Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
простой метод: Вначале моют руки проточной водой с мылом и щеткой или салфет- кой, затем обрабатывают руки 2,4% раствором «Первомура» или 0,5% рас- твором хлоргексидина в течение 2 минут. Если нет указанных растворов, можно обойтись обработкой рук стерильными салфетками, пропитанными 96% раствором этилового спирта, в течение двух минут. Обработка рук «Первомуром» Был предложен в 1967 году Ф.Ю. Рачинским и В.Т. Овсипяном. В емкость наливают 85 мл 100% муравьиной кислоты и 170 мл 33% раствор перекиси водорода. Смесь помещают в холодильник на 1 час, что- бы растворы могли прореагировать между собой и образовалась надмура- вьиная кислота. Через час в тазик с 10 литрами дистиллированной воды вливают смесь из холодильника. раствор сохраняет свою стерильность и бактерицидные свойства в течение суток. В полученном растворе могут обработать руки 5 хирургов. Руки предварительно моют с мылом в проточ- ной воде, затем погружают в тазик и моют стерильной салфеткой от кон- чика пальцев до локтя в течение одной минуты. По истечении указанного времени, вытирают кожу стерильной салфеткой и надевают стерильные резиновые перчатки. Многие хирурги перед одеванием смазывают кожу стерильным жидким вазелином или жидким глицерином. Указанный раствор готовят «ex tempore» перед операцией. Смеши- вание перекиси водорода и муравьиной кислоты образует новый химиче- ский состав – надмуравьиную кислоту, которая будучи мощным анти- септиком уничтожает все микробы на коже, обладает дубящим эффектом закрывая поры на коже, образует устойчивую тончайшую пленку на коже рук хирурга. К сожалению, частое употребление способа вызывает про- фессиональный дерматит рук хирурга. —38— Обработка рук «Хлоргексидином» Руки предварительно моют в проточной воде с мылом до локтя, за- тем дважды обрабатывают кожу рук от кончика пальцев до верхней трети предплечья салфеткой, смоченной 0,5% спиртовым раствором хлоргекси- дина в течение 2-3 минут. Затем, дав высохнуть коже, надевают стериль- ные резиновые перчатки. Обработка рук «Церигелем» Моют руки до локтя в проточной воде с мылом, вытирают стериль- ной салфеткой, затем наливают на ладонь 3-5 мл. геля «Церигель» и рав- номерной растирают по всей поверхности ладони и ладонной поверхно- сти нижней трети предплечья, затем тыла кисти и тыльной поверхности нижней трети предплечья. Дают высохнуть в течение двух-трех минут, в результате чего на коже образуется тончайшая пленка непроницаемая для микробов и пота исходящие из кожи. Способ применяют при краткосроч- ных и небольших амбулаторных операциях, так как при более длительной операции кожа рук хирурга начинает испытывать зуд и аллергическую ре- акцию вследствие того, что выделения сальных и потовых желез не найдя выхода начинают распирать кожу и оказывать воздействие на болевые и тактильные рецепторы кожи. Обработка рук «Евросептом» Наиболее распространенный способ. В отдельных аэрозольных фла- конах хранится этанол, эфир жирной кислоты, хлоргексидин. Моют руки до локтя в проточной воде с мылом, высушивают стерильной салфеткой. Операционная медсестра нажатием на рычаг флакона брызгает на ладонь хирурга этанол, хирург растирает раствор по коже ладонной поверхности и нижней трети предплечья, затем тыльной поверхности кисти рук и кожу тыльной поверхности нижней трети предплечья в течение минуты. Затем брызгается эфир жирной кислоты и точно так же растирается, после чего брызгается хлоргексидин и так же, растирается по коже рук хирурга. Про- цедуру повторяют дважды, после чего надевают стерильные резиновые перчатки. Стерилизация операционного белья и перевязочного материала К операционному белью относятся хирургические халаты, про- стыни, полотенца, подкладные. К перевязочным материалам относятся марлевые тампоны, шарики, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Все шарики, тампоны и салфетки пересчитываются до опера- ции, и после операции. Стерилизация мягкого операционного инвентаря осуществляется в автоклавах. Для этого мягкое белье и перевязочный ма- териал укладывают в биксы Шиммельбуша, вместе с индикатором тем- пературы. Открывают боковые отверстия бикса, укладывают в полость —39— автоклава, герметично закрывают люк автоклава и включают сеть электро- подогрева. После определенного времени автоклав выключают, спускают давление пара, дают остыть. После окончательного остывания открывают люк автоклава, закрывают боковые отверстия бикса, после чего вынимают биксы и переносят в операционный блок. Стерилизация хирургических инструментов и предметов Все хирургические инструменты делят на металлические, резино- вые и пластмассовые, оптические, которые стерилизуются различными способами. Любая стерилизация проводится в два этапа: предстерилизационная подготовка и сама стерилизация. Предстерилизационная подготовка про- водится следующим образом: сразу после операции инструменты погружа- ют в дезинфицирующие средства: 3% раствор хлорамина на 40-60 минут или в раствор пероксида – на 90 минут или раствор полидеза – на 60 минут. После этого инструменты переносят в моющий раствор (вода+стиральный порошок+пероксид водорода) и при температуре +50 градусов по Цельсию в течение 20 минут моют щеткой в разобранном виде, после чего промыва- ют проточной водой. Металлические инструменты стерилизуются холод- ными методами, так как температурные методы приводят к затуплению режущих кромок. Стерилизацию проводят газовым методом в крупных больницах, где есть отдельное стерилизационное отделение. Во всех других случаях при- меняется стерилизация химическими растворами антисептиков. Стерилизация резиновых и пластмассовых инструментов проводит- ся в автоклаве, под давлением 1 атм. в течение 45 минут. Однако, при мно- гократных стерилизациях теряются эластичность и физические свойства резины и пластмассы. Поэтому, сейчас применяется в основном холодная лучевая стерилизация в заводских условиях. Резиновые перчатки хирурга стерилизовали в автоклаве, сейчас применяют одноразовые перчатки за- ранее простерилизованные в заводских условиях методом лучевой стери- лизации и запечатанные в герметичную упаковку. Предметы, которые переносят воздействие высоких температур, можно стерилизовать кипячением (стерилизаторе-кипятильнике), обраба- тывать паром под давлением (автоклаве), раскаленным воздухом (сухожа- ровом шкафу). Для стерилизации инструментов и предметов в автоклаве используются биксы Шиммельбуша (описанный выше). Стерилизацию в сухожаровом шкафу проводят в следующей последовательности: 1) Предметы заворачивают в фольгу или пергаментную бумагу. 2) Материал вносят на полки сухожарового шкафа. 3) Включают электронагревательный прибор шкафа. 4) При достижении температуры внутри шкафа 85-90 градусов Цельсия, дверцу шкафа герметично закрывают. 5) Предметы стерилизуют при температуре +180 градусов по Цель- сию в течение 45 минут. —40— 6) Прибор электронагрева выключают и ждут снижения температу- ры. 7) После снижения температуры до 85-90 градусов открывают двер- цу. 8) Дождавшись полного остывания предметы вынимают. Все инструменты и предметы, подлежащие стерилизации предвари- тельно готовят следующим образом: 1-этап. Дезинфекция – уничтожают возможные патогенные микро- бы дезинфицирующими средствами, погружая в антисептические раство- ры. В течение одного часа погружают в 3% раствор хлорамина или в течение 30 минут выдерживают в 3% растворе формалина или в 2,5% рас- творе хлоргексидина. Раньше использовали 4% смесь перекиси водорода со стиральным порошком, в котором выдерживали 90 минут. 2-этап. Предстерилизационная очистка – удаление следов крови, гноя, жира, лекарственных препаратов. Для этого заранее готовят моющий раствор. 0,5% раствор моющего средства смешивают с 0,5% раствором перекиси водорода. Моющий раствор подогревают до +40 градусов, вли- вают в емкость, закладывают в нее предметы и инструменты и в течение 15 минут моют их щеткой или салфеткой. Затем, слив моющий раствор прополаскивают в проточной воде в течение 3 минут. 3-этап. Проведение пробы на скрытую кровь или остатки жира, моющих средств. Азапирамовая проба на скрытую кровь и белковые загрязнители Для проведения пробы перекладывают на лоток инструменты и предметы, по одному от каждого наименования и наносят на каждый из них пипеткой 1% раствор азапирама. В течение одной минуты следят ви- зуально – не изменится ли цвет реактива при контакте с инструментами и предметами. Если фиолетовый цвет азапирама сменился на розовый цвет – проба будет считаться положительной, если цвет останется неизменным – отри- цательной. Фенолфталеиновая проба – проба на остатки моющих средств Точно так же как и в предыдущем варианте, на инструменты и пред- меты наносят 1% раствор фенолфталеина. Если в течение двух минут цвет раствора изменится со слабо-розового на ярко-малиновый, проба счи- тается положительной, если цвет останется неизменным – проба отрица- тельная. Ортолидиновая проба – на скрытую кровь Заранее готовят раствор: 5-10 мл 4% раствор уксусной кислоты раз- водят в 5-10 мл дистиллированной воды. Полученный раствор капают на инструменты и предметы затем, тотчас, на нее капают 3% раствор переки- си водорода. Если раствор окрасится в ярко-зеленый цвет – проба считает- ся положительной, если нет – отрицательная. —41— 4-этап. Стерилизация. Стерилизация проводится в автоклаве, су- хожаровом шкафу, в растворах химических веществ. В автоклаве стери- лизуют в течение одного часа при давлении 2 атмосфер, при достижении температуры +139,9 градусов по Цельсию. В сухожаровом шкафу стери- лизуют тоже в течение одного часа, но при температуре +180 градусов по Цельсию. Для стерилизации в растворах химических веществ обычно ис- пользуют следующие растворы: 6% раствор перекиси водорода – время воздействия 6 часов, 1% раствор «Дезоксона-1» - время воздействия 45 минут, 2,5% раствор глютаминового альдегида – время воздействия 6 часов. Инструменты и предметы, загрязненные гноем или кишечным содержимым при обработке и стерилизации имеют следующие осо- бенности: 1. Используют только 6% раствор хлорамина при обработке хирурги- ческих инструментов и предметов. 2. После ополаскивания в дистиллированной воде кипятят в течение 1 часа в 2% растворе воды с добавлением соды. 3. Перед автоклавированием, процедуру обработки хлорамином с со- дой повторяют дважды с интервалом 12 часов. При загрязнении инструментов и предметов анаэробной инфек- цией, дезинфекцию производят в 6% растворе перекиси водорода, при за- мачивании в моющий раствор добавляют 20% раствор хлорамина, кипя- чение производят дважды с интервалом в 6 часов, в 2% растворе воды с содой. Перед стерилизацией автоклавированием, замачивание в перекиси водорода с хлорамином повторяют дважды, с интервалом в 6 часов. Стерилизация приборов для эндоскопии Оптические приборы, не содержащие волоконную оптику к которым относятся лапароскопы, ректоскоп, бронхоскоп, предварительно моют и готовят к стерилизации, как описано выше. Приборы с волоконной опти- кой (фиброгастроскоп, колоноскоп, цистоскоп холедохоскоп) сразу же по- сле использования обрабатывают следующим образом: Моют губкой с мылом в течение 2-3 минут, протирают салфеткой пропитанной каким либо раствором антисептика (хлоргексидин, хлорамин или 96% этиловый спирт) не касаясь оптической части. Затем, протирают салфеткой, пропитанной обычным физиологическим раствором. Или же дезинфицируют в 3% растворе альдезона в одной емкости, затем перено- сятся во вторую емкость с альдезоном и выдерживаются в течении одного часа, после чего промывают проточной водой. Стерилизация оптических инструментов производится газовым методом в специальной герметичной камере емкостью 80 кубических дециметров. Укладывают на решетчатый поддон оптические инструменты, поддоны вносят в камеру, на дно ка- меры кладут таблетки формальдегида в чашке Петри, слегка нагревают. —42— Формалин помещают из расчета 10 грамм на 10 кубических дециметров камеры. Стерилизацию проводят в течение 16 часов. Пары формалина из таблетки являются абсолютным антисептиком для всех видов микроорга- низмов, в том числе и для покрытых прочной оболочкой – цистой, споро- образующих микробов. Стерилизация операционного поля Первый этап дезинфекции кожи больного начинается уже в прием- ном покое хирургического отделения в процессе первичной санитарно-ги- гиенической обработки – мытье в ванне или под душем при поступлении, смена нательного и постельного белья. Предполагаемое операционное поле и кожу вокруг нее тщательно выбривают. Следующий основной этап – на операционном столе: Обрабатывают кожу в проекции будущего хирургического разреза такими химическими антисептиками как: 5% спиртовый раствор йода, хлоргексидин, первомур и т.д. Причем, обработку ведут от центра к пе- риферии, придерживаясь принципов, предложенных Гроссих – Филон- чиковым, а именно – 4-х кратная обработка кожи: перед наложением белья, перед разрезом, перед наложением кожных швов, после наложения кожных швов. Профилактика имплантационной инфекции Все внедряемые в организм больного предметы должны быть сте- рильными, так как оставаясь в организме пациента имплантат становится очагом распространения хирургической инфекции. Очень часто имплан- тант инкапсулируется, затем вновь может дать вспышку инфекции через несколько месяцев или через годы – когда по каким либо причинам капсу- ла растворяется. Поэтому, любой имплантант считается очагом дремлю- щей инфекции. Наиболее частый имплантант – это шовный материал. Шовный материал бывает естественного происхождения: кетгут, шелк, хлопчато-бумажная нить или тончайшая проволока из золота или серебра, применяемые для пластических операции на лице и искусствен- ного происхождения. Шовный материал искусственного происхождения представлен множеством синтетических химических веществ, например: лавсан, дакрон, капрон, полиэстер и т.д. Все шовные материалы делятся на рассасывающие и нерассасывающие. К рассасывающим относятся: из естественных – кетгут, из искус- ственных – викрил, оксицилон, дексон и др. К нерассасывающим относятся: из естественных – шелк, проволо- ка, скрепка, хлопчато-бумажная нить, волос из конского хвоста или жен- ских волос: из искусственных – капрон, полиэстер, фторлон, и др. Стерилизация искусственного шовного материала Кроме контактной передачи инфекции существуют и имплантаци- онный путь передачи инфекции через шовный материал или предметы, —43— намеренно оставляемые на некоторое время (танталовые скобки, спицы) или постоянно (эндопротез тазобедренной кости, искусственный клапан сердца и т.д.). Наиболее часто имплантируется шовный материал. Сейчас весь шовный материал поступает в лечебные учреждения заранее простерили- зованным, в асептической упаковке. Поэтому, методы стерилизации шов- ного материала приводимые ниже носят лишь исторический, познаватель- ный характер. Предварительная подготовка шовного материала к стерилизации 1 этап. Шовный материал стирают в мыльной воде, ополаскивают до чистых промывных вод, сушат на открытом воздухе. 2 этап. Шовный материал кипятят в растворе сулемы или карболо- вой кислоте не менее одного часа. 3 этап. Проводят полоскание шовного материала в дистиллирован- ной воде. 4 этап. Укладывают на хранение в 96% этиловом спирте. Перед закладкой в спирт, проводят бактериологический анализ. Если он отри- цательный, шовный материал можно хранить в течение 10 суток в этом растворе спирта. По истечении 10 суток спирт сливают, проводят бактери- ологический анализ и вливают свежую порцию чистого спирта. Если бак. анализ оказался положительным, то процедуру повторяют заново. Стерилизация шелка по методу Кохера. Шелк предварительно стирают, прополаскивают, сушат, наматывают на предметное стекло или бобину и кладут в банку с эфиром на сутки, для обезжиривания. 1 этап. Вынув из банки с эфиром шелк погружают в банку с 96% этиловым спир- том на 12 часов, для обезвоживания. 2 этап. Вынимают шелк из спирта и кипятят в растворе сулемы 1:1000 в течение 10 минут. 3 этап. Пропола- скивают в дистиллированной воде. 4 этап. Проводят бактериологический анализ. 5 этап. При получении отрицательного результата мотки с шел- ком погружают в банку с 96% этиловым спиртом. Крышка у банок должна быть притертой. Хранение допускается не более 10 дней, после чего про- водят бактериологический анализ и меняют спирт. Банка имеет этикетку с указанием размеров шелковых нитей, даты стерилизации или даты смены спирта. Стерилизация естественного рассасывающегося шовного мате- риала. Наиболее часто применяется кетгут, который изготавливается из подслизистого слоя кишечника баранов, поэтому здесь требуется тща- тельное обезжиривание в эфире. Затем кетгут стерилизуют разными спо- собами. Метод стерилизации кетгута по Губареву. На первом этапе обез- жиривают кетгут в растворе эфира, затем погружают в спиртовый раствор Люголя на 7 суток. Через 7 суток раствор Люголя сливают и заливают свежим раствором Люголя еще на 7 суток. По истечении 14 суток выдер- —44— живания в растворе Люголя проводят бактериологическое исследование. При получении отрицательного результата, мотки с кетгутом хранят в банках темного цвета в 70% этиловом спирте с добавлением небольшого количества глицерина. Каждые 16-20 дней раствор сливают и заменяют на свежий, предварительно проведя бактериологический анализ шовного материала. Метод стерилизации кетгута по Ситковскому. Обезжиривают кет- гут в растворе эфира в течении 12- 24 часов, после чего протирают мотки кетгута раствором сулемы 1:1000. Затем, отмывают нити кетгута в рас- творе йодистого калия. Сворачивают нити кетгута длиной 1,5 – 3 метра в колечки диаметром 4-5 см. Число колечек обычно не более 20 штук. При сворачивании в колечко проверяют состояние кетгута – нет ли утолщений, узелков и т.д. Нить кетгута должна быть равномерной. Колечки подвешивают в трехлитровой банке, на дно которой кладут 40 грамм кристаллического йода. Банку закрывают притертой крышкой, заливают парафином по окружности, для герметизации. Каждый день бан- ку 3-4 раза встряхивают. Через 4-5 дней банку открывают, колечки кетгута перекладывают в стерильную банку с притертой крышкой и отправляют на бактериологический анализ. Перед операцией, операционная сестра должна выложить кетгут в стерильную салфетку, пропитанной физиоло- гическим раствором. Метод стерилизации кетгута по Клаудиусу. Кетгут обезжиривают указанным выше способом, затем помещают в водный раствор Люголя на 8 дней. По истечении 8 дней кетгут вынимают, раствор меняют на свежий и опять помещают на 8 дней. По истечении 16 суток, кетгут перекладыва- ют в банку, заполненной 96% этиловым спиртом, на 3-4 дня. Затем, кетгут перекладывают в стерильную банку и хранят в спирте, смешанном с не- большим количеством глицерина. Метод стерилизации в спиртовом растворе Люголя. Кетгут обез- жиривают в эфире, в течение 12-24 часов, затем, помещают в спиртовый раствор Люголя на 7 суток. По истечении этого срока, раствор Люголя ме- няют на свежий и опять держат кетгут в течении 7 суток. Сливают спир- товый раствор Люголя, заливают свежий смешанный с небольшим коли- чеством глицерина и хранят в течение 20 дней, предварительно проведя бактериологический анализ смыва с нитей кетгута. В настоящее время весь шовный материал стерилизуется в заводских условиях и он поступает готовым, запечатанным в герметичные упаковки. Стерилизация эндопротезов. Стерилизация металлических эндо- протезов или металлических спиц штифтов для остеосинтеза, пластинок и шурупов для их прикрепления проводится в автоклаве или сухожаровом шкафу. Более сложные эндопротезы, состоящие из различных материалов, стерилизуют химическими и физическими методами, в заводских усло- виях, после чего запечатанные в герметичной упаковке они поступают в клиники. —45— Имплантантами сейчас являются и органы для пересадки, в том чис- ле и части тела. Гомо - или аутотрансплантанты, после извлечения из тела промываются антисептическими растворами, после чего орган помещают в стерильный контейнер и хранят при пониженной температуре. Эндогенная инфекция Эндогенная инфекция – это инфекция, возбудители которых уже на- ходятся внутри организма пациента. Источниками эндогенной инфекции могут быть: инфекция из ротовой полости и горла, кариозные зубы, воспа- лительные заболевания десен и зубов, хронический тонзиллит, гайморит, фронтит, вялотекущие хронические заболевания мочевыводящих путей, аднексит, инфекция половых путей женщин, микроорганизмы из кожи и т.д. Инфекция может распространяться гематогенным и лимфогенным пу- тем или непосредственно контактным. Поэтому, необходима профилакти- ка эндогенной инфекции перед любым хирургическим вмешательством, во время операции и послеоперационном периоде. Перед плановыми операциями обязательно проводят санацию оча- гов предполагаемой инфекции ротовой полости, носоглоточных полостей, гайморовой пазухи, санацию зубов и десен. Обязательно проведение ана- лизов крови и мочи, анализ кала, флюрографии легких, ЭКГ, анализ крови на СПИД и бледную спирохету, санацию половых органов у женщин и т.д. Если будет выявлен очаг вялотекущей инфекции или воспалитель- ный очаг, например хронический аднексит у женщины, то операцию не- обходимо отложить до полного излечения выявленного очага. Необходим тщательный анамнез пациента на предмет выявления перенесенного ге- патита, сахарного диабета, на возможные генетически обусловленные за- болевания и т.д. При экстренных хирургических вмешательствах, когда нельзя отме- нить операцию, профилактику эндогенной инфекции проводят в процессе операции и послеоперационном периоде. Антисептика Антисептика – это комплекс мероприятий направленных на борьбу с хирургической инфекцией уже попавших в организм паци- ента. Основоположниками учения антисептики считаются Л.Пастер и Д.Листер. Великий французский микробиолог Луи Пастер в 1863 г. опублико- вал результаты своих исследований, в которых обосновывалась роль ми- кроорганизмов в процессах брожения и нагноения. Благодаря его трудам, английский хирург Дж. Листер (1827 – 1912 гг), убедившись в том, что источником нагноения являются попавшие в операционную рану микро- организмы, стал искать антисептическое средство и остановился на рас- творе карболовой кислоты. Раствором карболовой кислоты он стал обра- —46— батывать руки хирурга, кожу операционного поля, операционное белье и перевязочный материал, распылял в атмосфере операционного помещения и добился ликвидации нагноения почти у всех своих больных. В 1867 году он опубликовал свой метод антисептики в журнале «Lancet», под назва- нием «О принципах антисептики в хирургической практике», который за- ключался в следующем: Распыление в воздухе операционного помещения раствора карбо- ловой кислоты. Обработке рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты, а так- же всего мягкого белья и перевязочного материала Обработке 2% раствором карболовой кислоты кожи операционного поля. Использование повязки, пропитанной карболовой кислотой для укрывания операционного шва или раны. Поэтому, Дж. Листер считается основоположником антисептиче- ского учения. В зависимости от методов или способов уничтожения пато- генных микроорганизмов антисептика подразделяется на 4 вида: 1) Механическая антисептика 2) Физическая антисептика 3) Химическая антисептика 4) Биологическая антисептика. Механическая антисептика осуществляется путем механического очищения раны, первичной хирургической обработки раны (ПХО), вто- ричной хирургической обработки раны (ВХО), вскрытие гнойных затеков, карманов и абсцессов, с последующим механическим удалением источни- ков инфицирования различными методами. Механическая очистка раны заключается в промывании водой или антисептическим раствором трав- мированного участка тела пациента, удалении осколков, грязи, инородных тел из раны и т.д. Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны заключается в следующем: после дезинфекции кожи по Гроссих-Филончикову отсека- ют нежизнеспособные кожу и мягкие ткани в проекции полученной раны или травмированного участка тела пациента. В процессе отсечения необ- ходимо соблюдать следующее правило: поверхность скальпеля всегда должна быть обращена одной и той же стороной к полости раны! По- сле отсечения некротических тканей с одной стороны раны надо сменить скальпель, после чего приступают к отсечению некротических тканей противоположной стороны полости раны. Закончив удаление, проводят тщательный гемостаз. Орошают полость раны 3% раствором перекиси водорода, осушают и удаляют гематомы, инородные тела, проводят реви- зию полости раны. Приступают к восстановлению целости поврежденного участка тела человека для чего накладывают швы на мягкие ткани и кожу - для препятствия проникновению экзогенной инфекции из окружающей среды в полость раны. Поверх линии шва накладывают асептическую су- хую повязку (Рис.8). —47— Вторичная хирургическая обработка раны производится в слу- чаях, когда ПХО оказалось неэффективным и в операционной ране все же развилась гноеродная хирургическая инфекция. Проводится удаление швов, раскрытие краев раны, иссечение нежизнеспособной и некротиче- ской ткани с налетами гнойного фибрина, рассекаются образовавшиеся затеки и карманы, расширяются ходы истечения экссудата и обязательно оставляются микроирригаторы - для орошения раны растворами анти- биотиков или антисептиков. Края раны сближают наводящими кожными швами, но заживление все равно уже будет идти вторичным натяжением, путем заполнения дефекта ткани грануляционной тканью и уже затем – эпителизацией раны клетками кожного покрова. То есть, механическая антисептика – это хирургический метод лечения в самом прямом смыс- ле этого слова. Еще одним способом механической антисептики является дренирование раны. После первичной хирургической обработки раны, перед зашиванием кожи, на дно раны кладут дренаж в виде полоски ре- зины или микроирригатор - в виде резиновой или пластиковой трубочки с множеством боковых отверстий. Выводят конец дренажа наружу и за- шивают рану, накладывают поверх шва повязку, смоченную в гипертони- ческом растворе. По полоске дренажа идет постоянный отток раневого со- держимого, благодаря чему идет механическое очищение раны. Через 2-3 дня дренаж вынимается, место кожной раны заживает вторичным натяже- нием. При наличии трубочки-микроирригатора через нее проводят промы- Рис. 8. Первичная хирургическая обработка раны —48— вание полости раны растворами антисептиков или антибиотиков. Иногда укладывают двухпросветные трубочки в полость раны: через один просвет вливают раствор антисептика, через другой просвет жидкость выливается наружу. Наружный конец дренажа выводят в нижнем углу раны так, чтобы свободный конец дренажа был ниже полости раны, для улучшения оттока. Свободный конец фиксируют к кожным швам, привязав в их узлы. Это так называемое пассивное дренирование. По состоянию пациента, иногда к свободному концу дренажного микроирригатора подключают активный вакуум-отсос, для более активного отсоса раневого содержимого. Это бу- дет называться активным дренированием. При нагноениях устанавлива- ют по два дренажа – через один вливают раствор антисептика, из другого (в нижнем углу раны) раствор вытекает, вместе с раневым содержимым. Это проточно-промывной дренаж. Сейчас созданы тампоны с содержа- нием порошка-сорбента, а стенка тампона полупроницаемая, пропускает жидкость только в одном направлении – вовнутрь тампона. Физическая антисептика Физическая антисептика - это как уже видно уже из названия - унич- тожение хирургической инфекции физическими методами. Благодаря достижениям современной науки и техники, возможности физических методов уничтожения микроорганизмов резко расширились и повысилась их эффективность. Одним из первых физических методов было введение в полость раны тампонов, шариков или салфеток из гигро- скопического материала, как например ваты или марли. Марлевые тампо- ны или салфетки сохраняют способность впитывать раневой экссудат до 8 часов, после чего их необходимо удалить. Поэтому, марлевые тампоны вводят в рану рыхло, так как экссудат пропитывая марлю, увеличивает его объем и по истечении 8 часов гной или экссудат будет выливаться наружу самостоятельно. С давних времен использовали способность гипертони- ческих растворов всасывать в себя раневое содержимое, благодаря разни- це осмотического и онкотического давления в мягких тканях к гипертони- ческому раствору. Смачивание тампонов 10% гипертоническим раствором поваренной соли и дальнейшая тампонада гнойной или обычной раны та- кими тампонами приводило к оттоку раневого содержимого из раны. К физическим методам антисептики относится также и примене- ние различных видов физической энергий для уничтожения микроорга- низмов. Это лучи бактерицидной лампы - ультрафиолетовое облучение ра- невой поверхности; облучение лучами лазера; облучение рентгеновскими гамма-лучами, применявшее раньше, (сейчас почти не применяется); об- лучение раневой поверхности ультразвуком, тоже уничтожающее патоген- ные микроорганизмы; применение низких температур – криохирургия. —49— Химическая антисептика Уничтожение патогенных микроорганизмов с помощью химических препаратов относится к химической антисептике. К этой группе относятся антисептики группы галоидов, соли тяже- лых металлов, фенолы, спирты, альдегиды, кислоты и щелочи, детергенты и окислители, нитрофурановая группа, антисептики естественного про- исхождения, сульфаниламиды, антибиотики. Группа галоидов: Йод – применяется в виде 1-3-5% спиртовых настоек йода, считает- ся абсолютным антисептиком, обладает выраженным дубящим свойством. «Раствор йодинола» - (0,1% йод+0,3% калия йодид+0,9% раствор поливинилового спирта), 1% растворы «Йодоната» и «Повидон-йода» являются представителями так называемого синего йода, то есть смеси йода с крахмалом или органическим веществом, для снятия токсических свойств йода. Все они применяются для наружной дезинфекции кожи, оро- шения ран полостей и т.д. Раствор Люголя – это водный раствор йода смешанный с йодидом калия, чаще применяется в детской практике, для орошения слизистой зева и т.д. Благодаря отсутствию спирта не обладает жгучестью. Хлор – в виде 0,1 - 5% водного раствора хлорамина (содержит 27-28% активного хлора) применяется как дезинфицирующее средство в гнойной хирургии, для обработки хирургического инструментария, дезин- фекции помещений, резиновых изделий и т.д. Кроме этого разработаны другие антисептические препараты на основе хлора – деохлор, пресепт, клоросепт, ДП-2. Раньше, на полях Великой отечественной войны приме- нялся 5% раствор натрия гипохлорида для обработки и профилактики нагноения боевых ран, а хлорная известь (содержит 28-38% активного хлора) используется до сих пор для дезинфекции помещений и санитар- ных узлов. Соли тяжелых металлов. Сулема – раствор ртути 1:1000, один из первых растворов анти- септиков, сейчас не применяется из-за токсичности. Оксицианид ртути, в концентрации 1:10000 используется для дезинфекции оптических при- боров, эндоскопических приборов, зондов. Металлы. Протаргол, колларгол (серебро коллоидное, белковое) – антисеп- тики с содержанием 20% серебра, применяют для дезинфекции слизистых оболочек лица, мочевого пузыря, влагалища у женщин. Нитрат серебра (ляпис) – одно из первых антисептических растворов, применяется в виде 0,1 - 2% раствора для промывания коньюнктивы глаз и слизистых оболо- чек носоглотки. 5-20% растворы применяют для прижигания разрастаю- щей грануляционной ткани, прижигания пупка у новрожденных и т.д. Фенолы. Карболовая кислота – в виде 2-3% раствора применялось для обез- —50— зараживания ран, рук хирурга, воздуха в операционной. Из-за токсичности в настоящее время не применяется. Входит в состав тройного раствора. Тройной раствор – смесь 20 грамм формалина, 10 грамм карболовой кис- лоты и 30 грамм соды в литре воды. Как антисептик используют для сте- рилизации режущих хирургических инструментов «холодным» способом, а также для дезинфекции предметов ухода за больным. Спирты. 70% или 96% этиловый спирт наиболее массовый антисептик, как в хирургии, так и в быту. Применяется для обработки рук хирурга, кожи пациента, краев раны, и т.д. Разработаны антисептики на основе спирта – асептинол, кутасепт-Ф, дамисепт, софтасепт-Н, сагросепт-Н, окте- нимар. Альдегиды. Формалин – 38% водный раствор формальдегида является сильней- шим и абсолютным антисептиком, не уступающий йоду. 0,5-5% растворы формалина используют для дезинфекции перчаток, резиновых и пластмас- совых дренажей, хирургических инструментов и т.д. В виде таблеток при- меняется для стерилизации оптических инструментов. 40% раствор применяется в анатомии для фиксации трупов и влаж- ных препаратов. Лизол – 2% раствор применяется для замачивания загрязненных ин- струментов, дезинфекции предметов ухода за пациентом. Кроме них, разработаны антисептики из группы альдегидов – гигасепт-ФФ, сайдекс, глутарал, дюльбак, дезоформ, деконекс, био- нол, лизоформин -30 Кислоты. Салициловая кислота – сильнейший антисептик, обладающий ке- ратолитическим действием, поэтому применяют только наружно в виде присыпки кристаллического порошка, 1-2% спиртовых растворов или в составе каких либо мазей. Борная кислота.2-4% раствор борной кислоты раньше применялся как антисептическое средство для промывания гнойных ран и полостей. Закапывали в наружное ухо. Щелочи. Нашатырный спирт – применялся в виде 0,5% водного раствора, входящего в состав раствора для обработки рук по Спасокукоцкому – Ко- чергину. Сейчас применяется редко, в основном для обезжиривания по- верхности кожи вокруг гнойной раны. Детергенты. К детергентам относятся химические вещества с выраженным по- верхностно-активным свойством синтезируемые из органических ве- ществ. Это: Хлоргексидина биглюконат – 0,5% спиртовый раствор заменяет йод при обработке рук хирурга, операционного поля, промывания поло- —51— стей ран, слизистых полостей и так далее - при всех гнойно-септических состояниях. За рубежом выпускается под названием «Пливасепт», «АХД- специаль» Церигель – пленкообразующий антисептик, применяется для по- крытия кожи рук хирурга, иногда поверх наложенного кожного шва. Дегмин, дегмицид – антисептик для наружного кожного примене- ния, используется для обработки кожи рук хирурга и операционного поля. Окислители. Перекись водорода – в виде 3% раствора применяется для ороше- ния гнойных полостей, ран. При соприкосновении с раневой поверхно- стью из раствора выделяется атомарный кислород, обладающий сильней- шим антисептическим свойством, способствует остановке кровотечения, образуя пену, механически удаляет инфекцию и мелкие инородные тела из полости раны. Антисептики с содержанием перекиси водорода – перамин, перформ, ПВК-1. Перманганат калия (в быту «марганцовка») 0,2 – 0,5% растворы применяются для обработки пролежней, ожоговой поверхности кожи, а 0,02-0,1% растворы применяют для орошения слизистых полостей и про- мывания ран. В связи с тем, что перманганат калия стали использовать в качестве перкурсора для изготовления наркотиков, в настоящее время данный препарат исключен из группы широкого потребления и выдается только по рецептам на розовом бланке как сильнодействующий препарат. Нитрофурановая группа. Фурацилин – в виде раствора 1:1500 (0,02%) используют для про- мывания ран, полостей, слизистой горла и носовых пазух, остеомиелити- ческих полостей, полости мочевого пузыря и т.д. Фуродонин, фурагин, фурозолидон – используют для уничтожения микроорганизмов в мочевыводящих путях и иногда – лечения кишечной инфекции, ожоговой поверхности. Выпускается в виде желтых таблеток. Антисептики естественного происхождения. Березовый деготь – антисептик, применяемый с древности в народной медицине. Сейчас при- меняют для обработки язв при тромбофлебите, воспалении кожи, входит в состав антисептической мази Вишневского - дегтя 3 части, ксероформа – 3 части, масла касторового -100 частей. Ихтиол, нафталан – антисептики, получаемые из нефти, применя- ются наружной, для лечения гнойно-воспалительных процессов кожи. Биологическая антисептика Антисептические вещества, полученные из субстратов биоло- гического происхождения и их применение, называют биологической антисептикой. Биологическая антисептика появилась сравнительно недавно и под- разделяется на антисептику прямого действия и антисептику непрямо- го действия. К первым относятся вещества, непосредственно контактиру- —52— ющие с патогенными микроорганизмами, в результате чего они уничтожа- ются. Ко вторым относятся вещества, стимулирующие организм пациента на уничтожение патогенных микроорганизмов. В первую группу (кроме сульфаниламидой и антибиотиков) входят также протеолитические фер- менты, средства специфической иммунизации - лечебные сыворотки, ан- титоксины, бактериофаги, гипериммунная плазма. Это группа препаратов естественного, синтетического и полусинтетического происхождения воз- действующие на патогенные микроорганизмы бактерицидно, бактериоста- тически, а также воздействуют на макроорганизм больного. К этой группе относятся сульфаниламиды, антибиотики, сыворотки – бактериофаги, ана- токисны и антитоксины, протеолитические ферменты. Сульфаниламиды В 1934 году был синтезирован первый препарат из группы суль- фаниламидов, так называемый «Красный пронтозил», названный из-за своего красного цвета. Затем, перед Великой Отечественной войной был синтезирован сульфаниламид белого цвета, с более выраженным анти- септическим свойством, который стал главным антисептиком военно-по- левой хирургии до появления пенициллина. Сейчас применяется редко. К этой группе относятся стрептоцид, этазол, сульфодимезин – препараты короткого срока действия, сульфазин – более длительного действия, суль- фодиметоксин и сульфален – длительно действующие антисептики. Би- септол – смесь из двух форм сульфаниламидов, чаще применяется при воспалительных процессах мочевыводящих путей. Антибиотики Антибиотики – это антисептики, полученные в результате жизнеде- ятельности микроорганизмов, продукты которых подавляют рост и раз- витие патогенных для человека микроорганизмов. Одним из первых представителей антибиотиков является пеницил- лин. Американцы Альсберг и Блэк, в 1913 году, выделили из грибка антимикробное вещество – пенициллиновую кислоту, но из-за мировой войны клинические испытания не были проведены. В 1929 году в Англии Я.Флеминг вырастил грибок «Penicillium notatum», который уничто- жал стрептококки и стафилококки. Основываясь на его трудах, ученые Оксфордского университета в Англии под руководством Г.Флори выде- лили из указанного грибка чистое вещество, обладающее способностью подавлять рост всех известных в то время патогенных микроорганизмов. Вещество они назвали «Пенициллином». Из-за Второй мировой войны 1941-1945 годов, военная хирургия остро нуждалась в таком антибиотике, поэтому в США в 1943 году удалось поставить производство пеницилли- на на промышленную основу. Параллельно, не зная об исследованиях в США, в СССР в 1942 году академик З. В. Ермольева сумела синтези- —53— ровать пенициллин из нефтяных составляющих и наладить его промыш- ленный выпуск. Появление пенициллина вызвало революцию в лечении гнойно-септических заболеваний, как в хирургии, так и в медицине в це- лом. Однако, вскоре стали появляться пенициллиноустойчивые штаммы микроорганизмов из-за чего приходилось синтезировать все новые и но- вые виды антибиотиков: Бензиленициллина натриевая или калиевая соль, полусинтетические пенициллины – оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин, пролонгированные виды пенициллина – бициллин-3, бициллин-5, комби- нированные виды пенициллина – ампиокс, аугментин, уназин. В 1944 году был синтезирован стрептомицин – основной противоту- беркулезный антибиотик, затем синтезированы антибиотики группы тетра- циклинов, макролиды – эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, ази- тромицин, группа аминогликозидов – канамицин, гентамицин,тобрамицин, которые оказались нефро- и ототоксичными, вызывающие при передо- зировках глухоту у пациентов. В 1947 году синтезировали новую группу антибиотиков – левомицетин, который стал широко применяться не только в хирургии, но и при кишечной инфекции. В 1959 году синтезировали дру- гую группу антибиотиков – рифампицин. Затем были созданы противо- грибковые антибиотики, такие как леворин и нистатин. Все названные препараты применяются в хирургии до сих пор, хотя, ко всем из них бы- стро наступает устойчивость. Для подавления антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов в конце 1958 года были синтезированы анти- биотики из группы цефалоспоринов: цепорин, цефазолин, кефзол, - пер- вое поколение, затем цефметазол, цефаклор, цефотан – второе поколение, цефиксим, цефпирамид, цефтриаксон, цефтазидим - третье поколение, и сейчас применяются цефалоспорины 4-го поколения, такие как «Цефпи- рим», «Кейтен», «Максипим». В каждой стране производятся все новые и новые виды антибиоти- ков, под разными названиями и рост их количества не прекращается до сих пор. К сожалению, антибиотики стали вызывать ряд осложнений, как аллергические реакции с отеком и зудом, дисбактериоз при длительном применении, токсическое воздействие на печень, почки и центральную нервную систему. Для профилактики осложнений надо придерживаться следующих правил: 1) применять антибиотики строго по показаниям и только после определения индивидуальной чувствительности бактериологического по- сева из раны или полости. 2) Соблюдать кратность введения для поддержания постоянной те- рапевтической концентрации в крови у пациента. 3) Курс антибиотикотерапии одного вида антибиотика не должен превышать 12-14 суток, а лучше через каждые 6-7 суток надо менять на другой вид антибиотика. —54— 4) Учитывать совместимость антибиотиков разных групп. 5) При длительной антибиотикотерапии необходимо назначать про- тивогрибковые препараты и витаминотерапию, особенно из группы «В». 6) Учитывать аллергическую предрасположенность пациента и вни- мательно следить за реакцией организма больного на введение антибио- тика. 7) Применять необходимый и оптимальный путь введения антибио- тиков. 8) Учитывать возраст, исходное состояние каждого пациента. В последнее время антибиотики стали вводить с целью профилак- тики, перед- или во время операции, что называется антибиотикопрофи- лактикой. При введении антибиотиков, к которым у больного имеется непере- носимость, может наступит анафилактический шок. Клинически это будет выражаться в беспокойстве больного, повышении температуры, по- краснении кожи лица и даже отека Квинке, тахикардии и повышение арте- риального давления со стороны сердечно-сосудистой системы, расшире- нии зрачков, шумного и судорожного дыхания вследствие отека слизистых верхних дыхательных путей и горла, возникновении судорог. Неотложная помощь заключается в прекращении введения антибио- тика, срочном введении антигистаминных препаратов; пипольфена, супра- стина или димедрола, раствора атропина – для ликвидации саливации и выделения жидкости в альвеолах и бронхах, сердечных препаратов – для снижения давления и нормализации ритма сердца, спазмолитиков: но-шпа или платифиллин, дача увлаженного кислорода – если есть такая возмож- ность на фельдшерском пункте, наложение трахеостомической канюли - при удушье больного от отека трахеи и возможной гибели из-за пре- пятствия дыханию. После снятия синдрома, больного надо срочно транс- портировать в стационар, под наблюдение врача. С целью профилактики таких осложнений необходимо узнать у больного – нет ли, каких либо реакций на какой-то из видов антибиоти- ков? А перед введением любого антибиотика необходимо провести биоло- гическую пробу, путем внутрикожного введения 0,3- 0,5 мл. раствора анти- биотика в ладонную поверхность области предплечья в виде папулы. Если через 3 - 5 минут не возникнет гиперемия вокруг папулы и не будет зуда, то реакция считается отрицательной и можно данный антибиотик вводить внутримышечно. Протеолитические ферменты – это «Трипсин», «Химотрипсин», «Химопсин», получаемые из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Сами они не уничтожают микроорганизмы но, входя в контакт с ра- невой поверхностью разжижают гнойный экссудат, лизируют некротиче- ские ткани, оказывают противовоспалительное действие на окружающие ткани. «Террилитин» - получают из плесневого грибка Aspergillis ter- ricola, применяют для разжижения гнойно-некротических масс в полости раны. —55— Мазь «Ируксол» состоит из фермента клостридилпептидазы и анти- биотика левомицетина, применяется для лечения гнойных ран, трофиче- ских язв, ожоговой поверхности. Средства специфической иммунизации – это, прежде всего про- тивостолбнячная сыворотка и противостолбнячный гамма-глобулин. Как видно из названия, они предназначены для лечения и профилактики столб- няка. Затем создали противогангренозную сыворотку - для лечения ана- эробной хирургической инфекции. Сейчас имеется большое количество бактериофагов против каждого патогенного микроорганизма как, напри- мер: антистафилококковый, антистрептококковый, антиколи-бактерийный бактериофаги, поливалентный бактериофаг – в котором содержатся фаги против нескольких микроорганизмов. Все они используются для ороше- ния гнойных полостей и ран. Антистафилококковая гипериммунная плазма – это плазма кро- ви доноров, иммунизированных антистафилококковым анатоксином, при- меняется для лечения стафилококковых нагноений. К биологическим антисептикам непрямого действия относятся препараты, стимулирующие иммунитет пациента. Это препараты из ви- лочковой железы животных – тималин, который стимулирует выработку Т-зависимых лимфоцитов в организме пациента. Эпиталамин – получае- мый из эпифиза животных, интерфероны и интерлейкины - роферон, рон- колейкин, беталейкин и другие препараты, выделяемые из животных и стимулирующие неспецифический, общий иммунитет пациента. |