5, стр. Коревой круп см. раздел 4.6.1, стр. 102). Проводите поддерживающее лечение. Не давайте кортикостероиды. E Поражение глаз Конъюнктивит, повреждения роговицы и сетчатки могут развиться вследствие инфекции, недостаточности витамина А или применения опасных местных лекарственных средств. В дополнение к назначению витамина А (как описано выше) лечите любую присутствующую инфекцию. Если выделения из глаз прозрачные и водянистые, лечение не требуется. Если выделения гнойные, очистите глаза с помощью прокипяченного ватного тампона или чистой тканью, смоченной в чистой воде. Закладывайте тетрациклиновую глазную мазь 3 раза вдень в течение 7 дней. Никогда не используйте кортикостероидную мазь. Используйте защитную глазную подушечку для предупреждения других инфекций. Если улучшение не наступает, направьте ребенка к офтальмологу. ТяжЕЛАя ОСЛОжНЕННАя КОРь 177 6. Ли хо ра д ка E Язвы в полости рта Если ребенок может есть и пить, промывайте ротовую полость чистой подсоленной водой (щепотка соли на чашку воды) по крайней мере 4 раза вдень Используйте 0,25% раствор генцианвиолета для обработки язв во рту после промывания Если язвы во рту большие и/или имеют неприятный запах, вводите в/м или в/в бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг каждые 6 часов) и метронидазол перорально (7,5 мг/кг 3 раза в сутки) в течение 5 дней Если язвы во рту затрудняют прием пищи или жидкостей, возможно, ребенку потребуется кормление через назогастральный зонд. E Осложнения неврологического характера Судороги, чрезмерная сонливость, нарушение сознания или кома могут быть симптомами энцефалита или тяжелого обезвоживания. Определите степень обезвоживания ребенка и назначьте соответствующее лечение (см. раздел 5.2, стр. 127). Лечение судороги уход за ребенком, находящимся в бессознательном состоянии, описаны на Схеме 9, стр. Тяжелое острое нарушение питания См. рекомендации в Главе 7, стр. 197. Наблюдение Измеряйте температуру тела ребенка 2 раза в сутки и ежедневно проверяйте, не возникли ли описанные выше осложнения. Последующее наблюдение Период выздоровления после острой кори часто растягивается на многие недели и даже месяцы, особенно у детей с нарушением питания. Назначьте ребенку третью дозу витамина А перед выпиской из больницы, если он ее еще не получил. Профилактические мероприятия Если возможно, изолируйте детей, госпитализированных с корью, по крайней мерена дня после появления сыпи. В идеальном варианте такие больные должны находиться в отдельной палате, не контактируя с другими детьми. Дети с нарушением питания и ослабленной иммунной системой должны быть изолированы навесь период заболевания. Если в больнице есть случаи кори, сделайте прививки всем другим детям в возрасте старше 6 месяцев (включая тех, которые наблюдаются амбулаторно, госпитализированных в течение недели после выявления случая кори, а также ВИЧ-положительных детей. Если младенцы в возрасте 6–9 месяцев получают коревую вакцину, важно ввести вторую дозу как можно раньше после достижения детьми месячного возраста. Проверьте статус иммунизации больничного персонала и при необходимости проведите вакцинацию. ТяжЕЛАя ОСЛОжНЕННАя КОРь 178 6. Лихорадка корь (нетяжелая) Диагноз Ставьте диагноз нетяжелой кори ребенку, мать которого уверенно сообщает о том, что у него была типичная коревая сыпь, или если у ребенка имеются: ■ ■ лихорадка; и ■ ■ генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и ■ ■ один из следующих признаков кашель, насморк или покрасневшие глаза но при этом ■ ■ нет ни одного из признаков тяжелой кори (см. раздел 6.4.1, стр. 175). Лечение E Лечите больного амбулаторно. E Лечение витамином А Проверьте, не получил ли уже ребенок достаточную дозу витамина А в связи сданным заболеванием. Если нет, дайте 50 000 МЕ (детям в возрасте до 6 месяцев, 100 000 МЕ (6–11 месяцев) или 200 000 МЕ (от 12 месяцев до 5 лет. Лечение подробно описано на стр. Поддерживающее лечение E Лихорадка. Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), которая причиняет ему страдание или дискомфорт, давайте парацетамол. E Поддерживающее питание Оцените статус питания ребенка, измерив окружность середины плеча (ОСП). Поощряйте мать продолжать кормить ребенка грудью и давать ему пищу частыми небольшими порциями. Осматривайте ротовую полость на наличие язви лечите их, если они есть (см. выше). E Уход за глазами При легком конъюнктивите, когда есть только прозрачные водянистые выделения, лечение не требуется. Если выделения гнойные, очистите глаза с помощью прокипяченного ватного тампона или чистой тканью, смоченной в чистой воде. Закладывайте тетрациклиновую глазную мазь 3 раза вдень в течение 7 дней. Никогда не используйте кортикостероидную мазь. E Уход за полостью рта Если у ребенка имеется воспаление в полости рта, попросите мать промывать ему рот чистой подсоленной водой (щепотка соли на чашку воды) по крайней мере 4 раза вдень. Посоветуйте матери избегать давать ребенку соленую, острую или горячую пищу. Последующее наблюдение Попросите мать вернуться с ребенком в медицинское учреждение через 2 дня для того, чтобы посмотреть, улучшается ли состояние ротовой полости или глаз, чтобы исключить любые тяжелые осложнения кори, а также, чтобы оценить питание и развитие ребенка. НЕТяжЕЛАя КОРь 179 6. Лихорадка Сепсис Следует предполагать наличие сепсиса у тяжелобольного ребенка сострой лихорадкой, когда не найдена другая причина заболевания. Сепсис может также возникнуть как осложнение менингита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей или любой другой бактериальной инфекции. К наиболее частым возбудителям сепсиса относятся стрептококки, Haemophilus influenza, золотистый стафилококки кишечные грамотрицательные палочки (которые часто обнаруживаются у детей с тяжелым нарушением питания, такие как Escherichia coli и Klebsiella. Небрюшнотифозные сальмонеллы являются частой причиной сепсиса в эндемичных по малярии регионах. В местности, где распространены случаи менингококковой инфекции, клинический диагноз менингококкового сепсиса можно поставить при наличии у больного петехий или пурпуры геморрагические повреждения кожи). Диагноз Собранный анамнез болезни помогает определить вероятную причину сепсиса. Всегда полностью раздевайте ребенка и тщательно его осматривайте на наличие признаков локализованной инфекции, прежде чем сделать вывод о том, что другие причины заболевания не обнаружены. При обследовании обращайте внимание на: ■ ■ лихорадку без явного очага инфекции; ■ ■ отрицательный результат исследования мазка крови на малярию; ■ ■ отсутствие ригидности затылочных мышц или других специфических признаков менингита, или отрицательный результат исследования ЦСЖ на менингит; ■ ■ спутанность сознания или заторможенность; ■ ■ признаки системных расстройств (например, неспособность пить или сосать грудь, судороги, заторможенность или рвота после приема любой пищи, учащенное дыхание); ■ ■ возможное наличие пурпуры. Лабораторные и инструментальные исследования Объем исследований будет зависеть от клинической картины заболевания, но он может включать в себя клинический анализ крови; ■ ■ анализ мочи (включая бактериологический посев); ■ ■ бактериологический посев крови; ■ ■ рентгенологическое исследование грудной клетки. В некоторых тяжелых случаях у ребенка могут присутствовать признаки септического шока холодные руки из-за нарушения периферического кровообращения, увеличение времени наполнения капилляров (> х секунд, частый слабый пульс, снижение артериального давления и ухудшение психического состояния. СЕПСИС 180 6. Ли хо ра д ка Лечение Немедленно назначьте ребенку антибактериальное лечение. Вводите внутривенно ампициллин по 50 мг/кг каждые 6 часов + гентамицин в дозе 7,5 мг/кг 1 разв сутки в течение 7–10 дней или же вводите внутривенно в течение 30–60 минут цефтриаксон в дозе 80–100 мг/кг 1 разв сутки в течение 7–10 дней. E Если есть серьезное подозрение на стафилококковкю инфекцию, вводите внутривенно флюклоксациллин по 50 мг/кг каждые 6 часов + гентамицин в дозе 7,5 мг/кг 1 разв сутки. E Дайте кислород, если у ребенка наблюдается дыхательная недостаточность, или он находится в состоянии шока. E Лечите септический шок с помощью быстрого внутривенного вливания физиологического раствора или раствора Рингер лактат в объеме 20 мл/кг. Повторно оцените состояние ребенка. Если ребенок все еще в шоке, повторите вливание этих растворов в объеме 20 мл/кг, максимально — до 60 мл/кг. Если ребенок и после этого не выходит из шокового состояния (рефрактерный септический шок, введите адреналин или допамин, если эти препараты имеются. Поддерживающее лечение E Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), которая причиняет ему страдание или дискомфорт, давайте парацетамол или ибупрофен. E Проверяйте уровень гемоглобина или гематокрит и, при наличии показаний, проведите переливание свежей цельной крови в объеме 20 мл/кг или эритроцитарной массы в объеме 10 мл/кг, при этом скорость переливания должна зависеть от состояния кровообращения. Наблюдение E Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка по крайней мере 2 раза в сутки. Проверяйте, не появились ли новые осложнения, такие как шок, цианоз, олигурия, геморрагические проявления (петехии, пурпура, кровоизлияния в местах инъекций) или изъязвления кожи. E Проверяйте уровень гемоглобина или гематокрит. Если их значение низкое или падает, взвесьте пользу от переливания крови и риск возникновения гемотранс- миссивных инфекций (см. раздел 10.6, стр. 308). 6.6 брюшной тиф Рассматривайте возможность наличия брюшного тифа у ребенка с лихорадкой, которая сочетается с любым из следующих признаков запор, рвота, боль в животе, головная боль, транзиторная сыпь, особенно если лихорадка держится в течение 7 дней или более, и диагноз малярии был исключен. Диагноз При обследовании основными диагностическими признаками брюшного тифа являются лихорадка без явного очага инфекции; БРЮшНОЙ ТИФ 181 6. Ли хо ра д ка ■ ■ отсутствие ригидности затылочных мышц или других специфических признаков менингита или отрицательный результат исследования ЦСЖ на менингит (примечание у детей с брюшным тифом иногда может отмечаться ригидность затылочных мышц); ■ ■ признаки системных расстройств, например неспособность пить или сосать грудь, судороги, заторможенность, дезориентация или спутанность сознания, рвота после приема любой пищи или питья; ■ ■ розовые точки (розеолезная сыпь) на передней брюшной стенке у светлокожих детей; ■ ■ гепатоспленомегалия, напряженный или вздутый живот. У младенцев раннего возраста брюшной тиф может протекать нетипично, а в виде острого фебрильного заболевания с шоком и гипотермией. В местах, эндемичных по сыпному тифу, бывает трудно отличить брюшной тиф отсыпного тифа, основываясь только на клинической картине (постановка диагноза сыпного тифа описана в стандартных руководствах по педиатрии). Лечение E Проводите лечение пероральным ципрофлоксацином по 15 мг/кг 2 раза в сутки или другим фторхинолоновым препаратом (гатифлоксацин, офлоксацин, перфлокса- цин) в качестве препарата выбора в течение 7–10 дней. Если организм ребенка плохо реагирует на проводимое лечение через 48 часов, подумайте о лекарственно-устойчивом тифе и перейдите на антибиотик второго ряда. Вводите внутривенно цефтриаксон в дозе 80 мг/кг в сутки или давайте перорально азитромицин в дозе 20 мг/кг в сутки или другой цефалоспориновый антибиотик третьего поколения в течение 5–7 дней. E В местности с известной устойчивостью изолированных штаммов Salmonella к антибиотикам, следуйте национальным рекомендациям по лечению лекарствен- но-устойчивого брюшного тифа в данной местности. Поддерживающее лечение E Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), которая причиняет ему страдание или дискомфорт, давайте парацетамол. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере каждые 3 часа, а врач должен осматривать ребенка по крайней мере 2 раза в сутки. Осложнения Осложнения брюшного тифа включают судороги, спутанность сознания или кому, диарею, обезвоживание, шок, сердечную недостаточность, пневмонию, остеомиелит и анемию. У младенцев раннего возраста могут развиться шок и гипотермия. Может также возникнуть острое прободение желудочно-кишечного тракта с кровотечением и перитонитом, обычно проявляющееся сильной болью в животе, рвотой, болезненностью живота при пальпации, выраженной бледностью и шоком. При обследовании живота может быть обнаружено опухолевидное образование в брюшной полости вследствие формирования абсцесса, а также увеличение печении или селезенки. БРЮшНОЙ ТИФ 182 |