Фарма. Тема 1 введение в хирургию Задача 1 Ситуация
 Скачать 423.95 Kb.
|
|
ТЕМА 19: «ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ» Задача 1 Ситуация. У ребенка 8 лет через три дня после травмы нижней конечности появились слабость, головная боль, общее недомогание. Накануне осмотра появился озноб, температура 390С, была рвота, бред. При осмотре хирурга поликлиники состояние ребенка тяжелое, имеются признаки обезвоживания, язык сухой. Ребенок вялый, не наступает на правую ногу. Правая голень незначительно гиперемированна, отечна, резко болезненна. Вопросы: 1.Какой диагноз у данного пациента? 2.Ваши действия? 3.Какое обследование показано дальше? Задача 2 Ситуация. Ребенок 10 лет после травмы левой голени через 15 дней госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом острый гематогенный остеомиелит. Отмечаются признаки выраженной интоксикации, дегидратации. Имеются отечность, болезненность, гиперемия и флюктуация в области верхнего метафиза левой большеберцовой кости. Температура тела 400С. Лейкоцитоз 1,9 *109/л Вопросы: 1.Какие осложнения, возможно, возникли? 2.Какие местные лечебные мероприятия вы назначите? 3.Какие мероприятия общего воздействия вы назначите? Задача 3 Ситуация. Ребенок 13 лет, лечившийся по поводу острого гематоген- 71 ного остеомиелита правого бедра, после переохлаждения через неделю почувствовал ухудшение состояния, повышение температуры тела до 380С, усиление болей в правом бедре, отек в области дистального метафиза и коленного сустава. Амбулаторно проведено 2 курса антибиотикотерапии. Отмечалось улучшение общего состояния, но через 3 недели произошло вновь ухудшение общего состояния, в области бедра отмечено усиление болей, отека. Вопросы:_1.Какой_диагноз_у_данного_пациента2.Что_привело_к_этому3.Ваша_тактикаЗадача_4_Ситуация.'>Вопросы: 1.Какой диагноз у данного пациента? 2.Что привело к этому? 3.Ваша тактика? Задача 4 Ситуация. У больного после огнестрельного перелома левой большеберцовой кости в верхней трети и лечения в течение 2 месяцев кожные раны зажили вторичным натяжением, но через неделю открылся гнойный свищ. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2.Что необходимо сделать для уточнения диагноза? 3.Ваш лечебная тактика? Задача 5 Ситуация. На рентгенограмме правой голени, после ее ушиба, обнаружена округлая полость с ободком остеопороза в дистальном метафизе большеберцовой кости. Общих нарушений и объективных местных проявлений в этой области нет. Из анамнеза выяснено, что 1,5 года назад больной перенес воспаление легких. Получал антибактериальную терапию. В то время отмечались боли в правой голени. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2.Ваши действия при госпитализации ребенка в хирургическое отде- ление? Задача 6 Ситуация. После травмы левой голени у ребенка 10 лет через неделю появились боли распирающего характера, гиперемия и отек голени. Отмечалось повышение температуры до 380С. Проведен курс антибактериальной терапии в стационаре. После выписки через 1,5 месяца состояние вновь ухудшилось, и при рентгеноскопическом исследовании в области кортикального слоя большеберцовой кости обнаружены 3 мелких костных секвестра без деструкции других участков кости. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2.Ваша лечебная тактика? 72 Задача 7 Ситуация. К дежурному хирургу стационара обратился больной через 3 дня после травмы левого коленного сустава с жалобами на боли в области сустава, его отек, высокую температуру тела, озноб. При осмотре в области сустава имеется гнойная рваная рана. Баллотирование подколенника. Вопросы: 1.Какой диагноз у данного больного? 2.Какие действия хирурга в экстренном порядке? 3.В чем будет заключаться первая квалифицированная медицинская помощь в стационаре? 4.Комплекс каких лечебных мероприятий показан данному больному? Задача 8 Ситуация. У ребенка, страдающего хроническим тонзиллитом, после переохлаждения появилась боль в области левой голени, головные боли, повысилась температура до 39°С. Ребенок осмотрен хирургом в поликлинике. При пальпации в верхней трети большеберцовой кости и при нагрузке по оси конечности определяется болезненность. Вопросы: 1.Какой минимум обследований необходимо провести? 2.Какой диагноз у данного больного? 3.Что надо делать с пациентом? 4.Какое лечение показано? Задача 9 Ситуация. Больной наколол ногтевую фалангу II пальца. Через 3 дня температура повысилась до 39°С, появился отек пальца. В поликлинике хирург вскрыл подногтевой панариций ногтевой фаланги II пальца. В течение 2 недель проводились перевязки, но состояние вновь ухудшилось, повысилась температура до 39,5°С, появилась патологическая подвижность в области ногтевой фаланги II пальца. Вопросы: 1.Каков диагноз? 2.Какое исследование необходимо для уточнения диагноза? 3.Какие возможные причины развития осложнения? 4.Какое оперативное вмешательство показано? 5.Какое обезболивание показано? Задача 10 Ситуация. В гнойное отделение поступил больной с жалобами на боли в правом коленном суставе, ограничение подвижности в суставе, повышение температуры до 38,5°С. Объективно: контуры коленного сустава сглаже- 73 ны, надколенник баллотирует, движения резко болезненны. Вопросы: 1.Какое дополнительное исследование необходимо сделать для уточнения диагноза? 2.Каков диагноз? 3.Какой план лечения? Задача 1 1.Острый гематогенный остеомиелит. 2.Госпитализация в гнойное хирургическое отделение. 3.Общий анализ крови, рентгенография голени, остеоперфорация, исследования пунктата. Задача 2 1.Поднадкостничная флегмона, межмышечная флегмона. 2.Вскрытие гнойника. Остеоперфорация. Проточное дренирование, санация костномозгового канала. 3.Антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция. Задача 3 1.Хронический гематогенный остеомиелит, фаза обострения. 2.Недолеченный острый гематогенный остеомиелит. Предрасполагающие факторы: отсутствие полноценной комплексной терапии при обострении. 3.Лечение с учетом формы хронического остеомиелита: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, стимуляция защитных сил организма, оперативное лечение. 172 Задача 4 1.Хронический огнестрельный остеомиелит кости левой голени. 2.Общий анализ крови, рентгенографию костей левой голени. 3.Антибактериальная терапия, дезиноксикационная терапия, стимуляция защитных сил организма, оперативное лечение. Задача 5 1.Абсцесс Броди. 2.Дообследование. Наблюдение. Стимуляция защитных сил организма. Задача 6 1.Альбуминозный остеомиелит Олье. 2.Госпитализация. Антибактериальная терапия. Дезинтоксикация. Стимуляция защитных сил организма. Задача 7 1.Артрит левого коленного сустава. 2.Рентгенография коленного сустава. Госпитализация. Выявление эпидемиологического анамнеза по столбняку. 3.Обработка раны. Пункция коленного сустава. 4.Антибактериальная терапия. Иммобилизация сустава. Удаление гноя из сустава. Санация полости сустава. Задача 8 1.Общий анализ крови, рентгенография голени. 2.Острый гематогенный остеомиелит костей голени. 3.Госпитализация в хирургическое отделение. 4.Антибиотикотерапия, дезинтоксикация, иммунокоррекция, лечение тонзиллита, оперативное лечение. Задача 9 1.Костный панариций ногтевой фаланги II пальца. 2.Рентгенография II пальца. 3.Неадекватное хирургическое пособие, отсутствие антибиотикотерапии. 4.Резекция ногтевой фаланги. 5.Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту Задача 10 1.Рентгенографию правого коленного сустава. 2.Артрит правого коленного сустава. 3.Артротомия, дренирование сустава, санация сустава, иммобилизация, антибиотикотерапия, дезинтоксикация. ТЕМА 20: «АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ» Задача 1 Ситуация. В госпиталь доставлен военнослужащий с минноосколочным ранением бедра. Через сутки после первичной хирургической обработки отмечено продолжение ухудшения общего состояния, температура 38,5, нарастает отёк бедра. Экспресс диагностика крови с помощью газовой хроматографии показала наличие α-токсина. Вопросы: 1.Какой диагноз у данного больного? 2.Какой объем хирургического лечения данного больного? 3.Какая консервативная терапия должна проводиться в послеоперационном периоде? Задача 2 Ситуация. На седьмые сутки после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у женщины с ожирением 4 степени отмечено повышение температуры тела до 37,9, признаки интоксикации. При осмотре живота определяется болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, под крылом правой подвздошной кости и в мезогастрии справа. При пальпации инфильтрата определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании пузырьки газа в мягких тканях передней брюшной стенки. Вопросы: 1.Чем осложнился острый аппендицит? 2.Какой объем оперативного лечения данного осложнения? 3.Каким путем можно подтвердить предварительный диагноз? 4.Какая консервативная терапия должна проводиться в послеоперационном периоде? Задача 3 Ситуация. Больной 44 лет почувствовал резкие боли в области ануса, повышение температуры до 38°. За медицинской помощью обратился на 4 сутки, когда отек и инфильтрат распространились на всю промежность, а температура повысилась до 39°. При поступлении состояние тяжелое, всю промежность занимает воспалительная опухоль, флюктуирующая, резко болезненная. При пальпации определяется легкая крепитация. 74 Вопросы: 1.Какой предварительный диагноз? 2.Какая диагностическая программа? 3.Каков объем оперативного лечения? 4.Какую терапию необходимо продолжить после операции? Задача 4 Ситуация. В хирургический стационар доставлен пострадавший с повреждением нервно-сосудистого пучка правой нижней конечности. Хирург обследовал пострадавшего и установил, что у него имеется запущенное течение газовой гангрены. Вопросы: 1.Назовите причину развития анаэробной инфекции у пострадавшего? 2.Назовите возбудителя, наиболее часто вызывающего газовую гангрену. 3.Какое оперативное лечение показано пациенту? 4.Назовите основные методы консервативной терапии при газовой гангрене. 5.В чем заключается специфическое лечение газовой гангрены? Задача 5 Ситуация. У больного М. 26 лет на третьи сутки после операции по поводу закрытой травмы живота, разрыва сигмовидной кишки, разлитого калового перитонита появился отек мягких тканей передней брюшной стенки в окружности послеоперационной раны, пальпаторно крепитация воздуха в подкожной клетчатке, выраженная интоксикация. При снятии швов и ревизии раны выделилось зловонное отделяемое с геморрагическим оттенком, подкожная клетчатка некротизирована, стенки и дно раны покрыты грязнозеленым налетом. Вопросы: 1.О развитии какой инфекции следует думать? 2.Какова продолжительность инкубационного периода при этом заболевании? 3.Какие антисептики применяют для обработки ран при подозрении на эту инфекцию? 4.Опишите методику выполнения пробы Биллинга-Конрада. 5.Какой физический метод используют в комплексном лечении данной инфекции? Задача 6 Ситуация. Дежурного хирурга отделения постовая сестра пригласила к больному, которому 20 часов назад произведена ампутация бедра на уровне средней трети по поводу травматической ампутации (пациент попал под трамвай). Больной жалуется, что повязка давит, в ране сильные боли, больной не может уснуть, т.к. эти явления нарастают. При пальпации бедра опре- 75 деляется крепитация. Хирург рекомендовал сестре ослабить повязку, ввести I мл 2% раствора промедола. Вопросы: 1.Правильно поступил дежурный хирург? 2.Как необходимо поступить в этом случае? 3.Какую операцию необходимо выполнить в данном случае при неэффективности лечения? 4.Опишите методику определения симптома «шпателя» 5.Укажите причину развития тяжелой интоксикации у больных с этой инфекцией. Задача 7 Ситуация. Двенадцать часов назад Вы произвели операцию: ПХО рваной, загрязненной землей раны голени. Во время перевязки отмечено появление подкожной эмфиземы вокруг раны голени с выделением пузырьков газа из самой раны. Вами рассечены мягкие ткани «лампасными» разрезам на голени. При осмотре конечности спустя 3 часа нарастает отек (врезается лигатура, наложенная в нижней трети бедра), появилась эмфизема на бедре. Вопросы: 1.О чем можно думать в данном случае? 2.Какой инструментальный метод диагностики поможет в постановке диагноза? 3.Ваша дальнейшая тактика? 4.Опишите методику определения симптома «бритвы» 5.Какие антибактериальные препараты необходимо применять в данной ситуации? Задача 8 Ситуация. Трое суток назад в пятницу больной Б. 78 лет произведена ампутация голени по поводу диабетической гангрены стопы. В субботу и воскресенье больная не перевязывалась (выходные дни). В понедельник произошло резкое ухудшение состояния: повысилась температура до 40°С, появились распирающие боли, резкий отек, крепитация мягких тканей в культе голени. Вопросы: 1.Какой инфекцией осложнился послеоперационный период? 2.Какую ошибку допустил лечащий врач? 3.Какова причина развития осложнения? 4.Что необходимо делать с больной? Задача 9 Ситуация. Больной доставлен в клинику через 6 часов после огнестрельного ранения верхней трети правой голени, сопровождавшегося обширным повреждением мягких тканей ее. Больному произведена первичная 76 хирургическая обработка раны, наложены швы. Через 2 суток больной предъявил жалобы на распирающие боли в зоне операции, стал беспокоен, температура поднялась до 390С. При осмотре конечности по снятии повязки обнаружено, что правая нога резко отечна, кожа имеет мраморный цвет, вокруг раны имеются разной величины эпидермальные пузыри, заполненные гемморрагической жидкостью. При пальпации определяется синдром крепитации. Вопросы: 1.Какой инфекцией осложнился послеоперационный период? 2.Какое хирургическое лечение необходимо произвести больному? 3.Какой физический метод лечения показан больному в пред- и послеоперационном периоде? 4.Какое консервативное лечение необходимо назначить? Задача 10 Ситуация. При осмотре больного на тыльной поверхности предплечья обнаружен плотный отек тканей с неизмененной кожей над ним. Отек не имеет четких границ, мало болезнен. Заподозрена глубокая флегмона мягких тканей. Произведен разрез: подкожная клетчатка имеет грязно-серый цвет с участками кровоизлияний и пропитана жидкостью с резким, неприятным запахом. Мышцы имеют «вареный» вид. Вопросы: 1.Какую инфекцию можно предположить у данного больного? 2.Каким образом необходимо подтвердить диагноз? 3.Какую терапию необходимо назначить в послеоперационном периоде? Задача 1 1.Минно-осколочное слепое ранение бедра. Острая анаэробная инфекция. 2.Расширенная интраоперационная ревизия тканей бедра, радикальная некрэктомия, дренирование всех заинтересованных мышечнофасциальных образований 3.Местная и общая антибактериальная терапия, детоксикация, ГБО, иммунотерапия. Задача 2 1.Анаэробной инфекцией передней брюшной стенки. 2.Неотложная расширенная ревизия послеоперационной раны, широкая мобилизация кожи в пределах поражённых тканей, иссечение некротизированной подкожно-жировой клетчатки и фасций 3.Бакпосев отделяемого в аэробных и анаэробных условиях, интраоперационная биопсия удалённых тканей. 4.Антибактериальная местная и общая терапия, детоксикация, ГБО, иммунотерапия. Задача 3 1.Острая неклостридиальная инфекция промежности. 2.Пункция и интраоперационная биопсия фасций и мышц для бакпосева и морфологического исследования. Общеклиническое обследование. 3.Радикальная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Вскрытие затеков, широкое дренирование ран. 4.Антибактериальная терапия: клиндамицин, левомецитин, метронидазол. Детоксикационная терапия: переливание коллоидных и кристаллоидных растворов. Иммуностимулирующая терапия. Ежедневные первязки с удалением некротизированных тканей и введение многокомпонентных мазей на водорастворимой основе: левосин, левомеколь. Задача 4 1.Нарушение кровоснабжения вследствие повреждения сосудистонервного пучка. 2.Cl. perfringens. 3.Ампутация конечности в пределах здоровых тканей. 4.Антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия 5.Внутривенное введение поливалентной противогангренозной сыворотки. 174 Задача 5 1.Газовая гангрена. 2.1 – 2 суток. 3.Антисептики группы окислителей (перекись водорода, р-р перманганата калия). 4.Кусочек вырезанной мышцы больного опускают в пресную воду. Тонущая мышца не содержит газа, а всплывающая – содержит газ. 5.Метод гипербарической оксигенации тканей (ГБО). Задача 6 1.Неправильно. 2.Необходимо снять швы, рассечь все ткани широкими разрезами на достаточную глубину, промыть перекисью водорода и рыхло тампонировать тампонами с р-ром перманганата калия. 3.Экзартикуляцию бедра. 4.Металлический звук при поколачивании инструментом по коже в бласти раны. 5.Всасывание экзотоксинов, продуктов распада тканей. Гемолиз эритроцитов. Задача 7 1.У больного быстропрогрессирующая форма газовой гангрены. 2.При рентгенографии бедра определяется наличие газа в глубоких слоях тканей. 3.Необходимо выполнить экстренную операцию – ампутацию бедра (без наложения швов и жгута) с широким вскрытием фасциальных футляров культи. 4.При бритье волос вокруг раны определяется характерный металлический звук. 5.Антибиотики – карбопенемы,тиенам,ванкомицин; химические антисептики – диоксидин, метронидазол. Задача 8 1.Анаэробной инфекцией. 2.Отсутствие перевязок в первые двое суток после операции. 3.Распространение инфекции по лимфатическим сосудам из некротизированной стопы во время операции. 4.Произвести гильотинную реампутацию на уровне средней трети бедра без ушивания мягких тканей. Задача 9 1.Газовой анаэробной инфекцией. 2.Вторичную хирургическую обработку раны, нанесение лампасных разрезов на бедре и голени с иссечением нежизнеспособных тканей. 175 3.Гиперборическая барооксигенация до и после операции. 4.Антибактериальная терапия (пенициллин по 5 млн. 6 раз в сутки), дезинтоксикационная терапия (переливание коллоидных и кристаллоидных растворов), перевязки с антисептиками (перекись водорода, перманганат калия). Задача 10 1.Анаэробная неклостридиальная инфекция. 2.Бакпосев на анаэробную среду. 3.Аминогликозиды, метрогил, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляторы. |