сестринское дело. СД%20ЭКЗАМЕН (копия). Теоретические вопросы Сестринский процесс. Третий этап сестринского процесса. Сестринский процесс
 Скачать 2.45 Mb.
|
|
25.Расскажите алгоритм обучения пациента правилу сбора мочи по Нечипоренко. Цель:исследование количества форменных элементов в моче (лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров); обеспечить качественную подготовку для получения достоверного результата исследования; Показания: – определяет врач; Противопоказания: – определяет врач; Оснащение:1 емкость чистая, сухая с крышкой, объемом 100-200мл.; направление для диагностического исследования; лоток для отработанного материала; накрытый стерильный лоток с инструментарием (пинцет); емкость с ватными шариками в 70% спирте; контейнер для транспортировки биологического материала; перчатки; емкости с дез. растворами. Алгоритм действия медсестры. 1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие пациента на выполнение манипуляции; 2. Обучить пациента технике туалета промежности; 3. Предупредить пациентку, что во время кровянистых выделений влагалище необходимо закрыть тампоном; 4. Обучить пациента технике сбора мочи на исследование: После туалета промежности, выделить первую струю мочи в унитаз на счет «1», «2» и задержать мочеиспускание; Выделить мочу в емкость в количестве не менее 10 мл. и задержать мочеиспускание; Завершить мочеиспускание в унитаз; Закрыть емкость крышкой; Убедиться, что пациент понял полученную информацию, отдать пациенту емкость для сбора мочи; После сбора мочи, обработать руки на гигиеническом уровне надеть перчатки; Поместить емкость с мочой в контейнер для транспортировки биологической жидкости, доставить вместе с заполненным направлением на диагностическое исследование в лабораторию; Снять перчатки, маску, обработать руки на гигиеническом уровне; Инфекционная безопасность: замочить перчатки в 3% р-р хлорамина-60 мин. замочить маску в 3% р-р хлорамина - 120 мин; замочить лоток для отраб. материала в 3% р-р хлорамина – 60 мин; Обработать руки на гигиеническом уровне. 29.Продемонстрируйте алгоритм измерения температуры в подмышечной впадине. 1. Вымыть руки теплой водой с мылом 2. Осмотреть подмышечную впадину и вытереть ее насухо 3. Взять термометр и стряхнуть ртуть ниже 35 4. Расположить термометр в подмышечной впадине так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом 5. Измерять температуру 10 мин 6. Обратить внимание, чтобы между телом и термометром не было белья 7. Вынуть термометр и зафиксировать цифровые данные в истории болезни по ходу дневника пациента, а также в температурном листе в виде линии, в соответствии с цифровым значением 8. Встряхнуть термометр 9. Обработать термометр в специальном лотке с дезинфицирующим раствором в течении 30 мин 10. Затем промыть термометр под проточной водой, вытереть насухо и поставить в чистую емкость с надписью: «Чистые термометры» 30.Продемонстрируйте алгоритм постановки согревающего компресса на локтевой сустав, ухо. Цель: лечебная Показания: местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки и суставов, гематомы, ушибы (на 2-е сутки после травмы), катаральные отиты. Оснащение: компрессная бумага, вата, бинт, марлевая салфетка, сложенная в 8 слоев, вода комнатной температуры (22—25 °С) либо этиловый спирт 40—45 % или камфорное масло, почкообразный лоток, ножницы. Механизм действия: вызывает длительное расширение сосудов, приток крови к подлежащим тканям, оказывает рассасывающее, болеутоляющее действие. Противопоказания: нарушение целостности кожи, ушибы (в первые часы и сутки), высокая лихорадка; аллергические и гнойные высыпания на коже, новообразования. Виды: водный, водно-спиртовой, масляный, лекарственный. I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес 2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры 3. Получить согласие пациента на процедуру 4. Подготовить необходимое оснащение 5. Вымыть и осушить руки II. Выполнение процедуры 1.Отрезать ножницами необходимый (в зависимости от области наложения компресса) для компресса кусок марли и сложить его в 8 слоев. Вырезать кусок компрессной бумаги по периметру на 2 см больше салфетки. Приготовить кусок ваты по периметру на 2 см больше, чем компрессная бумага 2. Сложить слои для компресса на столе, начиная с наружного слоя: внизу — вата, затем — компрессная бумага 3. Налить в мензурку спирт (камфорное масло) или воду комнатной температуры, смочить сложенную марлевую салфетку, слегка отжать ее и положить поверх компрессной бумаги. Примечание: при постановке компресса на ухо салфетку и компрессную бумагу следует разрезать в центре 4. Все слои компресса последовательно (салфетка — компрессная бумага — слой ваты) положить на нужный участок тела. Внимание! Не следует накладывать компресс на кожу, смазанную йодом. Возможен ожог! 5. Зафиксировать компресс бинтом в соответствии с требованиями десмургии так, чтобы он плотно прилегал к коже, но не стеснял движений. При наложении компресса на ягодичную область фиксировать его лейкопластырем или клеолом. 6. Напомнить пациенту о времени наложения компресса. Водный компресс ставится на 8—10 ч, полуспиртовой — на 4—6 ч, масляный — на 24 ч 7. Вымыть и осушить руки 8. Через 1,5—2 ч после наложения компресса пальцем, не снимая повязки, проверить степень влажности салфетки 9. Вымыть и осушить руки 10. Снять компресс через положенное время и поместить использованный перевязочный материал в лоток. К этому времени салфетка, как правило, сухая 11. Наложить сухую повязку 12. Спросить пациента о самочувствии III. Окончание процедуры 1. Утилизировать использованный материал. Вымыть и осушить руки 2. Сделать отметку в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента IV. Проблемы пациента и медсестры 1. Ощущение озноба у пациента после наложения компресса 2. Сильное жжение в области наложения компресса 3. Невозможность сгибания конечности при наложении компресса на сустав 4. Посинение конечности в ближайшее время после наложения 5. Психологический дискомфорт, связанный с наложением компресса на видимые участки тела 6. Риск смещения повязки при наложении ее на ягодичную область 31.Продемонстрируйте алгоритм выполнения в/м инъекции антибиотики (правила разведения антибиотиков). Цель:парентеральное введение лекарственных средств. Показания:назначение врача. Противопоказания:истекший срок годности лекарственного средства, нарушение стерильности флакона. Оснащение:флакон лекарственных средств, шприц с иглой; 70 % спирт, ватные шарики, ножницы. Правила разведения антибиотиков: Растворители: 0,25% или 0,5% раствор новокаина, 0,9 % р-р натрия хлорида, стерильная вода для инъекций. Наиболее популярным является антибиотик пенициллин (бензилпенициллина натриевая или калиевая соль). Он выпускается во флаконах по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД. Дозируется в единицах действия. Существует правило: В 1 мл раствора должно содержаться 100 000 ЕД пенициллина Таким образом, если во флаконе 500 000 ЕД , то надо брать 5 мл новокаина. Алгоритм действий медицинской сестры: 1. Прочитайте на флаконе название лекарства, его дозировку, срок годности. 2. Отогните пинцетом металлический колпачок и обработайте спиртом резиновую пробку. 3. Наберите в шприц необходимое количество растворителя, проколите иглой большого диаметра пробку и введите растворитель во флакон. 4. Снимите флакон вместе с иглой с подигольного конуса и, встряхивая флакон, добивайтесь полного растворения порошка. 5. Наденьте иглу на подигольный конус. 4. Переверните флакон вверх дном, потяните поршень на себя — в шприц поступает лекарственное средство. 5. Набрав необходимое количество препарата, извлеките иглу из флакона. Примечание.Вскрытые флаконы необходимо использовать в течение суток. 32.Продемонстрируйте алгоритм кормления тяжелобольного пациента в постели с помощью ложки. Цель: обеспечение кормления пациента. Показания: дефицит или полное отсутствие возможности самоухода. Оснащение: прикроватный столик, ложка, салфетка, емкости с пищей или смесями, стакан теплой кипяченой воды, лоток. I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые 2. Предупредить пациента о предстоящем приеме пищи за 15 мин и получить его согласие. Рассказать пациенту, чем его будут кормить 3. Проветрить помещение. Протереть прикроватный столик и пододвинуть его к кровати или приготовить место на тумбочке. Вымыть и осушить руки 4. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера или положение сидя с опущенными ногами 5. Помочь пациенту вымыть руки, причесаться, поправить одежду 6. Прикрыть грудь пациента салфеткой 7. Помочь пациенту установить зубные протезы (при их наличии) П. Выполнение процедуры 1. Вымыть и осушить руки 2. Принести пишу и жидкость, предназначенные для еды и питья: горячие блюда должны быть нагреты до температуры не выше 60 °С, холодные — не ниже 15 °С. Сервировать стол 3. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пишу. Расположить тарелки с пищей в соответствии с пожеланиями пациента 4. Предложить пациенту выпить (лучше через одноразовую трубочку) несколько глотков жидкости 5. Кормить медленно: называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту; наполнить 2/3 ложки твердой (мягкой) пищей; коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот; прикоснуться ложкой к языку, дать возможность пациенту взять пищу в рот, извлечь пустую ложку; дать время прожевать и проглотить пищу; предлагать попить после 3—5 ложек твердой (мягкой) пищи или по требованию 6. Вытирать (при необходимости) губы больного салфеткой 7. Обеспечить пациенту возможность прополоскать рот водой после приема пищи 8. Убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента. Проверить состояние постели 9. Помочь пациенту занять удобное положение. Примечание: в первые 20—30мин после еды следует придать пациенту полусидячее (если он сидел) положение 10. Посуду и остатки пищи доставить в столовую III. Окончание процедуры 1. Провести дезинфекцию использованного оснащения. Вымыть и осушить руки 2. Сделать запись в документах о выполнении процедуры и реакции пациент 33.Продемонстрируйте алгоритм постановки сифонной клизмы. Цель: Освобождение кишечника от каловых масс и газов. Показания: 1. Отсутствие эффекта от очистительной клизмы. 2. Удаление из кишечника продуктов усиленного брожения, гниения, ядов, попавших через рот 3. Подозрение на кишечную непроходимость (отсутствие пузырьков, а в промывных водах подтверждает подозрение). Противопоказания: 1. Кишечные кровотечения. 2.Перорация кишечника. 3. Травмы кишечника. Оснащение: Стерильно: лоток с салфетками, система, состоящая из толстой резиновой кишечной трубки, соединённой посредством контрольной стеклянной трубки с другой резиновой трубкой, длиной 1 м, воронка емкостью 1 л, перчатки резиновые, вазелиновое масло. Нестерильно: кипяченая вода температуры +37- 380С в количестве 10 л, таз, клеенка, пелёнка, клеенчатый фартук, ковш емкостью 1 л, кушетка. Алгоритм выполнения: Проинформировать пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения и получить от него согласие на проведение манипуляции. Медицинской сестре надеть клеенчатый фартук. Вымыть руки и надеть перчатки Поставить к кушетке таз, на кушетку постелить клеенку так, чтобы ее конец свисал в таз. Уложить больного на кушетку на левый бок с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Смочить вазелиновым маслом методом полива конец кишечной трубки, который будет введен на 10 см от слепого конца Левой рукой при помощи салфетки раздвинуть ягодицы, oсмoтpeть анальное отверстие (трещины, геморроидальные узлы) и осторожно ввести в прямую кишку на глубину 30-40 см, соблюдая изгибы кишечника. Держа воронку в наклонном положении немного выше уровня тела больного, наполнить ее водой в количестве 1 л и поднимать выше уровня тела (до высоты 1 м). Как только уровень убывающей воды достигает устья воронки, опустить её ниже уровня кушетки и ожидать пока вода с кишечным содержимым вернется к прежнему уровню воронки. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки выходящего вместе с водой газа, движение которого можно наблюдать и в соединительной стеклянной трубке. Затем содержимое воронки вылить в таз. Снова наполнить ее водой, и повторить промывание. При подозрении на кишечную непроходимость, если не было выделения газов, необходимо сообщить врачу. Промывание проводят до тех пор, пока в ведре есть вода. По окончании процедуры воронку снять, а трубку оставить на 10-20 минут в прямой кишке, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов. Извлечь трубку медленно и аккуратно. Осуществить туалет ануса, при необходимости подмывание пациента Использованные изделия замочить в 3% растворе хлорамина 1 час, затем по ОСТу провести предстерилизационную очистку, стерилизацию. Примечание: Сифонная клизма - тяжелая для пациента манипуляция, поэтому необходимо внимательно следить за его состоянием во время процедуры. Присутствие врача во время этой процедуры обязательно. 34.Продемонстрируйте алгоритм постановки очистительной клизмы. 1. Проинформировать пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения и получить от него согласие на проведение манипуляции. 2. Медицинской сестре надеть клеенчатый фартук. 3. Вымыть руки и надеть перчатки 4. Поставить к кушетке таз, на кушетку постелить клеенку так, чтобы ее конец свисал в таз. 5. Уложить больного на кушетку на левый бок с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. 6. Смочить вазелиновым маслом методом полива конец кишечной трубки, который будет введен на 10 см от слепого конца 7. Левой рукой при помощи салфетки раздвинуть ягодицы, осмотреть анальное отверстие (трещины, геморроидальные узлы) и осторожно ввести в прямую кишку на глубину 30-40 см, соблюдая изгибы кишечника. 8. Держа воронку в наклонном положении немного выше уровня тела больного, наполнить ее водой в количестве 1 л и поднимать выше уровня тела (до высоты 1 м). 9. Как только уровень убывающей воды достигает устья воронки, опустить её ниже уровня кушетки и ожидать пока вода с кишечным содержимым вернется к прежнему уровню воронки. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки выходящего вместе с водой газа, движение которого можно наблюдать и в соединительной стеклянной трубке. 10. Затем содержимое воронки вылить в таз. Снова наполнить ее водой, и повторить промывание. При подозрении на кишечную непроходимость, если не было выделения газов, необходимо сообщить врачу. 11. Промывание проводят до тех пор, пока в ведре есть вода. 12. По окончании процедуры воронку снять, а трубку оставить на 10-20 минут в прямой кишке, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов. 13. Извлечь трубку медленно и аккуратно. 14. Осуществить туалет ануса, при необходимости подмывание пациента 15. Использованные изделия замочить в 3% растворе хлорамина 1 час, затем по ОСТу провести предстерилизационную очистку, стерилизацию. 35.Отёки. Определение водного баланса. Отек – это внутритканевое накопление жидкости, приводящее к увеличению размеров частей тела. 1. Установить с пациентом доверительное отношение, убедится, что пациент не принимал диуретики в течение последних 3 дней; 2. Объяснить механизм проведения процедуры, и получить согласие на ее проведение; 3. Медицинские весы; 4. Мерные стеклянные градуированные емкости для сбора мочи, рвотных масс и испражнений; 5. Лист учета водного баланса; 6. Ручку; 7. Емкость с дезинфицирующим раствором; 8. Контейнер для отходов; 9. Одноразовые салфетки и перчатки: Действие: 10. Объяснить пациенту, что в 6.00 необходимо выпустить ночную порцию мочи в унитаз; 11. После этого пациент должен собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, записывать время и количество мочи, а также, должен указывать время приема и количество принятой жидкости, и данные фиксировать в лист учета до 6.00 следующего утра; 12. В 6.00 следующего дня пациент должен сдать лист учета медицинской сестре; 13. Снять перчатки и опустить их в контейнер, вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; 14. Записать полученные данные в медицинскую документацию. |