Фарма. Тема 1 введение в хирургию Задача 1 Ситуация
 Скачать 423.95 Kb.
|
|
ТЕМА 27: «ОСНОВЫ НАРУШЕНИЙ ВЕНОЗНОГО И ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОБРАЩЕНИЯ» Задача 1 Ситуация. Больная Б., 36 лет, доставлена в приемное отделение БСМП с жалобами на боли, покраснение и уплотнение кожи по внутренней поверхности правого бедра до ее верхней трети. Заболела остро сутки назад. Вначале полоса воспаления образовалась в нижней трети бедра. Состояние удовлетворительное. При осмотре нижних конечностей определяется варикозное расширение поверхностных вен по внутренней поверхности на бедрах и голенях. На правом бедре по ходу вен краснота, инфильтрация, резкая болезненность при пальпации на протяжении 20 см. Пульс на артериях сохранен, отеков нет. Вопросы: 1.Какой ведущий синдром заставил обратиться больную за медицинской помощью? 2.Каким заболеванием страдает больная? 3.Какое осложнение заболевания развилось? 4.Какова дальнейшая врачебная тактика? 5.Какую операцию необходимо выполнить? Задача 2 Ситуация. Больной К., 47 лет, доставлен в приемное отделение БСМП машиной скорой помощи с жалобами на резкий отек и боли в левой ноге, повышение температуры до 380С. Заболел остро 2 дня назад. Лечился по поводу радикулита без эффекта. Со стороны внутренних органов без патологии. Левая нога от кончиков пальцев до паховой складки резко увеличена в объеме, примерно в 2 раза. Кожные покровы цианотичны. При пальпации бедра по внутренней поверхности и голени по задней поверхности резкая болезненность. Пульс на артериях ног сохранен. Вопросы: 1.Какой ведущий синдром заставил обратиться больного за медицинской помощью? 2.О каком заболевании можно думать у данного больного? 3.Какие функциональные пробы надо выполнить? 4.Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить? 5.Какова лечебная тактика у данного больного? 6.Перечислите лекарственные средства, которые необходимы для лечения данного больного. Задача 3 Ситуация. Больная 28 лет обратилась на прием к хирургу с жалобами на варикозное расширение вен по внутренней поверхности левого бедра и голени, отек стопы после длительного стояния на ногах, который самостоятельно исчезает после отдыха. Болеет около 6 лет, после родов начала отмечать варикозное расширение вен. Заболеванием вен нижних конечностей страдают мать и сестра. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. На левой голени и бедре по внутренней поверхности до пупартовой связки определяется варикозное расширение поверхностных вен. Трофических расстройств нет. Пульсация на артериях сохранена. Вопросы: 1.Какой ведущий синдром заставил больную обратиться к врачу? 2.Каким заболеванием страдает больная? 3.Какая вена поражена варикозным процессом? 4.Какова стадия нарушения венозного кровотечения? 5.Какие функциональные пробы необходимо выполнить? 6.Какова лечебная тактика в данном случае? Задача 4 Ситуация. Больной Д., 35 лет, обратился на прием к хирургу с жалобами на постоянные боли и отек правой стопы и голени, трофическую язву на правой голени. Больным себя считает 5 лет, когда получил закрытый перелом костей правой голени. После снятия гипсовой повязки начал отмечать постоянный отек и боль в стопе и голени. Через 3 года появились гиперпигментация и индурация кожи голени, а затем открылась трофическая язва. Несмотря на многократное стационарное и амбулаторное лечение, последняя не заживает. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Правая стопа и голень увеличены в объеме соответственно на 2 и 4 см. Незначительное варикозное расширение вен по внутренней поверхности голени. Над медиальной лодыжкой трофическая язва 2 на 2 см, выполненная грануляциями. В окружности язвы индурация и гиперпигментация кожи голени и стопы. Пульс на артериях сохранен. Вопросы: 1.Какой ведущий синдром заставил больного обратиться за медицинской помощью? 2.Развитием какого заболевания осложнился перелом голени? 3.Укажите лабораторные и инструментальные методы, с помощью которых надо обследовать больного. 4.Напишите принципы консервативного лечения данного больного. Задача 5 Ситуация. Больной К., 35 лет, обратился на прием к хирургу с жалобами на постоянный отек левой стопы и нижней трети голени. Болеет около 3 лет, когда после перенесенного рожистого воспаления левой голени появился стойкий отек конечности. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Левая стопа и голень до средней трети увеличены в объеме на 3 см. Трофических расстройств нет. Отек плотный, при надавливании пальцем не оставляет ямки. Пульс на артериях сохранен, варико- 101 за вен нет. Вопросы: 1.Каким заболеванием страдает больной? 2.Какова стадия заболевания? 3.Какие методы исследования применяются при диагностике данного заболевания? 4.Укажите принципы консервативного лечения данного больного. Задача 6 Ситуация. Больной Б. 48 лет в хирургическом отделении БСМП выполнена операция: эндопротезирование брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Через 2 дня после операции появились боли и отек левой нижней конечности до верхней трети бедра, повысилась температура до 37,8°С. Больная не сообщила лечащему врачу о болях в левой ноге. На 7 день после операции внезапно появились боли в левой половине грудной клетки, отдышка, кровохарканье. Вопросы: 1.Каким первым заболеванием осложнился послеоперационный период? 2.К чему привело прогрессирование патологического процесса? 3.Какие лабораторные исследования необходимо провести? 4.Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить? 5.Каким способом можно предупредить развитие второго послеоперационного осложнения? Задача 7 Ситуация. Больного Н. 48 лет доставили в приемное отделение БСМП машиной скорой помощи с жалобами на боли в первом пальце левой стопы, покраснение и уплотнение кожи в виде полоски по внутренней поверхности левой стопы и голени до коленного сустава, повышение температуры до 38°С. Заболел 3 дня назад, когда в области мозоли на первом пальце левой стопы появился инфильтрат, гиперемия, отек. Через 2 дня возникла гиперемированная полоска кожи на стопе и голени. Варикозных вен, отека на ногах нет. Пульс на артериях сохранен. Вопросы: 1.Каким заболеванием осложнилась мозоль на левой стопе? 2.К чему привело развитие этого осложнения? 3.В какое отделение больной должен быть госпитализирован? 4.Какова технология лечения данного больного? Задача 8 Ситуация. Больной Г. 62 лет поступил в сосудистое отделение БСМП с жалобами на постоянные боли и отек правой стопы и голени, трофическую язву на правой голени. Пять лет назад перенес ишемический инсульт, по по- 102 воду которого лечился в неврологическом отделении БСМП. Вследствие паралича правой половины тела соблюдал постельный режим в течение 3 месяцев. После 2-месячного пребывания в постели развился отек правой стопы и голени, а около 1 года назад открылась трофическая язва. Неоднократно лечился в хирургических стационарах и амбулаторно. Однако трофическая язва не зажила. Объективно: над медиальной лодыжкой правой голени имеется трофическая язва 3х4 см, заполненная грануляциями, без отделяемого. В окружности язвы небольшое варикозное расширение поверхностных вен. Пульсация периферических артерий сохранена. Вопросы: 1.Какой ведущий синдром заставил больного обратиться за медицинской помощью? 2.Развитием какого заболевания осложнился ишемический инсульт? 3.Какой инструментальный метод исследования венозного кровотока необходимо применить у данного больного? 4.Какая операция показана больному? Задача 9 Ситуация. Больная 22 лет обратилась на прием к хирургу с жалобами на варикозное расширение вен левой голени. Варикозные вены появились около 2 лет назад после родов. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. На задней поверхности левой голени и в подколенной ямке определяется умеренно выраженное варикозное расширение вен. Трофических расстройств нет. Пульсация на артериях сохранена. Вопросы: 1.Какой ведущий синдром заставил больную обратиться к врачу? 2.Каким заболеванием страдает больная? 3.Какая вена поражена варикозным процессом? 4.Какой инструментальный метод исследования необходимо применить для визуализации поверхностных вен? 5.Какую технологию оперативного лечения следует применить у данной больной? Задача 10 Ситуация. Больной Ч. 65 лет обратился на прием к хирургу с жалобами на боли и отек левой руки, которые появились 3 дня назад. Состоит 4 года на диспансерном учете у онколога после перенесенной субтотальной резекции желудка по поводу рака. Состояние удовлетворительное, пониженного питания. Со стороны внутренних органов без патологии. Левая рука от кончиков пальцев до подмышечной впадины увеличена в объеме примерно в 2 раза. При пальпации плеча и подмышечной впадины по ходу сосудистого пучка резкая болезненность. Пульс на артериях сохранен. В левой надключичной области пальпируются несколько плотных мало болезненных лимфатических узлов диаметром до 3 см. 103 Вопросы: 1.Какой ведущий синдром заставил больного обратиться за медицинской помощью? 2.О каком заболевании можно думать у данного больного? 3.Какова причина этого заболевания? 4.Какова лечебная тактика у данного больного? Задача 1 1. Острая венозная недостаточность. 188 2.Варикозная болезнь вен нижних конечностей. 3.Острый поверхностный варикотромбофлебит. 4.Экстренная операция. 5.Перевязка большой подкожной вены в паховой области (операция Троя-нова-Тренделенбурга). Задача 2 1.Острая венозная недостаточность. 2.Тромбоз глубоких вен левой ноги. 3.Пробы Оппеля, Вальсальвы. 4.Анализ крови, свертываемость, кровоточивость, ПТИ, дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей. 5.Консервативное лечение. 6.Анальгин, гепарин, папаверин, трентал, реополиглюкин, диклофенак, аспирин. Задача 3 1.Хроническая венозная недостаточность. 2.Варикозная болезнь. 3.Большая подкожная вена. 4.Стадия субкомпенсации. 5.Пробы Троянова-Тренделенбурга, Дельте-Пертеса. 6.Плановая операция: венэктомия. Задача 4 1.Хроническая венозная недостаточность. 2.Тромбофлебит глубоких вен правой голени. 3.Анализ крови, мочи, свертываемость, кровоточивость, ПТИ, дуплексное ультразвуковое сканирование вен голени, флебография. 4.Эластичная компрессия, дезагреганты, венотоники, нестероидные противовоспалительные препараты, магнитное и лазерное облучение язвы. Задача 5 1.Лимфостаз правой нижней конечности. 2.2 стадия. 3.Антропометрия, лимфосцинтиография, лимфография, УЗИ. 4.Эластичная компрессия, физиолечение (лазерное, магнитное облучение), дезагреганты, метаболики, нестероидные противовоспалительные препараты. Задача 6 1.Тромбоз глубоких вен левой ноги. 2.Отрыву тромба, тромбоэмболии ствола левой легочной артерии. 3.Анализ крови, мочи, свертываемость, кровоточивость, АЧТВ, МНО. 189 4.Рентгенография легких, ЭКГ, ангиосканирование глубоких вен левой ноги, правых отделов сердца, компьютерная томография левого легкого. 5.Провести постановку кава-фильтра. Задача 7 1.Мозольный абсцесс. 2.Лимфангоит стопы и голени. 3.В гнойное отделение БСМП. 4.Вскрытие мозольного абсцесса, антибиотикотерапия. Задача 8 1.Хроническая венозная недостаточность. 2.Тромбозом глубоких вен правой ноги. 3.Ультразвуковое ангиосканирование. 4.Эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен правой голени. Задача 9 1.Хроническая венозная недостаточность. 2.Варикозная болезнь. 3.Малая подкожная вена. 4.Ультразвуковое ангиосканирование. 5.Перевязка сафено-поплитеального соустья, склерохирургия малой подкожной вены. Задача 10 1.Острая венозная недостаточность. 2.Тромбоз глубоких вен левой руки. 3.Метастазы рака в лимфоузлы левой подключичной области со сдавлением подключичной вены. 4.Симптоматическое лечение. ТЕМА 28 «ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ» Задача 1 Ситуация. Женщина 45 лет около 2-х месяцев назад обнаружила в ле- вой молочной железе безболезненное уплотнение с четкими границами. В подмышечной впадине лимфоузлы не пальрируются. При маммографии опухоль 2х2 см с четкими контурами без признаков прорастания в соседние органы. Вопросы: 1.Ваш предварительный диагноз? 2.Какова лечебная тактика в этом случае? 3.Какую операцию необходимо выполнить при выявлении доброкачественной опухоли? 4.Какой вид обезболивания следует применить? Задача № 2 Ситуация. Больная наблюдалась и лечилась у эндокринолога по поводу диффузного увеличения щитовидной железы. На одном из приемов эндокринолог обнаружил в левой доле плотный узел 1,5 см в диаметре, безболезненный, ограниченно подвижный. Эндокринолог направил больного к хирургу. Вопросы: 1.Ваш предварительный диагноз? 2.Какие диагностические мероприятия вы назначите? 3.Какова лечебная тактика в этом случае? 4.Какую операцию следует сделать при выявлении доброкачественной опухоли в левой доле? Задача 3 Ситуация. Мужчина 54 лет страдает хроническим бронхитом куриль- щика. Периодически по утрам возникал приступообразный кашель со слизистой мокротой, который проходил самостоятельно или после приема бронхолитиков. В последние 2 месяца отмечались слабость, плохой аппетит. Похудел на 6 кг. Постоянно беспокоят боли в левой половине грудной клетки, кашель, в мокроте сгустки крови. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 104 2.Какие основные методы диагностики вы назначите? 3.Какое лечение вы назначите при обнаружении высокодифференцированной опухоли? 4.Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении у онколога? Задача 4 Ситуация. Больной 52 лет находился на диспансерном наблюдении по поводу язвенной болезни желудка. Обострение заболевания, как правило, возникало весной и осенью. Появлялись тошнота, изжога, вздутие живота, интенсивные боли в эпигастральной области, которые были связаны с приемом пищи. В течение последних 6 месяцев отметил, что стал быстро худеть, пропал аппетит, боли в эпигастральной области стали постоянными, ноющими. После приёма пищи, помимо тошноты и вздутия живота, возникала рвота съеденной накануне пищей. При рентгеноскопии желудка – гигантская язва в пилорическом отделе с выраженной деформацией и стенозом привратника. При фиброгастроскопии обнаружены клетки злокачественного роста. Вопросы: 1.Ваш предварительный диагноз? 2.Ваша лечебная тактика в этом случае? 3.Какую операцию необходимо выполнить при обнаружении опухоли желудка? 4.Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении у онколога? Задача 5 Ситуация. Женщина 35 лет обнаружила опухоль размерами 2х2 см на волосистой части головы. Опухоль с четкими границами, роста нет. Однако она мешает уходу за волосами. Вопросы: 1.О каком заболевании можно думать у данной больной? 2.Какова тактика лечения? 3.В чем заключается операция? 4.В каком отделении следует ее осуществлять? 5.Нуждается ли больная в наблюдении у онколога, если при гистологическом исследовании установлена атерома? Задача 6 Ситуация. Женщина 35 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение по поводу язвы антрального отдела желудка. В течение 7 дней проходила курс интенсивной противоязвенной терапии, однако внезапно у нее развилось язвенное кровотечение, по поводу которого прооперирована (язва иссечена). Через неделю после первой операции по зонду поступает содержимое по типу «кофейной гущи». При ФГДС установлено наличие новой язвы и множественных эрозий желудка. В связи с продолжающимся кровотечением больная больной выполнена резекция желудка. В послеоперационном перио- 105 де возник эрозивный гастрит культи, осложнившийся кровотечением. Дообследована. При спиральной компьютерной томографии в хвосте поджелудочной железы выявлено сферическое образование правильной формы диаметром около 1,5 см. Вопросы: 1.О каком заболевании можно думать у данной больной? 2.Какой паранеопластический синдром возник у данной пациентки? 3.Какое лабораторное исследование возможно предложить для подтверждения диагноза? 4.Какова тактика лечения больной? Задача 7 Ситуация. Мужчина 35 лет десять лет назад совершил попытку самоубийства, выпив около 150 мл уксусной кислоты. Длительное время лечился в хирургическом отделении. В последующие годы каждые шесть месяцев проходил бужирование пищевода в связи с рецидивирующим развитием его послеожоговой стриктуры. За последние полгода резко потерял в весе. Помимо дисфагии стали беспокоить общая слабость, недомогание. При рентгеновском обследовании установлено наличие округлого образования в заднем средостении неправильной формы с нечеткой границей. Вопросы: 1.Развитие какого заболевания возможно заподозрить у данного больного? 2.К каким заболеваниям относят послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода? 3.Какие методы помогут подтвердить диагноз? 4.К какому синдрому относятся общая слабость и недомогание, о которых сообщает пациент? 5.Какова тактика лечения больного? Задача 8 Ситуация. Женщина 35 лет увлекается солярием. 3 месяца назад на подбородке появилась папула без признаков перифокального воспаления. Папула продолжала расти, имела неправильную форму, широкое основание, нечеткие границы, начала шелушиться. Когда она достигла 2 см в диаметре в центре наметилась язва. Обратилась в поликлинику. На консультации онколог сделал мазок-отпечаток, при микроскопии которого установлено наличие клеток, напоминающих базальные клетки эпидермиса. Вопросы: 1.О каком заболевании можно думать у данной больной? 2.Какова тактика лечения такой пациентки? 3.Каков прогноз для жизни и выздоровления? 4.Каков риск метастазирования такой опухоли? 106 Задача 9 Ситуация. Мужчина 45 лет обнаружил округлое упруго-эластическое образование до 5 мм в диаметре в проекции левой лопатки. Образование соединено с окружающей кожей тонкой ножкой. Кожа вокруг не изменена. За последующие два месяца никаких изменений общего состояния не заметил. Вопросы: 1.Каков ваш предположительный диагноз? 2.Какое исследование позволит установить окончательный диагноз? 3.Какое лечение показано данному больному? 4.Какая анестезия может быть использована? Задача 10 Ситуация. Мужчина 65 лет обратился в поликлинику к хирургу. Предъявляет жалобы на запоры, постоянное выделение слизи из заднепроходного отверстия, эпизодическое появление примеси неизмененной крови в кале. Из анамнеза следует, что первые проявления заболевания возникли около 7 месяцев назад. За последнее время потерял в весе до 5 кг, стали беспокоить слабость, потеря аппетита, тошнота. Выраженность симптомов постоянно нарастала. При пальцевом исследовании прямой кишки на глубине около 3 см от ануса по задней стенке прямой кишки плотное образование без четкой границы, не смещаемое, протяженностью до 6 см. На перчатке – слизь. Вопросы: 1.О каком заболевании можно думать у данного больного? 2.Какой гистологический вариант более вероятен у данного пациента? 3.Какие диагностические мероприятия следует провести больному? 4.Какова тактика лечения больного? 5.Какой объем оперативного лечения показан пациенту? Задача 1 1.Доброкачественная опухоль молочной железы. 2.Хирургическое лечение. 3.Секторальная резекция левой молочной железы. 4.Общее обезболивание: внутривенный наркоз. Задача 2 1.Узловой зоб. 2.УЗИ, аспирационная (пункционная) биопсия для морфологической верификации диагноза. 3.Оперативное лечение. 4.Резекция левой доли щитовидной железы. Задача 3 1.Рак левого легкого. 2.Рентгенография, томография левого легкого, анализ мокроты на опухолевые клетки, бронхоскопия. 3.Оперативное. 4.Да, нуждается. Задача 4 1.Рак желудка. 2.Оперативное лечение. 3.Гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка. 4.Да, нуждается. Задача 5 1.Доброкачественная опухоль кожи (атерома). 2.Хирургическое лечение. 3.Удаление опухоли. 4.В нейрохирургическом. 5.Не нуждается. Задача 6 1.Гастринома. 2.Синдром Золлингера-Эллиссона (гиперсекреторный желудочный синдром). 3.Определение уровня гастрина в сыворотке крови. 4.Хирургическое лечение-резекция хвоста поджелудочной железы с опухолью. Задача 7 1.Рак пищевода. 2.К предраковым (в ряде случаев – облигатным предраковым). 3.Компьютерная томография, ФГДС с биопсией из области стеноза пищевода. 4.К синдрому малых признаков. 5.Резекция пищевода с одновременной или этапной пластикой желудком или толстой кишкой. Задача 8 1.Базальноклеточный рак кожи. 2.Короткофокусная лучевая терапия. 3.Благоприятный. 4.Опухоль практически никогда не метастазирует. 191 Задача 9 1.Папиллома. 2.Гистологическое исследование. 3.Хирургическое – диатермичесое пережигание ножки или ее лигирование. 4.Возможно выполнение манипуляции без обезболивания, может быть применена топическая местная анестезия. Задача 10 1.Злокачественное новообразование прямой кишки. 2.Аденокарцинома. 3.Ректороманоскопия, биопсия опухоли с цитологическим исследованием, ирригоскопия. 4.Хирургическое лечение. 5.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с наложением концевой колостомы. |