Туберкулез у детей
 Скачать 474.09 Kb.
|
Первыйрежим химиотерапииРекомендуется лечение детей с туберкулезом органов дыхания по I режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев c назначением четырех противотуберкулезных препаратов первого ряда в фазу интенсивной терапии и двух-трех – в фазу продолжения для достижения излечения [11]. Комментарии по терапии см. в Приложении А3. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Прием препаратов как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен бытьежедневным, за исключением применения рифапентина (рифампицин** пролонгированного действия)-3 раза внеделю(сминструкциюкпрепарату). Длительностьинтенсивнойфазыдлявпервыевыявленныхпациентовдолжнабытьнеменее60доз(2месяца); длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев. Для пациентов из групп «Послепрерываниякурсахимиотерапии»,«Рецидивтуберкулеза»и«Прочиеслучаиповторноголечения»длительностьинтенсивнойфазы-неменее 90доз(3месяца). Приотсутствиибактериовыделения,подтвержденногорезультатамимикроскопическихисследований,иположительнойклинико-рентгенологическойдинамикепослеприема60или90суточныхдоз,предписанныхIрежимом,переходяткфазепродолженияхимиотерапии,втечениекоторойпациентсвпервыевыявленнымтуберкулезомдолжен принятьнеменее120доз(4месяца),пациентыизгрупп«Послепрерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее150(5месяцев)[1,8]. РешениемВКфазаинтенсивнойтерапиипоIрежимухимиотерапииможетбытьпродлена[1,8]: до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительностивозбудителяпациентамсвпервыевыявленнымтуберкулезомпослеприема60суточныхдоз; до приема 120 или 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только приподтверждениичувствительностиМБТкизониазиду**ирифампицину**пациентамлюбойгруппыпослеприема90суточныхдоз: приположительныхрезультатахмикроскопическихисследованийпослеприема60суточныхдоз; при отрицательных результатах микроскопических исследований, но при отсутствии положительной илизамедленнойклинико-рентгенологическойдинамикепослеприема60суточныхдоз. Рекомендуется по I РХТ в фазу интенсивной терапии для элиминации возбудителя назначать следующую комбинацию противотуберкулезных препаратов: изониазид**(H), рифампицин**(R) или рифабутин (Rb) при ВИЧ-инфекции, пиразинамид**(Z), этамбутол**(E)/ стрептомицин**(S) – H R/Rb Z E[S] [8, 11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Широкоераспространениеустойчивыхкстрептомицинуштаммовмикобактерий[41]предполагаетегоназначениелишьприсохраненнойчувствительностивыделенныхМБТупациента.Рифампицин**можнозаменятьнарифапентин вслучаяхвозникновениянежелательныхявленийи неудовлетворительной переносимости лечения. Этамбутол**противопоказандетямдо13лет (см. инструкцию по препарату),макс.суточнаядоза препарата - 1000мг. Рекомендуется по I РХТ в фазу интенсивной терапии назначать комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами для достижения излечения [8, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Количествотаблетокдвухкомпонентныхкомбинированныхпрепаратовсдетскимидозировками: изониазид**+пиразинамид**, (применяется у детей от 3х лет в дозе 5-10 мг/кг), максимальнаясуточнаядозаудетеймассойдо50кг–450мг/сут),изониазид**+этамбутол**рассчитываетсяподозеизониазида**-10мг/кгмассытела,нонеболее600мг/сут.;трехкомпонентногопрепарата: изониазид**+пиразинамид**+рифампицин**(диспергируемые таблетки) - по рифампицину (10 мг/кг массы тела, но не более 600 мг/сут.), равно как и препарата изониазид**+пиразинамид**+рифампицин**+этамбутол**+пиридоксин** по дозировке рифампицина** ( применяется у детей с 14 лет). Прием комбинированных препаратов предполагает сокращение количества таблеток и не требует деления(дробления)таблетки. Рекомендуется по I РХТ в фазу продолжения химиотерапии назначать пациентам для достижения излечения комбинацию из двух противотуберкулезных препаратов: изониазид**, рифампицин** - HR; или трех: изониазид**, рифампицин**, этамбутол** - HRE [8,11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: В фазу продолжения химиотерапии изониазид** и рифампицин** (HR) одновременно назначаютвпервыевыявленнымпациентамсограниченнымиформамитуберкулеза(впределахдвухсегментовбездеструкции),сположительнойрентгенологическойдинамикой,полученнойвовремяпроведенияфазыинтенсивнойтерапии. Изониазид**,рифампицин**иэтамбутол**(HRE)одновременноназначаютвпервыевыявленнымпациентамприраспространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике во время проведенияфазы интенсивной терапии и пациентам, ранее получавшим лечение, вне зависимости от распространенностипроцесса. При противопоказаниях к назначению этамбутола** последний заменяется на пиразинамид** (HRZ).Вместорифампицина**вфазупродолженияможетбытьназначенрифапентин [44]. Другиекомбинациипрепаратовмогутбытьназначеныпорешениюврачебнойкомиссии(ВК)вособыхситуациях,приэтомдлительностьлеченияможетбытьувеличена[11]. 3.1.2 Второйрежимхимиотерапии Рекомендуется лечение пациентов с туберкулезом органов дыхания (рифампицин-чувствительного и изониазид устойчивого туберкулеза) по II режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев для достижения излечения [43]. Комментарии по терапии см. в Приложении А3. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Химиотерапию по II режиму рекомендуется продлить более 6 мес. пациентам с бактериовыделением и/или при отсутствии положительной рентгенологической динамики процесса для достижения излечения [11,43]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Длительность лечения по II режиму химиотерапии можнопродлить более 6 месяцев (по решению ВК) в следующих случаях: -при положительных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после приема 60-90 доз; -полирезистентности МБТ (кроме устойчивости к рифампицину, фторхинолонам); -при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 60 - 90 доз независимо от результатов мокроты на МБТ; -при распространенном и/или деструктивном процессе [11, 43]. Длительностьлечения пациентов с распространенным и/или деструктивным процессом можетбытьувеличенадо 9-12месяцев. Перевод пациентов с распространенным и/или деструктивнымтуберкулезом органов дыхания на фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после завершения приема 90-120 доз комбинации лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии при получении отрицательных результатов микроскопии и посева и положительной клинико-рентгенологической динамике [11]. |