Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Экспресс-метод определения резус-фактора Наносят на дно пробирки каплю стандартного универсального реа- гента (цоликлон анти-D-супер), к ней добавляют каплю исследуемой кро- ви или эритроцитов. Пробирку ставят в центрифугу и вращают для раз- мазывания содержимого по стеклу. В течение первой минуты на стекле наступает реакция агглютинации, но наблюдать надо не менее 3 минут. Затем, для исключения погрешностей, вливают в пробирку 2-3 мл. физио- логического раствора и вновь перемешивают путем взбалтывания и пере- ворачивания. Появления крупных хлопьев (агглютинация) на фоне просветленной жидкости указывает на резус-положительную группу крови. Отсутствие хлопьев на стекле – на резус-отрицательную группу. Лабораторное определение резус-фактора Помещают эритроциты исследуемой крови в пробирки в виде 2% взвеси физиологического раствора, к ней добавляют стандартную анти- резусную сыворотку. Пробирки помещают на 1 час в термостат при тем- пературе +37. Через час, осадок на дне пробирки осматривают с помощью лупы. Если осадок имеет вид нитей или зернистости резус-фактор будет положительным. Если осадок имеет вид правильно очерченного круга и расположен равномерным слоем, то резус-фактор будет отрицательным. —149— Метод конъюгации с желатином В пробирку помещают одинаковое количество эритроцитов, анти- резусной сыворотки и 10% раствор желатина. Пробирки помещают в тер- мостат при температуре от +46 до +48 градусов Цельсия. Через 30 минут добавляют физиологический раствор в десятикратном размере, смешива- ют путем переворачивания пробирки 2-3 раза и наблюдают: если есть аг- глютинация в виде нитей или зерен – то резус-фактор будет положитель- ным, если нет агглютинации и цвет равномерно красный – резус-фактор отрицательный. Если, есть какие то сомнения, проводят реакцию Кумбса. В пробирку вносят антирезусную сыворотку, к ней добавляют отмы- тые физиологическим раствором эритроциты и помещают в термостат на 1 час, при температуре +37. Через час эритроциты снова тщательно отмы- вают физиологическим раствором и наносят каплю эритроцитов на белую плоскость. К ней добавляют равное количество антиглобулиновой сыво- ротки, смешивают стерильной стеклянной палочкой. Если в смеси появит- ся агглютинация – то кровь резус-положительная. Если агглютинации нет – кровь будет резус-отрицательной. В крови человека имеется очень много эритроцитарных, лейкоцитарных, тромбоцитарных, плазменных антиге- нов, которые могут стать причиной иммунологической несовместимости при переливании крови от донора к реципиенту. В 1908 году немецкий физиолог Оттенберг обосновал свое «пра- вило Оттенберга», согласно которой агглютинируются только эритроци- ты донорской крови, так как агглютинины вливаемой крови разводятся в плазме крови реципиента. Титр становится настолько низким, что они не в состоянии агглютинировать эритроциты реципиента. Если следовать пра- вилу Оттенберга, то можно переливать не только одногрупповую кровь. Эритроциты первой группы крови не содержат никаких агглютино- генов, поэтому не дают агглютинации ни с какими сыворотками, значит, кровь этой группы можно переливать всем нижестоящим группам крови. В сыворотке 4 группы крови нет никаких агглютининов, значит, пе- релитые эритроциты других групп крови тоже не будут агглютинировать- ся, следовательно пациентам с 4 группой крови можно переливать кровь любой группы. То есть, пациенты 4 группы крови являются универсальны- ми реципиентами, а пациенты с 1 группой крови являются универсальны- ми донорами. Но, правило Оттенберга применимо лишь при переливании не более 0,5 литра крови! Если будут переливаться большие дозы крови, то агглютинины вливаемой крови не получат нужной степени разведения и могут вступить в реакцию агглютинации с эритроцитами пациента. Совместимость переливаемой крови по резус-фактору В норме, в крови у всех людей нет антирезусных антител. Антире- зусные антитела могут появиться только в трех случаях: когда перелива- ют резус-положительную кровь, резус-конфликт беременных, искус- ственная иммунизация добровольных доноров. Одно переливание резус-положительной крови пациенту с резус- —150— отрицательной кровью может и не вызвать реакции несовместимости, но обязательно приведет к началу образования антирезусных антител в крови пациента. При втором переливании уже возникнет реакция несовместимо- сти по резус-фактору. Особенно опасно переливание резус-положительной крови женщинам, у которых резус-отрицательная кровь и она была сенси- билизирована во время беременности. Резус-отрицательную кровь можно переливать пациентам с резус-положительной кровью, поэтому пациент с 4 группой крови с резус-положительным фактором будет считаться уни- версальным реципиентом. Пациент с 1 группой крови и резус-отрицатель- ным фактором будет считаться универсальным донором. Резус-конфликт у беременных женщин Во время беременности резус-отрицательной женщины с резус-по- ложительным плодом происходит неизбежная сенсибилизация с образо- ванием отрицательных резус-антител, которые свободно попадают через пуповину в кровь ребенка. В организме ребенка, антитела повреждают кроветворные органы и эритроциты. Такая ситуация называется «резус- конфликтом». В итоге, это приводит к развитию гемолитической болезни у ребенка, выраженной в различной степени: от простой анемии до гемо- филии. Нередко происходит интоксикация и прерывание беременности, выраженная желтуха или отек плода. Первая беременность может закон- читься рождением здорового ребенка, так как происходит только сенси- билизация организма матери к положительному антигену. Но, появлением каждого последующего ребенка, нарастает угроза возникновения резус- конфликта и тяжелых последствий для плода. В связи с вышеизложенным, все беременные с резус-отрицательной кровью поступают под диспансер- ное наблюдение и по степени нарастания уровня антител к резус-фактору решаются вопросы о продолжении беременности или прерывания бере- менности. Искусственная иммунизация добровольных доноров проводится для получения антирезусной сыворотки и приготовления различных ком- понентов крови, поэтому клинического значения не имеют. Методы переливания крови Переливание крови подразделяются на переливание своей собствен- ной крови – аутогемотрансфузия, и переливание крови от доноров. Аутогемотрансфузия может быть трансфузией заранее заготовлен- ной собственной крови или ее компонентов или реинфузией собственной крови. Метод заранее заготовленной крови осуществляют следующим об- разом: забор крови проводят за неделю до операции, поэтому применяют только для плановых больных. Забирают у пациента 400 мл. крови, влив вместо нее кровезамещающую жидкость или донорскую плазму. Через день-два вновь забирают 600 мл. крови, влив вместо нее 400 мл. крове- замещающей жидкости. Таким образом, перед операцией накапливают до —151— литра или полтора литра крови. Плазмаферез – извлекают плазму и воз- вращают донору или больному форменные элементы крови. Вместо своей плазмы больному вливают донорскую, свежезамороженную или растворы альбумина, реополиглюкина. Реинфузия проводится только тогда, когда в полость выливается собственная кровь. Собирают кровь стерильным черпаком или трубочкой, добавляют в нее стабилизатор – раствор гепарина или цитрата натрия, фильтруют через стерильные салфетки или готовый стерильный фильтр, собирают в стерильную бутылку или пластиковый па- кет и вновь вливают в вену. Но, если кровь находилась в полости (брюш- ной или грудной) более 12 часов, то такую кровь нельзя переливать. Если имеется сопутствующее повреждение полых органов, как например, желудок или кишечник, то такую кровь категорически нельзя пере- ливать! Переливание донорской крови Переливание донорской крови или его компонентов может быть прямым или непрямым. Переливание крови сразу от донора, без консер- вации, без стабилизации называют прямым переливанием крови, кото- рое осуществляют следующими способами: 1) Прямое соединение сосудов донора и реципиента через стериль- ные пластиковые трубки с насосом. 2) Взяв донорскую кровь шприцом не менее 20 мл. ее тут же быстро вливают в вену пациента, повторяют процедуру до нужного количества. 3) Прерывистый способ с использованием специальных приборов. Преимущества прямого метода: отсутствие консерванта и сохране- ние всех качеств свежеперелитой крови. Недостатки: риск инфицирования самого донора, риск попадания в кровеносное русло мелких тромбов, риск переливания непроверенной донорской крови. Непрямое переливание крови – это основной метод гемотрансфу- зии. У доноров в плановом порядке забирают кровь, проверяют на сте- рильность и отсутствие инфицирования, добавляют консервант и хранят в специальных банках крови, на «Станциях переливания крови». Преиму- щества этого метода: простота применения, исключается возможность инфицирования. Недостатки метода: наличие консервантов может вызвать аллерги- ческие реакции, кровь теряет свои свойства при длительном хранении. Переливание крови осуществляет только врач! Лишь при его от- сутствии, и при экстренных случаях угрожающих жизни пациента, пере- ливание может проводить средний медицинский работник – фельдшер. При переливании донорской крови доставленной из банка крови, кровь согревают до комнатной температуры, перепроверяют группу крови пациента и из флакона донорской крови. Затем, проверяют на индивиду- альную совместимость по системе АВО, затем совместимость по резус- —152— фактору. Проводят биологическую пробу. Доставленный флакон с кровью визуально проверяют: паспортные данные по этикетке – дату забора, груп- пу крови, резус-фактор, какой консервант, номер регистрации, фамилия донора и врача, производившего забор крови, наименование учреждения, подпись врача. Особое внимание обращают на срок годности - в зависимо- сти от консерванта срок годности бывает от 21 до 36 дней со дня заготовки. Необходимо проверить герметичность упаковки, малейшее сомне- ние в его герметичности является противопоказанием к вливанию. При осмотре цельной крови должна быть обязательная трехслойность: на са- мом дне красный слой эритроцитов, над ним узкая серая полоска тромбо- цитов и лейкоцитов, сверху желтая прозрачная плазма. Плазма не должна содержать хлопья, сгустки, не иметь красноватой окраски, должна быть прозрачной. На индивидуальную совместимость по системе АВО и резус-факто- ру проводят одновременно. Для этого берут кровь пациента, центрифуги- руют, разделяя на сгусток и жидкую части. (Можно и отстаиванием). На белую поверхность пластинки или тарелки наносят крупную ка- плю (0,1 мл.) сыворотки крови пациента и маленькую каплю (0,01мл.) кро- ви из флакона, смешивают между собой, покачивают в течение 5 минут, при температуре +15 - +25 градусов. Отсутствие агглютинации говорит о совместимости, появление агглютинации говорит о несовместимости. На резус-фактор проверяют следующим образом: На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки крови пациента, 1 каплю крови из флакона и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Пробирку враща- ют вокруг оси, распределяя содержимое равномерным слоем по стеклу. Вращают в течение 5 минут, затем добавляют 3-4 мл. физиологического раствора и тоже аккуратно медленно перемешивают, наклоняя пробирку почти горизонтально 2-3 раза, не взбалтывая! После этого визуально оце- нивают результат: появление агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости по резус-фактору. Отсутствие агглютинации и равно- мерное окрашивание по стеклу свидетельствует о совместимости. Биологическая проба Существует большое количество других антигенных систем, второ- степенных по своей значимости, но могущих стать причиной осложнений, поэтому обязательно надо провести биологическую пробу. Заключается она в том, что вначале переливают 10 - 12 мл крови, затем переливание прекращают на 2-3 минуты, наблюдая за состоянием пациента. Если нет клинических проявлений патологической реакции или осложнений: покраснение лица, учащение пульса, дыхания, появле- ние одышки, рвотный ркефлекс и т.д., то вновь вводят 10 - 12 мл крови и снова на 3 минуты ждут появления симптомов возможного осложнения, если нет – то вновь повторяют процедуру, то есть повторяют трижды. Если после такой трехкратной проверки не было никаких клинических прояв- лений осложнений, то можно считать кровь совместимой и продолжать —153— переливание в полном объеме. У пациентов под наркозом, так же проводят трехкратную пробу, но результат учитывают по снижению артериального давления, учащению пульса, изменению цвета кожи. Техника проведения переливания Техника переливания крови проста. Во флакон втыкают иглу от од- норазовой стерильной системы для переливания крови, переворачивают флакон, подвешивают на штатив. Введя иглу в вену или в подключичный катетер по Сельдингеру, включают капельницу, так, чтобы скорость вве- дения была 40-60 капель в минуту. Флакон до переливания должен нахо- диться в комнатной температуре не менее 30-40 минут, а если требуется экстренность – флакон подогревают до +37 градусов по Цельсию. В те- чение всей этой процедуры врач обязан присутствовать рядом с пациен- том, так как переливание крови считается малой операцией и врачебной манипуляцией! Наблюдение ведется непрерывно – следят за состоянием пациента, проверяют пульс, давление, температуру, цвет кожи, жалобы па- циента и т.д. После переливания пустой флакон с остатком около 15 мл. должен храниться не менее двух суток, для возможного анализа, если вдруг воз- никнут поздние гемотрансфузионные осложнения. После переливания крови необходимо записать в историю болез- ни пациента протокол переливания крови. В ней указывается показания к трансфузии, паспортные данные с этикетки флакона, группа крови и ре- зус-фактор донора и пациента, результаты проб по АВО-системе и резус- фактору, результат биопробы, возможные реакции и осложнения, если они были. Такую же запись с указанием фамилии пациента, номера истории болезни, диагноза, и данных этикетки флакона надо записать в специаль- ном отдельном журнале «Книга регистрации переливания крови, ее ком- понентов и кровезамещающих препаратов». После переливания крови, па- циент находится под наблюдением врача, проводившего переливание еще два часа в постели и еще сутки под наблюдением дежурного врача по отделению. На следующий день после переливания обязательно проводится биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Переливание компонентов и препаратов крови В настоящее время стараются по мере возможности переливать компоненты крови, а не цельную кровь так, как в цельной крови содер- жится много клеточных антигенов, плазменных антигенов, провоцирую- щие посттрансфузионные осложнения. Основные компоненты крови это: эритроцитарная масса, лейкоцитарная масса, тромбоцитарная масса, плазма. В эритроцитарной массе намного меньше консервантов, продук- тов распада, клеточных и белковых антигенов и антител, чем в цельной крови. —154— Для его получения цельную кровь центрифугируют или осаждают в течение 24 часов, при температуре +4 градуса Цельсия. Главным показани- ем является снижение числа эритроцитов в результате острой кровопотери или хронической кровопотери, нарушения эритропоэза в красном костном мозге. Одним из видов эритроцитарной массы являются отмытые эритро- циты, в процессе приготовления которых, из эритроцитарной массы уда- ляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты стромы разрушенных при заготовке крови эритроцитов. Еще одним достоинством отмытых эритроцитов является отсутствие стабилизаторов крови и про- дуктов метаболизма. Поэтому, такие компоненты крови переливают па- циентам с печеночной и почечной недостаточностью или при синдроме массивных гемготрансфузии. Лейкоцитарная масса Это трансфузионная среда с высоким содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов, тромбоцитов, плазмы. Основная функция лейко- цитарной массы – фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепрессантов. Лейкоцитарную массу получают методом снятия лейкоцитарной пленки после центрифугирования цельной крови и удаления плазмы. Лейкоцитар- ную массу готовят перед применением, после суток хранения она уже не пригодна! Показанием к переливанию лейкоцитарной массы является лейкоцитопения - от 1,5 до 10,9 на литр, после различных заболеваний, после гнойно-септических заболеваний, лейкопения после лучевой болез- ни, постмедикаментозные агранулоцитозы. Тромбоцитная масса Плазма обогащенная тромбоцитами называется тромбоцитарной массой. Тромбоциты являются основным компонентом свертывания крови и системы гемостаза, поэтому тромбоцитарная масса применяется при на- рушениях свертывания. Тромбоцитарную массу получают из донорской крови путем центрифугирования и хранится не более 24 часов при комнат- ной температуре. При низкой температуре хранение до 1 месяца. Тромбоцитарная масса применяется при тромбоцитопеническом синдроме, ДВС-синдроме, депрессии кроветворения в красном костном мозге, гемофилии и других патологических состояниях системы кровет- ворения. Плазма Плазма – это жидкая часть крови, в состав которой входят белки, липопротеиды, разнообразные ферменты, гормоны, витамины и другие биологически активные вещества. Плазма наиболее часто используемая фракция крови в хирургии. Для переливания применяют три вида плаз- мы: свежезамороженную, жидкую, сухую (или лиофилизированную). Из них наибольшим успехом пользуется свежезамороженная, так как, только в ней сохраняются все биологические свойства плазмы. Плазму получают —155— путем плазмафереза или центрифугирования цельной крови и немедлен- ного ее замораживания. Перед применением плазму отогревают до +37-38 градусов Цельсия. Показанием для переливания плазмы являются: ДВС- синдром, как гемостатическое средство, массивная кровопотеря, ожого- вая болезнь, гнойно-септические заболевания, коагулопатия, гемофилия, гипопротеинемия и т.д. Применяются еще и специально подготовленная плазма: антигемофильная, антистафилококковая, антисинегнойная и т.д. Переливание плазмы противопоказано у пациентов с явлениями ги- перкоагулопатии и при сенсибилизации к внутривенному введению. Препараты крови Альбумин – это белок плазмы крови с молекулярным весом 69000, синтезируемый в печени. Он выполняет транспортную, дезинтоксикаци- онную функцию, поддерживает коллоидно-осмотическое давление плаз- мы, так как обладает высокой онкотической активностью и хорошими волемическими свойствами. Благодаря этим свойствам, альбумин способ- ствует перетеканию межклеточной жидкости в кровеносное русло, уве- личивая тем самым ОЦК. Препараты альбумина применяют в виде 5%, 10%. 20% растворов для возмещения дефицита ОЦК при кровотечениях, гипоальбуминемии, ожоговой болезни, инфекционных и гнойно-септиче- ских заболеваниях, отравлениях, аллергических заболеваниях - как брон- хиальная астма, отек Квинке. Протеин – 4-4,8% изотонический раствор белков человеческой плазмы. Состоит из альбумина -80%, глобулина 20% и эритропоэтически активных веществ. Хранится во флаконах по 250, 400, 500 мл. при комнатной температуре до 5 лет. Показания как и у альбумина. Криопреципитат – содержит антигемофильный глобулин (8-й фактор), фибриноген, фибриностабилизирующий фактор (13-й фактор). Хранится во флаконах по 15 мл. Применяется для профилактики и лечения крово- течения у больных гемофилией А, болезнью Вилленбранда и других за- болеваниях с уменьшением 8-го фактора свертывания крови. Протромби- новый комплекс (PPSB)- представляет собой белковую фракцию плазмы крови с высоким содержанием 2, 7, 9, 10-го факторов свертывания крови. Хранится во флаконах, каждый из которых содержит от 200 до 1000 еди- ниц указанных факторов. Применяется у пациентов, страдающих гипо- протромбинемия, гемофилией. Фибриноген – содержит одноименный бе- лок из плазмы крови. Применяется при гипофибриногенемии и афибрино- генемии, повышении фибринолитической активности, для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Тромбин – тромбин из кро- ви донора с небольшим содержанием тромбопластина и хлорида кальция. Хранится в виде лиофилизированного порошка во флаконах. Применяется местно для остановки паренхиматозного кровотечения. Гемостатическая губка – изготовлена из человеческой плазмы крови и представляет со- бой пористую сухую массу, хорошо адсорбирующую влагу. Применяется местно для тампонирования костей черепа, остановки кровотечения из паренхиматозных органов и др. Фибринолизин – получают из крови до- —156— норов. Применяют местно, для разжижения сгустка крови, благодаря фи- бринолитическому свойству расщеплять фибрин гематомы. Кровезаменяющие растворы Переливание цельной крови несет в себе опасность передачи инфек- ции от донора, особенно таких грозных как вирусный гепатит, СПИД и др. Кроме того, часто возникают проблемы несовместимости по другим незначительным иммуноглобулиновым системам, даже при полной совме- стимости по АВО системе, поэтому по возможности стараются переливать кровезамещающие растворы. Растворы, предназначенные для возмещения утраченных функций крови или возмещения его объема, называют кро- везамещающими растворами. Все они подразделяются на кровезамени- тели гемодинамического действия, дезинтоксикационного действия, парентерального питания, регулирования водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, а также растворы - переносчики кис- лорода. Кровезаменители гемодинамического действия Растворы этой группы обладают высокой молекулярной формулой, коллоидно-осмотическими свойствами, благодаря чему в сосудистое русло вовлекается большое количество межклеточной жидкости, увеличивая тем самым ОЦК. Кроме этого, они обладают одновременно дезинтоксикаци- онным действием, улучшают реологические свойства крови и микроцир- куляцию, обладают противошоковым действием. К этой группе растворов относятся производные декстрана, препараты желатина, производные ок- сиэтилкрахмала. Производные декстрана, это среднемолекулярный «По- лиглюкин», «Декстран», «Плазмодекс», «Полифер», «Рондекс», «Ма- кродекс», «Онковертин» и так далее. Низкомолекулярные – «Реополиглюкин Ломодекс», «Дек- стран-40», «Гемодекс», «Реоглюман». Несмотря на такое обилие назва- ний, в клинике в основном применяются «Полиглюкин» и «Реополи- глюкин». Полиглюкин, в виде 6% раствора, применяют при лечении травматического, ожогового, операционного шока, острой кровопотери. Побочных действий пока нет, редко встречается индивидуальная непере- носимость. При внутривенном введении «Полиглюкина» быстро увеличи- вает ОЦК, повышает и прочно удерживает артериальное давление. Бла- годаря высоким коллоидно-осмотическим свойствам, повышает объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле, намного превышающий количество самого введенного раствора. Реополиглюкин, в виде 10% низкомолекулярного декстрана, применяется при нарушении микроцир- куляции при шоке, тромбоэмболических осложнениях, операциях на от- крытом сердце, хирургических операциях на сосудах, для профилактики острой почечной недостаточности, посттрансфузионных осложнениях. Побочных действий и осложнений нет, кроме индивидуальной непере- носимости. Является гиперонкотическим коллоидным раствором, резко —157— увеличивающий объем циркулирующей жидкости, вследствие того, что каждый грамм препарата связывает и вовлекает из межклеточной жидко- сти 25 мл. воды. Препарат выводится мочой в течение 3-х суток. Препа- ратом желатины является 8% раствор желатиноля, являющийся белко- вым раствором содержащий глицин, пролин и т.д. Лечебное действие ос- новано на высоких коллоидно-осмотических свойствах раствора, которое обеспечивает быстрое поступление межтканевой жидкости в сосудистое русло, но как гемодинамическая жидкость уступает декстранам. Приме- няется при шоке, интоксикации, гиповолемии. Выводится почками, не имеет побочных действий, апирогенен, нетоксичен. Препарат противо- показан при острых заболеваниях почек! Кроме желатиноля, медицин- ская промышленность выпускает аналогичные препараты «Модежель», «Геможель»,«Гелофузин», «Плазможель». К препаратам группы окси- этилкрахмала относятся «Оксиамал», «Волекам» «ХАЕС-Стерил», «Рефортан», «Стабизол», «Плазмостерил». Химическая формула этих растворов похожа на формулу гликогена животных и человека, поэтому в сосудистом русле раствор расщепляется амилолитическими ферментами и выводится почками. Побочных действий нет. Дезинтоксикационные растворы Химическая структура дезинтоксикацонных растворов имеет вид клешни рака - «Хелатов», поэтому такие растворы называли хелатообра- зующими. Механизм действия заключается в том, что «хелаты-клешни» охватывают молекулы токсинов и шлаков и выводятся наружу с мочой, не повреждая паренхиму почек. Одним из самых первых и распространен- ных препаратов этой группы являлся «Гемодез». Это 6% раствор низкомо- лекулярного поливинилпиролидона, содержащий ионы «Na», «K», «Ca», «Mg», «Cl» который вводится до 400 мл. в сутки и выводится через 6-8 часов почками. Выводит все виды токсинов, кроме дифтерии и столбняка. Хорошо ликвидирует застой эритроцитов в капиллярах при ожоговой бо- лезни, травматическом шоке, сепсисе и других хирургических патологи- ях. Побочных действий нет. Противопоказан при остром нефрите, брон- хиальной астме, кровоизлиянии в мозг. Хранится во флаконах по 200 и 400 мл. В последнее время выпуск «Гемодеза» прекращен. Кроме гемодеза медицинская промышленность выпускает такие препараты для снятия ин- токсикации как: Неогемодез, Перистон-Н, Неокомпенсан, Плазмодан, Колидон, Полидез. Кровезаменители для парентерального питания Препараты парентерального питания применяют в случаях препят- ствия для естественного питания, как например, химические ожоги пище- вода, операции по удалению опухоли пищевода, а так же при ожоговой болезни, гнойно-септических состояниях и гипопротеинемии. Препара- ты парентерального питания состоят из белковых препаратов, жировых эмульсий и растворов углеводов. Белковые растворы предназначены для питания и возмещения потери белка, жировые и углеводные растворы —158— – для обеспечения энергией процесса усвоения белка. К белковым пре- паратам относятся: Гидролизат Казеина, Гидролизин, Аминокровин, Аминопептид, Амикин, Фибриносол, Амиизол, Аминоген и др. Усво- ение повышается при добавлении витаминов «В-6» и «В-12». Противо- показаниями к переливанию являются: острые нарушения гемодинамики вследствие шока или большой кровопотери; декомпенсация сердечной де- ятельности; кровоизлияния в головной мозг; почечная и печеночная недо- статочность; тромбоэмболические осложнения. Внутривенное перелива- ние белковых гидролизатов производят медленно, 10-15 капель в минуту, с обязательным определением индивидуальной биологической чувстви- тельности. Кроме того, белковые гидролизаты вводят зондом в желудок, Создана группа синтетических белковых гидролизатов, которые легко усваиваются организмом, в состав которых можно ввести витамины, элек- тролиты, энергетические добавки, ферменты и др. Это «Полиамин», «Ин- фузамин», «Вамин», «Морамин», «Фреамин» и другие. Такие белковые гидролизаты можно вводить более быстрыми темпами, по 20-30 капель в минуту, до 800-1200 мл. в сутки. Перед введением обязательно надо про- вести индивидуальную биологическую пробу! Жировые эмульсии Жировые эмульсии обеспечивают организм незаменимыми жирны- ми кислотами как линоленовая, линолевая, арахидоновая кислоты, жиро- растворимыми витаминами «А», «К», «Д», фосфолипидами, повышают энергетику организма, корректируют липиды плазмы крови и мембраны клеток. Растворы представляют собой эмульгированные жировые эмуль- сии, не вызывающие жировой эмболии: «Интралипид», «Липифизиан», «Инфузолипол», «Липофундин», «Липомул», «Инфонутрол» и другие. Препараты вводят внутривенно, со скоростью 10-20 капель в ми- нуту или через зонд в кишечник. Противопоказаниями являются шок, че- репно-мозговая травма, нарушение функции печени, резко выраженный атеросклероз. Перед введением необходимо провести индивидуальную биологическую пробу на совместимость! Углеводы Для обеспечения энергетических потребностей применяют угле- воды. Для этих целей издавна применяют 5%, 10%. 20%, 40% растворы глюкозы. Противопоказанием для введения глюкозы является сахарный диабет! Для исключения инсулинозависимости были синтезированы «Ксилит», «Сорбит», «Маннит», благодаря чему указанные препараты можно было вводить пациентам с сахарным диабетом. Препараты вводят внутривенно, со скоростью 30-40 капель в минуту. Если приходится вво- дить большие количества глюкозы, то во флакон вводят инсулин в соответ- ствующей дозировке в зависимости от процентности раствора глюкозы. Препараты, регулирующие водно-солевой обмен и кислотно-ще- лочное равновесие. Препараты подразделяются на две группы: кристаллоидные и ос- мотические диуретики. —159— Кристаллоидные растворы: Физиологический или изотонический раствор - 0,9% хлорида на- трия, раствор Рингера состоящий из хлорида натрия - 8,0 г., хлорида ка- лия - 0,075 г., хлорида кальция - 0,1г., дистиллированной воды – до 1 литра. Раствор Рингер-Локка состоящий из: Хлорид натрия – 6,2г., хло- рид калия – 0,3г., хлорид кальция – 0,16г., хлорид магния – 0,1г., лактат на- трия – 3,36г., бикарбонат натрия – 0,3г., дистиллированная вода до 1 литра. Раствор Рингера по своему составу идентичен плазме крови и со- держит необходимый набор ионов. Раствор Рингер-Локка кроме них, со- держит соду, являющейся основным антидотом ацидоза тканей, неизбеж- но возникающий при воспалительных и гнойно-воспалительных хирурги- ческих заболеваниях. Для коррекции ацидоза еще применяют 4% раствор бикарбоната на- трия (соды). Вышеперечисленные растворы, имея низкомолекулярную формулу, легко проникают через сосудистую стенку в межклеточное про- странство, восстанавливая тем самым дефицит жидкости в тканях, воз- никающий при воспалительном процессе, ликвидируют ацидоз в тканях. Лактасол – раствор содержащий натрия лактат, является энергетическим субстратом, используемый в цикле Кребса. Дисоль – комбинированный солевой раствор, содержащий электролиты, применяемый для дезинток- сикаций и регидратации. К этой же группе относятся «Ацесоль», «Сана- сол», «Трисоль» – (натрия хлорид+ калия хлорид+ натрия гидрокарбонат). «Трисамин», 4% раствор натрия гидрокарбоната (сода). Осмодиуретики Осмодиуретики относятся к многоатомным спиртам, а механизм действия основан на повышении осмотического уровня плазмы, вызываю- щий приток межклеточной жидкости в сосудистое русло, что способствует увеличению ОЦК и усилению почечного кровотока. Благодаря этому резко возрастает выделение натрия, хлора и воды из сосудистого русла в нефро- нах почек, с одновременным подавлением их реабсорбции в канальцах по- чек. Чаще всего применяют «Маннитол», представляющий собой 15% раствор «Маннита» в изотоническом растворе натрия. «Сорбитол» - это 20% раствор сорбита в изотоническом растворе натрия. Препараты вводят капельно или струйно, из расчета 1-2 гр.\ кг. массы тела в сутки. Показанием для применения осмодиуретиков являются: отек моз- га, парез кишечника, ранняя стадия почечной недостаточности, заболева- ния печени и желчевыводящих путей. Противопоказания: сердечная недостаточность с резко выражен- ной анасаркой, другие состояния экстрацеллюлярной гипергидратации, внутричерепные гематомы и внутричерепная гипертензия, нарушения фильтрации в нефронах почек. Растворы – переносчики кислорода Клинического значения пока не имеют, так как находятся в стадии —160— изучения. Поиски создания исскуственной крови привели к синтезу пре- паратов на основе перфторуглеродов, обладающих способностью к пере- носу кислорода. Это такие препараты как «Перфторан», «Перфукол», «Флюсол-Да» и растворимый гемоглобин – «Эригем», «Коньюгирован- ный гемоглобин». К сожалению, все они не могут сравниться с кровью, так как обладают очень низкой способностью переноса кислорода по срав- нению с настоящей кровью, являются очень токсичными к организму па- циента. Осложнения переливания крови Все осложнения переливания крови можно разделить на три группы, по А.Н. Филатову: механические, реактивные, инфекционные ослож- нения. Механические осложнения. К механическим осложнениям относятся воздушная эмболия, тромбозы и эмболии, острое расширение сердца, нарушения кровоо- бращения в конечностях из-за внутриартериальных трансфузий. Воздушная эмболия очень грозное осложнение, возникающие из- за попадания пузырьков воздуха вместе с трансфузионной жидкостью в кровеносное русло. Воздушный эмбол, попав в правый отдел сердца, попа- дает в легочную артерию и закупоривает ее основной ствол, создавая меха- ническое препятствие. Причиной могут быть: негерметичность системы для переливания или негерметичность подключичного катетера, или не- герметиченость подключичной вены после удаления катетера, вследствие всасывающего эффекта отрицательного давления в подключичной вене, на вдохе. Клинически это выражается во внезапном ухудшении состоя- ния пациента, затруднении дыхания, возбуждении, цианозе носогубного треугольника, лица, шеи, падении артериального давления, нитевидном, частом пульсе. Если воздушный пузырь превышает 2 мл, то наступает кли- ническая смерть. Лечение: необходимо опустить головной конец и поднять ножной конец кровати пациента, ввести сердечные средств. При клинической смерти – реанимационные мероприятия. Профилактика заключается в тщательном осмотре системы для переливания, герметизации подключич- ного катетера по Сельдингеру, герметизация кожной раны на месте пунк- ции подключичной вены. Тромбозы и эмболии В качестве тромбов могут быть кровяные сгустки, жировые эмболы или оторвавшиеся тромбы из вен, пораженных тромбофлебитом, сгустки мягкой ткани после обширных травм и размозжении в медицине ката- строф. Одной из причин тромбоза может быть и массивное переливание донорской крови после длительного хранения, нарушение методики ге- мотрансфузии. Клиническая картина: боль в грудной клетке, кровохар- кание, лихорадка. При попадании большого сгустка клиническая картина —161— похожа на таковую как при воздушной эмболии. Лечение заключается в интенсивном проведении тромболитической терапии: введении гепарина, стрептокиназы или урокиназы, струйном введении 600-800 мл. свежезамо- роженной плазмы, контроле коагулограммы. Профилактика заключается в правильном применении препаратов крови и кровезаменителей и соблю- дении правил переливания крови или его компонентов. Нарушение кровообращения в конечностях после внутриарте- риальной трансфузии. Осложнения такого рода встречаются очень редко, так как внутри- артериальное нагнетание крови в настоящее время почти не применяются. Клиническая картина представлена острым нарушением артериального кровообращения. Острое расширение сердца Острое расширение сердца наступает из-за перегрузки сердца боль- шим количеством быстро влитой крови в венозную систему. В правом предсердии и полых венах возникает застой крови, нарушается как об- щий, так и коронарный кровоток. Из-за этого происходит нарушение пи- тания миокарда, нарушение ритма, атония и асистолия. Клинически это выражается ощущением затруднения дыхания, стеснением и болью за гру- диной, цианозом губ и лица, снижением артериального давления, повы- шением центрального венозного давления, тахикардией и аритмией. По- степенно нарастает слабость сердечной деятельности, которая может при- вести к летальному исходу. Лечение состоит в срочном прекращении ге- мотрансфузии, внутривенном введении сердечных препаратов: 1мл. 0,05% раствор строфантина, 1мл. 0,06% раствор коргликона, вазопрессоров, придании пациенту возвышенного положения и согревания ног, введение диуретика – лазикса или фуросемида, вдыхания увлажненного кислорода, закрытый массаж сердца, перевод на исскуственную вентиляцию легких. Профилактика заключается в соблюдении правил переливания кро- ви и кровезамещающих препаратов, уменьшении скорости введения, по- стоянном контроле за центральным венозным давлением и диурезом. Осложнения реактивного характера Осложнения реактивного характера встречаются наиболее часто, являются наиболее опасными. Среди гемотрансфузионных осложнений реактивного характера наиболее опасным является переливание крови не- совместимой по системе АВО и резус-фактору, реже встречаются ослож- нения из-за несовместимости по другим антигенным системам или из- за переливания недоброкачественной крови. Из всех осложнений самым опасным является гемотрансфузионный шок. При гемотрансфузионном шоке возникает массивный внутрисосудистый гемолиз из-за разрушения эритроцитов донора под воздействием агглютининов пациента. Под влия- нием продуктов гемолиза происходит нарушение микроциркуляции и кис- лородное голодание тканей. Повышается проницаемость стенок сосудов и вязкость крови, что еще больше нарушает микроциркуляцию. Вследствие —162— длительной гипоксии тканей и накопления кислых метаболитов развива- ются функциональные и морфологические изменения во внутренних ор- ганах, развертывается полная картина диссеминированного внутрисосу- дистого свертывания крови (ДВС-синдром) из-за чего поражаются лег- кие, печень, эндокринные железы, нарушается кровоснабжение головного мозга и паренхимы почек. Начинается острая почечная недостаточность. Клинически во время переливания или после нее появляется стеснение в груди, сильный озноб, резкие боли в низу живота и области почек, тошнота и рвота. Учащается пульс, падает артериальное давление, ухудшается сер- дечная деятельность, головокружение, холодный пот, цианоз, бледность. Затем, может появиться потеря сознания, паралич сфинктеров и смерть. Острая почечная недостаточность начинается с олигоурии, переходящей затем в анурию, после чего наступает полиурия. При своевременном лече- нии происходит восстановление функций почек. Лечение. При первых же проявлениях гемотрансфузионного шока, немедленно прекращают переливание крови или кровезаменителей, но иглу из вены не убирают, для дальнейших манипуляций. В первую оче- редь для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики проводят пе- реливание полиглюкина или реополиглюкина. Затем, вводят 4% раствор соды, маннитол. В конце инфузии вводят фуросемид или лазикс. Срочно вводят раствор преднизолона до 120 мг, 10 мл 2,4% раствор эуфиллина, 2 мл лазикса. Применяют антигистаминные препараты – димедрол, тавегил. Проводят плазмаферез, вводят сердечные средства, возможен перевод на исскуственную вентиляцию легких. Применяют гепарин, контрикал в со- ответствующей дозировке, по массе тела больного. Профилактика заклю- чается в строгом соблюдении правил гемотрансфузии. Синдром массивных гемотрансфузий Если за короткий период ввести более 40-50% объема циркулиру- ющей крови, то происходит реакция отторжения чужеродной донорской крови. Клинически начинается развитие ДВС-синдрома, гемолиз донор- ской крови, накопление продуктов распада эритроцитов, нарушается ми- кроциркуляция. Появляются симптомы нарушения белкового состава и во- дного обмена. Во внутренних органах появляются микротромбы и мелкие кровоизлияния. Лечение ДВС-синдрома заключается в применении гепарина, плаз- мафереза, введении реополиглюкина, трасилола, контрикала. Профилактика состоит в отказе от переливания цельной крови от многих доноров одному больному, переливании кровезаменителей вместо цельной крови. Интоксикация консервантами При переливании больших количеств крови, вместе с ней в сосу- дистое русло попадает большое количество цитратов, используемых для консервации крови. Цитрат натрия связывает в крови свободный кальций, —163— что приводит к клинической картине гипокальциемии: судорожные подер- гивания мышц голени и лица, нарушения ритма дыхания с переходом в апноэ, снижение артериального давления, учащение пульса, нарастание сердечной недостаточности, нарушение ритма – брадикардия, вплоть до асистолии. Появляются тонические судороги, тремор, Все описанные яв- ления объединяют одним синдромом – «цитратный шок». Лечение: срочно прекратить переливание, ввести внутривенно 20мл. глюконата кальция или 10 мл. 10% раствора хлористого кальция. Профилактика заключается в подготовке пациента, медленном вве- дении крови, профилактическом введении 10% раствора хлористого каль- ция по 10 мл. на каждые 0,5 литра крови. Интоксикация калием При переливании большого количества длительно хранившейся крови происходит разрушение форменных элементов, с выходом ионов ка- лия в кровеносное русло пациента. Клиническая картина представлена брадикардией, аритмией, атонией миокарда, асистолии. В анализах крови выявляется большое количество калия. Лечение заключается в срочном прекращении переливания крови. введении 10-20 мл. 10% раствора хло- ристого кальция, введении сердечных препаратов, дезинтоксикаионной терапии с введением жидкостей и лазикса. Профилактика заключается в своевременном распознании непригодности крови из-за длительного сро- ка хранения. Осложнения инфекционного характера При переливаниях крови всегда существует опасность заноса ин- фекции в кровеносное русло пациента, среди которых наиболее частым является занос вируса инфекционного гепатита «В» или «С». Кроме этого, нарастает угроза переноса возбудителя СПИДа, а также других инфекци- онных заболеваний. Клиническая картина осложнения соответствует виду занесен- ного инфекционного агента: если вирусный гепатит, то будет развиваться клиническая картина гепатита. Если вирус СПИДа, то медленно нарастает клиника ВИЧ-инфекции. Если стафилококковая инфекция – то клиниче- ская картина сепсиса, и так далее. Профилактика заключается в своевре- менном выявлении заражения крови на «Станциях переливания крови», в клинике – перед переливанием. На станции заготовки крови необходимо соблюдать все меры по предварительному обследованию доноров. Кро- ме вышеперечисленных осложнений, возникают ряд быстро преходящих осложнений, не представляющих угрозы для жизни пациента, именуемой гемотрансфузионной реакцией на переливание крови или кровезамените- лей. Они бывают пирогенными, антигенными, аллергическими. Пирогенные реакции не связаны с иммунобиологической несо- вместимостью, а являются следствием появления пирогенных продуктов распада белка донорской крови или жизнедеятельности микробов, попав- ших во флаконы с кровью во время заготовки крови, из-за несоблюдения —164— правил асептики. Клинически это выражается в подъеме температуры тела, чувстве жара и озноба, головных болей, тахикардии. Такие состо- яния лечения не требуют. Но, если реакция переходит в тяжелые формы, надо срочно прекратить переливание, ввести жаропонижающие средства, наркотические анальгетики, антигистаминные препараты. Профилактика заключается в строгом соблюдении правил заготовки крови. Антигенные реакции проявляются у пациентов, которым уже неоднократно проводи- лись гемотрансфузии из-за чего происходит сенсибилизация организма пациента антигенами лейкоцитов, в ответ на который организм выраба- тывает лейкоцитарные антитела. Клинически это проявляется ознобом и повышением температуры через полчаса после переливания крови, затем наслаивается брадикардия, боль в пояснице, головная боль. То есть клас- сическая картина пирогенной реакции, возникшей из-за массовой гибели лейкоцитов и высвобождения пирогенных, вазоактивных биологических веществ. Лечение аналогично лечению пирогенных реакций. Профилактика заключается в тщательном анамнезе пациентов, вы- явлении предыдущих переливаний крови. Пациентам, имевшим ранее мнокократные переливания крови или повторные беременности подбира- ют кровезаменители, лишенные лейкоцитарных, тромбоцитарных, и дру- гих плазменных и клеточных иммуноагрессивных факторов. Аллергические реакции Организм пациентов, сенсибилизированный к различным иммуно- глобулинам, при переливании крови может дать аллергическую реакцию. Реакция может быть легкой, средней и тяжелой степени, вплоть до ана- филактического шока. Клиническая картина классическая для аллер- гической реакции: крапивница, возможен отек Квинке, спазм бронхов и бронхиол вызывающий шумное свистящее дыхание, артериальное дав- ление падает, гиперемия лица и цианоз слизистых оболочек, холодный пот, акроцианоз, эритемная сыпь. Лечение предусматривает применение антигистаминных, десенсибилизирующих средств, кортикостероидов, сердечно-сосудистых средств. При нарастании явлений шока – противо- шоковая терапия. —165— Травмой называют внезапное воздействие какого то внешнего агента, вызывающего в тканях и органах анатомические и физиоло- гические нарушения, сопровождающиеся общей и местной реакцией организма. Внешними агентами могут быть: механическое воздействие, физи- ческие, химические и лучевые факторы, психические и биологические факторы. Действие механической силы проявляется в направлении сжатия или растяжения, скручивания по продольной оси. Результат механического фактора зависит от направления травмирующей силы, быстроты движения травмирующей силы, продолжительности действия. Физические факторы зависят от воздействия на ткани высоких или низких температур – ожоги или отморожения, электрического тока, облучения радиоактивными ве- ществами или рентгеновскими лучами. Химические факторы зависят от концентрации и времени воздействия кислот, щелочей, отравляющих ве- ществ. Биологические факторы зависят от вида, агрессивности, быстроты размножения бактериальных токсинов и исходного состояния организма больного. Психические факторы возникают в результате рефлекторного воздействия на центральную нервную систему – испуг, страх, например - во время боевых действий. Это этиология острой травмы. Постоянное воздействие на ткани тела человека слабых и однооб- разных внешних раздражителей называют хронической травмой. Характер и степень тяжести от травмы напрямую зависят от ана- томо-физиологических особенностей тела больного и точки приложения внешнего агента травмы. Так, например, потеря значительных участков мягких тканей несопоставимо с потерей одного квадратного миллиметра спинного или головного мозга. Или, ожог кожи руки несопоставим с ожо- гом пищевода. То же самое и с физиологическими особенностями орга- низма человека и точки приложения внешнего агента травмы. Например, почти не встречается разрыв селезенки из-за резкого поворота больного на кровати, в то же время если у больного увеличенная и отечная селезенка – «спленомегалия», то даже резкий поворот больного на кровати может вы- звать разрыв капсулы селезенки. Большую роль играет возраст больного. Одна и та же травма у старика и молодого человека будут различными по степени тяжести и прогнозу на исход травмы. |