ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
 Скачать 4.9 Mb.
|
|
Итак, Эхо-КГ не является обязательным методом обследования у гемодинамически стабильных больных с подозрением на ТЭЛА. Данные ЭхоКГ в этих случаях служат в большей степени для уточнения степени риска: низкого или промежуточного. Так как унифицированных эхокардиографических критериев дисфункции правого желудочка нет, к категории больных низкого риска можно отнести только пациентов с абсолютно нормальными результатами. Отдельно стоит сказать о двух возможных ЭхоКГ находках, обнаружение которых удваивает риск смерти: тромбы в правых отделах сердца (рис. 40, 41) и право-левый шунт через открытое овальное окно. У больных в состоянии шока или при выраженной артериальной гипотензии отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки правого желудочка практически исключает ТЭЛА, как причину нарушенной гемодинамики. Одновременно в этих случаях ЭхоКГ помогает в проведении дифференциального диагноза, позволяя визуализировать тампонаду сердца, острую клапанную патологию, признаки инфаркта миокарда или гиповолемии. В то же время, наличие четких признаков перегрузки давлением или дисфункции правого желудочка у пациента с гемодинамическими нарушениями при подозрением на развитие ТЭЛА является показанием для проведения активных терапевтических мероприятий. Этот подход полностью оправдал себя в исследовании, в котором лечение назначали больным с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, шоковым индексом (ЧСС/САД) ≥1 и ЭхоКГ-признаками дисфункции правого желудочка. В отдельных клинических случаях можно рассмотреть вопрос о дополнительном обследовании: УЗИ глубоких вен (поиск признаков проксимального ТГВ) и чреспищеводной Эхо-КГ (для визуализации эмболов в легочных артериях). Действительно, часто гемодинамические нарушения связаны с двусторонней эмболией в магистральные лёгочные артерии, и в большинстве таких случаев чреспищеводная ЭхоКГ может подтвердить диагноз. Кроме того, обнаружение тромбов в правых отделах сердца с помощью стандартной трансторакальной ЭхоКГ (что при острой ТЭЛА имеет место в 4-18%) полностью обосновывает назначение терапии [41]. Рисунок 38. Трансторакальная ЭхоКГ при массивной ТЭЛА, четырёхкамерная позиция. Больной 44 лет, поступивший в стационар с тяжёлой одышкой в полуобморочном состоянии.  В  ыраженная дилатация правого предсердия (RA) и правого желудочка (RV). LA обозначает левое предсердие, LV – левый желудочек [73].Рисунок 39. Трансторакальная ЭхоКГ у больного массивной ТЭЛА, признак «60/60». Л  евая часть – оценка скорости кровотока в лёгочной артерии - время ускорения кровотока в стволе лёгочной артерии 57 мс (≤ 60 мс) – стрелка А. Правая часть – градиент давления на трикуспидальном клапане 45 мм рт ст. (≤ 60 мм рт. ст.) – стрелка B, свидетельствует об умеренной лёгочной гипертензии [59].Рисунки 40 и 41. Трансторакальная ЭхоКГ. Мужчина 71 года с диагностированным два дня назад тромбозом глубоких вен; жалобы на выраженную нарастающую одышку и боли в ногах. Р  исунок 40. Трансторакальная ЭхоКГ. Определяется расширение правых отделов сердца, в которых визуализируется гигантский тромб, свободно флотирующий из правого предсердия в правый желудочек. Отмечалась тяжёлая трикуспидальная регургитация и лёгочная гипертензия (систолическое давление в лёгочной артерии 65 мм рт. ст.) [86].Р  исунок 41. Трансторакальная ЭхоКГ. Тот же случай (см. рис. 40). Правые отделы сердца. Гигантский тромб, флотирующий через трикуспидальный клапан [86].
Распространённость ТЭЛА среди пациентов с подозрением на её развитие по данным последних исследований составляет 10–35%. Ангиопульмонография – инвазивный и дорогостоящий метод, результаты которого подчас с трудом поддаются интерпретации. Поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся неинвазивным методам в различных комбинациях [41]:
В недавно опубликованном исследовании Roy PM и соавт. сравнили исходы после отказа от антикоагулянтной терапии при клиническом подозрении на ТЭЛА, но снятом диагнозе, в двух группах больных. В первой группе диагноз исключался путём обследования в строгом соответствии с разработанными на доказательной основе алгоритмами. В этой группе на протяжении 3-х месяцев частота рецидивов ВТЭ составила 1.2%, внезапной смерти - 0.7%. Во второй группе в процессе диагностики отмечались те или иные отклонения от алгоритмов, и частота рецидивов ВТЭ и внезапной смерти за тот же период оказалась существенно выше (7.7% и 5.7%) [61]. Таким образом, целесообразность применения алгоритмов диагностики не вызывает сомнений. Разумеется, алгоритмы могут претерпевать изменения в зависимости от доступности тех или иных диагностических средств в конкретной клинике. Алгоритмы диагностики при подозрении на ТЭЛА высокого и невысокого риска следует рассматривать отдельно (рисунки 42, 43). В таблице 17 приводятся доказательные данные о диагностической значимости отдельных методов у больных невысокого риска в зависимости от клинической вероятности диагноза. Р  исунок 42. Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА высокого риска (т.е. при шоке или артериальной гипотонии). *Тяжесть состояния больного может явиться препятствием для экстренной КТ. #В значительном проценте случаев при ТЭЛА с перегрузкой правого желудочка чрезпищеводная ЭХО-КГ позволяет обнаружить тромбы в лёгочных артериях; непосредственно у постели больного можно провести УЗИ глубоких вен, при этом подтверждение ТГВ помогает в выборе тактики лечения. КТ означает КТ с контрастным усилением (КТ-ангиографию) [41].Р  исунок 43. Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (т.е. без шока и артериальной гипотонии). Для клинической оценки вероятности ТЭЛА можно использовать трёхуровневую (вероятность низкая, промежуточная, высокая) или двухуровневую («ТЭЛА маловероятна», «вероятность высока») схемы. В группе больных с клинически низкой вероятностью ТЭЛА (или в категории «ТЭЛА маловероятна») для определения D-димера могут использоваться умеренно чувствительные методы, в то время как высокочувствительные методы можно применять также у больных с промежуточной вероятностью ТЭЛА. При развитии ТЭЛА в стационарных условиях оценка плазменного уровня D-димера имеет ограниченное значение. * Антикоагулянтная терапия. †КТ-ангиография считается диагностически значимым методом при проксимальном, как минимум, сегментарном расположении тромбов. ‡ Если при ОСКТ данных за ТЭЛА не получено, для надёжного исключения ТЭЛА необходимо отсутствие УЗ-признаков ТГВ. # Если у больного с клинически высокой вероятностью данных за ТЭЛА при МСКТ не получено, перед тем как отказаться от специфического лечения, следует обсудить возможность дальнейшего обследования (см. в тексте) [41].Таблица 17. Доказательные диагностические критерии ТЭЛА невысокого риска (без шока и артериальной гипотонии) в соответствии с клинической вероятностью диагноза [41].
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||