Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Открытый тип контура (Рис.27). Наркотический газ поступает в легкие с атмосферным воздухом и выдыхается тоже в атмосферу. Рис. 26. Современные наркозные аппараты —99— Преимущества такого типа – отсутствие сопротивлению выдоху и отсутствие накопления углекислого газа в дыхательном контуре. Недостатки – трудности в дозировке наркотического вещества и за- грязнение воздуха в операционной, из-за чего хирурги и персонал будут вынуждены тоже дышать остатками наркотического вещества (а). 2) Полуоткрытый тип контура. В легкие поступает смесь наркотического вещества с кислородом, а выдыхание происходит в атмосферу. Преимущества и недостатки те же что и при открытом типе конту- ра, но положительным отличием является то, что появляется возможность регулирования дозировки наркотического вещества и присутствие кисло- рода в смеси вместо воздуха (б). 3) Полузакрытый тип контура В легкие поступает смесь кислорода с наркотическим веществом, а выдох производится частично в атмосферу, частично в дыхательный кон- тур аппарата. Преимущества – более точная дозировка наркотического ве- щества, меньшее загрязнение воздуха в операционной. Недостаток – уве- личение сопротивления на выдохе, из-за чего в организме пациента могут накапливаться избыток углекислого газа со всеми осложнениями. Кроме того, при длительном наркозе может возникнуть бронхоэктазия легких или бронхиальная астма, в послеоперационном периоде (в). 4) Закрытый тип контура. В легкие поступает смесь наркотического вещества с кислородом, а выдыхаемый воздух полностью выводится в дыхательный контур аппара- та, из нее в адсорбер, где очищается от углекислого газа и вновь подается в легкие пациента вместе с наркотическим веществом. Преимущества – точная дозировка газонаркотической смеси, полная изоляция от воздуха операционной. Недостаток – большое сопротивлению выдоху, из-за чего нарастает накопление углекислоты в организме пациента, возможны послеопераци- онные осложнения легких в виде бронхоэктазов или бронхиальной астмы (г). Показания и противопоказания к ингаляционному наркозу. Показания к ингаляционному наркозу самые широкие, благодаря возможности управления дыханием. Сейчас почти все сложные операции проводятся под общим ингаляционным наркозом. Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания это: 1) Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, гиперто- ническая болезнь 2 стадии «Б» и 3 стадии, резкая гипотония связан- ная с коллапсом, шоком, острой кровопотерей, интоксикацией, пороки сердца, пациенты с кардиостимуляторами. 2) Заболевания органов дыхания с выраженной легочной недостаточно- стью – острая пневмония, распространенные бронхоэктазы, легочная —100— Рис. 27. Газопроводящие системы при наркозе а - открытая, б - полуоткрытая, в - полузакрытая, г - закрытая. —101— форма туберкулеза в тяжелой стадии, онкологические заболевания лег- ких. 3) Заболевания печени с резким нарушением функции – цирроз печени, гепатит, туберкулез печени, жировой гепатоз, сахарный диабет. 4) Заболевания почек с резким нарушением функции – острый и хрони- ческий гломерулонефрит, нефроз, гидронефроз, опухоль почки. 5) Тяжелые формы заболеваний органов эндокринной системы с нару- шением обмена веществ – болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет, фенилкетонурия, опухоль надпочечника, болезнь Коновалова-Вильсо- на и ряд других наследственно обусловленных заболеваний, вызываю- щих нарушения обмена веществ. 6) Резко выраженное истощение или кахексия, тяжелые формы анемий. 7) Все заболевания вызывающие постоянное повышение внутричерепно- го давления, как например опухоль мозга, внутричерепная гематома, последствия разлитого инсульта с дефектами мозгового вещества. Относительные противопоказания. Это индивидуальная непере- носимость какого-то определенного вида наркотического вещества, кото- рое можно заменить на другой препарат; возраст пациента – старше 70 лет общий ингаляционный наркоз нежелателен; наличие какого-то сома- тического заболевания после излечения которого, наркоз становится воз- можным. Осложнения общего ингаляционного наркоза Все осложнения подразделяются на осложнения, возникшие во вре- мя проведения наркоза и после наркоза. В первую группу – осложнения во время наркоза, входят ослож- нения со стороны органов дыхания при проведении интубации – это ра- нения и повреждения слизистой горла и гортани; отек главных бронхов и пролежни от интубационной трубки или аллергической реакции на газо- наркотическую смесь; попадание в верхние дыхательные пути инородных предметов – например коронок от зубов; западание корня языка и возмож- ная асфиксия из-за этого; неполноценная премедикация и «Рауш-наркоз» могут вызвать повышенное возбуждение и сопротивление пациента. Осложнения могущие возникнуть при введении миорелаксантов: передозировка может вызвать паралич дыхательной мускулатуры и смерть пациента, недостаточная доза миорелаксанта – неполное расслабление ды- хательной мускулатуры и все вытекающие отсюда последствия. Осложнения, возникающие от неправильно проведенной премеди- кации – преждевременная потеря сознания, западение корня языка приво- дящее к асфиксии и клинической смерти. Осложнения, вызванные неправильной подготовкой больного к опе- рации - например, пациент покушал утром, не зная, что ему назначена операция из-за чего во время премедикации или «Рауш-наркоза» может возникнуть рвотный рефлекс и асфиксия рвотными массами. —102— Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - например, трепетание сердечной мышцы с последующей возможной остановкой сердца из-за передозировки наркоза, разрыв аневризмы сердца или аорты, внезапная остановка сердца из-за нарушения натрий-калиевого насоса ми- окарда, внезапный гипертонический криз с инсультом. Осложнения со стороны центральной нервной системы: отек мозга и повышение внутричерепного давления - из-за передозировки наркоза или индивидуальной непереносимости; паралич центров автоматизма жизнен- но важных функций как дыхание, сердцебиение и т.д. Осложнения чисто технического характера, например, несвоевре- менная замена натронного патрона в адсорбере может привести к непол- ной очистке газонаркотической смеси от углекислого газа и интоксикации организма пациента углекислотой с нарастанием ацидоза. Профилактика всех вышеперечисленных осложнений заключа- ется в: 1) Тщательной предоперационной подготовке пациента к операции.Тща- тельном предоперационном осмотре пациента всеми специалистами: терапевтом, кардиологом, эндокринологом, ЛОР-врачом. стоматоло- гом, анестезиологом, и по показаниям – гинекологом, нейрохирургом, невропатологом и так далее, с вынесением мотивированного предопе- рационного заключения врачебно-консультационной комиссии (ВКК) о возможности проведения наркоза и операции. 2) Высоким профессионализмом самих врачей – анестезиолога, хирур- гов, анестезистки, тщательной подготовкой наркозного аппарата и про- верки на герметичность всех узлов и баллонов, со всеми видами газов. 3) Определении индивидуальной чувствительности к группе наркотиче- ских веществ и правильного подбора анестетика-наркозного вещества и вида наркоза, с проведением проб на миорелаксанты и на те веще- ства, которые будут применяться при наркозе. Ко второй группе - осложнения после наркоза - относятся: 1) Осложнения со стороны органов дыхания – воспаление и отек слизистой бронхов из-за прижигающего воздействия кислородно-нарко- тической смеси, бронхоэктазия легких после насильственного нагнетания газонаркотической смеси и раздувания альвеол, бронхиальная астма. Профилактика указанных осложнений заключатся в строгом ис- полнении всех технических параметров процедуры наркоза, правильной дозировке газонаркотической смеси, ограничении чрезмерного насиль- ственного раздувания легких, купирование воспаления слизистой бронхов в послеоперационном периоде фармакологическими средствами и физио- терапией, активное ведение послеоперационного больного с элементами ЛФК., дыхательной гимнастики, создания условий для активного выведе- ния мокроты из трахеи и бронхов путем правильного положения больного в постели, например, вниз лицом на животе. —103— 2) Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы возни- кают чаще после эфирного наркоза из-за токсичности эфира, применяе- мого вместе с циклопропаном, что приводит к острой сердечной недо- статочности в послеоперационном периоде, угнетение частоты сердечных сокращений вплоть до остановки сердца или наоборот тахикардия с экс- трасистолией. Профилактика заключается в своевременном введении сердечных средств, уменьшении дозы газонаркотической смеси во время операции, отказе от эфирного наркоза с циклопропаном, подготовке пациента к опе- рации терапевтом-кардиологом. 3) Осложнения со стороны печени чаще всего наблюдаются при эфирно-циклопропановом наркозе или применении хлороформа. Выража- ются в функциональных и морфологических нарушениях – вплоть до жел- той дистрофии и жирового перерождения ткани печени, циррозе. Единственная профилактика - отказ от хлороформного и эфир- ного наркозов. 4) Осложнения со стороны почек выражаются в появлении белка в моче альбуминурии, олигоурии, повышении плотности мочи, появлениях лейкоцитов и выщелоченных эритроцитов в моче. Обычно все нарушения проходят самостоятельно, через несколько дней после наркоза. Но, могут быть и более серьезные нарушения из-за токсического по- ражения почек. Часто вместе с почками поражаются и надпочечники, что приводит к нарушениям обмена веществ, с выраженной клиникой нару- шения эндокринной системы. Профилактика заключается в отказе от общего ингаляционного наркоза и проведении по возможности, местной анестезии или периду- ральной анестезии, газового наркоза и соблюдении дозировки анестетика. 5) Осложнения со стороны обмена веществ обычно начинаются вследствие поражения надпочечников, затем в патологический процесс вовлекаются все органы эндокринно-гормональной системы. В первую очередь нарушается обмен углеводов c развитием ацидоза, который кли- нически проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, бессон- ницей, иногда вплоть до развития комы. Затем, могут присоединиться на- рушения водно-солевого обмена, хотя нарушения белкового обмена про- исходят крайне редко. Для профилактики указанных осложнений необходим постоянный контроль за кислотно-щелочным равновесием плазмы крови: контроль за количеством выделяемой мочи и его плотностью: контроль за количеством выделямых микроэлементов, с последующей коррекцией их внутривен- ным введением необходимых растворов электролитов. 6) Послеоперационные парезы и параличи периферических не- рвов являются следствием механической травмы какого либо ствола пле- чевого сплетения. Причинами могут быть чрезмерное натяжение нерва, раздавливание об край стола при неудобном положении. —104— Профилактика таких осложнений заключается в строгом соблюде- нии всех правил подготовки и укладки пациента на операционном столе. Небольшие парезы и параличи проходят самостоятельно через несколько дней, а если не проходят - проводится физиолечение, иглорефлексотера- пия, лечение у невропатолога. Предоперационная подготовка к наркозу За сутки до операции пациента осматривает группа врачей: врач- терапевт, ЛОР-врач, стоматолог, анестезиолог. По показаниям может по- требоваться консультация кардиолога, нейрохирурга, гинеколога, невропа- толога и др. После осмотра выносится решение врачебно-консультационной ко- миссии (ВКК) о возможности проведения общего наркоза, выносится ре- комендация -- какой вид общего наркоза целесообразнее будет проводить. Вечером, в ночь перед наркозом пациента не кормят, проводят премеди- кацию путем введения раствора димедрола с промедолом и пипольфеном внутримышечно и снотворное из барбитуратов - через рот. Для некоторых пациентов проводят очистительную клизму на ночь. Утром после опорож- нения кишечника, вновь проводят очистительную клизму, не дают кушать, вновь повторяют премедикацию за 1-0,5 часов до наркоза – атропин с про- медолом и супрастином, затем внутримышечно – атропин, для подавле- ния саливации и предупреждения вагусной остановки сердца. У больных, страдающих глаукомой, вместо атропина вводят метацин. Премедикация назначается врачом, и производится медсестрой-анестезисткой или по- стовой медсестрой. Техника и последовательность проведения наркоза 1) Масочный наркоз Применяется редко, чаще для проведения интубации или малых амбулаторных операций, в виде «Рауш-наркоза» и в экстренных случаях - когда нет возможности использовать наркозный аппарат. Предварительно смазывают кожу лица в пределах периметра маски вазелиновым маслом, для исключения ожога от паров эфира. Если есть съемные протезы их вынимают, во избежание выпадения и асфиксии. Накапав наркотическое вещество на дно маски изнутри, подносят к лицу пациента, несколько раз приближая и отводя маску, для того чтобы пациент привык к запаху наркотического вещества. Затем, плотно накла- дывают на нос и подбородок, для чего дополнительно обертывают пери- метр маски какой либо тканью, после чего капают наркотическое вещество уже снаружи маски, в специальное место по центру маски. Периодически маску приподнимают, чтобы пациент мог подышать атмосферным возду- хом. Иногда, под маску подводят тонкую трубку для подачи увлажненного кислорода. При масочном наркозе надо учитывать угрозу западения корня языка и последующей за этим асфиксией. Для исключения этой угрозы, —105— нижнюю челюсть выдвигают вперед, а кончик языка фиксируют специ- альным языкодержателем, выведя кончик языка в боковой угол рта. 2)Интубационный наркоз Для проведения интубации необходим ларингоскоп и набор инту- бационных трубок. Ларингоскоп – это устройство для осмотра глотки, гортани и трахеи, имеет вид полого прямого или изогнутого клинка, на конце которого имеется маленькая лампочка, питающаяся от батарейки, заключенной в рукоятке ларингоскопа. Трубки исполнены из резины или пластика, различной длины и диаметра, у всех на конце имеется надувная манжетка с тонкой трубочкой для подачи воздуха в манжетку. Раздувая манжетку, герметизируют околоинтубационное пространство в трахее. Трубки различаются по размеру и назначению – от грудничков до взрос- лых, с соответствующими номерами, обозначающие размеры интубацион- ных трубок (Рис.28). Рис. 28. а - трубки с раздувными манжетами разных размеров, б - П-образный ларингоскоп (вверху - в собранном виде, внизу - разобран на составные части). а б Интубационный наркоз проводится следующим образом:в нача- ле проводят масочный «Рауш-наркоз» или внутривенно вводят наркотиче- ское вещество - гексенал или тиопентал-натрия, или другое внутривенное наркотическое вещество. Затем, внутривенно или внутримышечно вводят миорелаксант кратковременного действия. Дождавшись первой стадии наркоза, маску убирают, подложив под затылок валик, запрокидывают голову, открывают рот, ларингоскопом с лампочкой на конце осматрива- ют гортань и отодвинув надгортанник, вводят ларингоскоп между голо- совыми связками в трахею. Через полость ларингоскопа вводят интуба- ционную трубку в трахею, осторожно вынимают ларингоскоп, оставляя интубационную трубку в трахее. После удаления ларингоскопа, раздувают манжетку вокруг трубки, создавая герметизацию пространства вокруг нее. —106— Языкодержателем выводят кончик языка наружу и фиксируют в боковом углу рта, после чего дополнительно герметизируют пространство вокруг интубационной трубки в ротовой полости марлевыми тампонами. Подсо- единив к концу интубационной трубки адаптер гофрированного шланга от наркозного аппарата, начинают основной «базисный» наркоз. Все выше- перечисленные манипуляции необходимо провести быстро и аккуратно, за 3-5 минут, пока длится «рауш-наркоз». Затем, внутривенно вводится миорелаксант длительного действия, а дыхание пациента переводят на аппаратное. В процессе общего ингаляционного наркоза следят за пуль- сом, артериальным давлением и при необходимости дополнительно вводят миорелаксант или сердечные средства. За 10-15 минут до окончания операции, постепенно увеличивают концентрацию увлажненного кислорода и уменьшают концентрацию нар- котического вещества. Затем, отсоединив шланги от интубационной труб- ки, ждут появления самостоятельного дыхания. Если оно еще не появи- Рис. 29. а - положение больного и общая ось рта, гортани, трахеи для интудации, б - кон- цом ларингоскопа отодвигают вперед надгортанник, в - вводят интубационную трубку б а в —107— лось, вновь подсоединив шланги к трубке, продолжают подачу теперь уже чистого увлажненного кислорода, вводя антидот миорелаксантов, сердеч- ные средства, и другие необходимые, по показаниям - фармакологические препараты. Добившись самостоятельного дыхания, снимают языкодержа- тель, удаляют интубационную трубку. Интубационные трубки тут же про- мывают проточной водой и закладывают в раствор диоцида на 30 минут или в спирт, на 2 часа. После чего вытирают насухо и хранят в сухом месте. Преимущества интубационного, общего наркоза. 1) Обеспечивается более точная дозировка наркотического вещества и со- кращается расход газонаркотической смеси. 2) При возникновении каких либо критических или угрожающих жизни состояниях, пациент находится под управляемым дыханием. 3) Исключается угроза асфиксии верхних дыхательных путей. 4) Постоянно организм пациента насыщается увлажненным кислородом. 5) Исключается опасность ларингоспазама. 6) Уменьшается объем так называемого «мертвого пространства» около- гортаннного пространства. Единственным недостатком общего ингаляционного наркоза явля- ется сложность выполнения всех манипуляций, требующее квалифициро- ванного врача-анестезиолога, наличие современного наркозного аппарата. Газовый наркоз В отличие от использования паров эфира, хлороформа, фторотана и других наркотических веществ, действие газообразных наркотических веществ отличается более быстрым и легким наступлением сна с после- дующим обезболиванием и таким же быстрым и легким пробуждением. Обусловлено это, видимо, более высокой диффузией сквозь стенки альвеол в кровь, более быстрым насыщением крови, тканей мозга нарко- тическим веществом. Главным достоинством газового наркоза является то, что газо- вые наркотические вещества не вступают в химическую связь с клет- ками тканей, не действуют токсически на паренхиматозные органы как печень, почки, селезенка, поджелудочная железа, ткань мозга и выводятся из организма в неизмененном виде. Поэтому, газовый нар- коз является методом выбора у больных, которым другие виды наркоза нежелательны. Чаще всего применяется газовый наркоз закисью азота в сочетании с кислородом. Такой наркоз отличается от эфирного тем, что первая стадия наступает быстрее, длится всего 1-1,5 минуты, отсутствует чувство удушья, сопровождается легкой эйфорией. Вторая стадия тоже намного короче, клиническая картина плохо выражена, быстро переходит в третью стадию. В третьей стадии нет полноценного расслабления дыха- тельной мускулатуры, поэтому приходится сочетать обязательно с миоре- лаксантами. В газонаркотической смеси преобладает закись азота (70 %), —108— поэтому быстро нарастает гипоксия, из-за чего приходится периодически увеличивать подачу кислорода. Газовый наркоз только циклопропаном почти не применяется из-за угрозы взрыва, токсичности – повышение концентрации более 25% вызы- вает паралич дыхательных центров продолговатого мозга. И даже в обыч- ной концентрации циклопропан провоцирует фибрилляцию сердца, по- этому применяют только в смеси Шейна-Ашмана: Циклопропана – 11,7%, кислорода – 58,9 %, закиси азота – 29,4 %. Надо помнить, что случайная утечка циклопропана и смешивание его с воздухом операционной приводит к взрыву! Неингаляционный общий наркоз 1) Внутривенный наркоз. Такой наркоз применяется для небольших операции, не требующей расслабления мускулатуры, или вместо вводного «Рауш-наркоза» Для внутривенного наркоза используют следующие наркотические вещества: сомбревин, тиопентал-натрия, гексенал, виадрил, оксибути- рат натрия и др. Указанные вещества перед введением разводят в физио- логическом растворе или глюкозе, до 2-5-10 % концентрации, в объеме 300 мл физиологического раствора. Перед наркозом пациенту вводят вну- тримышечно 0,5-1 мл. 0,1% раствора атропина. Затем медленно в 20-мл. шприце вводят в вену наркотическое вещество. Через 2-3 минуты насту- пает общий наркоз, без стадии возбуждения. Исчезает болевая чувстви- тельность, теряется сознание, но движения глазных яблок сохраняются, что соответствует 3 стадии наркоза, первому уровню. Для профилактики угнетения дыхательного центра, через нос или рот подают увлажненный кислород маской или трубочкой. Через каждые 30-40 минут вводят 2-3 мл. наркотического вещества - для поддержания наркоза. Иногда вместо шприца устанавливают капельницу и наркотическое вещество вводят ка- пельно. При передозировке появляется резкое расширение зрачков обеих глаз. В такой ситуации, тотчас прекращают введение наркотического ве- щества, внутримышечно вводят лобелин или цититон, затем кофеин - для возбуждения дыхательного центра. Если операция еще не закончилась и есть необходимость продолжения наркоза, переходят на ингаляционный наркоз с управляемым дыханием. 2) Прямокишечный общий наркоз. Применяется чаще всего в детской хирургии. Используют 3% рас- твор «Нарколана» или «Авертина». Подогретый до температуры тела один из указанных растворов вводят через катетер или клизму в предварительно очищенную прямую кишку. Через 10-12 минут наступает сон и обезбо- ливание, которое длится 2-3 часа. Препараты вводят из расчета 0,1-0,2 грамма на один килограмм массы тела ребенка. 3) Смешанный или комбинированный общий наркоз. Чистый наркоз, когда используется только один вид наркотического —109— вещества, применяется крайне редко. Чаще применяется смесь из двух или больше видов наркотического вещества, такой наркоз называют «смешан- ным» Применение нескольких видов наркотических веществ в сочетании с различными путями их введения, называют «комбинированным» нар- козом. Например, внутривенно вводят гексенал, затем переходят к эфирно- му наркозу или закисью азота с кислородом. При комбинированном нар- козе обязательно применяются миорелаксанты, которые бывают короткого действия – листенон, дитилин, миорелаксин, и длительного действия – диплацин, тубокурарина хлорид и др. Первые используют для «рауш- наркоза», вторые при основном, «базисном» наркозе. В настоящее время, при комбинированном наркозе применяют ней- ролептоанальгезию – НЛА. Это метод внутривенной анастезии, основан- ный на совместном применении нейролептика – дроперидола и нарко- тического анальгетика – фентанила. При НЛА быстро наступает безраз- личие к окружающему, нет двигательного беспокойства, снижаются веге- тативные и метаболические расстройства. Иногда НЛА применяется как премедикация, перед общим интубационным наркозом. Искусственная гипотермия При искусственной гипотермии (охлаждении) происходит значи- тельное снижение общего обмена веществ, что очень важно при некоторых операциях, например, операции на сердце или при больших кровопотерях. Гипотермия умеренная от +34 до +32 градуса по Цельсию, средняя от +31 до +28 градусов по Цельсию, глубокая от +27 до + 10 градусов по Цельсию. Техника исполнения: вводят внутривенно 2 мл. 2,5% раствора ами- назина, 4-5 мл. этизина, 2 мл. 2,5% дипразина, 2 мл. 2% промедола в одном шприце, так называемая «литическая смесь», вызывающая отключение центров терморегуляции в головном мозге. Начинают общий ингаляцион- ный или любой другой требуемый наркоз, после чего пациента обкладыва- ют пузырями со льдом или применяют особый гипотермический, опера- ционный стол, где охлаждение производится жидким азотом. После опе- рации, до прихода пациента в сознание, его необходимо постепенно ото- греть. Иногда, по условиям операции применяют локальную гипотермию, например, краниогипотермию при операциях на мозге. При операции на сердце, сопровождающейся значительным, по времени, отключением его жизнедеятельности применение гипотермии обязательно! Местное обезболивание Выключение болевой чувствительности только в области пред- полагаемой операции, с сохранением сознания называют местным обезболиванием. Эра местного обезболивания началась с изобретения в 1905 году местного анестетика – «Новокаина». Затем, были созданы «Совкаин», «Тримекаин», «Лидокаин», «Ксикаин» и «Анестезин». —110— Местное обезболивание подразделяется на: 1) Инфильтрационную анестезию по Вишневскому А.В. 2) Футлярную анестезию 3) Регионарную или проводниковую анестезию. 4) Внутривенную и внутриартериальную анестезию. 5) Внутрикостную анестезию. 6) Перидуральную анестезию. 7) Спинномозговую анестезию. 8) Анестезую смазыванием или орошением. 1) Инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому Местная анестезия была разработана главным хирургом Советской Армии А.В. Вишневским в годы Великой Отечественной Войны. Техника исполнения заключалась в следующем: Тонкой иглой, срезом вверх, производят вкол в подкожную клетчатку и нагнетают 0,5 – 2 % раствор новокаина, при этом образуется инфильтрат в виде «лимонной корочки». Продвигают иглу до канюли, непрерывно нагнетая новокаин. После окончания новокаина в шприце вынимают иглу, вновь набирают новокаин, производят вкол по краю «лимонной корочки» и продолжают нагнетание новокаина в виде «лимонной корочки» по линии предполагаемого разреза. Затем, заменив иглу на более толстый и длин- ный, продолжают нагнетание новокаина внутрь в более глубокие слои подкожной клетчатки. Подождав несколько минут, производят разрез, и по мере рассечения тканей, постоянно производят нагнетание новокаина во все стороны от раскрытой операционной раны при полостной операции, а при аппендэктомии обязательно инфильтрируют париетальную брюшину, а в грудной полости – плевру. 2) Футлярная анестезия по А.В.Вишневскому Чаще применяют при операциях на конечностях. Выше уровня опе- ративного вмешательства накладывают жгут, затем, ниже уровня жгута из 2 или 3 точек производят инфильтрацию подапоневротического про- странства 0,25 % раствором новокаина. Раствор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где новокаин пропитывает стволы нервов и нерв- ные окончания, обезболивая тем самым всю конечность. Чаще всего этот наркоз применяется при ампутации конечностей. Возможные осложнения – новокаиновая интоксикация при быстром снятии жгута, ишемия тканей под жгутом. Профилактика осложнения заключается в медленном снятии жгута. Лечение осложнения – введение 1-2 мл. 20% раствора кофеина, и 1 мл. 1% раствора димедрола. Дают понюхать вату, смоченную амилнитри- том, после чего дают увлажненный кислород. —111— 3) Регионарная или проводниковая анестезия Применяется только при операции на конечностях. Техника исполнения заключается во введении 1-2% раствора ново- каина в область проекции нервных стволов, на некотором расстоянии, проксимальнее от места предполагаемого места операции (без наложения жгута). Во всех тканях, дистальнее инфильтрации, через 2-3 минуты на- ступает полное обезболивание, которое длится 40-60 минут. Возможные осложнения – травма ствола нерва. Профилактика – точное знание топографической анатомии всех крупных нервных стволов на руке, пальцах кисти и ногах. Лечение возможной травмы – физиолечение, акупунктура, применя- ют препараты прозерин, витамины группы «В», дибазол и др. 4) Внутривенное и внутриартериальная анестезия Этот вид анестезии применяют при операциях на конечностях. Техника исполнения заключается в следующем: Конечность обескровливают эластичным бинтом, затем выше бинта накладывают венозный жгут, эластичный бинт снимают. Под жгутом вы- деляют или пунктируют артерию и вводят 0,5 – 1% раствор новокаина в количестве 60-80 мл. для верхней конечности, 100-200 мл. для нижней конечности. Очень часто к новокаину добавляют какой либо антибиотик. После окончания операции медленно снимают жгут. Если все же появляются признаки новокаиновой интоксикации, про- водят те же вышеперечисленные мероприятия. 5) Внутрикостная анестезия Применяется при операциях на конечностях, костнопластических операциях в травматологии и ортопедии. Метод является одним из разно- видностей внутривенного введения анестетика. Техника исполнения заключается в следующем: На основание конечности накладывают жгут. Кожу над проекцией внутрикостного вкола обезболивают инфильтрационной анестезией по А.Вишневскому. Затем, внутрикостной иглой Бира с мандреном внутри, производят вкол иглы в губчатое вещество трубчатой кости, после чего, удалив мандрен производят нагнетание 1-2% раствор новокаина или дру- гого местноанестезирующего вещества, в количестве, определяемой ха- рактером операции: ампутация или остеосинтез или костнопластическая операция. В зависимости от характера операции выбирается точка вкола: мыщелки длинных трубчатых костей, пяточная кость, эпифизы коротких трубчатых костей, например, кости кисти и пальцев и т.д. Осложнения – те же, что и при любой новокаиновой интоксикации, но прибавляется угроза послеоперационного остеомиелита, поэтому, не- обходимо строжайшее соблюдение всех правил асептики и антисептики. Если все же возник послеоперационный остеомиелит, его лечение —112— проводят по всем правилам гнойно-септической хирургии с массивным внутрикостным вливанием антибиотиков. 6) Перидуральная анестезия Применяется при противопоказаниях к общему ингаляционному и другим видам общего наркоза. Чаще применяется в акушерстве и гинеко- логии, операциях на органах брюшной полости и малого таза, операциях на нижних конечностях. То есть, в тех частях тела, иннервация которых на- чинается ниже 2-3 грудного позвонка, так как анестетик вводится в пери- дуральное пространство спинного мозга, а если анестетик попадет выше указанного уровня - может произойти паралич дыхательной мускулатуры. Техника исполнения следующая: пациента укладывают на бок, согнув дугой спину, подтянув колени к груди. Выбрав место на опреде- ленном уровне, по остистым отросткам позвонка, дезинфицируют кожу спиртовым раствором 3% йода не менее трех раз, от центра к перифе- рии. Над проекцией пункции анестезируют кожу и мягкие ткани по А.Вишневскому. Снова дезинфицируют спиртовым раствором йода точку вкола, затем, сдвигают кожу и производят вкол иглой Бира с мандреном, до ощущения провала в перидуральное пространство. Не продвигая иглу дальше, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку спинного мозга, вытягивают мандрен из иглы, при этом обязательно вытекает несколь- ко капель спинномозговой жидкости. Подсоединяют канюлю иглы к ка- пельнице, в которой находится физиологический раствор с анестетиком, (например, раствор дикаина в пропорции 1: 1000мл. или 1% раствор тримекаина в физиологическом растворе) начинают медленно, капель- но вводить до 20-30 мл. Дождавшись полного обезболивания частей тела ниже места пункции, иглу Бира удаляют, кожу сдвигают на место, точку вкола герметизируют клеолом или лейкопластырем с нанесенным на нее антисептиком, поворачивают пациента так, как необходимо для операции, но обязательно головной частью выше места вкола, во избежание за- текания анестетика в верхние отделы шейно-грудной отдел позвоночного столба!! Иногда, приходится вводить анестетик не капельно, а шприцом, очень медленно, во избежание резкого повышения давления в перидураль- ном пространстве. Наркоз наступает через 10-15 минут и длится 4-5 часов. Анестетик воздействует на корешки спинномозговых ганглий, вы- зывая обезболивание чувствительных и двигательных частей корешка (Рис.30 а,б). Спинномозговая анестезия Применяется по тем же показаниям, что и при перидуральной ане- стезии. Техника исполнения такая же, как и при перидуральной анестезии, отличие только в том, что, анестетик вводится в субарахноидальное про- странство спинного мозга, под твердую мозговую оболочку. Механизм обезболивания такой же: анестетик смешивается со спинномозговой —113— жидкостью, воздействует на корешки спинного мозга и спинномозговые ганглии, на наружные слои самого спинного мозга, поэтому эффект обез- боливания намного лучше и длительнее. Так же, как и при предыдущем обезболивании, необходимо строго соблюдать положение тела при опера- ции – головная часть должна быть выше точки пункции !! Для анестезии применяются те же местные анестетики, что и при предыдущем: 2-5% раствор новокаина, 1% раствор совкаина, 2% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина. Наркоз наступает так же через 12-15 минут после вве- дения анестетика, длится больше - до 5 часов, выключаются все виды чув- ствительности болевые, температурные, тактильные и проприоцептивная чувстивтельность. Осложнения общие для обоих видов обезболивания: Может возникнуть спонтанное падение артериального давления, вплоть до коллапса. Невыносимая боль при пункции или введении анесте- тика – из-за случайного повреждения кончиком иглы ткани спинного мозга или корешка. Остановка дыхания или паралич дыхательной мускулатуры из-за случайного наклона верхней части туловища вниз, ниже точки пунк- ции, повлекшего затекание анестетика в верхние отделы шейно-грудного отдела позвоночного канала. Возможно, инфицирование места пункции или спинномозговой жидкости при несоблюдении правил асептики и анти- септики, с последующим развитием менингита и лептоменингита. Лечение возникших осложнений: Срочно и быстро вводят мезатон, адреналин, эфедрин и другие пре- параты, поднимающие артериальное давление. Сердечные гликозиды и другие препараты - по показаниям. При остановке дыхания пациента срочно переводят на управляемое дыхание, с проведением манипуляций, требующее вмешательства анестезиолога. Поздние осложнения - в виде менингита, лечатся массивными дозами таких антибиотиков, которые мо- гут проникать через гематоэнцефалический барьер. Рис. 30. а - спинномозговая пункция, б - схема поясничного прокола (1-желтая связка, 2-надосистая связка, 3-межосистая связка) —114— Анестезия орошением и смазыванием Применяется при операциях или патологических состояниях в глаз- ной хирургии, ЛОР-заболеваниях, урологических заболеваниях, бронхоле- гочных исследованиях и так далее – по показаниям. В глазной практике производят закапывание раствором анестетика, например, 1-3% раствором дикаина, 0,1% раствором совкаина или 10% раствором новокаина. Обез- боливание наступает сразу же и длится 15-30 минут. При необходимости орошение или смазывание повторяют. Осложнения. При смазывании или орошении больших участков слизистой обо- лочки происходит интоксикация, так как слизистые обладают повышен- ной всасываемостью и адсорбирующим свойством. Антидота к указанным анестетикам нет, поэтому анестезию надо проводить аккуратно. Анестезия охлаждением Применяется крайне редко, для амбулаторных операций, например, вскрытие гнойников или удаление крайней плоти у мальчиков. В амбулаторных условиях применяется раствор хлорэтила, заклю- ченного в стеклянную ампулу с носиком. Носик отламывают, ампулу на- клоняют, при этом из открытого носика под небольшим давлением, выры- вается струя жидкости, которую направляют на участок кожи подлежащий обезболиванию. Кожа охлаждаясь, приобретает плотность и бледный вид. При охлаждении временно, на период охлаждения, выключаются все ре- цепторы кожи: болевые, тактильные, температурные. Производят разрез кожи, при появлении кровотечения на нее направляют струю хлорэтила и методом замораживания останавливают кровотечение. В условиях операционной местное охлаждение проводят специаль- ным аппаратом с применением жидкого азота. Используют для удаления кожных доброкачественных новообразований, гемангиом и в косметиче- ской хирургии. Осложнения: Обезболивание наступает на небольшой глубине подлежащей под кожей тканях. Поэтому применение этого метода очень ограничено. В заключение, необходимо остановиться на разделении функций между хирургом и анестезиологом. Перед операцией анестезиолог решает вопрос о выборе метода обезболивания вместе с оперирующим хирургом. После операции, в первые 1-3 дня, пациент находится в отделении реани- мации и интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога и лечащего хирурга. Лишь убедившись в полном восстановлении жизненных функций организма, пациент переводится в хирургическое отделение под наблюде- нием лечащего хирурга. Паранефральная блокада по Вишневскому Блокада проводится для временного перерыва чувствительной и ве- гетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной поло- сти. —115— Например, при почечной или печеночной колике, при облитерирую- щем эндоартериите, всех шоковых состояниях, перитоните, панкреатаите, травмах нижних конечностей с «Краш-синдромом» и др. Техника: Находят угол образованный наружным краем мышц выпрямителей спины и нижним краем 12 ребра. Шприцем большой емкости с длинной иглой проводят вкол в центр указанного угла и непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина продвигают иглу все глубже и глубже, до ощущения «провала». Обычно это можно ощутить и по игле – при попадании в сво- бодное пространство паранефральной жировой клетчатки из иглы не бу- дет обратного вытекания жидкости, как это было при нахождении иглы в мягких тканях поясницы. В паранефральную клетчатку вводят до 60-80 мл. 0,25% раствора новокаина. Возможные осложнения. Всегда присутствует опасность попадания иглой в толстую ободоч- ную кишку или сосуды – почечная артерия, нижняя полая вена. Поэтому после ощущения «провала» нельзя продвигать иглу сразу, а надо ввести 20-30 мл. новокаина, которая будет отодвигать указанные органы от острия иглы. Паравертебральная новокаиновая блокада Блокада проводится при травме грудной клетки, переломах ребер, радикулоневритах. Больной лежит на животе. По наружному краю разгибателя спины внутрикожно вводят 0,25-0,5% раствор новокаина, затем иглу поворачи- вают вертикально и продвигают перпендекулярно, до упора в поперечный отросток или дужку позвонка, непрерывно посылая вперед тугую струю новокаина. Подтягивают иглу вверх на 1 см. и вновь вводят новокаин в пространство между остистыми отростками. Межреберная новокаиновая блокада по Фридланду Применяется при переломах ребер, ушибах грудной клетки, межре- берной невралгии и т.д. Для усиления эффекта и пролонгации к новокаи- ну добавляют этиловый спирт в соотношении: 60 мл. новокаина + 20мл. спирта. Над верхним краем сломанного ребре тонкой иглой прокалывают кожу, вводят новокаин в подкожную клетчатку, доводят иглу до ребра вниз, затем нагнетают новокаин в межреберный промежуток – до 10 мл. ново- каина. Блокаду проводят на 2 межреберья выше и ниже очага поражения. Обычно такая анестезия проводится паравертебрально, на 5-6 см. от линии остистых отростков. —116— Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову Применяется при переломах плоских костей таза, а также для транс- портировки пострадавшего из очага катастрофы. Больной лежит на спине. На 1 см. кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой вводят внутрикожно 2 мл. 0,25% раствор новокаина, образуя «лимонную корочку». Сменив иглу на длинную, про- калывают «лимонную корочку» под ость, спереди, забрюшинно и подфас- циально вводят от 200 до 400 мл. новокаина. Если такую блокаду прово- дить по обеим сторонам, то общее количество новокаина не должно пре- вышать 600 мл. —117— Десмургия – это учение о методах применения и технике наложе- ния различных повязок. Перевязкой называют как первичное наложение повязки, так и сме- ну повязок. Перевязка осуществляется как в операционной – после завер- шения операции, так и в специальных помещениях – перевязочных, суще- ствующих в стационарах и поликлиниках. В перевязочных придержива- ются следующих правил. 1) Все материалы для перевязки должны находиться в стерильных биксах, не более трех суток. 2) Стерильный стол раскладывается только на 6 часов. 3) Перевязки производятся в стерильном халате, перчатках, маске. 4) Все предметы берутся стерильным корнцангом. 5) После работы все инструменты откладываются и повторно не ис- пользуются. 6) После каждой перевязки кушетку протирают дезинфицирующим раствором. 7) Медсестра после каждой перевязки снимает перчатки, укладывает их в специальную посуду с дезинфицирующим раствором и моет руки с мылом. 8) Весь использованный перевязочный материал собирают в специ- альную емкость и утилизируют. 9) В течение дня необходимо проводить текущую уборку, после каж- дой перевязки. 10) В неделю раз проводят генеральную уборку помещения: Помещение освобождают от оборудования, инструментария, меди- каментов. Стены, окна, потолок, двери, столы обрабатывают дезинфици- рующим раствором, затем на один час включают ультрафиолетовую бак- терицидную лампу. Все оборудование тоже обрабатывают дезинфицирую- щим раствором. В специально отведенном журнале для генеральной уборки отмеча- ют дату проведения. Повязка предназначена для : 1) Оказания первой помощи при травмах и отморожениях. 2) Защиты патологически измененных тканей, кожи и слизистых челове- ка от инфицирования, высыхания, механического раздражения. 3) Впитывание раневого отделяемого. 4) Остановки кровотечения – временная и постоянная. |