сестринское дело. СД%20ЭКЗАМЕН (копия). Теоретические вопросы Сестринский процесс. Третий этап сестринского процесса. Сестринский процесс
 Скачать 2.45 Mb.
|
|
10.Продемонстрируйте алгоритм постановки согревающего компресса. Цель: лечебная Показания: местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки и суставов, гематомы, ушибы (на 2-е сутки после травмы), катаральные отиты. Оснащение: компрессная бумага, вата, бинт, марлевая салфетка, сложенная в 8 слоев, вода комнатной температуры (22—25 °С) либо этиловый спирт 40—45 % или камфорное масло, почкообразный лоток, ножницы. Механизм действия: вызывает длительное расширение сосудов, приток крови к подлежащим тканям, оказывает рассасывающее, болеутоляющее действие. Противопоказания: нарушение целостности кожи, ушибы (в первые часы и сутки), высокая лихорадка; аллергические и гнойные высыпания на коже, новообразования. Виды: водный, водно-спиртовой, масляный, лекарственный. 11.Объясните цель исследования и правила подготовки к рентгенологическому и эндоскопическому исследованию кишечника. Цель: 1- Постановка врачебного диагноза 2- Правильность назначения лечения 3- Контроль ща провозимым лечением 4- Предоставление мотивированного индивидуального ухода Подготовка: 1. Соблюдение бесшлаковой диеты ( стол 4) в течении 3 дней до исследования ( исключают продукты содержащие грубую растительную клетчатку и возбуждающие работу кишечника - овощи, фрукты , молоко , чёрный хлеб , кондитер. Изделия) 2. По назначению врача приём ферментов и активированного угля в течении 3 дней до исследования 3. Днём накануне исследования приём слабительных - внутрь или ректально . 4. Увеличение количества жидкости со второй половины дня накануне исследования 5. Накануне вечером пациент не ужинает 6. Постановка 2-3 очистительных клизм вечером и 2-3 утром в день исследования, последняя не позднее 2 часов до исследования 7. Приход на исследование утром натощак. 12.Продемонстрируйте алгоритм выполнения гигиенического ухода за наружными половыми органами мужчины. Цель: поддержание личной гигиены. Показания: дефицит самоухода. Оснащение: кувшин с теплой (35—37 °С) водой, тазик, махровая рукавичка — 2 штуки, почкообразные лотки, перчатки, ширма, клеенка, пеленка, судно. I. Подготовка к процедуре 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту цель и последовательность предстоящей процедуры, получить его согласие 2. Подготовить необходимое оснащение. Налить в емкость (тазик) теплую воду 3. Отгородить пациента ширмой (при необходимости) 4. Вымыть руки. Надеть перчатки П. Выполнение процедуры 1. Опустить изголовье кровати, повернуть пациента на бок, подстелить под больного клеенку 2. Повернуть пациента на спину. Поднять изголовье кровати. Помочь больному занять оптимально удобное положение для проведения процедуры (положение Фаулера, ноги слегка согнуты в коленях и разведены) 3. Надеть махровую рукавичку на перчатку правой руки 4. Смочить рукавичку в емкости (тазике) с теплой водой, слегка отжать ее. Левой рукой оттянуть крайнюю плоть, обнажить головку полового члена и протереть ее влажной рукавичкой 5. Смочить рукавичку, слегка отжать ее и протереть мошонку 6. Выполнить очередное ополаскивание рукавички. Протереть паховые складки, область заднего прохода, межъягодичную складку. По окончании процедуры снять рукавичку, поместить в лоток для использованных предметов 7. Сменить рукавичку на сухую. Осушить половой член, мошонку, паховую область и далее в той же последовательности. Снять использованную рукавичку, поместить в лоток для использованных предметов. Примечание: в стационарах уход за наружными половыми органами чаще осуществляется на судне с помощью корнцанга, стерильных тампонов и кувшина с водой 8. Опустить изголовье кровати, переместить пациента на бок. Убрать клеенку и пеленку в непромокаемый мешок для грязного белья 9. Переместить пациента на спину, поднять изголовье. Укрыть пациента. Убедиться, что он чувствует себя комфортно. Убрать ширму. Вынести из палаты мешок с бельем, лоток с рукавичками III. Окончание процедуры 1. Погрузить использованные рукавички в раствор дезинфектанта. Вылить воду из тазика и продезинфицировать его. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией. Вымыть и осушить руки 2. Сделать запись в документах о выполнении процедуры и реакции пациента 13.Продемонстрируйте алгоритм промывания желудка толстым зондом. Цель: лечебная и диагностическая. Показания: острые отравления, подготовка к исследованиям, операциям. Оснащение: система для промывания желудка — 2 толстых стерильных желудочных зонда, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец одного зонда срезан); стеклянная воронка на 0,5—1 л, полотенце, салфетки, стерильная емкость для сбора промывных вод на исследование, емкость с водой (10 л) комнатной температуры, кувшин, емкость для слива промывных вод, перчатки, непромокаемый фартук — 2 штуки, жидкое вазелиновое масло или глицерин (физиологический раствор). Противопоказания: язвы, опухоли, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. I. Подготовка к процедуре 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту, уточнить, как к нему обращаться. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры. Пояснить, что при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать. Получить согласие на проведение процедуры. Измерить АД, подсчитать пульс, если состояние пациента позволяет это сделать 2. Подготовить оснащение II. Выполнение процедуры 1. Помочь пациенту занять необходимое для процедуры положение: сидя, прижавшись к спинке сиденья и слегка наклонив голову вперед (или уложить на кушетку в положении на бок) 2. Снять зубные протезы у пациента, если таковые имеются 3. Отгородить пациента ширмой, если возникнет необходимость 4. Надеть непромокаемый фартук на себя и пациента 5. Вымыть и осушить руки, надеть чистые перчатки 6. Поставить таз к ногам пациента или к головному концу кушетки или кровати, если процедура выполняется в положении лежа 7. Определить глубину, на которую должен быть введен зонд: измерить расстояние от резцов до пупка, прибавить ширину ладони пациента или из его роста вычесть 100 см 8. Перенести метку на зонд, начиная от слепого конца. Смочить зонд водой или глицерином 9. Встать справа от пациента, предложить ему открыть рот, слегка опустить голову вниз. Положить слепой конец зонда на корень языка 10. Попросить пациента сделать глотательное движение, одновременно продвигая зонд в пищевод (во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывается вход в пищевод) 11. Предложить пациенту обхватить зонд губами и глубоко дышать носом. Продвигать зонд медленно и равномерно до нанесенной отметки, наклонив голову пациента вперед и вниз. Если встретится сопротивление, следует остановиться и извлечь зонд. Затем повторить попытку снова (сопротивление при введении зонда, кашель, цианоз, рвота, изменение голоса свидетельствуют о введении зонда в трахею) 12. Убедиться, что зонд в желудке: набрать в шприц Жане воздух 50 мл и присоединить к зонду. Ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характерные звуки) 13. Продвинуть зонд еще на 7—10 см 14. Присоединить воронку к зонду и опустить ее ниже уровня желудка пациента. Целиком заполнить воронку водой, держа ее наклонно 15. Медленно поднять воронку вверх на 1 м 16. Следить за убыванием жидкости. Опустить воронку до уровня колен, как только вода достигнет устья воронки. Держать воронку в таком положении, пока воронка целиком не заполнится промывными водами 17. Слить промывные воды в таз. При необходимости первые воды слить в емкости для исследования 18. Повторить два предыдущих действия, если необходимо собрать промывные воды на исследование в стерильную емкость 19. Повторить промывание несколько раз до появления чистых промывных вод. Следить, чтобы количество введенной порции жидкости соответствовало количеству выделенных промывных вод. Собирать промывные воды в таз III. Окончание процедуры 1. Снять воронку, извлечь зонд, пропуская его через салфетку 2. Поместить использованный инструментарий в контейнер с дезинфицирующим раствором. Промывные воды слить в канализацию. Предварительно подвергнуть их дезинфекции в случае отравления. Снять фартуки с себя и пациента и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором. Снять перчатки. Поместить их в дезинфицирующий раствор. Вымыть и осушить руки 3. Дать пациенту возможность прополоскать рот и сопроводить (доставить) в палату. Тепло укрыть, наблюдать за состоянием 4. Сделать отметку о выполнении процедуры 14.Продемонстрируйте алгоритм выполнения в/к инъекций. Цель: диагностическая. Показания: назначение врача. Оснащение: шприц вместимостью 1 мл с лекарственным препаратом (специально градуированный) и иглой 15 мм, стерильные шарики, смоченные 70 % раствором спирта, в стерильном лотке, перчатки, емкости для дезинфекции использованного инструментария, пластиковый контейнер для дезинфекции игл (иглоотсекатель). Место введения: средняя треть передней (внутренней, ладонной) поверхности предплечья. Возможные проблемы пациента: отказ от манипуляции; психологический дискомфорт перед болезненностью инъекции, возможным инфицированием, аллергической реакцией; несоблюдение правил поведения после выполнения инъекции I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес 2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры 3. Получить согласие пациента на процедуру 4. Вымыть и осушить руки 5. Подготовить необходимое оснащение П. Выполнение процедуры 1. Помочь пациенту занять удобное положение, при котором хорошо доступна передняя поверхность предплечья 2. Надеть перчатки (если они уже надеты — обработать их ватным шариком, смоченным спиртом) 3. Обработать место инъекции двумя шариками со спиртом. Мазки делать в одном направлении. Подождать, пока спирт высохнет 4. Растянуть кожу в месте инъекции, захватив ее в складку левой рукой со стороны, противоположной инъекции 5. Взять шприц в правую руку (I, III, IV пальцы на цилиндре, пятый палец придерживает поршень, второй палец — на канюле иглы, сбоку или сверху) 6. Ввести иглу срезом вверх под углом 0—5°, почти параллельно коже, так, чтобы срез иглы скрылся в толще эпидермиса 7. Перенести на поршень левую руку и, надавливая на него, ввести лекарственный препарат. Примечание: на месте инъекции должно возникнуть уплотнение белесоватого цвета 8. Извлечь иглу. К месту инъекции ничего не прикладывать. Объяснить пациенту, что на место инъекции не должна попадать вода в течение 1—3 сут 9. Поместить шприц в лоток. Внимание! Никаких действий со шприцем не проводить до его дезинфекции 10. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально III. Окончание процедуры 1.Провести дезинфекцию и утилизацию одноразового инструментария. Вымыть и2. Сделать запись в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента осушить руки 15.Расскажите алгоритм обучения пациента использованию карманного ингалятора. Цель: лечебная, учебная. Показания: заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Оснащение: 2 карманных ингалятора: один — использованный, второй — с лекарственным веществом I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые 2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения процедуры 3. Получить согласие пациента на процедуру 4. Подготовить 2 ингалятора, убедиться в соответствии лекарственного средства назначенному врачом, проверить срок годности 5. Вымыть и осушить руки II. Выполнение процедуры 1. Для обучения пациента выполнению процедуры использовать ингаляционный баллончик без лекарственного препарата. Усадить пациента, но если его состояние позволяет, лучше ему находиться в положении стоя, так как дыхательная экскурсия при этом эффективнее 2. Снять с ингалятора защитный колпачок 3. Перевернуть баллончик с аэрозолем вверх дном и встряхнуть его 4. Попросить пациента сделать глубокий выдох 5. Попросить пациента слегка запрокинуть голову назад. Вставить мундштук ингалятора пациенту в рот. Попросить пациента плотно обхватить мундштук губами 6. Попросить пациента сделать глубокий вдох через рот, одновременно нажимая на дно баллончика, и задержать дыхание на 5—10 с 7. Извлечь мундштук ингалятора изо рта пациента. Попросить пациента сделать спокойный выдох. Перевернуть баллончик и закрыть его защитным колпачком 8. Проконтролировать самостоятельное выполнение процедуры пациентом с действующим ингалятором III. Окончание процедуры 1. Провести дезинфекцию мундштука использованного ингалятора. Вымыть и осушить руки 2. Сделать запись в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента 16.Расскажите алгоритм обучения пациента правилам сбора мочи для функциональной пробы по Земницкому. Показания: Назначение врача. Противопоказаний нет. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА: 1. Объясните пациенту, что питьевой, пищевой и двигательный режимы должны остаться прежними. 2. Собрать мочу необходимо за сутки, в течение каждых 3 часов. 3. Врач отменяет мочегонные за день до исследования. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПАЦИЕНТА: (или медсестры, если пациент находится на постельном режиме 1. Дайте пациенту 8 пронумерованных емкостей с указанием времени и 9-ю - запасную. В 6 часов утра пациент мочится в унитаз. 2. Затем в течение каждых 3-х часов пациент мочится в соответствующую емкость до 6 часов утра следующего дня, утренняя порция входит в исследование. 3. Полученные емкости должны быть плотно закрыты крышками с наклеенными этикетками, на которых написаны: - Ф.И.О. пациента; - номер отделения; - номер палаты; - интервал времени (6-9; 9-12; 12-15; 15-18; 18-21; 21-24; 24-3; 3-6). 4. Обеспечьте доставку мочи в лабораторию. 5. Используемые перчатки, воронку, диурезницу, судно (мочеприемник) обработайте в дез., растворе, затем замочите в нем - не менее, чем на 60 минут, раздельно. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ. Медсестра должна помнить, что ночью каждые три часа она должна будить пациента. Моча. собранная в 6 часов утра накануне, не исследуется, так как выделяется за счет предыдущих суток. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Медсестра должна знать, что дневные порции собираются с 6.00 до 18.00 часов. Дневной диурез составляет 2/3-4/5 суточного. Плотность мочи в норме 1010-1025. Суточный диурез в норме составляет 1,5-2 л и зависит от многих факторов. При оценке результатов медсестра должна определить: - суточный диурез; - сумму всех объемов проб; - отдельно первые 4 (дневных) и последние 4 (ночных) объема; - соотношение между ночным и дневным диурезом; - урометром плотность мочи в каждой порции. - Перелив из емкости мочу в мерный цилиндр и опустив в него урометр так, чтобы он дошел до дна, а затем определить, на каком делении находится уровень мочи 17.Продемонстрируйте алгоритм заполнения и применение грелки. Цель: лечебная. Показания: местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки и суставов, озноб, переохлаждение, хронические воспалительные процессы в брюшной полости, хронический гастрит и др. (по назначению врача). Оснащение: резиновая грелка, кувшин с горячей водой t 60—70 "С, пеленка, водный термометр. Механизм действия: тепло способствует расширению сосудов кожи и подлежащих органов, оказывает согревающее, рассасывающее и болеутоляющее действие. Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.), внутренние кровотечения, ушибы (в первые часы и сутки), инфицированные раны, высокая лихорадка, опухоли, маститы, тромбофлебиты, повреждение кожных покровов, новообразования. Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью (или с ее отсутствием) кожи у тяжелобольных; пигментация кожи из-за частого накладывания грелки на одно и то же место; сильное жжение в области соприкосновения кожи с грелкой. |