Фарма. Тема 1 введение в хирургию Задача 1 Ситуация
 Скачать 423.95 Kb.
|
|
ТЕМА 21: «СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ» Задача 1 Ситуация. Водитель грузового автомобиля обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в правом коленном суставе, припухлость, ограничение движений. В анамнезе отмечает травмы и переохлаждения, лечение в течение месяца народными средствами по поводу болей в суставе. Пять лет назад лечился по поводу туберкулеза легких. При осмотре отмечает слабость, потливость, быструю утомляемость, плохой аппетит. Контуры сустава сглажены, имеется симптом баллотирования надколенника. Вопросы: 1.Какой предварительный диагноз? 2.Какие исследования помогут уточнить диагноз? 3.Какие факторы способствуют развитию заболевания? 4.Какие особенности антибактериальной терапии при этом заболева- нии? 77 Задача 2 Ситуация. Больная К., 6 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе, ограничение движений. Неоднократно в течение года лечилась в поликлинике после ушиба в области правого тазобедренного сустава. Мать больной страдает туберкулезом легких. При поступлении: общее состояние средней тяжести. Отмечает слабость, тошноту, плохой аппетит, боли, ограничение объема движений в правом тазобедренном суставе. Сустав болезненный, увеличен в размерах. Отмечается укорочение правой нижней конечности на 1,5 см, атрофия бедра на 1 см. Вопросы: 1.Какой предварительный диагноз? 2.Какое исследование необходимо провести для уточнения стадии заболевания? 3.Какая стадия заболевания? 4.Какими процессами обусловлено укорочение конечности? Задача 3 Ситуация. Больной В., 14 лет, доставлен к хирургу в поликлинику с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, ограничение движений, потливость, субфебрильную температуру. Болен 1,5 года, когда после травмы появились боли, ухудшение общего состояния, затем родители заметили ограничение подвижности и объема движений в позвоночнике. Вопросы: 1.Какой предварительный диагноз? 2.Что необходимо сделать для уточнения диагноза? 3.Какая стадия заболевания? 4.Какая тактика хирурга поликлиники в отношении пациента? 5.Что включает начальная лечебная программа в стационаре? Задача 4 Ситуация. Больной Д., 30 лет, обратился к хирургу в поликлинику по поводу инфильтрата в правой паховой области. Больным себя считает 3 недели, когда после переохлаждения появилось малоболезненное уплотнение в паховой области. Ранее в течение 1 года отмечал незначительные боли, ограниченные подвижности в поясничном отделе позвоночника, потливость, постоянную субфибрильную температуру. Вопросы: 1.Какой возможный характер инфильтрата? 2.Как уточнить диагноз? 3.Какой развернутый диагноз? 4.Какое лечение показано? 78 Задача 5 Ситуация. Мужчина 50 лет получил обширную рваную рану левой кисти ржавым гвоздем и загрязнил ее землей. Обратился в травмпункт. Вопросы: 1.Что должен сделать травматолог? 2.Какие действия хирурга стационара? 3.Какие возможные варианты экстренной профилактики столбняка? Задача 6 Ситуация. У комбайнера возник инфильтрат в области левой половины шеи с переходом на нижнюю челюсть. Обратился к хирургу через 3 месяца после появления инфильтрата, в связи с увеличением инфильтрата и появлением свища с жидким гноем и крошковидными массами. Кожа над инфильтратом сине-багрового цвета. Инфильтрат деревянистой плотности с размягчением в центре. Вопросы: 1.Какие возможны заболевания у пациента? 2.Что необходимо для уточнения диагноза? 3.При наличии друз актиномицета какой полный диагноз? 4.Какая показана терапия? Задача 7 Ситуация. Животновод после разделки туши коровы через 4 дня заметил появление на тыле правой кисти узелка красного цвета, через 2 дня в нем появился пузырек с голубовато-розовым содержимым, отечность кисти. Через 4 дня пузырек вскрылся и появился черный струп, а вокруг новые пузыри. Температура повысилась до 400С. Вопросы: 1.Какой предварительный диагноз? 2.Какие действия хирурга? 3.Какие действия врача инфекциониста? Задача 8 Ситуация. Каменщик обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в плечевом суставе, ограничение объема движений в суставе, повышение температуры тела до 37,3°С, кашель с мокротой. Болен 2 месяца. Ранее лечился по поводу правостороннего плече-лопаточного периартрита. Полсе проведения тепловых физиопроцедур на плечевой сустав состояние ухудшилось. Вопросы: 1.Какой предварительный диагноз? 2.Какие исследования помогут уточнить диагноз? 3.Какие факторы способствуют развитию заболевания? 4.Какая тактика хирурга поликлиники в отношении больного? 79 Задача 9 Ситуация. Больной получил глубокое ранение левой стопы гвоздем. Через 40 минут обратился в травмпункт. Ранее не был привит от столбняка. Вопросы: 1.Какие мероприятия должен провести травматолог? 2.Как провести экстренную профилактику столбняка у данного больного? Задача 10 Ситуация. К хирургу поликлиники обратился ветеринарный врач с раной кисти. Рану получил на ферме 3 дня назад. Самостоятельно обработал рану перекисью водорода, кожу – настойкой йода, наложил асептическую повязку. Отмечает ухудшение общего состояния, появление отека, красноты по внутренней поверхности предплечья, плеча и увеличение подмышечного лимфатического узла. При осмотре хирург обнаружил, что рана покрыта плотной грязно-серой, трудно снимающейся пленкой. Вопросы: 1.Какие развились осложнения раны кисти? 2.Какие основные диагностические исследования необходимо выполнить? 3.Какая необходима лечебная программа? Задача 1 1.Туберкулезный гонит. 2.Рентгенография коленного сустава. Пункция и исследование содержимого сустава. 3.Травмы, переохлаждения, инфицирование туберкулезом. 4.Комплексное применение противотуберкулезных препаратов. Задача 2 1.Туберкулезный коксит. 2.Рентгенографию тазобедренного сустава. 3.Артритическая. 4.Деструкция кости. Нарушение роста кости. Задача 3 1.Туберкулезный спондилит. 2.Рентгенографию позвоночника. 3.Спондилитическая. 4.Госпитализация в специализированный хирургический стационар. 5.Комплексная антибактериальная терапия. Ортопедические мероприятия. Восстановление реактивности организма. Задача 4 1.Воспалительный туберкулезный натечник. 2.Произвести рентгенографию поясничного отдела позвоночника, пункцию инфильтрата, исследовать пунктат бактериологическим способом. 3.Туберкулезный спондилит поясничного отдела, спондилитическая фаза, натечник правой паховой области. 4.Вскрытие натечника. Комплексная антибактериальная терапия. Ортопедические мероприятия. Восстановление реактивности организма. 176 Задача 5 1.Провести туалет раны. Наложить асептическую повязку. Направить на госпитализацию в хирургический стационар. 2.Выполнить первичную хирургическую обработку раны. Выявить наличие прививки против столбняка. Провести экстренную профилактику столбняка. 3.Не нуждается. Провести прививку в полном объеме. Ввести 0,5 анатоксина. Задача 6 1.Туберкулезный лимфаденит. Актиномикоз кожи. 2.Бактериологическое исследование гноя. Биопсия ткани из очага поражения. 3.Актиномикоз кожи шеи и лица. 4.Иодид калия реr os. Близкофокусная рентгенотерапия. Задача 7 1.Кожная форма сибирской язвы. 2.Направление в инфекционную больницу. 3.Бактериоскопическое исследование материала из очага поражения. Специфическая сыворотка. Антибиотики широкого спектра действия. Химиотерапевтические средства. Асептические повязки. Задача 8 1.Артрит правого плечевого сустава, возможно туберкулезного происхождения. 2.Рентгенография плечевого сустава, пункция плечевого сустава, бактериологический посев экссудата, рентгенография легких. 3.Травматизация плечевого сустава, переохлаждение, инфицирование туберкулезом. 4.Консультация фтизиохирурга. Задача 9 1.Провести первичную хирургическую обработку раны, наложить асептическую повязку, выявить наличие прививки против столбняка. 2.Провести прививку в полном объеме: 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки, 1,0 мл противостолбнячного анатоксина. Задача 10 1.Дифтерия раны кисти, лимфангит предплечья и плеча, подмышечный лимфаденит. 2.Бактериологическое исследование пленок из раны на палочку Леффлера, бактериальный посев из раны. 3.Изоляция в хирургическом стационаре, в/м противодифтерийная сыво- 177 ротка 25-50 тыс. АЕ, повязка с противодифтерийной сывороткой, дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, иммобилизация руки. ТЕМА 22: «ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС» Задача 1 Ситуация. Больной К. 62 лет, страдающий сахарным диабетом, был оперирован по поводу карбункула спины. На фоне сохраняющейся субфебрильной температуры через 6 суток после операции состояние ухудшилось. Усилилась жажда, появилась отдышка и тахикардия, вновь повысилась температура до 39,5°. В средней трети левого бедра определяется инфильтрат 10х8 см с нечеткой флюктуацией. Вопросы: 1.Каков ваш предварительный диагноз? 2.Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить больному и их ожидаемые результаты? 3.Какое оперативное лечение необходимо провести? 4.Какое консервативное лечение нужно назначить больному? Задача 2 Ситуация. Ребенок 11 лет находился на лечении в стационаре по поводу ликулярной ангины. На фоне купирования симптомов основного заболевания на 7 сутки состояние резко ухудшилось. Повысилась температура тела до 40°, появилась рвота, озноб, отдышка, тахикардия, олигурия. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы желтушные. Пульс 110 уд., АД 110/60 мм рт. ст. Определяется пальпаторное увеличение печени и селезенки. Вопросы: 1.Какой ваш предварительный диагноз? 2.Какие лабораторные методы исследования необходимы? 3.Какие инструментальные исследования нужны для исключениягнойно-воспалительных осложнений со стороны органов гр. клетки и брюшной полости? 4.Какова ваша лечебная тактика? Задача 3 Ситуация. Больной В. 39 лет длительное время отмечает повышение температуры тела до субфибрильных цифр, слабость, недомогание. В течение последних 7 месяцев перенес 5 операций (3 абсцесса мягких тканей, гнойный гонит, межпетельный абсцесс брюшной полости). Поступил в хирургическое отделение с абсцессом легкого. На обзорной R-грамме грудной клетки в правом легком определяется полость деструкции до 6 см в диаметре с уровнем жидкости. Вопросы: 1.Каковы причины данного состояния больного? 2.Какие лабораторные исследования необходимы? 3.Какое хирургическое лечение показано данному больному? 4.Укажите принципы консервативного лечения. Задача 4 Ситуация. Больному Б. 49 лет была выполнена резекция желудка по поводу прободной язвы. Первые трое суток проводилась инфузионная терапия, а затем больной был переведен на самостоятельное питание. На фоне гладкого течение послеоперационного периода на 8 сутки состояние больного ухудшилось. Появились боли в левой подключичной области, отдышка, тахикардия, повысилась температура тела до 38,5°. При объективном исследовании в левой подключичной области имеется отек и гиперемия кожных покровов вокруг подключичного катетера, без флюктуации, пальпаторная болезненность по ходу подключичной вены. Вопросы: 1.Какие ошибки допущены в послеоперационном периоде? 2.Какое осложнение возникло у больного? 3.Какие лабораторные методы необходимо выполнить? 4.Какие инструментальные методы диагностики нужны для уточнения диагноза? 5.Какова тактика лечения больного? Задача 5 Ситуация. Больная И. 53 лет оперирована по поводу острого гангре- 81 нозно-перфоративного аппендицита, распространенного фиброзно-гнойного перитонита. После операции прошло 18 дней, но у больной сохраняется гипертермия тема до 39,5° с разницей вечерней и утренней температуры в 2-3°. Повышение температуры тела сопровождается ознобами, а понижение – проливным потом. У больной отмечается потеря массы тела, желтушность кожных покровов, снижение тургора кожи и наличие гнойниковых высыпаний на коже, слабость, апатия. Послеоперационная рана покрыта серыми фиброзными наложениями, грануляции скудные, вялые, из раны – гнойное отделяемое. Вопросы: 1.Какова причина такого состояния больной? 2.Какие лабораторные исследования необходимы? 3.Какие инструментальные методы исследования нужны для исключениягнойно-воспалительных осложнений со стороны внутренних органов? 4.Какое лечение необходимо назначить? Задача 6 Ситуация. Больной Ш. 26 лет, наркоман, поступил в БСМП с жалобами на боли в правой паховой области, отдышку, повышение температуры тела до 39° с ознобом. Объективно: состояние больного тяжелое, ЧДД – 26 в мин., пульс – 112 уд. в мин., АД 100/60 мм рт. ст. В правой паховой области имеется рана 0,5 см в диаметре со скудным серозным отделяемым (место инъекций), пальпаторно определяется инфильтрат 6х4 см с нечеткой флюктуацией. Вопросы: 1.Какой ваш предположительный диагноз? 2.Какие лабораторные исследования нужно назначить в данном случае? 3.Какие инструментальные методы можно использовать для уточнения диагноза? 4.Какую операцию необходимо выполнить? 5.Каковы принципы консервативного лечения данного больного? Задача 7 Ситуация. Больной К. 49 лет доставлен в БСМП в тяжелом состоянии. Со слов родственников длительное время страдал хроническим пиелонефритом. Обострение заболевания возникло 2 недели назад. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. Состояние ухудшилось около 6 часов назад, когда повысилась температура тела до 39°, появились боли в правой поясничной области, частое болезненное мочеиспускание. При осмотре состояние больного тяжелое, резко заторможен. ЧДД – 28 в ним., РS – 130 уд. в мин., АД – 70/40 мм рт. ст. Отмечается пальпаторная болезненность в правой поясничной области, положительный симптом Пастернадского справа. При УЗИ почек выявлен абсцесс правой почки. 82 Вопросы: 1.Какой вид сепсиса имеет место у данного больного? 2.Укажите полный диагноз. 3.Каковы принципы интенсивной терапии для данного больного? 4.В каком отделении должно проводиться консервативное лечение? 5.Когда можно оперировать больного и каков объем оперативного вмешательства? Задача 8 Ситуация. У больной З. 42 лет через 3-е суток после удаления зуба появился отек и гиперемия кожи на передней поверхности шеи, отдышка, повысилась температура тела до 38,6°. Пальпаторно в левой подчелюстной области определяется инфильтрат 6х5 см с нечеткой флюктуацией в центре. Вопросы: 1.Какой вид сепсиса имеет место у данного больного, его стадия? 2.Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимы? 3.Какое консервативное лечение необходимо назначить? 4.Какую операцию следует выполнить больному? Задача 9 Ситуация. Больной Ф. 52 лет был прооперирован по поводу острого ишиоректального парапроктита. Несмотря на адекватное дренирование гнойного очага и антибактериальную терапию через 3 дня после операции состояние больного ухудшилось. Повысилась температура тела до 38,7°. Больной заторможен, кожа и слизистые сухие, пульс 120 уд. в ним., Ад 100/60 мм рт. ст. Количество мочи за сутки составило около 500 мл. Врачом назначена инфузионная терапия и смена антибиотика. Несмотря на лечение состояние больного с отрицательной динамикой. Через 3 суток сохраняется гиперемия тела до 38,8°, отмечается появление желтушности склер, пульс 130 ул. в мин., АД 70/40 мм рт. ст. Количество мочи за сутки около 50 мл, ЦВД отрицательное. На следующее утро у больного открылась рвота кофейное гущей. При исследовании крови на стерильность обнаружен золотистый стафилококк. Вопросы: 1.Какова причина ухудшения состояния больного? 2.Какова дальнейшая тактика лечения пациента? 3.Каков наиболее вероятный источник желудочно-кишечного кровотечения? 4.Какие изменения в лабораторных показателях можно ожидать? Задача 10 Ситуация. Больная Т. 39 лет находилась на лечении по поводу гнойного воспаления среднего уха. Несмотря на проводимое консервативное лече- 83 ние через 7 суток состояние больной начало прогрессивно ухудшаться. Появились боли в правой половине грудной клетки, повысилась температура тела до 39°, появился озноб, проливной пот, отдышка. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 24 в минуту. Дыхание справа резко ослаблено, пульс 110 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст. При рентгенологическом исследовании грудной клетки справа имеется полость 6х5 см с уровнем жидкости. Вопросы: 1.Какой вид сепсиса имеет место в данном случае, его стадия? 2.Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза и какие результаты можно ожидать? 3.Какое осложнение со стороны органов дыхания развилось у больной? 4.Какое оперативное лечение необходимо? 5.Какое консервативное лечение необходимо назначить после операции? Задача 1 1.Сепсис в фазе септикопиемии. 2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ. Сахар крови: гипергликемия. УЗИ левого бедра: полость с жидкостным содержимым (абсцесс) в области инфильтрата. 3.Вскрытие, дренирование абсцесса левого бедра. 4.Антибиотики широкого спектра действия, инсулинотерапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия, анальгетики. Задача 2 1.Сепсис в фазе септецимии. 2.Общий анализ крови (лейкоцитоз, лейкоформула, СОЭ), общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин, креатинин, мочевина, посев крови на стерильность, сахар крови. 3.R-графия органов грудной клетки, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, селезенки. 4.Инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, жаропонижающие препараты, анальгетики, иммунотерапия. Задача 3 1.Хирургический сепсис. Вторичный иммунодефицит. 2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, лейкоформула, СОЭ; посев крови на стерильность; иммунограмма. 3.Дренирование полости абсцесса из 2 точек. 4.Антибиотики широкого спектра действия, промывание полости абсцесса растворами антисептиков, анальгетики, иммунокорригирующая терапия. Задача 4 1.Не удалили подключичный катетер на 4 сутки послеоперационного периода. 2.Острый тромбофлебит подключичной вены слева, катетерный сепсис. 3.Общий анализ крови: лейкоцитоз, лейкоформула, СОЭ; посев крови на стерильность. 4.УЗИ левой подключичной вены. 5.Удалить катетер, антибиотики широкого спектра действия, гепарин, 178 анальгетики, иммунокорригирующая терапия. Задача 5 1.У больной имеется клиническая картина сепсиса. 2.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, посев крови на стерильность, иммунограмма. 3.R-графия грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, почек. 4.Больной необходимо проводить интенсивную консервативную терапию, включающую антибиотики широкого спектра действия, инфузионную, дезинтоксикационную терапию, иммунокорригирующую терапию, гипербарическую оксигенацию, внутривенное лазерное облучение крови, экстракорпоральную детоксикацию. Задача 6 1.Наркомания. Абсцесс правой паховой области. Ангиосепсис. 2.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, посев крови на стерильность, иммунограмму. 3.УЗИ правой паховой области, пункция инфильтрата под УЗИ контролем. 4.Вскрытие, дренирование гнойника. 5.Инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, анальгетики, иммуномодуляторы. Задача 7 1.Урологический сепсис. 2.Абсцесс правой почки. Уросепсис. Септический шок. 3.Гемодинамическая поддержка, инфузионная терапия, вазопрессоры, респираторная поддержка, антибактериальная терапия, кортикостероиды, иммунозаместительная терапия, профилактика тромбоза глубоких вен и образования стресс язв ЖКТ. 4.В отделение реанимации. 5.После нормализации гемодинамических показателей больному показана правосторонняя нефрэктомия. Задача 8 1.Одонтогенный сепсис в фазе септикопиемии. 2.Общий анализ крови, посев крови на стерильность, УЗИ шеи, пункция под УЗИ контролем. 3.Антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, иммуностимуляторы. 4.Вскрытие, дренирование гнойника. Задача 9 1. Развитие тяжелого стафилококкового сепсиса и септического шока. 179 2.Больной должен быть переведен в реанимационное отделение для проведения интенсивной консервативной терапии. 3.Острые язвы желудка (язвы Курлинга). 4.Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение уровня креатинина и мочевины, гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, признаки анемии. Задача 10 1.Отогенный сепсис в стадии септикопиемии. 2.Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ; биохимический анализ крови – диспротеинемия, повышение уровня белков острой фазы; иммунограмма – признаки вторичного иммунодефицита; посев крови на стерильность – выделение возбудителя. 3.Абсцесс правого легкого. 4.Дренирование полости абсцесса. 5.Инфузионная дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, иммунокорригирующая терапия, промывание полости абсцесса растворами антисептиков. |