Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : КРОВОТЕЧЕНИЕ Студент должен знать: Дать определение кровотечению, виды, этиология, клиника кровотечений. Местные проявления кровотечения: из полости носа, полости рта, уха, кровавая рвота, стул с кровью, гематома, гемартроз, гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикардиум. Оценка тяжести кровопотери, понятие о геморрагическом шоке, первая медицинская помощь при кровотечени- ях. Методы остановки кровотечений: временная и окончательная, их особенности. Истечение крови из сосудов в результате их повреждения или на- рушения проницаемости стенки сосудов называется кровотечением. Из курса анатомии и физиологии человека известно, что кровь со- стоит из жидкой части – плазмы, занимающая 55-60 % объема и формен- ных элементов, занимающих 40-45 % объема крови. Весь объем циркулирующей крови в норме распределен следующим образом: в сердечно-сосудистом русле – 80% всей крови, в паренхиматоз- ных органах и губчатом веществе костей – 20%. В самой сердечно-сосудистой системе кровь распределяется следу- ющим образом: в венах – 70-80%, артерии – 15-20%, капиллярах – 5-6%. Общий объем циркулирующей крови (ОЦК) в среднем равен 5-6 ли- трам. При возникшем кровотечении крайне важно знать объем циркули- рующей крови, так как именно по этому показателю определяется тяжесть состояния пациента и составляется дальнейший план мероприятий по его лечению. Средние величины для мужчин и для женщин разные. Так, у мужчин на 1 квадратный метр поверхности тела приходится 2,8 литра, или 7,5 % от массы тела или 70 мл. крови на килограмм веса. Те же показатели у женщин следующие: на 1 квадратный метр по- верхности тела приходится 2,4 литра, или 6,5 % от массы тела или 65 мл. крови на килограмм веса. Есть небольшие колебания показателей в зави- симости от конституции – нормостеник, астеник или гипостеник. В клинике при плановых операциях ОЦК определяют радиоизотоп- ным методом. К сожалению, чаще приходится сталкиваться с явлениями кровопотери в условиях медицины катастроф и вне медицинского учреж- дения. В таких случаях количество потерянной крови определяют визу- ально, по количеству излившейся крови, собрав анамнез у пациента или окружающих его людей. В условиях операционной, можно узнать по весу перевязочного материала, который взвешивают до операции и после опе- рации. Но, все эти методы недостаточно точны и информативны. Более точным является определение ОЦК по показаниям гемато- крита – это соотношение жидкой и плотной части крови, по показаниям гемоглобина и удельного веса крови. Так, при легкой степени потери крови (0,5 литров или 10% от об- щей массы крови) удельный вес будет составлять 1057 - 1054, гемоглобин = 120-100, гематокрит = 44 - 40. —75— При средней степени потери крови (1 литр или 20% от общей массы крови) удельный вес будет 1053 - 1050, гемоглобин = 99 - 85 %, гематокрит = 39 - 32. При тяжелой степени (1,5 литров или 30 % от общей массы крови и выше) удельный вес будет 1049 - 1044, гемоглобин = 84 - 70 %, гематокрит =31 - 23. При массивной кровопотере (больше 1,5 литров и больше 30% от общей массы крови) удельный вес будет меньше 1044, гемоглобин меньше 70%, гематокрит меньше 23 – эти показатели свидетельствуют об угрозе жизни для пациента! Когда кровь изливается наружу это - кровотечение, когда кровь из- ливается в окружающие ткани, пропитывая их или в полость – это кро- воизлияние. Когда кровь изливаясь, образует искусственную полость между тканями, заполненной кровью – это гематома. Гематомы в будущем могут самостоятельно рассосаться или «организоваться» – это когда с те- чением времени жидкая часть гематомы рассасывается, а плотная часть на- чинает кальцинироваться, уплотняться, прорастать фибрином, переходя в соединительную ткань и даже хрящевую. В случаях инфицирования гема- томы происходит нагноение гематомы с переходом в абсцесс, требующий хирургического вмешательства. Если гематома продолжают сообщаться со своим сосудом, то это - пульсирующая гематома. Наиболее опасны гема- томы внутри черепа – вследствие травм или инсульта. Кровотечения в полость внутренних органов, в мягкие ткани, назы- вают внутренним кровотечением, которые могут быть явными или скры- тыми. Скрытые кровотечения обнаруживаются очень трудно, чаще при обследовании пациента или на основании лабораторных анализов. Так, например, при язве желудка скрытая кровь окрашивает каловые массы в темный цвет, с прожилками крови темно-бурого цвета, а при кровотечении из геморроидальных вен – прожилки крови ярко-алого цвета, а каловые массы обычного цвета, так как не успевают полностью пропитаться кро- вяным сгустком. По анатомической классификации кровотечения подраз- деляются на артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. При артериальном кровотечении кровь истекает пульсирующей струей, ярко-алого цвета, объем кровопотери зависит от просвета повреж- денной артерии. При венозном кровотечении кровь истекает медленно, равномерно. Скорость намного ниже, чем при артериальном кровотечении, цвет крови -темновато-вишневого цвета. При капиллярном кровотечении истечение смешанное, так как по- вреждаются мелкие и артерии и вены, поэтому кровоточит вся раневая по- верхность, которая после просушивания путем прижатия стерильной сал- феткой (во время операции) вновь продолжает кровить. При паренхиматозном кровотечении истечение крови почти такое —76— же, как при капиллярном кровотечении, но более опасное, так как повреж- дается поверхность внутреннего паренхиматозного органа, сосуды кото- рых долго не спадаются. Поэтому такие кровотечения требуют срочного вмешательства. По патогенезу кровотечение может быть вследствие травмати- ческого повреждения; вследствие эрозии стенки сосуда - гноем или опухолью; вследствие нарушения проницаемости стенки сосудов – как результат какого либо системного заболевания: например, ревматического васкулита, геморрагического васкулита, уремии, авитаминоза витамина «С», сепсисе. Кровотечения подразделяют на острые и хронические. Острая кровопотеря происходит за короткий промежуток времени. Хроническая кровопотеря может длиться месяцами или даже годами. Обычно хронические кровотечения провоцируются такими заболевания- ми как: язва желудка или двенадцатиперстной кишки, геморроем, миомой матки, диффузным полипозом толстой кишки, злокачественными опухо- лями и т.д. При кровопотере у пациента возникает ряд нарушений систем го- меостаза всего организма, вследствие чего включаются компенсаторные механизмы. Это, прежде всего сосудистый спазм - возникающий благодаря рефлекторным реакциям барорецепторов, хеморецепторов и волюморе- цепторов со стенки пораженных сосудов. Импульсы идущие со стенок со- судов возбуждают структуры гипоталамуса и в том числе ядра переднего гипоталамуса из которых выделяется нейрогормон – вазопрессин, а так- же стимулируют выделение адреналина с норадреналином - из мозгового слоя надпочечников, которые суживают сосуды всего тела. Это всего лишь один фрагмент сложного нейрофизиологического механизма восстановле- ния и поддержания гомеостаза, временной компенсации (в какой-то мере) объема циркулирующей крови за счет удерживания жидкости в теле че- ловека. Кроме указанного фрагмента механизма компенсации, происходит восстановление жидкой части крови благодаря механизму транскапилляр- ного перемещения межклеточной жидкости из окружающей ткани в со- судистое русло, (обусловленное снижением гидростатического давления в капиллярах), достигающие до 3-4 литров. Под воздействием антидиуре- тического гормона – вазопрессина, а также гормона альдестерона, проис- ходит реабсорбция воды обратно в кровеносное русло в нефронах почек, что тоже увеличивает резервную емкость жидкой части крови. Главным, из компенсаторных реакции организма, является спазм периферических артерий, благодаря чему поддерживается общее артериальное давление и кровоснабжение мозга, то есть развивается централизация кровоснаб- жения. Если указанные компенсаторные механизмы недостаточны или если кровотечение было массивным и не прекращается, то по истечении определенного времени происходит патологическая децентрализация кро- вообращения. Этому способствуют повышение молочной кислоты, гиста- —77— мина и развитие ацидоза в тканях - из-за спазма периферических артерий и снижения кровотока в печени, почках, подкожной клетчатке. Кроме вы- шеперечисленных механизмов, для естественной остановки кровотечения организм мобилизует свою свертывающую систему крови. Она состоит из трех компонентов: сосудистого, клеточного, плаз- менного. Реализация сосудистого компонента уже изложена выше, не- обходимо лишь только добавить, что при повреждении сосуда тотчас воз- никает спазм артерий, благодаря чему снижается артериальное давление в зоне кровотечения, наступает отек стенки пораженных сосудов и все это готовит почву для образования тромба в пораженном месте сосуда. При повреждении сосудистой стенки высвобождаются специфиче- ские биологически активные вещества, обуславливающие начало клеточ- ного компонента, который заключается в следующем: 1) На первом этапе – «фазе адгезии», происходит адгезия или склеива- ние тромбоцитов к обнаженной (из-за травмы) соединительнотканой основе стенки сосуда. Склеивание длится обычно несколько секунд и в процессе склеивания высвобождаются биологически активные ве- щества, катализирующие следующий второй этап. 2) Второй этап – «фаза агрегации», длится несколько минут. При уча- стии ионов кальция, рецептор фибриногена связывается с фибриноге- ном из плазмы крови. К фибриновому сгустку начинают приклеивать- ся тромбоциты, в которых происходит активация ферментной системы самих тромбоцитов и они начинают выделять серотонин, ограничива- ющий приток крови к пораженному участку сосуда. Постепенно, в ре- зультате взаимодействия агрегированных тромбоцитов с тромбином и фибрином образуется сгусток в просвете сосуда, на который осажда- ются белки из плазмы. Сгусток закупоривает просвет сосуда, прекра- щая тем самым кровотечение. Плазменный компонент реализуется следующим образом: Известно, что свертывающая система плазмы крови состоит из 13 основных свертывающих факторов, синтезирующихся в печени (кроме 8-го фактора), а также тромбопластина, тромбоцитарных факторов и ио- нов кальция. Процесс реализации плазменного компонента свертывающей систе- мы крови осуществляется следующим образом: в процессе 1-й фазы об- разуется кровяной и тканевый тромбопластин в течение 3-5 минут. Затем, в течение нескольких секунд во время 2-й фазы протромбин переходит в тромбин, 3 фаза – образование фибрина, происходит в три этапа, интимные механизмы осуществления которого излагаются по предмету патофизио- логии в мед.ВУЗе и фельдшеру не обязательно это знать. Образовавшийся фибриновый сгусток подвергается сжатию - «ретракции», то есть вы- давливанию жидкой части плазмы. В норме все факторы свертывающей системы крови находятся в неактивном состоянии. Для активации систе- —78— мы необходима активация 12-го фактора или «фактора Хагемана». Кроме того, в организме человека имеются противосвертывающая, фибриноли- тическая система и универсальный ингибитор – гепарин, препятствующий свертыванию крови в сосудистой системе. В норме у человека существует баланс между свертывающей и противосвертывающей системами. Таковы основные механизмы естественной остановки кровотечения из мелких и средних сосудов. Осложнением кровотечения являются: острое малокро- вие, сдавление органов и тканей излившейся кровью, воздушная эмболия, коагулопатия и геморрагический шок. Геморрагический шок Не прекращающееся кровотечение вызывает геморрагический шок, при потере более 30% от общего объема циркулирующей крови. Геморрагический шок иначе можно назвать коллапсом. Клиниче- ская картина складывается из следующих симптомов: Вследствие потери крови и спазма артерий и артериол, резко падает артериальное давление – нижняя диастолическая до 60 мм.рт.ст., а верхняя систолическая -до 90 мм.рт.ст. Нарастает кислородное голодание тканей вследствие падения артериального давления и уменьшения ОЦК. Кисло- родное голодание вызывает обморок и потерю сознания, так как ткань го- ловного мозга наиболее восприимчива к дефициту кислорода. Если в это время не оказать соответствующую медицинскую помощь, то начинают страдать подкорковые центра автоматизма, происходит угнетение дыха- тельного центра, приводящее к урежению пульса и дыхания. Дыхание ста- новится прерывистым, с долгой паузой между вдохами – так называемое дыхание «Чейн-Стокса». Бледнеет лицо, проявляется цианоз носогубной складки, глазные яблоки повернуты вверх, наступает паралич языка, из-за чего может наступить механическая асфиксия приводящее к летальному исходу. Фельдшеру необходимо срочно ввести препараты, возбуждающие дыхательный центр – цититон или лобелин, сердечные – норадреналин или адреналин, увлажненный кислород через маску или трахеостомиче- скую трубку, только после этого приступить к остановке кровотечения и восполнению объема потерянной жидкости! Остановка кровотечения бывает временной и постоянной. Временная остановка кровотечения Методами временной остановки кровотечения должен обладать каждый медицинский работник. Это такие методы, как: 1)наложение жгу- та, 2) пальцевое прижатие артерий, 3) максимальное сгибание конеч- ностей, 4) возвышенное положение конечности, 5) наложение давящей повязки, 6) наложение временного зажима на кровоточащий сосуд. Наложение жгута Жгут накладывается на конечности при массивных кровотечениях. Отрицательным качеством является полное отсутствие кровоснабжения дистальнее жгута, что вызывает ишемию этой области, а под жгутом сдав- —79— Рис. 19. матерчатый жгут (а) и эта- пы его наложения (б-е) Рис. 20. Наложение жгута при кро- вотечении из артерий шеи Рис. 21. Этапы наложения закрутки Рис. 22. Фиксация конечностей в положении предельного сгибания а - в локтевом суставе, б - в тазобедренном суставе, в - в коленном суставе, г - фик- сации при кровотечении из подключичной, подкрыльцовой или плечевой артерии. (Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Хирургия») —80— ливаются нервные стволы, что в будущем чревато парезами или паралича- ми. Общие правила наложения жгута следующие: -Перед наложением жгута конечность приподнимается. -Жгут накладывается проксимальнее раны, как можно ближе к ней. -Желательно под жгут подложить ткань. - Если жгут накладывается на шею, то на противоположной стороне шеи обязательно должна быть шина или подобие шины (Рис.20). -После наложения жгута, необходимо написать на бумаге время на- ложения и просунуть под жгут, чтобы на последующем этапе транспорти- ровки знали, когда снять. - Пациенты со жгутом транспортируются в первую очередь. - Снимать жгут надо постепенно ослабляя его, желательно после премедикации каким либо анальгезирующим препаратом. - Жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и более 1,5 часа на верхних конечностях! Если не придерживаться данно- го требования, наступает некроз обескровленной конечности дистальнее жгута. Если время транспортировки превышает эти временные ограни- чения, то по истечении времени надо периодически, через каждые 15-20 минут освобождать жгут, проводя в этот момент временную остановку кровотечения. Возможные ошибки при наложении жгута: 1) Чрезмерное затягивание может вызвать сдавление мягких тканей, нервов, сосудов и мышц. 2) Недостаточное затягивание жгута может не остановить кровоте- чение, а наоборот вызвать венозный застой, что усилит кровотечение. 3) Наложение жгута не по показаниям, при капиллярном, венозном или слабом артериальном кровотечении является ошибкой. 4) Наложение жгута на голое тело и далеко от кровоточащей раны. 5) Плохое закрепление концов жгута. 6) Наложение жгута на зону, где имеется гнойно-воспалительный процесс, что может повлечь быстрое развитие гнилостной флегмоны. 7) Наложение жгута в средней трети плеча – может вызвать повреж- дение лучевого нерва руки. Пальцевое прижатие артерий Это самый древний и простой метод остановки кровотечения, осо- бенно в экстренных случаях. Осуществляется путем сильного прижатия кровоточащей артерии к подлежащей ткани, желательно костной ткани. При кровотечении из сонной артерии прижимают к сонному бугорку 6-го шейного позвонка, по переднему краю кивательной мышцы, на его середине. При кровотечении подключичной артерии прижимают к первому ре- бру, отведя руку назад и книзу, после чего прижимают артерию на уровне середины ключицы. Плечевую артерию прижимают к плечевой кости по —81— ходу медиальной борозды двуглавой мышцы плеча. Подмышечную арте- рию прижимают к головке плечевой кости в подмышечной ямке, по перед- ней границе роста волос. Наружную подвздошную артерию прижимают к горизонтальной ветви лонных костей, на границе внутренней и средней трети паховой складки. Лицевую артерию прижимают к нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Более 15-20 минут такой метод не применяется. Максимальное сгибание конечностей Метод применяется только при кровотечениях на конечностях (Рис.22). При ранении артерии предплечья максимально сгибают руку в лок- тевом суставе. При ранении артерии голени максимально сгибают ногу в коленном суставе. В обоих случаях подкладывают мягкий валик в под- коленную или локтевую ямку. При ранении периферической части под- ключичной артерии или кровотечения из подмышечной ямки оба плеча отводят максимально назад и фиксируют друг к другу на уровне локтевых суставов. Кровотечение из бедренной артерии останавливают максималь- ным приведением бедра к животу. Возвышенное положение конечности Метод крайне прост, применяется редко, при венозном или капил- лярном кровотечении конечностей. Давящая повязка С помощью бинта и перевязочного материала накладывают давящую повязку на кровоточащую рану. При кровотечении из какой либо полости осуществляют такую же давящую повязку в виде тампонады полости - ту- гим заполнением стерильными салфетками, что временно останавливает кровь. Наложение зажима на кровоточащий сосуд Самый эффективный метод остановки кровотечения, особенно в процессе какой-либо операции. Осуществляется путем наложения зубча- того зажима Кохера или зажима типа «москит». Окончательная остановка кровотечения Окончательную остановку кровотечения осуществляют физически- ми, химическими, биологическими и механическими методами. Физические методы: 1) Воздействие низкой температуры или криохирургия. Специ- альными инструментами, с помощью жидкого азота создается низкая тем- пература в области кровоточащего сосуда, в результате чего сосуд спазми- руется, образуется тромб, закрывая тем самым путь для истечения крови. При носовых и некоторых других видах кровотечения, к кровоточащей ране прикладывают пузырь со льдом. 2) Воздействие высокой температуры или диатермокоагуляция. Метод основан на применении токов высокой частоты путем использова- ния электроскальпеля, при соприкосновении с которым наступает коагу- ляция и некроз сосудистой стенки с образованием тромба. —82— Метод применим при кровотечениях из сосудов мелкого и среднего калибра и неприменим для крупных сосудов. 3) Применение лучей лазера. Способ стал применяться после от- крытия лучей лазера, и основан на тех же принципах что и диатермокоагу- ляция. Широко применяется при паренхиматозных кровотечениях. Химические методы: 1) Местные гемостатические средства. Гемостатическими свой- ствами обладают: адреналин в растворе 1:1000, экстракт полыньи; экстракт калины, экстракт водяного перца по 25-30 капель внутрь; 3% перекись во- дорода; 5 – 10% раствор хлористого кальция; сосудосуживающие средства ( например, норадреналин); препараты желатина; воск - применяется для остановки кровотечения из плоских костей черепа; коллагеновая губка, пропитанная гемостатиком. 2) Общие гемостатические вещества. Это стимуляторы фибрино- лиза: 5% раствор аминокапроновой кислоты; 10% раствор хлорида каль- ция, стимуляторы тромбопластина – дицинон, этамзилат и др. Синтетиче- ский аналог витамина «К» - викасол, способствующий синтезу протром- бина. Вещества нормализирующие проницаемость стенки сосуда – рутин с аскорбиновой кислотой. Кроме того, при специфических кровотечениях, например маточных, применяют препарат «питуитрин», вызывающий сокращение стенки матки и тем самым останавливающее кровотечение. Норадреналин вызывает общее сужение сосудов скелетной мускулатуры. Биологические методы остановки кровотечения: Местно используют собственную ткань, например, жировую ткань или мышечную ткань на сосудистой ножке, которые фиксируют к кровото- чащей поверхности паренхиматозного органа (например, печени) форми- руя своеобразный биологический тампон. Или, мышечную ткань на ножке перемещают во внутрь костной полости трубчатой кости - при кровотече- нии из трубчатой кости. Использование средств биологического происхождения для местного гемостаза: Тромбин в виде порошка входит в состав гемоста- тической губки из коллагена или применяется самостоятельно, в виде присыпки или раствором пропитывают салфетку, которую накладывают на кровоточащую рану. Применяют чаще при желудочном кровотечении – дают выпить, геморроидальном кровотечении – вводят в полость прямой кишки и т.д. Фибриноген – входит в состав кровоостанавливающего клея под на- званием «Тиссель». «Берипласт». «Тиссукол», «Фибринклебер». Их при- меняют при кровотечении из паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, легкие. Гемостатическая губка – состоит из лиофи- лизированной (обезжиренной) плазмы, в которую введены ионы кальция, антисептики, аминокапроновая кислота и др. Тоже применяется для оста- новки кровотечения из паренхиматозных органов. Биологический анти- септический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови, в которую добавля- —83— ют желатин, гемостатики, антибиотики. Тахокомб – коллагеновая пластинка, покрытая компонентами фи- бринового клея (тромбин, фибриноген, апротинин) Гемостатики парентерального применения. Это препараты, усиливающие тромбообразование, вводимые вну- тривенно: переливание плазмы крови, переливание тромбоцитарной мас- сы, антигемофильная плазма, переливание цельной одногрупповой кро- ви, раствор фибриногена, раствор антифибринолитических препаратов – «трасилол» или «контрикал», витамины «К», «В-12», «Р» - рутин, «С» и др. Объемы введения зависят от степени кровопотери. При легкой степени (10% от ОЦК) вводят 100-200% жидкого рас- твора от количества потерянной крови. При средней тяжести (11-20% от ОЦК) вводят 200-250% жидкого раствора от количества потерянной крови. При тяжелой степени (21-30% от ОЦК) вводят 300% жидкого рас- твора от количества потерянной крови, причем соотношение солевых и белковых растворов должна быть 1:2. При массивной кровопотере (более 30% от ОЦК) вводится 400% от количества потерянной крови, а соотношение солевых растворов к бел- ковым составляет 1:3. В целях борьбы с ацидозом периодически вливают раствор 4% соды, в количестве 150-300 мл. в зависимости от массы тела пациента. Обязательно проводится лечение сопутствующих патологий, как на- пример, сердечно-сосудистая патология, почечная патология и т.д. Механические методы остановки кровотечения: При повреждениях средних и крупных кровеносных сосудов при- меняются механические методы остановки кровотечения. 1) Перевязка сосудов, предложенная когда-то в первом веке нашей эры самим К. Цельсом. и возрожденный в 16-веке Амбруазом Паре являет- ся наиболее древним методом остановки кровотечения. Такая остановка кровотечения производится во время первичной хирургической обработки раны и во время операций. Наложение лигатуры подразделяется на пере- вязку сосуда в ране и перевязке сосуда на протяжении. В первом случае хирург захватывает кровоточащий сосуд зубчатым зажимом. Подводит под кончик зажима шелковую или капроновую лигатуру, перевязывает сосуд и снимает зажим, отсекает кончики лигатуры. За одно оперативное вмеша- тельство приходится накладывать большое количество лигатур. Для того чтобы лигатура не соскользнула, проводят предварительное прошивание этой лигатуры к ткани окружающей конец сосуда. В эндоскопической хирургии на сосуд накладывают специальные металлические скрепки – клипы. Во втором случае - перевязке сосуда на протяжении - приходится накладывать лигатуру на очень крупные по калибру кровеносные сосуды, проксимальнее места оперативного вмешательства. Применяется редко, —84— так как небольшое кровотечение все равно будет продолжаться из коллате- ральных сосудов и обратного тока крови по венам. Кроме этого, большой участок тканей дистальнее перевязки, лишается кровоснабжения. Поэто- му, такой метод применяется лишь тогда: 1) Когда трудно обнаружить кровоточащий сосуд в ране. 2) Когда вдруг наступает вторичное кровотечение в ране из-за эррозии стенки со- суда нагноением или опухолью. Во всех вышеперечисленных случаях, согласно топографо-анатоми- ческим ориентирам, находят и обнажают крупные магистральные стволы артерий, затем перевязывают артерию, проксимальнее места его повреж- дения. 2) Закручивание и раздавливание сосуда, применяется при крово- течении из небольших вен, применяется редко. Заключается в том, что на кровоточащий сосуд накладывают зажим, через некоторое время несколь- ко раз прокручивают вокруг своей оси и снимают. При этом максимально травмируются стенки конца сосуда и быстро возникает тромб. 2) Эмболизация сосуда. Применяется редко, только в эндоваскуляр- ной хирургии. Сосудистым длинным катетером входят в крупную артерию (например бедренную) и найдя место повреждения вводят химическое ве- щество – лизирующиеся впоследствии, как например, желатиновый или мышечный огенат или нелизирующийся - как например, силикон, полисти- рол, в результате чего образуется препятствие в виде эмбола или тромба. 3) Сосудистый шов. Подразделяется на ручной и механический шов, накладываемый на крупные магистральные сосуды. Впервые был предложен хирургом Каррелем, поэтому метод носит его имя – сосуди- стый шов по Каррелю (лауреат Нобелевской премии за заслуги в области медицины). Метод очень трудоемкий, выполним только при наличии квалифици- рованного сосудистого хирурга. Швы накладывают после резекции пора- Рис. 23. Техника сосудистого шва по Каррелю —85— женного участка с наложением сосудистого анастомоза «Конец в конец», или на боку сосуда, или после резекции пораженного участка производят протезирование путем вставления в дефект алло- или гетеропластическо- го отрезка сосуда. При аллопластике вставляют вырезанный участок круп- ной вены, при гетеропластике вставляют готовый протез сосуда из лавсана или другого синтетического материала. При краевых повреждениях накладывают боковой сосудистый шов. 4)Пломбировка сосудов. Применяется при кровотечениях из сосу- дов губчатого вещества костей.Пломбировку осуществляют путем втира- ния стерильной пастой состоящей из 5 частей парафина, 5 частей воска, 1 части вазелина. Осложнения кровотечения Наиболее частым осложнением является острое малокровие, кото- рое может развиться при потере крови более одного литра. Клинически это будет выражаться резким нарушением кровообращения, падением ар- териального давления, приводящее к геморрагическому шоку. Это в свою очередь, приводит к нарушению микроциркуляции во внутренних органах. В легких нарушается газообмен, кровь хуже насыщается кислородом, из- за чего нарастает кислородное голодание во всех внутренних органах и в первую очередь в головном мозге. Геморрагический шок требует быстрых реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, так как чем позд- нее начато лечение острого малокровия, тем необратимее будут изменения в организме пострадавшего и прежде всего в головном мозге. Другим, не менее грозным осложнением, является сдавление вну- тренних органов и тканей изливающейся кровью: кровотечение в около- сердечную сумку вызовет тампонаду сердца и его остановку; непрекра- щающее кровотечение крови в головной мозг (инсульт) приведет к вы- ключению функций тех органов, в проекции которых изливается кровь, а кровотечение в область продолговатого мозга и основания черепа может вызвать немедленную смерть, так как там находятся жизненно важные центры автоматизма. Кровотечение при ранении крупных артерий конеч- ностей вызывает образование крупных гематом, которые могут сдавить магистральные сосуды и вызвать тем самым гангрену конечности. Гема- томы могут стать причиной развития ложной артериальной или артерио- венозной аневризмы – это мешковидные выпячивания стенки сосуда, в которых циркулирует кровь. При ранении крупной вены, в момент вдоха создается отрицательное давление внутри вены из-за чего будет засасы- ваться воздух, что приводит к образованию воздушной эмболии, создаю- щая угрозу для жизни больного. После острой кровопотери могут насту- пить осложнения со стороны свертывающей системы, а именно: После кровотечения нарушается равновесие свертывающей и противосвертывающей систем крови. Активация свертывающей систе- мы крови приводит к состоянию гипокоагуляции крови, то есть уменьше- нию свертывающих факторов - вследствие затрат на тромбообразование в —86— раневом дефекте, разведения крови жидкостью, поступающей из межтка- невых пространств и потерь этих факторов вместе с излившейся кровью. Такое гипокоагуляционное состояние становиться причиной вторичных диапедезных кровотечений, когда происходит кровотечение сквозь непо- врежденную стенку сосуда. Наиболее часто такие кровотечения происхо- дят в просвете желудочно-кишечного тракта, просвете бронхов и трахеи, мочевого пузыря и в почках. Фельдшер должен уметь оказать первую помощь при наружных и внутренних кровотечениях, так как любое кровотечение – это угроза для жизни больного. При наружных кровотечениях должна быть такая после- довательность: Надо остановить кровотечение любым доступным способом; орга- низовать транспортировку больного; в процессе транспортировки продол- жать оказание помощи по профилактике осложнений кровотечения - как шок и коллапс, проводить наблюдение за дыханием и деятельностью серд- ца, осуществлять контроль за повязками – если они были наложены. Оказание первой помощи при внутреннем кровотечении и скрытых кровотечений представляет сложную задачу для фельдшера. Носовое кровотечение наиболее часто встречается в работе фель- дшера. Такие кровотечения могут возникнуть в результате местных нару- шений как: тупой травмы лица и носа; язвы перегородки носа; расчесов и разрывов слизистой при сморкании; переломов костей основания черепа; общих нарушений развивающихся при различных заболеваниях - болезни крови, пороках сердца, гипертонической болезни, инфекционных заболе- ваний. Кровь поступает не только наружу, но и в рот, вызывая кашель и рвоту. Фельдшер должен успокоить больного, усадить, несколько наклонив голову вперед, что предупреждает поступление крови в носоглотку. При невозможности усадить, надо положить лицом вниз, чтобы предупредить аспирацию крови. На область носа и перегородки накладывают завернутый в платок снег или кусочек льда, из холодильника. Если кровотечение не остановилось, надо прижать обе половинки носа к срединной перегородке. Для этого наклонив голову, двумя пальцами сильно прижимают боковые стенки носа друг к другу в течение 3-5 минут и более. Кровь, попавшую в рот надо выплевывать. Если и это не помогло, проводят тампонаду полости носа. Для этого комок ваты обильно пропитывают гемостатиком (перекись водорода или 10% раствор хлористого кальция) и осторожно вводят в носовые ходы, до тугого заполнения всего просвета, после чего больного кладут на спину. Если через 5-6 минут кровотечение не остано- вилось, больного надо срочно транспортировать в стационар. Кровотечение после удаления зуба Возникает через некоторое время после удаления зуба. Остановку кровотечения тоже проводят тугой тампонадой ватой, пропитанной рас- —87— твором гемостатика. Вату формируют вдвое длинее глубины лунки от уда- ленного зуба, пинцетом вводят тампон и просят больного сильно сжать зубы. Вследствие этого, происходит механическое сдавливание кровоточа- щей поверхности и химическое воздействие гемостатика. Вследствие чего кровотечение останавливается. Кровотечение из слухового прохода Проводят тампонирование марлевой или ватной турундой, пропи- танной раствором гемостатика, а сверху накладывают асептическую по- вязку. Больного направляют к врачу – отоларингологу. Легочное кровотечение Возникает в результате повреждения легких при тупой травме гру- ди, баротравме или туберкулезе легких, абсцессе легких, опухоли легких, иногда и при митральном пороке сердца. Кровотечение проявляется воз- никновением приступа кашля, во время которой появляется алая пенистая кровь – кровохаркание и рвота с кровью. Легочное кровотечение может быть массивным и длительным. Фельдшер должен придать больному полусидячее положение, ос- вободить от одежды, мешающей дыханию. Ввести внутривенно препара- ты, усиливающие свертываемость крови: аминокапроновая кислота, 10% раствор хлористого кальция, викасол, дицинон. Больного надо успокоить, убедить в том, что только покой, ровное дыхание и сдерживание кашля поможет прекратить кровотечение. На грудь надо положить полотенце, смоченное холодной водой или пузырь со льдом, дать таблетки от кашля. Если у больного митральный порок сердца, то можно наложить жгуты на обе нижние конечности в области бедра, что способствует задержке кро- ви и уменьшению силы давления в кровеносной системе. Любое легочное кровотечение является грозным симптомом какого-то соматического забо- левания, поэтому задача фельдшера - срочно госпитализировать больного. Транспортировать такого больного надо в полусидячем положении, избе- гая тряски и резких движений могущих спровоцировать новый приступ кровотечения. Желудочно-кишечное кровотечение Второе по частоте встречающийся вид кровотечения. Является ос- ложнением заболевания пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки. Первым признаком будет появление крови в каловых массах при акте дефекации - при кровотечении из кишечника или рвота кровью - при кровотечении из желудка. Причинами могут стать язвенная болезнь желудка, варикозное переполнение вен пищевода вследствие портальной гипертензии, химический ожог пищевода, опухоль желудка, диффузный полипоз кишки, болезнь Крона, терминальный илеит, геморрой, трещина прямой кишки и т.д. Первая помощь заключается в создании покоя, на область предпо- лагаемого источника кровотечения кладут пузырь со льдом. Внутривенно вводят препараты, усиливающие свертываемость крови: аминокапроновая —88— кислота, 10% раствор хлористого кальция, викасол, дицинон, адреналин – для сужения просвета сосудов кишок и стимуляции расширения коро- нарных сосудов. Запрещается принимать пищу и жидкости! Задача фельдшера срочно транспортировать такого больного в ста- ционар. Осложнением кровотечения является острое малокровие, приводя- щее к кислородному голоданию внутренних органов и в первую очередь ткань головного мозга. Для улучшения кровоснабжения головного мозга, больного укладывают в положение, при котором голова будет находиться ниже уровня тела, а конечности поднимают вверх. Это увеличивает приток крови к сердцу, улучшает его деятельность и увеличивает приток крови к легким. Артериальная кровь поступает в мозг, печень, почки, что преду- преждает развитие в них необратимых изменений. Кровотечение в полость сустава, (обычно коленного или голено- стопного) называется гемартрозом. Чаще всего это спортивные и произ- водственные травмы. Так как полость сустава ограничена, излияние крови будет непродолжительным, после переполнения суставной полости кро- вью кровоточащий сосуд сдавливается, спазмируется и кровотечение по- степенно прекращается. Внутрисуставная гематома является прекрасной питательной средой для патогенных микроорганизмов, которые могут по- пасть гематогенно или лимфогенно из очагов дремлющей инфекции в ор- ганизме: полости зева из миндалин, кариозных зубов, гнойничков на коже и т.д. Для предотвращения такого осложнения надо срочно пунктировать сустав, отсосать кровь и ввести антибиотики. Если же гематома уже орга- низовалась, произошла ректракция сгустка, то отсасывается только жидкая часть гематомы. В таких случаях внутрь сустава вводят препараты разжи- жающие фибриновые сгустки (например, лидазу, трипсин, хемотрипсин). Пункции проводят через день, в нижний боковой карман, левый, затем че- рез день - в правый, чередуя таким образом точки пунктирования. После каждой пункции конечность иммобилизуют (Рис.49). Кровотечение в полость грудной клетки называют гемотораксом. Обычно причиной гемоторакса является перелом ребер с поврежде- нием межреберной артерии или туберкулезный процесс в легочной тка- ни. Кровь изливается в нижние синусы плевры, оттесняя легкое, что будет вызывать нарушение дыхательной функции, боль при каждом вдохе. Если вовремя не оказать помощь и не остановить кровотечение, такие больные погибают в течение суток. Задача фельдшера - срочно ввести внутривенно препараты, способ- ствующие свертыванию крови: 5% аминокапроновую кислоту, 10% рас- твор хлористого кальция, викасол, дицинон и т.д. Затем, сердечные гли- козиды и препараты, стимулирующие дыхательный центр. Необходима срочная транспортировка в стационар, в сидячем положении. Кровотечение в полость сердечной сумки называется гемиперикар- диумом. —89— Причиной является нарушение целостности стенки коронарных со- судов в результате инфаркта, разрыва аневризмы устья аорты или коронар- ной артерии, ножевая или огнестрельная рана перикарда. Обычно в тече- ние десяти - сорока минут перикард заполняется кровью (в зависимости от того, какого калибра сосуд поврежден или размера инфаркта) вызывая тампонаду перикарда, в результате чего происходит остановка сердца - вследствие механического сдавления сердца излившейся кровью. Фельдшеру необходимо приложить холод к области перикарда, вну- тривенно ввести препараты, усиливающие свертываемость крови, срочно транспортировать в стационар, хирургическое отделение. Жизнь больного зависит от скорости манипуляций фельдшера и времени доставки его к хирургам! Кровотечение в брюшную полость называется гемиперитонеумом. Причиной гемиперитонеума может стать перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, изъязвление стенки сосудов брыжейки или брюшной части аорты опухолью, тупая травма живота, ножевые и огнестрельные ранения в живот, туберкулезный процесс, ДВС- синдром, болезни крови, повышенная проницаемость стенки сосудов. Благодаря большой емкости брюшной полости у таких больных про- гноз намного лучше, чем в вышеперечисленных случаях. Первым симп- томом будет боль в животе, нарушение перистальтики, бледность кожи, обморок, сосудистый коллапс. Иногда в брюшную полость изливается до литра крови. Задача фельдшера – срочно ввести препараты, усиливающие свер- тываемость крови, приложить холод на живот, срочно транспортировать больного в стационар, хирургическое отделение. Кровотечение и скопление крови в стекловидное тело глаза назы- вается «Гемофтальмом», скопление крови во влагалище во время мен- струации у женщин вследствие препятствия оттоку крови, называется «Гематокольпос». Такое же скопление крови в полости матки называется «Гематометра», а излияние крови из матки «Метроррагия». Кровоизлияние и скопление крови в маточной трубе называется «Ге- матосальпингс». Кровотечение в полость между листками оболочек моз- га называется «Гематоцеле». Кровоизлияние в вещество спинного мозга называется «Гематомиелия». Наличие крови в моче – «Гематурия», про- питывание каловых масс кровью – «Мелена», а кровавая рвота называется «Гематомезис». —90— Анатомия и физиология боли Проведение любой хирургической манипуляции невозможно без адекватного обезболивания, поэтому развитие хирургии напрямую связа- но с развитием науки обезболивания. Чувство боли служит сигналом, о какой либо возникшей опасности или патологии в организме человека и это чувство вырабатывалось веками в процессе эволюции человечества. Все болевые рецепторы расположены в тканях эктодермального происхождения – коже, зубах, роговице глаза, слизистых оболочках, па- риетальной брюшине, плевре, надкостнице, стенке кровеносных сосудов. Раздражание болевых рецепторов вызывает электрофизиологиче- ский импульс, который по стволу периферического нерва поступает в ганглии спинного мозга, находящегося за пределами спинного мозга, но внутри костного позвоночного канала – в ней расположены тела первых нейронов. От нее, по дендритам, импульс идет через корешки в задние рога спинного мозга, где расположены тела вторых нейронов, на которых дендриты первого нейрона заканчиваются синапсом. По аксонам второго нейрона импульс идет вверх, по противоположной стороне до продолго- ватого мозга, переходит на зрительные бугры, где расположены тела тре- тьих нейронов, на которых аксоны второго нейрона тоже заканчиваются синапсом. От третьего нейрона импульс поднимается вверх к коре голов- ного мозга и заканчивается в проекционных полях анализа боли. Вот при- мерная схема ощущения боли. Наука об обезболивании занимается изуче- нием и разработкой мер по пресечению этого потока болевых импульсов - от болевого рецептора до коры головного мозга. Прерывание болевого импульса на уровне болевых рецепторов и ствола периферического нерва создается способами местного обезболивания или местной анестезией (ан-отрицание, эстезис – боль), прерывание на уровне спинного мозга и головного мозга – общей анестезией или общим наркозом. Наука об обе- зболивании называется «Анестезиологией», врача занимающегося этим – «Анестезиологом», среднего медработника – «Анестизистом». Наука об обезболивании находится в тесной связи с наукой «реа- ниматологией» - занимающейся изучением и разработкой мероприятий по возвращению к жизни пациентов находящихся в критическом состоя- нии, могущей привести к летальному исходу или состоянию клинической смерти. |