сестринское дело. СД%20ЭКЗАМЕН (копия). Теоретические вопросы Сестринский процесс. Третий этап сестринского процесса. Сестринский процесс
 Скачать 2.45 Mb.
|
|
Выполнение процедуры 4. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, но наблюдать за экскурсией его грудной клетки и считать дыхательные движения в течение 30 с, затем умножить результат на 2. 5. Если не удаётся наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки (свою и пациента) на грудную клетку (у женщин) или эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье). 6. Записать результаты в принятую документацию. Завершение процедуры 7. Вымыть руки. 8. Сообщить пациенту результаты исследования. 43.Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда. Цель: кормление пациента. Показания: повреждения и отек языка, глотки, гортани, пищевода. расстройства речи и глотания, отсутствие сознания, отказ от приема пищи при психических заболеваниях и пр. Противопоказания: атрезия и травмы пищевода, кровотечение из желудка и пищевода, варикозное расширение вен пищевода. Оснащение: стерильный (лучше одноразовый) зонд 8—10 мл в диаметре, воронка на 200 мл или шприц Жане (лучше одноразовый), дистиллированная вода (физиологический раствор, глицерин), салфетки, зажим, фонендоскоп, 3—4 стакана питательной смеси, стакан теплой кипяченой воды, перчатки. I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие 2. Подготовить оснащение П. Выполнение процедуры 1. Придать пациенту положение, удобное для кормления (сидя, лежа, положение Фаулера). Прикрыть грудь салфеткой 2. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки 3. Определить глубину, на которую должен быть введен зонд (можно измерить расстояние от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка; либо от значения роста пациента отнять 100 см), поставить метку 4. Смочить зонд водой или обработать его глицерином 5. Ввести зонд через носовой ход на нужную глубину 6. Набрать 30-40 мл воздуха в шприц Жане и присоединить его к зонду. Ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характерные звуки) 7. Отсоединить шприц от зонда и наложить зажим. Свободный конец зонда поместить в лоток 8. Зафиксировать зонд до кормления 9. Осмотреть постельное белье на случай замены. Помочь пациенту занять удобное положение III. Окончание процедуры 1. Подвергнуть дезинфекции использованный инструментарий. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов (они подлежат последующей дезинфекции и утилизации). Вымыть и осушить руки 2. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента 44.Алгоритм ухода за назогастральным зондом. Цель: профилактика трофических и инфекционных осложнений. Оснащение: шприц Жане, фонендоскоп, лоток, зажим, физиологический раствор, вазелин, емкость для дезинфекции, перчатки, стерильные салфетки, пластырь. I. Подготовка к процедуре 1. Представиться пациенту, уточнить, как к нему обращаться, если вы незнакомы, объяснить цель и последовательность проведения процедуры 2. Выяснить, беспокоит ли пациента зонд и насколько 3. Обработать руки. Надеть перчатки II. Выполнение процедуры 1. Осмотреть место введения зонда на предмет признаков раздражения или сдавливания 2. Проверить место расположения зонда: попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть зонд в глотке 3. Очистить наружные носовые ходы увлажненными физиологическим раствором марлевыми салфетками. Нанести вазелин на слизистую оболочку, соприкасающуюся с зондом 4. Увлажнять полость рта и губы каждые 4 ч. Промывать зонд 20—30 мл физиологического раствора после каждого кормления (и чаще — по назначению врача) III. Окончание процедуры 1. Проверить фиксацию. Сменить пластырь, если он отклеился или сильно загрязнился 2. Подвергнуть дезинфекции использованные материалы. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов (они подлежат последующей дезинфекции и утилизации). Вымыть и осушить руки 3. Сделать запись в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента 45.Продемонстрируйте алгоритм выполнения утреннего туалета тяжелобольного пациента: туалет ушей. Заключается в: Регулярной обработке ушных раковин и кожной складки за ушами Удаление из слухового прохода серы, накопление которой приводит к снижению слуха и накоплению грязи Набор: Лоток 18*23, почкообразный лоток для использованного материала, марлевые салфетки, ватные турунды, стерильный почкообразный лоток, 3% раствор перекиси водорода – если имеется большое скопление серы в слуховом проходе, стерильная пипетка, вода(36-38 темпа), мензурка, пелёнка, водный термометр, перчатки. Выполнение процедуры: М/с моет руки Налить раствор перекиси водорода в мензурку 10 мл и добавить столько же воды Постелить пелёнку на подушку больного Повернуть голову больного на правую сторону Левой рукой оттянуть правую ушную раковину назад и вверх Ввести круговыми движениями ватную турунду в наружный слуховой проход, затем аккуратно вытащить турунду Протереть ушную раковину стерильной салфеткой, смоченной в растворе Также обработать левое ухо, повернув голову больного в противоположную сторону 46.Определение АД, измерение АД, регистрация показателей. Проверить исправность прибора для измерения АД Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль Попросить пациента представиться Сверить ФИО пациента с медицинской документацией Сообщить пациенту о назначении врача Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру Объяснить ход и цель процедуры Подготовка к процедуре Накрыть кушетку одноразовой простынёй Предложить (помочь) пациенту занять удобное положение на кушетке лёжа на спине, нижние конечности не скрещены, руки разогуты Обработать руки гигиеническим способом Надеть нестерильные перчатки Освободить от одежды руку пациента выше логтевого сгиба Расположить руку пациента на уровне сердца ладонью вверх Определить размер манжеты Выполнение процедуры: Наложить манжету прибора для измерения АД на плечо пациента Проверить, что между манжетой и поверхностью плеча помещается два пальца Убедиться, что нижний край манжеты располагается на 2,5 см выше лучезапястного сустава Поставить два пальца левой руки на предплечье в области лучезапястного сустава в месте определения пульса Другой рукой закрыть вентиль груши прибора для измерения АД Произвести нагнетание воздуха грушей прибора для измерения АД до исчезновения пульса в области лучезапястного сустава Зафиксировать показания прибора для измерения АД в момент исчезновения пульса в области лучезапястного сустава Спустить воздух из манжеты прибора для измерения АД Мембрану стетофонендоскопа поместить у нижнего края манжеты над проекции локтевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав к поверхности тела Повторно накачать манжету прибора для измерения АД до уровня, превышающего полученный результат при пальцевом измерении пульсу на 30 мм рт ст Сохраняя положение стетофонендоскопа, медленно спустить воздух из манжеты Фиксировать по шкале на приборе для измерения АД появление первого тона Короткова – это значение систолического давления Фиксировать по шкале на приборе для измерения АД появление последнего тона Короткова – это значение диастолического давления Выпустить воздух из манжеты Снять манжету с руки пациента Уточнить у пациента о самочувствии Провести обработку стерильной салфеткой мембрану и оливы стетофонендоскова Утилизировать салфетку в класс Б Записать результаты проведения процедуру в мед документацию 47.Продемонстрируйте алгоритм кормления пациента через назогастральный зонд жидкой пищей (с помощью шприца Жане). Цель: кормление пациента. Показания: повреждения и отек языка, глотки, гортани, пищевода. расстройства речи и глотания, отсутствие сознания, отказ от приема пищи при психических заболеваниях и пр. Противопоказания: атрезия и травмы пищевода, кровотечение из желудка и пищевода, варикозное расширение вен пищевода. Оснащение: стерильный (лучше одноразовый) зонд 8—10 мл в диаметре, воронка на 200 мл или шприц Жане (лучше одноразовый), дистиллированная вода (физиологический раствор, глицерин), салфетки, зажим, фонендоскоп, 3—4 стакана питательной смеси, стакан теплой кипяченой воды, перчатки. I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить цель и последовательность проведения предстоящей процедуры. Получить согласие 2. Подготовить оснащение П. Выполнение процедуры 1. Придать пациенту положение, удобное для кормления (сидя, лежа, положение Фаулера). Прикрыть грудь салфеткой 2. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки 3. Определить глубину, на которую должен быть введен зонд (можно измерить расстояние от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка; либо от значения роста пациента отнять 100 см), поставить метку 4. Смочить зонд водой или обработать его глицерином 5. Ввести зонд через носовой ход на нужную глубину 6. Набрать 30-40 мл воздуха в шприц Жане и присоединить его к зонду. Ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характерные звуки) 7. Отсоединить шприц от зонда и наложить зажим. Свободный конец зонда поместить в лоток 8. Снять зажим с зонда, подсоединить воронку или шприц Жане без поршня и опустить до уровня желудка. Наклонить слегка воронку или шприц Жане и налить пищу, подогретую до 37—38 °С. Постепенно поднимать воронку до тех пор, пока пища не дойдет до устья воронки 9. Опустить воронку до первоначального уровня и ввести следующую порцию пищи 10. Введение нужного объема смеси проводить дробно, небольшими порциями по 30—50 мл, с интервалами 1—3 мин. После введения каждой порции пережимать дистальный участок зонда 11. Промыть зонд кипяченой водой или физиологическим раствором по окончании кормления. Наложить зажим на конец зонда, снять воронку. Обернуть конец зонда стерильной салфеткой или закрыть заглушку, если таковая имеется 12. Зафиксировать зонд до следующего кормления 13. Осмотреть постельное белье на случай замены. Помочь пациенту занять удобное положение III. Окончание процедуры 1. Подвергнуть дезинфекции использованный инструментарий. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов (они подлежат последующей дезинфекции и утилизации). Вымыть и осушить руки 2. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента 48.Продемнстрируйте алгоритм выполнения катетеризации мочевого пузыря у мужчины катетером Фолея. Оснащение: 1. Стерильный катетер Фолея. 2. Перчатки стерильные. 3. Перчатки чистые 2 пары. 4. Стерильные салфетки средние — 5−6 шт. 5. Стерильные салфетки большие — 2 шт. 6. Кувшин с тёплой водой (30 — 35°С). 7. Судно. 8. Флакон со стерильным глицерином 5 мл. 9. Стерильный шприц 20 мл — 1−2 шт. 10. 10 — 30 мл физиологического раствора или стерильной воды в зависимости от размера катетера. 11. Антисептический раствор. 12. Лотки (чистый и стерильный). 13. Мочеприёмник. 14. Впитывающая пелёнка или клеёнка с пелёнкой. 15. Пластырь. 16. Ножницы. 17. Пинцет стерильный. 18. Ёмкость с дезинфицирующим раствором. Подготовка к процедуре 1. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить его согласие. 2. Оградить пациента ширмой. 3. Постелить под таз пациента впитывающую пелёнку (или клеёнку и пелёнку). 4. Помочь пациенту занять необходимое положение: лёжа на спине с разведёнными ногами, согнутыми в коленных суставах. 5. Вымыть и осушить руки. Надеть чистые перчатки. 6. Провести гигиеническую обработку наружных половых органов. Снять перчатки. 7. Обработать руки антисептиком. 8. В лоток положит стерильные салфетки большие и средние с помощью пинцета). Смочить средние салфетки антисептическим раствором. 9. Надеть перчатки. 10. Обработать головку полового члена салфеткой, смоченной в антисептическом растворе (держать её правой рукой). 11. Обернуть половой член стерильными салфетками (большими). 12. Снять перчатки и поместить их в ёмкость с дез. раствором. 14. Обработать руки антисептиком. 15. Поставить чистый лоток между ногами. 16. Открыть шприц и наполнить его стерильным физиологическим раствором или водой 10 — 30 мл. 17. Открыть флакон с глицерином. 18. Открыть упаковку катетера, выложить стерильный катетер в лоток. 19. Надеть стерильные перчатки. Выполнение процедуры 20. Взять катетер на расстоянии 5–6 см, от бокового отверстия и удержать его у начала 1 и 2 пальцами, наружный конец 4 и 5 пальцами. 21. Смазать катетер глицерином. 22. Ввести катетер в уретру и постепенно, перехватывая катетер, продвигать его глубже в уретру, а половой член «подтянуть» кверху, как бы натягивая его на катетер, прилагая небольшое равномерное усилие, пока не появится моча (мочу направить в лоток). 23. Спустить мочу в лоток. 24. Наполнить баллон катетера Фолея 10 — 30 мл стерильным физиологическим раствором или стерильной водой. Завершение процедуры 1. Соединить катетер с ёмкостью для сбора мочи (мочеприёмником). 2. Прикрепить мочеприемник к бедру или к краю кровати. 3. Убедиться, что трубки соединяющие катетер и ёмкость не имеют перегибов. 4. Убрать непромокаемую пелёнку (клеёнку и пелёнку). 5. Помочь пациенту удобно лечь и убрать ширму. 6. Использованный материал поместить в контейнер с дез. Раствором. 7. Снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор. 8. Вымыть и осушить руки. 9. Сделать запись о проделанной процедуре 49.Алгоритм ухода за постоянным катетером Фолея у мужчины. Поздороваться, представиться, обозначить свою роль Попросить пациента представиться Сверить ФИО пациента с медицинской документацией Сообщить пациенту о назначении врача Объяснить ход и цель процедуры Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру Подготовка к проведению процедуры Убедиться, что пациент находится в горизонтальном положении на кровати с опущенным изголовьем положении лёжа на спине Положить под область крестца пациента одноразовую ламинированную пелёнку (впитывающую) Предложить или помочь пациенту принять положение лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами и слегка разведёнными в тазобедренных суставах На манипуляционном столе подготовить лоток с уже приготовленными стерильными – салфеткой, пропитанной антисептиком раствором и сухой салфеткой Надеть непромокаемый фартук Выполнение процедуры Обработать руки гигиеническим способом Надеть нестерильные перчатки Вымыть промежность водой с жидким мылом и просушить полотенцем Взять доминантной рукой из лотка салфетку, пропитанную антисептиком и движениями в одном направлении обработать проксимальный конец катетера от наружного отверстия мочеиспускательного канала к дистальному концу катетера на расстоянии 10 см Использованную салфетку поместить в ёмкость для отходов класса «Б» Взять доминантной рукой из лотка сухую стерильную салфетку и движениями в одном направлении просушить проксимальный конец катетера от наружного отверстия мочеиспускательного канала к дистальному концу катетера на расстоянии 10 см Использованную салфетку поместить в ёмкость для отходов класса «Б» Осмотреть область уретры вокруг катетера; убедиться что моча не подтекает Визуально оценить состояние кожи промежности на наличие признаков инфекции (гиперемия, отёчность, гнойное отделяемое, мацерация кожи) Убедиться , что трубка катетера приклеена пластырем к бедру и не натянута Визуально оценить состояние системы «катетер – дренажный мешок», проверить отсутствие скручивания трубок системы Убедиться, что дренажный мешок прикреплён к кровати ниже её плоскости |