Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
АЛМАС КОПТЛЕУ Х И Р У Р Г И Я (учебник для фельдшеров) АСТАНА 2011 г. Светлой памяти УЧИТЕЛЯ – профессору, доктору медицинских наук, заведую- щему кафедрой общей хирургии Семипалатинского государственного медицин- ского института (СГМИ) с 1984 по 1996 гг. Нагибину Владимиру Ивановичу, посвящается. УДК 617 (075.32) ББК 54.5Я 73 К 65 Рецензенты: Буршакбаев А.Б. - профессор кафедры оперативной хирургии с клинической анатомией, АО «Медицинский университет «Астана» Рахимов С.К. – д.м.н., профессор Республиканского научно-иссле- довательского института травматологии г. Астаны. КалиакбаровТ.К. - главный хирург Талдыкорганской (Алматин- ской) области с 1981 г. по 2001г. ISBN 9965–15–896–7 Книга написана в соответствии с ГОСО Республики Казахстан по дисциплине «Хирургия», специальности «Лечебное дело» - «Фельдшер». Содержит все основные сведения по «Общей хирургии», «Травматологии», «Частной хирургии», «Урологии», «Онкологии», «Детской хирургии», «Анестезиологии», а также другим разделам - соответственно требованиям «Типовой программы по предмету «Хирургия» для средних медицинских учебных заведений. Впервые изложена история хирургии в Казахстане по областям, все разделы дополнены сведениями новейших научных достижений в хирургии. Многие устаревшие сведения - «Стерилизация шовного материала» или «Обработка рук хирурга» и другие, даны кратко, как исторические сведения не применяемые сейчас. Больше внимания уделено изложению сведений по самостоятельной работе и практическим навыкам в работе фельдшеров в условиях сельского здравоохранения, «Станций скорой помощи», здравпунктов предприятий – на которые ориентирована данная специальность. Представленная информация будет полезна как студентам медицинского колледжа, так и работающим фельдшерам, в качестве настольного пособия. 528 стр. ISBN 9965-15-896-7 ББК 54.5Я 73 © Коптлеу А. 2011г. —3— Предисловие Здравоохранение Казахстана и особенно сельское здравоохранение невозможна без высококвалифицированных средних медицинских работ- ников и в первую очередь – без фельдшеров и акушерок. Предмет «Хирургия» входит в перечень основных базовых клиниче- ских дисциплин, формирующих указанных специалистов. К сожалению, после распада СССР учебники по данному предмету на русском языке не переиздавались, вследствие чего во всех медицинских колледжах изучение хирургии проводится по учебникам 30-летней давно- сти. Лишь на казахском языке вышли учебники Дурманова В. К.«Жалпы хирургия» в 2006 г. и Е. Абдрахманова «Жалпы хирургия» в 2009г., но оба предназначались для студентов медицинских ВУЗов, поэтому ограничены рамками ВУЗовской Программы по «Общей хирургии». В то время как, в «Программу по хирургии» для фельдшеров входят еще такие разделы как: «Травматология», «Детская хирургия», «Онкология», «Частная хи- рургия», «Урология», «Анестезиология», поэтому настоятельно требова- лось издание учебника для фельдшеров в соответствии с «Программой по хирургии» для средних медработников Республики Казахстан. Имея опыт преподавания на кафедрах «Оперативной хирургии с топ. анатоми- ей», затем «Общей хирургии» в медицинском ВУЗе г. Семей, три года ру- ководя работой фельдшеров и акушерок на ФАПах сельской участковой больницы, а также имея опыт преподавания в медицинских колледжах городов Талдыкоргана и Астаны, автор принял на себя ответственность и моральное право на восполнение вакуума учебной литературы по хирур- гии для средних медицинских работников. В издании сохранена полнота и последовательность изложения учебного материала строго в соответствии с Типовой Программой по предмету «Хирургия» для средних медицин- ских работников, утвержденной МОиН РК. Все разделы переработаны и дополнены информацией о достижениях медицинской науки в области хирургии и анестезиологии, исключены устаревшие сведения не нужные в работе фельдшера. Расширены разделы по оказанию неотложной помо- щи, практических навыков в амбулаторной хирургии, т. к. практически вся хирургическая работа фельдшера - это амбулаторная хирургия. В начале каждой главы дана выписка из Государственной Программы по дисципли- не «Хирургия» специальности «Фельдшер» с грифом «Студент должен знать», ответом на которое и является текст этой главы. В заключение, автор выражает глубокую благодарность рецен- зентам: профессору, д.м.н. Серику Кульчановичу Рахимову, профессору Адильжану Буршакбаеву, а также Токену Калиакбаровичу Калиакбарову, бывшему старшему преподавателю кафедры факультетской хирургии Се- мипалатинского ГМИ, без участия которых не состоялось бы настоящее издание. —4— ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Введение. История хирургии..................................................................... 2. Организация хирургической работы....................................................... 3. Асептика и антисептика........................................................................... 4. Хирургическая операция.......................................................................... 5. Кровотечение............................................................................................. 6. Обезболивание.......................................................................................... 7. Десмургия................................................................................................ 8. Переливание крови и кровезаменителей.............................................. 9. Повреждения........................................................................................... 10. Раны.......................................................................................................... 11. Некрозы. Язвы, свищи............................................................................ 12. Хирургическая инфекция....................................................................... 13. Диагностика хирургических больных................................................... 14. Амбулаторная хирургия.......................................................................... 15. Предоперационный период.................................................................... 16. Послеоперационный период.................................................................. 17. Хирургические заболевания головы, лица и ротовой полости........... 18. Хирургические заболевания шеи, трахеи, пищевода.......................... 19. Хирургические заболевания грудной клетки и органов грудной полости..................................................................................................... 20. Хирургические заболевания органов брюшной полости.................... 21. Хирургические заболевания органов мочеполовой системы.............. 22. Хирургические заболевания позвоночника.......................................... 23. Повреждения и заболевания верхних и нижних конечностей............ 24. Перечень практических умений и навыков по хирургии.................... 25. Список литературы............................................................................................ 5 19 30 56 74 90 117 141 165 193 212 220 254 263 271 278 287 315 343 369 438 465 487 525 527 —5— Тема : ВВЕДЕНИЕ. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ Студент должен знать: Понятие о хирургии и хирургических болезнях. Краткую историю развития хирургии, достижения хирургии как медицинской науки. Современ- ные хирургические профили, выделившиеся из хирургических отделений. Использование эле- ментов хирургии в других медицинских специальностях. Задачи хирургии, виды деятельности фельдшера на ФАПе, здравпункте, станции скорой помощи. Введение «Хирургия» - в переводе с греческого языка означает «Хиро» - рука, «ургос» - действие, что вместе означает «рукодействие». Под этим сим- волом подразумевается громадный раздел медицины, причем в любом аспекте медицины обязательно присутствуют элементы хирургии. Хирургия - это отрасль медицинской науки и практики изуча- ющая заболевания и травмы, основным методом лечения которых яв- ляется оперативное вмешательство в патологический процесс. В первобытном обществе племена людей непрерывно воевали с окружающей природой, с дикими хищниками, с другими племенами лю- дей, получая при этом различные раны, вследствие чего постоянно нуж- дались в оказании первичной медицинской помощи. Во всех племенах постепенно выделялись люди, лучше других оказывающих первую меди- цинскую помощь. Накопленные знания передавали своим детям и учени- кам, благодаря чему постепенно формировалась каста врачевателей. Постепенно, с образованием государственности, в каждом государ- стве культивировались люди и знания для нужд медицины и в первую оче- редь для нужд хирургии, а так как первые медицинские манипуляции были хирургического профиля, то можно уверенно сказать, что вся медицина начиналась с хирургии. История хирургии История хирургии прослеживается с появления письменности в Древней Греции и основоположника медицины в этой стране – великого ученого, философа, военного хирурга Гиппократа (460-377 гг. до нашей эры). Гиппократ предложил свой способ вправления вывиха плечевого сустава, оставил после себя ряд трудов по различным аспектам хирур- гии, заложил основы асептики – считая причиной заражения чистых ран воздух, из которого в рану попадают возбудители гноя, то есть выделил общую гнойную инфекцию. Еще при жизни создал свою школу хирур- гов-врачевателей (открыв свою больницу на острове Кос), заложил основы этики и деонтологии врача, составив свою знаменитую «Клятву Гиппо- крата», являющейся своеобразным кодексом чести любого медицинско- го работника. Предложил свои способы лечения ран, переломов костей и вывихов суставов, описал клинику столбняка, абсцесса, эмпиемы плевры. Это о нем написал великий греческий философ и поэт Гомер - «Многих —6— воителей стоит один лишь врачеватель искусный …». Почти через двести лет после Гиппократа, другой греческий хирург Крито Демос, будучи лич- ным врачом великого царя-полководца Александра Македонского прошел с ним и его войсками 10-тысячный путь завоеваний от Греции к Южной Азии, Египту, оттуда до Индии. Будучи умным, пытливым военным хирур- гом, он во всех странах старался узнать и перенять их методы врачевания и в первую очередь – лечение боевых ран. Описан случай, когда грудь Александра пронзила стрела и Крито Демос прооперировал его, без нарко- за – извлек стрелу, впервые ликвидировал пневмоторакс и послойно ушил рану, благодаря знаниям и синтезу восточной медицины с греческой. На- равне с Древней Грецией высокая цивилизация была и в Древнем Риме, где вместе с искусством культивировалось и развитие медицины. Наиболее известным врачом-хирургом, оставивший свой след в истории медицины и особенно хирургии Древнего Рима был Корнелий Цельс, живший с 30 года до нашей эры по 38 год нашей эры. Он оставил после себя трактат по хирургии, где описал технику многих операций, как например, камнесече- ние мочевого пузыря, ампутацию конечностей, трепанацию черепа и т.д. Основной заслугой Цельса считается предложенный им метод остановки кровотечения путем наложения лигатуры на кровоточащий сосуд, который применяется до сих пор. Он впервые дал классическое описание призна- ков воспаления: боль – «dolor», краснота – «rubor», отек – «tumor», жар – «cаlor» и нарущение функции – «functiae lease», которое исполь- зуется до сих пор. После Цельса, другим известным хирургом Древнего Рима был Клавдий Гален, живший в 130 – 217 годы нашей эры. Он впер- вые стал изучать анатомию и физиологию человека для нужд хирургии, был основоположником экспериментальных методов изучения медицины. Гален предложил свой метод остановки кровотечения путем закручива- ния кровоточащего сосуда, разработал азы пластической хирургии, пред- ложив свой способ кожной пластики при дефекте верхней челюсти в виде «заячьей губы», хирургическим путем удалял клеймо раба у гладиаторов, получивших свободу за победу. Предложил зашивать раны шелком. В своих трудах он описал способы применения опия и алкоголя для общего обезболивания. При раскопках близ Рима были найдены хирургические инструменты из бронзы: ранорасширитель, ланцет обоюдоострый, трепа- национное долото, иглы для удаления хрусталика глаза при катаракте и др. Причем, форма игл и метод удаления катаракты сохранились до на- ших дней. Он изобрел иглу-шприц для отсасывания хрусталика на ранних стадиях катаракты. Гален имел привычку писать обо всем, что изучал и делал, записывал свои выводы и изобретения. Писал много, не менее 5 листов в день, благодаря чему и сохранились его труды по медицине и хирургии, которые затем были канонизированы церковью, а его учение со- хранялось в течение 16 веков! В музее древней медицины Италии хранится череп ребенка 5-лет, найденный при раскопках древнего городка, близ Рима, где жил Гален. На —7— черепе видны следы операции по трепанации черепа, размером 6 см. Спек- тральный анализ показал, что у ребенка была водянка мозга, его проопе- рировал Гален своими инструментами, и он прожил после операции еще около года! Были найдены руины военной госпитали, основанной Гале- ном, а в летописях найден приказ императора Марка Аврелия о том, чтобы Гален организовал госпитали для солдат. Впервые Гален разделил солдат с грязными ранами в одном отделении госпиталя и солдат с чистыми рана- ми - в другом отделении. Были найдены печи, на огне которых стерилизо- вались хирургические инструменты; ванны, где обмывали раненых солдат; туалеты со сливами воды и трубами из свинца. То есть, уже в те далекие времена Галеном были заложены основы гигиены и военной хирургии! Он впервые доказал необходимость изучения и знания анатомии. Проводил эксперименты на животных, телах умерших солдат и выявил связь между головным и спинным мозгом, связь патологии мышц с нарушениями вну- тричерепного давления и головного мозга. Поэтому парезы и параличи после боевых травм лечил через мозг, для чего собственно и разработал метод трепанации черепа и инструменты для его осуществления. Заложил метод комплексного обследования больных. Его труды были настолько ре- волюционны, что даже после его смерти в 87 лет, медики Древней Европы продолжали пользоваться его учебниками и руководствами в течение 16- ти веков, не подвергая сомнениям его постулаты! На Востоке зарождение и развитие хирургии шло своим обособленным путем. Так, в Древнем Китае , за 3 века до нашей эры, по приказу правящего тогда императора Желто- го императора - «Хуан Ди», были собраны все книги по медицине в его Императорскую библиотеку, создана медицинская Академия с должностя- ми профессоров и учеников, которых обучали всем достижениям меди- цины и в первую очередь хирургии. Это дало мощный толчок развитию хирургии. Он велел собрав все труды по медицине издать в виде единого трактата, который так и назвали «Хуан Ди Нэй Цзин», в котором два тома были посвящены хирургии. В них есть описание особых кварцевых ка- менных ножей (так называемые - «бьянь-камни»), которыми производили вскрытие гнойников; описаны иглы из бронзы и золота, в которые вдевали шелк и им зашивали раны; описаны настои из трав, которыми проводил- ся туалет ран перед зашиванием; даны прописи настоев из опия и других наркотических веществ, которыми можно было обезболивать человека при проведении хирургических манипуляций. В Средней Азии и арабских халифатах основы медицины и в том числе хирургии, заложил великий врач, философ, Абу Али ибн Сина или по европейски - «Авиценна» (980-1037 гг). Он собрал и систематизировал все достижения по медицине и хирургии своего времени и издал 10-том- ный труд «Канон врачебной науки». Этот труд стал настольной книгой врачей на многие века, был переведен почти на все европейские языки и не потерял своей актуальности по настоящее время. В его «Канонах» описа- ны лечение многих хирургических заболеваний, техника операций – кам- несечение, трахеотомия, удаление опухолей и т.д. —8— В самой Европе, в Средние века развитие медицины (и хирургии в том числе) резко затормозилось. Причиной этому послужило всесилие церкви во всех государствах, канонизация трудов Галена - малейшее от- клонение от которого считалось ересью и противоречием канонам церкви, поэтому всячески преследовалось и наказывалось, вплоть до сожжения лекаря на костре. Хирургическую помощь при ранах или заболеваниях, стали оказывать парикмахеры-цирюльники (!?) и другие мастеровые ре- месленники. Лишь во время Эпохи Возрождения, когда власть церкви ста- ла ослабевать, хирургия получила новый импульс своего развития. Из выдающихся хирургов времен средневековья следует отметить швейцарского хирурга Теофраста Бомбаста фон Гогенбейма, более из- вестного под именем Парацельс, жившего с 1493 по 1541 годы. Будучи военным лекарем-хирургом, он участвовал во всех бесчисленных войнах, где ему пришлось оказывать первую хирургическую помощь при боевых травмах и ранениях. Для этой цели он разработал свой метод обработки ран, путем орошения специально подготовленными растворами, обладаю- щими дубящим свойством, которые обеспечивали чистоту последующего заживления ран, без нагноения. Впервые стал применять наложение шин своей конструкции на конечности, для обеспечения покоя заживлению трубчатых костей. Разработал прописи лекарственных настоев для подъ- ема общего тонуса раненых и больных в армии. Примерно в эти же годы во Франции жил другой великий хирург своего времени – Амбруаз Паре, живший с 1517 по 1590 годы. Он тоже был военным лекарем-хирургом во французской армии, тоже постоянно сталкивался с травмами и огнестрельными ранами, поэтому первые его труды были посвящены их лечению. Он разработал и применил кровоо- станавливающий зажим собственной конструкции; разработал технику ампутации конечностей. Главный его труд был посвящен изучению огне- стрельных ран, в лечение которых он ввел много нового и прогрессивного. Он вновь ввел способ остановки кровотечения путем перевязки кровото- чащего сосуда зажимом своей конструкции; исключил существовавший до него способ орошения ран кипящим маслом; утверждал, что огнестрель- ные раны не являются отравленными (как считали до него), а лишь яв- ляются вариантом ушибленной раны, создал протезы верхних и нижних конечностей и многое другое. Большой вклад в развитие хирургии внесли труды первого анатома- исследователя Андреаса Везалия, жившего в Римской империи с 1514 по 1564 годы, в городе Падуя. Свои многолетние исследования по изучению анатомии человеческого тела для нужд хирургии он изложил в своем ка- питальном труде «De corporis humani fabricia», за что был изгнан из Па- дуанского университета, отправлен в Палестину, к гробу Господнему для замаливания греха, где и погиб в дороге. Наиболее значимым событием Средневековья в области медицины стало открытие Уильямом Гарвеем (1578-1657 г.г.) кругов кровообраще- —9— ния в 1628 году. В своем трактате «Exertitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus» он писал что, сердце является своеобразным насосом, а артерии и вены образуют единую систему сосудов вместе с сердцем. Он выделил большой и малый круги кровообращения, исключил ложное представление о том, что якобы в легких циркулирует воздух, как утверждал когда-то Гален. Кроме его трудов, на развитие хирургии в эпоху Возрождения сы- грали такие значительные события как, изобретение микроскопа Левен- гуком (1632-1723гг), открытие капиллярного кровообращения Мальпиги (1628-1794гг) и открытие им же форменных элементов в крови челове- ка. Развитие хирургии в Европе напрямую связано с открытием в Париже Хирургической Академии в 1731 году, ставшее на долгие годы кузницей хирургических кадров и колыбелью хирургической науки. Параллельно, в Англии стали открываться Королевские госпитали, при которых стали учреждаться школы, где обучали хирургов для нужд армии. Бесчислен- ные войны в Европе тоже стимулировали развитие хирургии для нужд ар- мии, наверное, поэтому почти все знаменитые хирурги того времени были армейскими хирургами. Среди них наиболее значимым является первое руководство по оперативной хирургии и топографической анатомии на- писанное во Франции бывшим личным врачом Наполеона, военным хи- рургом Ларреем после похода в Россию. В России системное развитие хирургии началось с указа Петра Великого об учреждении в 1706 самого первого госпиталя для армии, а при нем медико-хирургического училища. Затем, указ об учреждение Санкт-Петербургской Медико-хирургической Академии и открытии медицинского факультета в Московском универси- тете. Основоположником хирургии в России заслуженно считается Н.И. Пирогов (1810 – 1881). Будучи военным хирургом, он впервые применил общий ингаляционный наркоз парами эфира во время Кавказской вой- ны, в крепости Салта в 1846 году. Участвуя в обороне Севастополя, он впервые создал первые женские бригады сестер милосердия; придумал гипсование конечностей; предложил способ ампутации стопы, которая до сих пор применяется хирургами. Как организатор военно-полевой хи- рургии предложил максимально приблизить военные госпитали к линии фронта; разработал принципы сортировки раненых по срочности оказания хирургической помощи; применял общий наркоз хлороформом и парами эфира; разделил раненых на чистых и гнойных, причем считал, что при- чиной нагноения чистых ран после операций являются так называемые «миазмы» из окружающей среды, поэтому требовал чистоты всего, что соприкасается с раной. Но, самой главной заслугой Н.И. Пирогова счита- ются его труды по топографической анатомии и оперативной хирургии, являющиеся учебным пособием для всех хирургов по настоящее время. Четырехтомный «Атлас топографической анатомии» для нужд хирургии он создал путем распилов замороженных трупов в 1852 году. Благодаря его трудам, а также разработке новых, более безопасных методов общего и —10— местного обезболивания хирургия, как в России, так и в Европе получила широчайшее развитие. Книга Н.И.Пирогова «Начала общей военной по- левой хирургии» была настольным руководством нескольких поколений хирургов в России. Он попросил своих учеников забальзамировать свое тело на родине, в селе Вишня рядом с г.Винница, что и было сделано. Так, что он второй человек в мире (после Ленина) тело которого хранится до сих пор. В Москве, с 1860 года, в доме графа Шереметьева была создана клиника хирургических больных, впоследствии ставшая знаменитой Станцией скорой помощи имени Н.В. Склифосовского. Сам Склифо- совский Н.В. в 1876 году в военно-полевых условиях впервые применил антисептику спиртом, создал свою школу хирургов в Москве, создал пер- вый институт усовершенствования врачей-хирургов в Москве, проводил уникальные операции на зобе, органах брюшной полости, костях, черепе, головном мозге. Так как хирургические вмешательства требовали своего адекватного обезболивания, во всем мире постоянно шли изыскания по поиску новых химических веществ и способов обезболивания. Прогресс хирургии на- прямую зависел от прогресса науки обезболивания, а также науки борьбы с послеоперационным инфицированием и нагноением. Венгерский аку- шер И. Зиммельвейс в 1847 году написал, что причиной инфицирования и послеродовой горячки женщин, после родов является трупный яд, ко- торый заносили руки хирурга-акушера во влагалище, так как они до это- го посещали анатомический театр. Исходя из этого, он стал обрабатывать свои руки и требовать, чтобы все хирурги и акушеры обрабатывали свои руки раствором хлорной извести, и добился поразительных успехов в лик- видации инфицирования и смертности женщин. К сожалению, зависть и травля коллег, не принявших его методы, привели его в психиатрическую клинику, после выхода оттуда он внезапно скончался от сепсиса, возник- шего из-за панариция. Великий французский микробиолог Луи Пастер в 1863 г. опубли- ковал результаты своих исследований, в которых обосновывалась роль микроорганизмов в процессах брожения и нагноения. Благодаря его трудам, английский хирург Дж. Листер (1827 – 1912 гг), убедившись в том, что источником нагноения являются попадания микроорганизмов в операционную рану, стал искать антисептическое средство и остановился на растворе карболовой кислоты. Раствором кар- боловой кислоты он стал обрабатывать руки хирурга, кожу операционного поля, операционное белье и перевязочный материал. Распылял карболовую кислоту в атмосфере операционного помеще- ния и добился ликвидации нагноения почти у всех своих больных. В 1867 году он опубликовал свой метод антисептики в журнале «Lancet», кото- рый назывался «О принципах антисептики в хирургической практи- ке», а метод заключался в следующем: —11— Распыление в воздухе операционного помещения раствора карбо- ловой кислоты. Обработке рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты, а так- же всего мягкого белья и перевязочного материала Обработке 2% раствором карболовой кислоты кожи операционного поля. Использование повязки, пропитанной карболовой кислотой для укрывания операционного шва или раны. Хирурги всех стран приняли на вооружение его метод, поэтому, Ли- стер считается основоположником учения об антисептике. История разви- тия антисептики изложена в разделе, посвященной этому. Для профилак- тики хирургической инфекции основным требованием является постулат о том, что все, что соприкасается с операционной раной должно быть чи- стым и стерильным. Наука, занимающаяся изучением и разработкой новых методов достижения такой стерильности называется асептикой. Осново- положниками этого направления по праву считаются немецкие хирурги Э. Бергман и его ученик К. Шиммельбуш. На 10 Международном Конгрессе хирургов в Берлине, Э.Бергман доложил о своем методе достижения обез- зараживания мягкого белья и перевязочного материала путем стерилизации высокой температурой. Для этих целей им был предложен особый котел, создающий давление пара, а его ученик К. Шиммельбуш создал особый бикс для закладки мягкого операционного инвентаря в котел, который при- меняется до сих пор. Тем самым, была дана отставка «Листеровскому ан- тисептическому методу», так как карболовая кислота, будучи агрессивной вызывала очень много осложнений, как у хирургов, так и самих больных. История возникновения и развития науки об обезболивании, без которой невозможно дальнейшее развитие хирургии изложена в соответствующей главе. Еще одна наука, без которой не было бы прогресса хирургии – это наука о переливании крови. Первое письменное сообщение о переливании крови датируется 1666 годом, когда в Англии, анатом Р. Лоуэр произвел переливание крови от одной собаки к другой. История возникновения, и развития науки о переливании крови изложена в своей соответствую- щей главе. Благодаря достижениям асептики, антисептики, обезболивания и переливания крови, хирургия стала развиваться бурными темпами. Не вдаваясь в подробный анализ, необходимо привести фамилии ряда вели- ких хирургов, без которых немыслимо было бы состояние современной хирургии. Это немецкие хирургии Ф. Тренделенбург, А. Бир, швейцар- ский хирург Т. Кохер, французские хирурги Р. Лериш и А. Каррель - ко- торый стал лауреатом Нобелевской премии в области медицины. Амери- канский хирург У. Мейо и его сыновья, создавшие крупнейшую «Клинику Мейо» в США. Российские хирурги А.Бобров, С. М. Войно-Ясенецкий, А.В.Вишневский, С.П.Федоров, С.И. Спасокукоцкий, Н.Н. Бурденко, С.Юдин, А.Бакулев, Русаков В.К. Н.П.Петров, Е.Н.Мешалкин, Н.М. Амосов, М.И.Кузин, Б.В.Петровский, И.И.Греков, Витебский Я.Д. дет- —12— ские хирурги Д.Турнер, С.Долецкий, Ю.Исаков, Л.Рошаль, травмато- логи С.Илизаров, Т.Гудушаури, Г.Баиров, А.Биезинь и многие другие. История хирургии Казахстана Республика Казахстан, входила раньше в состав бывшей Россий- ской империи под названием «Киргизского края», а после Октябрьской революции входила в состав Российской Советской Федерации Социа- листических Республик (РСФСР), и была сформирована Декретом ВЦИК РСФСР от 26 августа 1920 года «Об образовании Киргизской автономной Советской Социалистической республики», и лишь в 1925 году было воз- вращено историческое название «Казахская Советская Социалистическая Республика». В 1991 году республика обрела независимость и стала назы- ваться «Республикой Казахстан». До присоединения Казахстана к России, врачеванием занимались народные лекари, так называемые «Баксы», сре- ди которых были и талантливые костоправы, но хирургической помощи, как таковой, не было. В конце 17 века началось присоединение территории Казахстана к России путем строительства крепостей-городов вдоль границ с севера на восток и далее на Юго-Западное направление; от Оренбурга – Троицк, Петропавловск, Кустанай, Павлодар, Ямышево, Семипалатинск, Усть-Каменогорск, от них на Запад – Сергиополь (ныне Аягуз), Лепсинск, Копал, Верное, Тараз, Чимкент, Туркестан, Перово (ныне Кзыл-Орда), Уральск, Гурьев и т.д. Во всех городах-крепостях учреждались госпитали или военные лазареты в которых военные врачи-хирурги оказывали хи- рургическую помощь как своему контингенту, так и местному населению. Спустя некоторое время, к концу 18 и началу 19 веков была органи- зована земская медицина и земские участковые врачи оказывали медицин- скую помощь населению Казахстана, в том числе и амбулаторную хирур- гическую. Одним из первых казахов-хирургов был Санжар Асфендияров, окончивший в 1868 г. медицинский университет в г. Омске вместе с еще 5 казахами, врачами терапевтами. Лишь после Октябрьской революции и установления Советской вла- сти, из России стали направляться врачи для организации здравоохране- ния и в первую очередь врачи-хирурги. Перечислим наиболее знаменитых и первых хирургов Казахстана по областям: Г.Н. Алалыкин – вместе с женой, врачом-терапевтом, прибыл в г. Караганду в далеком 1930 году, открыл первое хирургическое отделение при медсанчасти управления шахтами на 10 коек, стал организатором хи- рургической службы Карагандинской области и бессменно руководил ею, будучи главным хирургом области - почти 25 лет. К.Ч. Чуваков – первый казах, хирург-травматолог получивший ме- дицинское образование в России, основал травматологическую службу Ка- рагандинской области в 30-х годах прошлого века, защитил диссертацию доктора медицинских наук, был назначен ректором Семипалатинского го- сударственного медицинского института с 1956 года. —13— К.Н. Тимофеев, первый хирург Уральской области, прибыл в г. Уральск еще до революции, после окончания медицинского факультета Юрьевского университета в 1907 году. Был единственным врачом – хирур- гом области до Октябрьской революции. После установления Советской власти организовал хирургическую службу области и в течение 50 лет (!) возглавлял ее. В Гурьеве, на нефтепромысле поселка Доссор, еще до Октябрьской революции существовала больница на 15 коек фирмы Нобель, где в 1930 году начала работать единственная женщина- хирург того времени Е.М. Лещева. В Индерском районе единственным хирургом с 1937 г. был Жа- маш Курмашев, впоследствии ушедший на фронт и погибший на войне. А хирургическую службу области организовал талантливый врач-хирург, казах - А.Д. Сундетов, возглавлявший эту службу долгие года - до начала 60-х годов прошлого столетия. М.Н. Глаголев, прибыл в город Кокчетав еще в 1901 году, был единственным хирургом области, организовал хирургическую службу области после Октябрьской революции и возглавлял ее до 1927 года. По- сле него главным хирургом области и организатором этой службы был Н.М.Головин. А.В.Желнерович, врач-хирург прибыл в Семипалатинскую кре- пость еще в 1911 году, сосланный из России как политически неблагонад- ежный к царской власти. Он смог организовать хирургическую службу в городе Семипалатинске, оказывал хирургическую помощь населению об- ласти, а после Октябрьской революции организовал и руководил хирурги- ческой службой области до 1924 года. После его отъезда в Россию, хирур- гию области возглавил А.Ю.Озолин, до 1927 года, затем – до 1960 года бессменным главным хирургом области был В.А.Худяков. Аубакир Алдияров, один из первых казахов-хирургов, организовал с 1932 г. хирургическую службу в г.Усть-Каменогорске, после него долгие годы главным хирургом области был Рейш В.Н., в г. Жамбыле – Н.В.Пак, в г. Целинограде (ныне Астане) – Г.В.Цой, г. Алма-Ате –Г.А. Брякин и М.Н. Нигай, в г. Шымкенте – К.Л.Олифан, в Талдыкорганской области в довоенное время Петровский К., затем Ходыкин Г. и Калиакбаров Т.К. В 1931 году в столице Казахстана, г. Алма-Ате открылся первый ме- дицинский институт ставший кузницей кадров-хирургов для республики. Тогда же, в Казахстан из России прибыл талантливый организатор, хирург А.Н.Сызганов, внесший громадный вклад в развитие хирургии на- шей республики. По его инициативе было организовано Научное общество хирургов Казахстана в 1934 году, ставшее научным и методологическим центром развития хирургии республики, избравшее его Председателем Общества хирургов Казахстана. В 1945 году А.Н.Сызганов в Алма-Ате организовал Научно-Исследовательский Институт экспериментальной и клинической хирургии, которой он руководил бессменно до 1980 года. Сейчас этому институту присвоено его имя – за заслуги по развитию хи- —14— рургии республики. Под его руководством было защищено 24 докторских и 57 кандидатских диссертаций по различным аспектам хирургии. К 1940 году, перед Великой Отечественной войной, в республике уже было более 100 хирургов, а после войны, к 1960 году – уже более 2-х тысяч хирургов. Этому способствовало открытие в Казахстане новых ме- дицинских институтов: в г. Караганде – 1950 году, в г. Семипалатинске – 1953 году, в г. Актюбинске – 1958 году и в г. Целинограде (ныне г. Астана) – в 1965 году. Кадры хирургов для здравоохранения республики готовились на 23 кафедрах хирургического профиля 5 мед.ВУЗов и Алма-Атинского инсти- тута усовершенствования врачей. Стали открываться Научно-исследова- тельские институты по онкологии, детской хирургии, урологии, травма- тологии в г. Алматы. С 2007 г. был организован медицинский кластер в г. Астане, в состав которого вошли НИИ кардиохирургии, НИИ скорой по- мощи, НИИ травматологии, НИИ охраны материнства и детства, Диагно- стический научный центр, и медицинский университет, г. Астаны, ставшие научными центрами развития хирургии в республике. В Республике Казахстан сформировалась своя плеяда ученых-хи- рургов, сделавших очень многое для развития хирургии в Казахстане, вос- питавшие свои школы хирургов. Это доктора медицинских наук, профессора Н. Абдуллаев, Г.К. Ткаченко, Е. Абдрахманов, Н.А. Хлопов, С.В. Лохвицкий, М. Д. Арс- ланов, В.И. Нагибин, онкологи К. Мусулманбеков, К. Нугманов, Д.Р. Мусинов, детские хирургии - К.С. Ормантаев, З.А. Аханзарипов, А. Марденов, травматологи - Б. Хабижанов, Х.Макажанов, К. Дюсембаев, С.К. Рахи- мов – создавший свою школу травматоло- гов, Н. Батпенов - организатор и первый директор НИИ травматологии в г. Астане. Ж. Жумадилов - почетный член Научного общества хирургов Японии и США, рек- тор медицинского университета г. Астаны. В связи с обретением независимости остро встал вопрос об издании учебной ли- тературы по хирургии на государственном, казахском языке. Впервые в Казахстане та- кой учебник издал Касенов Т. С. «Жалпы хирургия жəне анестезиология» в 1992 г., В. К. Дурманов - «Жалпы хирургия» в 2006 г. и Е. Абдрахманов - «Жалпы хи- рургия», изданном в 2009 году. Учебники по хирургии на русском языке издавались еще при царской власти, но лишь после Октябрьской революции, при Советской власти были учреждены фельдшерские Рис. 1 —15— школы с двухгодичным обучением, а затем и трехгодичным обучением. Для них 80 лет назад впервые был издан первый «Учебник хирургии для фельдшерских школ», соответствующий уровню фельдшерского образо- вания (Рис.1). Авторами учебника являлись доцент Великорецкий А. Н. и Круж- ков В.А. Учебник состоит из 40 глав, охватывающих все аспекты хирур- гии: первая часть включает в себя общую хирургию, а вторая – частную хирургию, в которой излагались хирургические заболевания отдельных систем органов по принципу их анатомического строения. Все последу- ющие учебники по хирургии для фельдшеров в точности повторяли по- следовательность и стиль изложения этого первого учебника, а учебные «Программы по хирургии» тоже повторяли объем и последовательность указанного учебника. Современные хирургические профили, выделившиеся из хирургических отделений Из когда-то единой дисциплины – «общая хирургия» выделились многие новые хирургические профили и дисциплины: Общая хирургия подразделилась на абдоминальную хирургию – лечение и операции на органах брюшной полости; торакальную хирур- гию – лечение и операции на органах грудной полости, которая в свою очередь подразделяется на пульмонологическую хирургию и кардио- хирургии; нейрохирургия – хирургическое лечение и операции на чере- пе, головном и спинном мозге; травматология – лечение и операции пре- имущественно на конечностях и всего тела при травмах и повреждениях, в том числе ожогов; детская хирургия и травматология с ортопедией – лечение пороков развития и хирургических заболеваний у детей; сосу- дистая хирургия – лечение и операции на сосудах, гинекологические хирургические отделения для оперативного лечения патологий женской половой сферы; пластическая и косметическая хирургия – лечение и оперативная коррекция дефектов лица и фигуры; в медицинских ВУЗах есть отдельная кафедра оперативной хирургии – изучение оперативных доступов, технических приемов операций, хирургических инструментов и топографической анатомии. Отдельно выделилась наука об обезболивании и реанимации – «Анестезиология и реанимация» в виде кафедр обуче- ния и отделений в каждом лечебном учреждений районного, городского и областного масштаба. По каждым отделившимся профилям существуют научно-исследовательские институты, в которых разрабатываются новые виды операций, технического оснащения, диагностической и другой вспо- могательной аппаратуры, а также кафедры последипломного обучения врачей, на которых обучают и повышают квалификацию хирургов дан- ного профиля. Подготовка кадров хирургов проводится в медицинских университетах, после окончания, которого выпускник еще не имеет права самостоятельной работы. Согласно реформе медицинского образования, все студенты обучаются пять лет одинаково, затем два года по избранной —16— специальности в данном случае - хирургии. После окончания 7-летнего обучения, будущий хирург еще два года проходит интернатуру по избран- ной хирургической специальности, и лишь после этого будущий хирург может самостоятельно заниматься хирургической деятельностью. Каждые пять лет хирурги повышают квалификацию на курсах последипломного обучения, сдают экзамены на получение сертификата и только после этого имеют право продолжать работу хирургом. Специалисты по узким хирур- гическим специальностям как, например, сосудистая хирургия, кардиохи- рургия, пластическая хирургия и т.д. проходят последипломное обучение в зарубежных клиниках. Каким бы узким специалистом не был хирург, все они начинают с дисциплины «Общая хирургия» в медицинском ВУЗе, а средние медработники – будь-то фельдшера или медсестра, обязательно изучают хирургию в течение трех семестров медицинского колледжа. Основными задачами хирургии являются следующие направ- ления: дать общие принципы хирургии; основы предоперационной и послеоперационной подготовки больных; асептику и антисептику; обез- боливание в хирургии; ознакомить с техникой десмургии; основами пере- ливания крови; оказание первой медицинской помощи; лечение при наи- более массовых хирургических патологиях, как: раны, некрозы и свищи, отморожения и ожоги, ушибы и переломы; вся гнойная хирургия. Изучение основных хирургических заболеваний по областям человеческого тела и изложение методов их лечения хирургическими способами - тоже входит в перечень задач предмета «Хирургия» для средних учебных заведений. Использование элементов хирургии в других медицинских специальностях Во всех других медицинских специальностях используются аспек- ты и достижения хирургии: Самым массовым, наверное, является исполь- зование принципов асептики и антисептики, без которой немыслима вся медицина. Актуальность изучения всех аспектов хирургии всеми меди- цинскими работниками продиктовано тем, что во всех без исключения ме- дицинских специальностях присутствуют элементы хирургии, а профес- сиональная деятельность всех средних медицинских работников, включая даже фармацевтов, санитарных фельдшеров и фельдшеров-лаборантов, не- возможна без знания основ хирургии. В профессиональной деятельности фельдшера используются такие аспекты хирургии как: асептика и анти- септика, десмургия, обезболивание, кровотечение, хирургическая инфек- ция и первичная хирургическая обработка ран, повреждения и оказание первой медицинской помощи при ожогах, отморожениях - вот неполный перечень тех состояний, с которыми ежедневно приходится сталкиваться фельдшеру в своей повседневной работе. Знание симптомов хирургиче- ских заболеваний по разделам человеческого тела и системам органов яв- ляется жизненно необходимым для постановки точного, своевременного диагноза и последующей правильной срочной транспортировки больного в стационар. —17— Виды деятельности фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте - (ФАП)-е, здравпункте предприятия, станции скорой помощи В условиях ФАПа фельдшер полностью выполняет все функции врача: ведет прием больных и осуществляет патронаж на дому; прово- дит посещение новорожденных и грудных детей на дому; выполняет все плановые прививки по возрасту детям; оказывает помощь лежачим хирур- гическим больным на дому; осуществляет диспансеризацию населения - особенно больных туберкулезом, бруцеллезом, сахарным диабетом, ге- патитом, психически больных людей своего участка и других нозологий, требующей диспансеризации. По мере необходимости оказывает помощь пострадавшим при катастрофах, авариях; помощь при профессиональном травматизме; проводит обезболивание; наложение повязок и остановку кровотечения; иммобилизацию и транспортировку в стационар; прием и постановку на учет беременных женщин, ведение беременных до транс- портировки в роддом. Фельдшер должен знать всю документацию и уметь правильно ве- сти записи в них: это журнал приема первично обратившихся больных, журнал диспансерных больных, журнал прививок детей, журнал при- ема беременных и их диспансерного учета, журналы приема лекарств и журнал хранения и использования наркотических и сильнодействующих лекарств и так далее. Амбулаторная карта больных, амбулаторная карта детей – форма 112, карта профилактических прививок детей, прививок взрослых, статистические талоны приема больных с указанием кода за- болевания, согласно Международной классификации заболеваний, доку- ментация по отчетности перед санитарно-эпидемиологической станцией района, посещениям школы своего участка, документы по регистрации особо опасных инфекций и многие другие документы. В условиях здравпункта фельдшер тоже выполняет все функции врача: ведет прием пациентов и проводит профилактические осмотры; бе- рет на учет работников предприятия с производственной травмой и дис- пансерных больных; проводит перевязки у работников с ранами; инъекции работникам, которым прописаны те или иные внутримышечные и внутри- венные препараты, которые не должны прерываться; проводит мероприя- тия по оздоровлению штатных работников; проводит осмотр рабочего ме- ста на предмет профилактики производственного травматизма; проводит учения по гражданской обороне и чрезвычайных ситуаций; пропаганди- рует основы санитарных норм, оказания само- и взаимопомощи, первой помощи при ожоге, поражении электрическим током, других видов произ- водственного травматизма. Фельдшер должен вести документацию здрав- пункта, готовить больных и работников предприятия к осмотру врачами на выезде, выполнять все назначения врачей, предписания СЭС, руководства предприятия. Здравпункт должен быть оснащен комнатой приема больных, проце- дурной, перевязочной, осмотра женщин с гинекологическим креслом (на —18— тех предприятиях, где работают женщины); шкаф с противошоковыми и сильнодействующими препаратами; минимальный набор хирургических инструментов для проведения первичной хирургической обработки ран; набор одежды при выявлении особо опасных инфекций; набор шин для иммобилизации; носилки для транспортировки; гипсовые бинты и т.д. В своей профессиональной деятельности фельдшер здравпункта на- прямую подчиняется руководству здравоохранения своего района или го- рода, согласовывает со страховыми органами своих работников и все свои действия проводит в соответствии с «Законом о здравоохранении Респу- блики Казахстан», приказами и актами Министерства здравоохранения. Фельдшер станции скорой помощи входит в состав бригады ско- рой помощи, состоящей из врача, фельдшера и санитара. В отличие от фельдшеров ФАПа и здравпункта, фельдшер скорой помощи является помощником врача, поэтому он ограничен в своей профессиональной де- ятельности. Он помогает врачу в оказании первой помощи при вызове бригады; производит внутривенные и внутримышечные инъекции по ука- занию врача; проводит промывание желудка; сифонную клизму; остановку кровотечения; наложение повязки; иммобилизацию конечностей. При состояниях угрожающей жизни больного, фельдшер должен уметь произвести трахеостомию; непрямой массаж сердца; катетеризацию мочевого пузыря или надлобковую пункцию мочевого пузыря; остановить кровотечение; дать «Рауш-наркоз» и выполнить другие виды анестезии; уметь проводить все манипуляции по реанимации; осуществить венепунк- цию и венесекцию и другие манипуляции, входящие в перечень классифи- кационных знаний и требований специальности «Фельдшер». —19— Студент должен знать: Структуру хирургического отделения, принципы разделения на чистую и гнойную хирургию. Понятие об операционном блоке, требования к операционной, оснащение, виды уборок. Обязанности медицинских работников при выполнении манипуляций на посту, перевязочной, процедурном кабинете, требования к ним. Хирургическая служба подразделяется на стационарную и амбула- торно - поликлиническую. Хирургическая помощь в первичном звене медицинской помощи оказывается в условиях перевязочной фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) в населенных пунктах - где нет врачей, перевязочной сельской вра- чебной амбулатории - где есть врач и в кабинете хирурга в городской по- ликлинике. Причем, в условиях сельского здравоохранения многие хирур- гические манипуляции, как например, вскрытие гнойников и абсцессов, обработка отморожений или ожогов, остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка раны (ПХО), наложение шины и гипсование конечностей, а также многое другое, должны знать и осуществлять как фельдшера, так и обычные врачи - не хирурги, в порядке оказания первой медицинской помощи. В условиях поликлиники участковой или районной больницы и городской поликлинике первичная хирургическая помощь оказывается уже квалифицированным врачом-хирургом в хирургическом кабинете. Хирургический кабинет должен состоять как минимум из трех комнат. Одна комната - для приема хирургом, одна комната - чистая пере- вязочная, еще одна комната – гнойная перевязочная с гипсовальней. В условиях поликлиники проводятся небольшие амбулаторные опе- рации, как например, удаление гигромы и папилломы кожи, вскрытие па- нариция, обрезание крайней плоти, смена повязок больных - выписанных из стационара на амбулаторное долечивание, смена гипсовых лонгет, ока- зание первой хирургической помощи с дальнейшим направлением боль- ного в стационар и т.д. Стерильный перевязочный материал и стерильное белье доставляется в кабинет из центральной стерилизационной поликли- ники или больницы. Стационары хирургического отделения входят в со- став многопрофильных районных больниц в сельской местности или мно- гопрофильных лечебных учреждений городов. В крупных городах бывают отдельные, специализированные больницы только хирургического про- филя, как например НИИ экспериментальной хирургии, НИИ кардиохи- рургии, НИИ травматологии и т.д. Хирургическое отделение обязательно должно состоять как минимум из двух стационаров: одна для чистых пла- новых больных и одна для инфицированных, гнойных больных и больных, поступающих по экстренной скорой помощи. Хирургическое отделение должно состоять: из операционного блока, перевязочных, отделения интенсивной терапии и реанимации или иначе - послеоперационного отделения, стационарных палат, поста, автоклавного помещения, процедурного кабинета, столовой, ординаторской для врачей. |