|
|
ТАОХ 5 занятие. Тем топографическая анатомия свода черепа
Рпс. 279. Положение внутреннего п среднего уха тта фронтальном разрезе головы (но Brodcl, с изменениями).
1 — слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя); 2— латеральный (горизонтальный) полукружный канал; 8 — задний (нижний) полукружный канал; 4—верхний (передний) полукружный канал; 5 — преддверие и овальное окно; 6 — лицевой нерв и ветви слухового нерва (нерв преддверия и нерв улитки); 7— костная и хрящевая стенки слуховой (евстахиевой) трубы; 8 — глоточное отверстие слуховой трубы; 9 — улитка и круглое окно; 10 — внутренняя сонная артерия; 11 — барабанная перепонка и барабанная полость; 12 — хрящ наружного слухового прохода; 13 — околоушная железа; 14 — наружный слуховой проход; 15 — височная мышца.
Самой крупной клеткой является так называемая сосцевидная пещера antrum mastoideum. сообщающаяся посредством aditus ad antrumс верхним этажом барабанной полости — над- барабанным карманом, recessus epitympanicus, в котором заложены слуховые косточки(молоточки, наковальная, стремечко). От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой — tegmen tympani. Antrum mastoideum проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5—2 см от поверхности кости
В задненижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-образная венозная пазуха (sinus sigmoideus), лежащая в одноименной костной борозде. Ее проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника. В случаях так называемого предлежания пазухи ее проекция сильно перемещается кпереди и может почти целиком выполнять трепанационный треугольник.
Тотчас кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевиной части височной кости проходит нижний отдел канала лицевого нерва. При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежании этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода.
По степени развития воздухоностных полостей сосцевидная часть височной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки выполняют весь отдел кости, или к склеротическому тину, когда полостей нет или они выражены очень слабо.
В раннем детском возрасте сосцевидная часть височной кости имеет ди- плоэтическое строение, т. е. напоминает губчатое вещество костей свода черепа.
Гис. 280. Взаимоотношения полукружных каналов, канала лицевого нерва и других образований в пределах трепанационного треугольника сосцевидной части височной кости.
1 — aditus adantrum; 2 — Iinea temporalis; 3 — spina suprameatum; 4 — arcus zygomaticus; 5 — венечный и 6 — суставной отросток нижней челюсти; 7 — шиловидный отросток; 8 — наружный слуховой проход; 9 — канал лицевого нерва (вскрыт); 10 — сосцевидный отросток; 11 — canalis semicircularis posterior;
12 — cellulae mastoideae; 13 — sinus sigmoideus (рельеф); 14 — canalis semicircu- laris lateralis; 15 — canalis scmicircularis anterior (superior — BNA).
ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно раполо- женные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossa cranii anterior, media, posterior). Предняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), лежащими кпереди от sulcus chiasmatis; средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.
ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга.
С боков от crista galli лежат обонятельные луковицы (bulbi olfactorii); от последних начинаются обонятельные тракты (см. рис. 269).
Из отверстий, имеющихся в передней черепной ямке, наиболее кпереди располагается foramen caecum. Сюда входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от crista galliрасполагаются отверстия продырявленной пластинки (lamina cribrosa) решетчатой кости, пропускающие nn. olfactoruи a. ethmoidalis anterior из a. ophthalmica) в сопровождении одноименной вены и нерва ( из первой ветви тройничного)
Рис. 281. Внутреннее основание черепа
Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком является кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве vasa ethmoidalia и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Столь же часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и века и под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока (exophthalmus). Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена и лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества.
При повреждении стенок лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа, экстра- или интрадурально (пневмоцефалия).
Повреждение nn. olfactorii вызывает расстройство обоняния (anosmia) различной степени. Нарушение функций III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва зависит от скопления крови в клетчатке глазницы (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Что же касается II нерва, то он может быть поврежден при переломе processus clinoideus anterior(на границе со средней черепной ямкой); чаще наблюдается кровоизлияние во влагалище нерва.
Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости: при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такой абсцесс развивается вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль nn. olfactorii и tractus olfactorius, а наличие связей между sinus sagittalis superior и венами полости носа обуславливает возможность перехода инфекции на сагиттальный синус.
ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Центральная часть средней черепной ямки (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку (infundi bulum), связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов.
В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверхности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки (в iinpressio trigemini) располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел (cavum meckeli), образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (tegmen tympani).
В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла, лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пещеристая (sinus cavernosus), в которую впадают верхняя и нижняя глазничные вены .
Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит canalisopticus (foramen opticum — BNA), но которому в глазницу проходят n. opticus(II нерв) и a. ophathlmica. Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется fissuraorbitalissuperior, через которую проходят vv. ophthalmicae (superioretinferior), впадающие в sinuscavernosus и нервы: n. oculomotorius
(III нерв), n. trochlearis(lVнерв) n. ophthalmicus(первая ветвь тройничного нерва), n. abducens (VIнерв). Тотчас кзади от верхней глазничной щели лежит foramen rotundum, пропускающее n. maxillaris(вторая ветвь тройничного нерва), а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагается foramen ovale, через которое проходят n. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие plexus venosus pterygoideus сsinus cavermosus(нередко они проходят через особое отверстие вблизи овального.Кзади и кнаружи от овального отверстия находится foramen spinosus, пропускающее a. meningea media (a. maxillaris). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости располагается foramen lacerum, вы- полненное хрящом, через который проходит n. petrosusmaоjor( из n. facialis) и нередко эмиссарий, связывающий plexus pterygoideus с sinus cavenosus. Сюда же открывается канал внутренней сонной артериии.
При повреждениях в области средней черенной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вседствие повреждения пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазничных вен.
При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. При разможении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества
При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуховой функции на стороне поражения.
Что касается распространения гнойного процесса на содержимое средней черпной ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе ифекции глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являются vv. ophthalmicae, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Следствие этого — отек верхнего и нижнего век и выпячивание глазного яблока. Тромбоз пещеристой пазухи отражается иногда также и на проходящих через пазуху или в толще ее стенок нервах III IV, V] и первой ветви V, чаще на VI нерве.
|
|
|
Скачать 4.12 Mb.