лекции по слизистой оболочке полости рта. Строение слизистой оболочки рта

• Название: Строение слизистой оболочки рта
• Анкор: лекции по слизистой оболочке полости рта.doc
• Дата: 03.08.2017
• Размер: 12.12 Mb.
• Имя файла: лекции по слизистой оболочке полости рта.doc
• Тип: Глава; #8396
• Категория: Медицина
• страница: 56 из 57

Глава 10

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Термин «предрак» предложил в 1896 г. дерма­толог Дюбрейль. Под предраком подразумевают все доброкачественные новообразования, хрони­ческие воспалительные процессы, дисгормо-нальные состояния и пр., на фоне которых при определенных условиях может развиваться рак (рис. 10.1-10.4)

В полости рта и на красной кайме губ возник­новению предрака способствуют: хроническая травма, неблагоприятные метеорологические фа­кторы (холод, солнце, ветер), раздражающая, го­рячая, острая пища, алкоголь, курение, дурные привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности.

Предрак характеризуется нарушением процес­са кератинизации в эпителии слизистой оболочки полости рта по типу гиперкератоза и дискератоза без инвазии в подлежащие ткани. Своевременное выявление и лечение предрака устраняет угрозу перехода в злокачественную опухоль, которая на ранних стадиях обычно бессимптомна, что за­трудняет раннюю диагностику.

Различают предраковые заболевания с высо­кой (облигатные) и малой (факультатавной) час­тотой озлокачествления.

Рис. 10-1. Рак нижней губы

Рис. 10-2. Рак языка

Рис. 10-3. Рак слизистой оболочки щеки в области угла рта

Рис. 10-4. Рак дна полости рта на фоне лейкоплакии

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта 271

Классификация предраковых изменений

красной каймы губ и слизистой оболочки рта

(А.Л. Машкиллейсон, 1970 г.)

I. Облигатные предраковые заболевания: 1 Болезнь Боуена и эритроплазия Кейра.

2. 
   Бородавчатый или узелковый предрак красной каймы губ.
   
3. 
   Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.
   
4. 
   Ограниченный предраковый гиперкера­тоз красной каймы.
   

И. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью:

1. 
   Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.
   
2. 
   Папиллома и папилломатоз неба.
   
3. 
   Кожный рог.
   
4. 
   Кератоакантома.
   

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1 Лейкоплакия плоская.

2. 
   Хронические язвы слизистой оболочки рта.
   
3. 
   Эрозивные и гиперкератотические фор­мы красной волчанки и красного плос­кого лишая красной каймы губ.
   
4. 
   Хронические трещины губ.
   
5. 
   Пострентгеновский хейлит и стоматит.
   
6. 
   Метеорологический и актинический хейлиты.
   

10.1. БОЛЕЗНЬ БОУЕНА (рис. 10-5)

Клинические проявления болезни Боуена на слизистой оболочке полости рта довольно разно­образны. Один, реже два и более очагов поражения локализуются на дужках, мягком небе, языке, ще-

ке и красной кайме нижней губы. Возникает огра­ниченное, медленно увеличивающееся по перифе­рии пятнисто-узелковое поражение размером от 1 см в диаметре и больше. Чаще поверхность очага гиперемирована, гладкая или бархатистая — с мел­кими сосочковыми разрастаниями; иногда высы­пания образуют рисунок, напоминающий плоский лишай. Реже поверхность очага неравномерно ороговевает и имеет мелкобугристый характер.

Рис. 10-5. Болезнь Боуена

Участки поражения неправильной формы, могут эрозироваться, при длительном течении ат­рофируются и несколько западают, но остаются застойно-красного цвета. Субъективные ощуще­ния отсутствуют. Клинический диагноз обязатель­но должен быть подтвержден гистологическим исследованием. Прогноз болезни Боуена чаще не­благоприятный .

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БОУЕНА

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Отсутствуют
Анамнез пол возраст	Чаще болеют мужчины От 40 до 70 лет	Возможна связь с более частым употреблением мужчинами алкоголя и курения В пожилом, старческом возрасте нарастает ве­роятность предраковых изменений в эпителии под действием длительной травмы (химиче­ской, физической, механической)

272 10.1 Болезнь Боуена

перенесенные и сопутствующие заболевания вредные привычки	Заболевания желудочно-кишечно­го тракта Курение Злоупотребление алкоголем	Нарушенное полноценное усвоение вита­минов и, в частности, витамина А, обеспе­чивающего нормальную регенерацию эпи­телия Создает условия для длительного контакта слизистой оболочки рта с концерогенны-ми веществами табачного дыма, что ведет к атипичным изменениям в клетках эпите­лия Частое употребление алкоголя вызывает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки рта и повышает чувствительность эпителия к канцерогенному воздействию курения
Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможная причина заболевания	От 2 месяцев до 2 лет Без видимой причины Длительная механическая травма слизистой оболочки рта (острым краем зуба, протезом и др.)	Нарушенная целостность эпителия ведет к предраковым изменениям
Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы	Не изменены	Увеличение лимфатических узлов со стороны поражения возможно только в случае инвазив-ного роста опухоли и метастазирования в лим­фоузлы
Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта осмотр зубных рядов	Чаще в задних отделах рта — на дужках, мягком небе, языке, щеке ограниченное пятнисто-узелковое поражение, слегка западающее, размером от 1 см и более, с крас­ной велюровой поверхностью, иногда с вкраплениями гиперкера­тоза Выявление острых краев зубов, протезов, разнородных металлов	Гистологическая картина соответствует вну-триэпителиальному спиноцеллюлярному раку с сохранением целостности базальной мембраны — cancerinsitu Механическая травма и физическая — гальва­ническими токами способствуют постоянно­му раздражению слизистой оболочки рта
Дополнительные методы исследования цитологическое исследование гистологическое исследование биопсия cito	Соскоб с элемента поражения Полное иссечение очага поражения Частичное иссечение очага пораже­ния (в случаях обширного пораже­ния и невозможности полностью иссечь очаг)	Может выявить картину дискариоза, поли­морфизма или резкую атипию эпителиаль­ных клеток, характерную для рака Может выявить инвазивный рост опухоли, что даст основание для лучевой терапии

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта 273 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БОУЕНА

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Лейкоплакия	Очаги гиперкератоза на слизи-	Очаг неравномерного помутнения эпителия бе-
	стой оболочке рта	лесоватого цвета с довольно четкими краями мо­жет слегка возвышаться над слизистой оболоч­кой
Красная волчанка	Очаг имеет застойно-красный	Очаг не имеет четких контуров, в окружности
	цвет, может слегка западать, в ок-	слизистая оболочка воспалена. Возможны ти-
	ружности явления гиперкератоза.	пичные изменения на красной кайме губ и коже лица
Сифилитические папулы	Папулы имеют белесоватый цвет,	Редко бывают одиночными, имеют правильную
(при локализации на	при травмировании образуются	округлую форму. В основании — инфильтрат.
дужках, мягком небе)	мясо-красные эрозии	Налет относительно легко снимается

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ БОУЕНА

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Хирургический	Хирургический инструментарий	Полное удаление уча­стка поражения с максимальным за­хватом окружающих здоровых тканей	Предупредить ин-вазивный рост и метастазирова-ние опухоли	Полное удаление опухоли и последующий гистологиче­ский контроль позволяет диагностировать возмож­ный рост и скорректировать последующее лечение
Лучевая терапия	Аппараты для близко-фокусной и дистанционной лучевой терапии	В случае невозмож­ности хирургическо­го иссечения (из-за размеров, локализа­ции очага) после биопсии После гистологиче­ского изучения уда­ленного очага пора­жения при выявлении инвазивного роста опухоли	Предупредить рас­пространение про­цесса и метастази-рование	Подавляет жизнедеятель­ность опухолевых клеток, разрушает ткань опухоли

10.2. БОРОДАВЧАТЫЙ,

ИЛИ УЗЕЛКОВЫЙ, ПРЕДРАК

КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

(рис. 10-6)

Бородавчатый, или узелковый, предрак прояв­ляется только на красной кайме губ в виде элемен­та полушаровидной формы, диаметром от 4 мм до 1 см. Узелок выступает над окружающей, не изме­ненной в цвете слизистой оболочкой губы на 3-5 мм. Окраска узелка варьирует от нормального до синюшно-красного цвета, часто его поверхность

покрыта плотно сидящими чешуйками. Внешне элемент напоминает бородавку или ороговевшую папиллому, пальпация его безболезненна.

Довольно часто бородавчатый или узелковый предрак сочетается с актиническим, метеорологи­ческим или гландулярным хейлитом. Течение забо­левания быстрое, озлокачествление может про­изойти через 1—2 месяца после начала заболевания.

При малигнизации узелок внезапно увеличива­ется в размерах, усиливается ороговение, появляет­ся уплотнение в основании или его изъязвление.

Диагностика основывается на данных гисто­логического исследования.

274

10.2. Бородавчатый, или узелковый, предрак красной каймы губ

Рис. 10-6. Бородавчатый предрак

ДИАГНОСТИКА БОРОДАВЧАТОГО, ИЛИ УЗЕЛКОВОГО, ПРЕДРАКА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Бородавка на губе	Пролиферативные процессы в эпителии губы
Анамнез пол возраст вредные привычки профессиональные вредности	Чаще у мужчин Лица среднего возраста (чаще до 50 лет) Курение Работа на открытом воздухе	У лиц среднего и более молодого возраста вы­ше склонность к пролиферативным процессам в эпителии в ответ на действие раздражающих факторов Создает условия для постоянного контакта гу­бы с канцерогенными продуктами сгорания табака Губы находятся под постоянным раздражаю­щим воздействием инсоляции (на нижнюю гу­бу) и метеорологических факторов
Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможная причина болезни	От 1—2 месяцев до 3—5 лет Без видимой причины После механической травмы После затяжного герпеса На фоне постоянной сухости, ше­лушения и трещин губ	Процесс развивается быстро с ранней склон­ностью к озлокачествлению Процесс может начаться на нижней или верх­ней губе в месте травмы (например, после по­реза губы во время бритья) Под влиянием вируса герпеса возможны изме­нения в эпителии, провоцирующие пролифе­ративные или дегенеративные изменения Обусловлены метеорологическим хейлитом

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта 275

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы	На красной кайме нижней губы по­лушаровидное ограниченное обра­зование, возвышающееся над по­верхностью, диаметром от 4 до 10 мм, плотноватой консистенции с основанием шире вершины, нор­мального цвета или застойно-крас­ного, покрытого чешуйками Не изменены	Резко ограниченная пролиферация плоского эпителия с расширением слоя шиповатых кле­ток. Гиперкератоз сочетается с паракератозом, всегда имеется полиморфизм эпителиальных клеток от слабого до резко выраженного, дис-кератоз. Иногда картина соответствует cancerinsitu Увеличение лимфоузлов возможно при озло-качествлении и метастазировании в регионар­ные лимфатические узлы
Осмотр полости рта осмотр зубных рядов	Выявляет острые края зубов, трав­мирующих губу	Дополнительная травма губы может ускорить озлокачествление
Дополнительные методы цитологический метод исследования проводят в случае нарушения целостно­сти эпителия гистологический метод	Соскоб со дна эрозии, трещины на поверхности образования Проводят после полного иссечения очага поражения	Позволяет найти атипичные клетки в случае трансформации в рак Позволяет диагностировать озлокачествление

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОРОДАВЧАТОГО, ИЛИ УЗЕЛКОВОГО, ПРЕДРАКА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Обыкновенная бородавка Папиллома Кератоакантома Кожный рог Пиогенная грану­лема Озлокачествление бородавчатого предрака	Полушаровидное образование на губе Округлое образование, возвышающееся над поверхностью губы, может орогове-вать, приобретая серый цвет. Может оз-локачествляться, относят к факульта­тивным предракам Округлое образование, выступающее над поверхностью губы. Возможно оз­локачествление, относят к факультатив­ным предракам Ограниченный, возвышающийся очаг на красной кайме губы, диаметром до 1 см. Может озлокачествляться. Относят к факультативным предракам Возвышающееся одиночное образова­ние на красной кайме губы	Обычно множественные с характерной сосочко-вой поверхностью, чаще у детей, с расположени­ем на коже вокруг губ Чаще подвижное, на ножке или на широком ос­новании, с гладкой или морщинистой поверхно­стью. На губе занимает пограничное положение между красной каймой и слизистой оболочкой или только на слизистой оболочке В центре образования кратер, заполненный плотными роговыми массами, как «пробка». При ее удалении хорошо заметна кратерообразная по­лость, в окружности ее плотный, красноватый валик. Склонна к самоизлечению Конусообразной формы в виде рога высотой до 1 см, грязно-серого или коричневато-серого цве­та, плотной консистенции Насыщенно красного цвета, мягкой консисте-ции, может быть на ножке. Поверхность мацери-руется, покрыта гнойными корочками. При сдав­ливании может показаться гной Образование увеличивается в размере, усиливает­ся ороговение. На поверхности появляются тре­щины, кровоточивость, уплотнение в основании

276 10.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

ЛЕЧЕНИЕ БОРОДАВЧАТОГО ИЛИ УЗЕЛКОВОГО ПРЕДРАКА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Хирургический	Хирургический инструментарий	Иссечение в преде­лах здоровых тканей	Полное удаление очага поражения	Обязательный гистологиче­ский контроль позволит ис­ключить озлокачествление и инвазивный рост опухоли (при озлокачествлении до­полнительно проводят курс лучевой терапии)

Рис. 10-7. Ограниченный предраковый гиперкератоз

10.3. ОГРАНИЧЕННЫЙ ПРЕДРАКОВЫЙ ГИПЕРКЕРАТОЗ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ (рис. 10-7)

Поражение представляет собой очаг гиперке­ратоза полигональной формы размером 0,2-0,5 мм, серовато-белого цвета, который покрыт плот­но сидящими чешуйками, слегка возвышающи­мися над окружающей красной каймой губ. В большинстве случаев фоновое воспаление вокруг очага поражения выражено незначительно.

Участок гиперкератоза может существовать в первоначальном виде несколько лет, но иногда оз­локачествление наступает в течение первого года болезни.

ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО ГИПЕРКЕРАТОЗА

КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Постоянная корочка на губе	Гиперкератоз эпителия красной каймы может про­явиться в виде чешуек на поверхности губы
Анамнез пол возраст вредные привычки профессионал ьные вредности	Чаще у мужчин Лица среднего возраста (чаще до 50 лет) Курение Работа на открытом воздухе Работа на предприятиях, связан­ная с переработкой нефтепроду­ктов, на химических производ­ствах	В среднем и более молодом возрасте при действии хронического раздражителя эпителий чаще реагиру­ет пролиферативными процессами (гиперкератоз) Является постоянным раздражающим фактором для слизистой оболочки рта и красной каймы губ Постоянное раздражающее воздействие на губы (чаще на нижнюю губу) инсоляции и метеороло­гических факторов Постоянный контакт кожи, слизистой оболочки и красной каймы губ с воздухом, насыщенным хи­мическими реагентами, вызывает различные про-лиферативные изменения и, в частности, гиперке­ратоз