ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
 Скачать 4.9 Mb.
|
ТЭЛА высокого риска – жизнеугрожающее состояние, при котором врач должен действовать быстро и чётко. Отмечается выраженная артериальная гипотония вплоть до шока, клиническая вероятность диагноза обычно высокая. В дифференциально-диагностическом ряду стоят кардиогенный шок, острая клапанная патология, тампонада сердца и аневризма аорты (см. раздел. «дифференциальная диагностика ТЭЛА»). Методом выбора для начала диагностики при этом будет трансторакальная ЭхоКГ, которая при ТЭЛА может выявить косвенные признаки острой лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца. Находкой могут также явиться тромбы («эмболы в пути») в правых отделах сердца. Если доступна транспищеводная ЭхоКГ, можно обнаружить эмболы непосредственно в лёгочных артериях. Однако если состояние больного крайне тяжёлое, в выборе дальнейшей тактики следует опираться на одни только результаты трансторакальной ЭхоКГ (см. рис. 42). Если удаётся стабилизировать состояние пациента, то можно рассмотреть вопрос о проведении дополнительного обследования. Поскольку к развитию ТЭЛА высокого риска обычно приводят эмболии крупных артерий, приемлемым методом диагностики является компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-ангиография). Ангиопульмонографии следует избегать, поскольку эта манипуляция у тяжёлых больных сама по себе опасна и повышает вероятность кровотечений после тромболизиса.
КТ-ангиография (КТ грудной клетки с контрастным усилением) в последнее время стала основным методом визуализации при подозрении на ТЭЛА. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия не утратила своей актуальности, но применяется реже в связи с высокой частотой неоднозначных результатов. Однако в связи с тем, что в большинстве случаев под маской ТЭЛА скрывается другое заболевание, КТ не должна быть первым методом диагностики в группе больных невысокого риска. Определение плазменного уровня D-димера в сочетании с оценкой клинической вероятности диагноза позволяют исключить ТЭЛА у 30% больных (таблица 17), при этом риск тромбоэмболии в течение 3 месяцев у них составляет менее 1%. При высокой клинической вероятности ТЭЛА проводить анализ на D-димер не нужно, так как предсказательная ценность отрицательного результата в этих случаях незначительна (см. раздел, посвящённый определению D-димера). ОСКТ и МСКТ с высокой разрешающей способностью определяют эмболы в ветвях лёгочной артерии по крайней мере до сегментарного уровня. Отрицательные результаты МСКТ по данным ряда исследований позволяют безопасно исключить развитие ТЭЛА. Для надёжного исключения ТЭЛА ОСКТ в связи с малой предсказательной ценностью отрицательного результата следует комбинировать с УЗИ вен нижних конечностей (таблица 17). Имеются сообщения о ложноотрицательных результатах ОСКТ и МСКТ у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА. Однако такие случаи редки, а риск тромбоэмболических событий в течение трёх месяцев у этой категории больных невысок. Единого мнения относительно необходимости и объёма дальнейшего обследования в таких случаях нет.
Место УЗИ вен нижних конечностей в диагностике ТЭЛА остаётся предметом споров. Это исследование показано в дополнение к ОСКТ, так как у части больных с отрицательными результатами компьютерной томографии выявляется тромбоз глубоких вен (таблица 17). Однако большинство европейских клиник в настоящее время оборудовано мультиспиральными компьютерными томографами, позволяющими надёжно исключать ТЭЛА как минимум в группе больных с невысокой клинической вероятностью. Как бы то ни было, УЗИ вен нижних конечностей не помешает и после МСКТ. У больных ТЭЛА тромбоз глубоких вен выявляется в 30-50% случаев. Обнаружение проксимального ТГВ при подозрении на ТЭЛА – достаточное основание для назначения антикоагулянтов без дополнительного обследования. Таким образом, обнаружив на УЗИ тромбоз проксимальных глубоких вен (специфичность дистального ТГВ для диагностики ТЭЛА существенно ниже), можно избежать выполнения КТ-ангиографии при наличии относительных противопоказаний (почечная недостаточность, аллергия на контрастные препараты). Наличие проксимального ТГВ повышает риск рецидивирования ВТЭ у больных ТЭЛА, поэтому УЗИ глубоких вен может использоваться для стратификации риска.
Если в клинике доступно быстрое выполнение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, то этот метод целесообразно использоваться для диагностики ТЭЛА у больных с повышенным уровнем D-димера и наличием противопоказаний к проведению КТ (аллергия на йод-содержащие контрастные препараты, почечная недостаточность). Частота получения диагностических результатов (сцинтиграмма нормальная или имеется высокая вероятность ТЭЛА) при подозрении на ТЭЛА составляет 30-50%. Диагностическая ценность данного метода повышается при оценке в совокупности с клинической вероятностью ТЭЛА (таблица 17). На самом деле, среди больных с низкой клинической вероятностью и низкой вероятностью по результатам сцинтиграфии распространённость ТЭЛА совсем незначительна. Если при этом по данным УЗИ нет ТГВ нижних конечностей, то вероятность ТЭЛА ещё меньше. По данным Perrier et al. (1999) комплексное обследование, включающее оценку клинической вероятности, проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, УЗИ вен нижних конечностей и определение уровня D-димера позволяет сделать определённое диагностическое заключение в 89% случаев. В другом исследовании (Anderson et al., 2007) показано, что в 99% случаев можно надёжно диагностировать ТЭЛА с помощью комбинации вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, оценки клинической вероятности и УЗИ вен нижних конечностей (УЗИ проводилось всем больным при поступлении и части по показаниям – через неделю), не прибегая к КТ-ангиографии или к ангиопульмонографии. Эпизоды ВТЭ за период наблюдения отмечались лишь в 1% случаев после исключения ТЭЛА, а признаки ТГВ при повторном УЗИ (через неделю) были обнаружены только у одного из 78 пациентов.
В обследовании больных с подозреваемой ТЭЛА невысокого риска роль ЭхоКГ невелика. Дело в том, что чувствительность метода у данной категории низкая (60-70%), и отрицательные результаты обследования не позволяют исключить ТЭЛА. В то же время специфичность признаков перегрузки правого желудочка у больных с промежуточной или высокой клинической вероятностью диагноза составляет примерно 90%, в совокупности этого вполне достаточно, чтобы считать диагноз подтверждённым. Однако в большинстве случаев для принятия решения о длительной антикоагулянтной терапии врачу нужны прямые признаки наличия тромбов в глубоких венах нижних конечностей или в лёгочных артериях. Так что основное значение ЭхоКГ в случаях ТЭЛА невысокого риска состоит в уточнении категории риска (промежуточный или низкий).
Несмотря на существенный прогресс в области диагностики ТЭЛА, ряд вопросов ожидают своего решения. Диагностическая и клиническая значимость единичного субсегментарного дефекта, обнаруженного при МСКТ, до сих пор дискутируется. Решение о продолжении обследования, назначении или отказе от лечения в каждом подобном случае решается индивидуально. Также не определена тактика ведения больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, но отрицательными результатами МСКТ (имеются сообщения о случаях гиподиагностики при таком сочетании). На современном этапе далеко не все признают ангиопульмонографию «золотым стандартом» диагностики ТЭЛА. Также необходимо уточнить значимость и экономическую целесообразность проведения УЗИ вен нижних конечностей при подозрении на ТЭЛА.
В таблице 18 приводится резюме основанных на принципах доказательной медицины рекомендаций ЕОК по диагностике ТЭЛА в остром периоде с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения [41]. Таблица 18. Рекомендации ЕОК по диагностике ТЭЛА (2008) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности [41].
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||