Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Студент должен знать: Понятие о боли и обезболивании. Виды наркоза, основные наркозные препараты, наркозные аппараты, их устройство. Система циркуляции дыхательной смеси во время наркоза (контуры). Понятие о комбинированном наркозе, преимущества каждого вида наркоза, стадии и уровни наркоза, осложнения, показания и противопоказания для наркоза. Подготовка больных к нар- козу, премедикация. Краткая историческая справка об анестезирующих препаратах, достиже- ниях современной анестезии, понятие о реаниматологии и интенсивной терапии. Знакомство с инструментами для наркоза, способы их дезинфекции и стерилизации. —91— Поэтому, врачи анестезиологии одновременно являются реанимато- логами и называются соответственно «Анестезиолог-реаниматолог». Развитие науки об обезболивании требует глубоких и фундамен- тальных знаний по физиологии, патофизиологии, биохимии, биофизике, фармакологии, анатомии, эндокринологии, гематологии и многим дру- гим смежным дисциплинам. Во всех лечебных учреждениях, (начиная от уровня районных больниц до крупных лечебных учреждений и клиник) предусмотрены отделения реанимации и анестезиологии. В такие отде- ления направляются как больные, требующие срочных реанимационных мероприятий, так и больные после операции - на первые несколько дней, критические для больного. История обезболивания С древнейших времен человечество пыталось добиться обезболива- ния при травмах и заболеваниях или хирургическом вмешательстве. С этой целью, в Древней Греции, Египте, Римской империи исполь- зовали травы дурман, корень мандрагоры, индийскую коноплю, листья белладонны, стрихнин и т.д. В Древнем Китае для этой цели применяли иглоукалывание, настой опия. Наиболее распространенными методами были прием больших доз алкоголя, а иногда даже удар по голове деревян- ным молотком, вызывал кратковременную потерю сознания, в течение ко- торого можно было вправить вывих или вырвать осколок холодного ору- жия из тела раненого. За 40 лет до появления науки обезболивания, в 1805 году японский хирург Сейшу Ханаока стал применять для обезболивания изобретенный им энтеральный наркоз, состоящий из настоя 6 алкалоидов. Но, началом науки обезболивания можно считать конец 18 века, когда химики создали вещества, вызывающие обезболивание – хлороформ, закись азота и пары эфира. Закись азота применялся на балах, как «веселящий газ» для создания эйфории у гостей знатных дворян, князей и королей во Франции, а затем в Англии и Германии. Знаменитый физик, ученый Фарадей в 1818 году об- наружил дурманящее и обезболивающее свойство паров эфира, но никто не догадался применить его в хирургии. Лишь в 1844 году американский зубной врач Х. Уэллс изобрел нар- коз закисью азота, а для того, чтобы убедиться в его эффективности, при- менил обезболивание закисью азота на себе, удалив здоровый зуб у себя во рту. Убедившись в безопасности и эффективности наркоза закисью азота, он стал активно пропагандировать это обезболивающее средство. К сожалению, не будучи грамотным исследователем, не смог определить границы применения своего наркоза. В результате, во время публичной демонстрации обезболивающего действия закиси азота в городе Бостон, у него едва не умер пациент, из-за чего он был тут же освистан и осмеян. Не вынеся таких унижений, он внезапно покончил с собой в минуты психи- ческой депрессии. —92— Другой американский зубной врач У.Мортон, основываясь на ре- зультатах своего знакомого химика Джексона, в 1846 году применил пары эфира для обезболивания при удалении зуба у пациента. Положительные результаты своей деятельности он опубликовал, после чего пары эфира стали применять и хирурги. В том же 1846 году, 16 октября, в г. Босто- не, тот же врач У.Мортон дал эфирный наркоз больному с подчелюстной опухолью, а удаление опухоли производил второй врач, хирург, профессор Гарвардского университета Джон Уоррен. Эта дата – 16 октября 1846 года считается датой начала анестезиологии как науки и отдельной вра- чебной специальности, а 16 октября отмечается во всем мире как «День анестезиолога» В России, не зная о трудах Мортона и Уэллса, знаменитый русский хирург Н.И. Пирогов впервые применил общий эфирный наркоз в 1846 году для лечения раненых, во время Кавказской войны, в крепости Салта. Н.И.Пирогов заслуженно считается основоположником анестезио- логии в России, так как после Кавказской войны, он разработал внутри- венный наркоз, эндотрахеальный и прямокишечный способы общего обезболивания. В Англии, профессор Эдинбургского университета Дж. Симпсон применил впервые наркоз парами хлороформа в 1847 году. В России, фармаколог В.К.Кравков синтезировал в 1902 году обез- боливающее средство «Гедонал», который в виде внутривенного наркоза в 1905 году впервые применил великий русский хирург С.П.Федоров. В Англии, профессор Оксфордского университета Р. Макинтош организо- вал первую в мире кафедру анестезиологии в 1937 году, и он же раз- работал принципы управляемого дыхания во время общего наркоза, раз- работал аппарат с мехами для искусственной вентиляции легких, для чего стал применять миорелаксанты, расслабляющие мышцы - из естествен- ных курареподобных трав, которые ему привозили из Индии, колонии Ан- глии. Благодаря созданию аппаратов для искусственной вентиляции лег- ких и открытию миорелаксантов, эндотрахеальный наркоз стал широко применяться во всех хирургических клиниках, открыв широчайшие воз- можности для хирургических манипуляций. Для внутривенного наркоза был создан «Тиопентал-натрия» в 1934 году, так как из-за токсичности гедонала, внутривенный наркоз не был популярен. Тиопентал-натрия применяется до сих пор - как для внутривенного общего наркоза, так и для премедикации. В России, еще в 1879 году уче- ный В.К.Анреп открыл местноанестезирующее свойство кокаина, а дру- гой ученый А.Эйнгорн в 1905 году создал местный анестетик – новокаин, который с успехом применяется до сих пор. А.В. Вишневский, главный военный хирург Советской Армии, разработал инфильтрационную мест- ную анестезию и футлярную местную анестезию на основе новокаина. Применение новокаина для обезболивания приобрело широкий раз- мах. Так, немецкий хирург Куленкампф разработал «проводниковую» анестезию новокаином, итальянский хирург Долиотти – «перидураль- ную анестезию» новокаином. —93— Немецкий хирург А.Бир разработал основы перидуральной и спин- номозговой анестезии и создал для этих целей свою иглу (с мандреном внутри просвета), который применяется до сих пор как «игла Бира». В 1934 году был синтезирован циклопропан для общего наркоза, но у него был огромный минус – взрывоопасность в смеси с воздухом. Дальнейшие поиски более безопасного наркотического вещества привели к созданию в 1956 году нового препарата – фторотана, который приме- няется до сих пор. Следом появились новые препараты как, например, флюотан, сомбревин, галотан, энфлуран и т.д. Общее обезболивание Общее обезболивание подразделяется на две большие группы: инга- ляционное и неингаляционное. Ингаляционным общим наркозом называется такой вид обезбо- ливания, при котором наркотическое вещество вводится в организм через дыхательные пути. При общем обезболивании наступает постепенное глубокое тормо- жение центральной нервной системы с поэтапным выключением созна- ния, всех видов чувствительности, угасания рефлексов, ослабления тонуса скелетной мускулатуры, с сохранением центров автоматизма в продолго- ватом мозгу. При передозировке наркотического вещества может насту- пить выключение этих центров автоматизма – дыхательного центра, сосу- додвигательного центра, сердечного, тонуса гладкой мускулатуры и сфин- ктеров, которые могут привести к смерти пациента. Поэтому, в процессе общего наркоза выделены стадии и уровни наркоза, зависящие от степени концентрации наркотического вещества в крови пациента, свойств химического наркотического препарата, сочета- нии наркоза с действием миорелаксанта и исходного состояния организ- ма больного. Наиболее четко стадии наркоза определяются при эфирном общем наркозе. Всего имеется 4 стадии наркоза, из которых наиболее бла- гоприятный для оперативного вмешательства 3-я стадия, которая, в свою очередь, имеет свои 4 уровня наркоза. 1 стадия. Стадия анальгезии или «Рауш-наркоза». Длится 3-8 минут. На- ступает постепенное торможение коры головного мозга. Характеризуется затемнением сознания, исчезновением болевой чувствительности. Темпе- ратурная и болевая чувствительность сохраняется. Рефлексы тоже сохра- няются, зрачки реагируют на свет, пульс и артериальное давление остают- ся на прежнем уровне. Тонус скелетной мускулатуры сохранен. Рефлексы повышены. Во время этой стадии можно производить какие-то кратко- срочные оперативные вмешательства как, например, вскрытие гнойников, введение эндотрахеальной трубки, вправление вывиха и т.д. Все осложне- ния носят рефлекторный характер: бронхоспазм, ларингоспазм, возможна рефлекторная остановка дыхания. —94— 2 стадия. Стадия возбуждения. Длится 5-7 минут. Характеризуется расторма- живанием подкорковых центров из-за торможения коры головного мозга и резким повышением двигательной активности, речевым возбуждением. Повышается артериальное давление, учащается пульс, повышается тонус скелетной мускулатуры, повышаются рефлексы. Дыхание частое, неравно- мерное, может возникнуть рвота. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, эта стадия наступает намного быстрее, клиническая картина – намного резче. Стадия напоминает поведение пьяного человека. Сознание утрачено, зрач- ки расширены и не реагируют на свет. Возможна рвота. 3 стадия. Стадию называют «хирургической» стадией, так как во время этой стадии проводятся все операции. Торможение охватывает и кору и под- корковые центры. У этой стадии есть 4 уровня. Все уровни легче всего определять по глазным рефлексам, так как центр глазодвигательного нерва расположен рядом с центром дыхания и кровообращения. Первый уровень (3) – «движения глазных яблок», так как насту- пают непроизвольные движения глазных яблок. Характеризуется полной утратой сознания, отсутствием болевой и тактильной чувствительности. Сохраняются роговичный рефлекс и напряженный тонус мышц. Зрачки суживаются. Пульс и давление на исходном уровне. Глазные яблоки со- вершают медленные круговые движения, к концу уровня зрачки занимают центральное положение. Второй уровень (3) – роговичного рефлекса, характеризуется ча- стичным расслаблением мышц, отсутствием болевой и тактильной чув- ствительности, утрата сознания, зрачки узкие и неподвижные, но реакция на свет сохранена. Роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Создается угроза западения языка, поэтому эта ситуация требует повышенного вни- мания анестезиолога! Пульс и артериальное давление на исходном уров- не. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены. Третий уровень.(3) – расширения зрачка. Уровень хирургических вмешательств. Характеризуется учащением пульса, снижением артери- ального давления, дыхание поверхностное, реберное дыхание ослабевает и переходит на диафрагмальный тип. Мышцы резко расслабляются. Зрач- ки резко расширяются, реакция на свет ослабевает. Четвертый уровень.(4) – паралич глазных рефлексов. Недопустимый уровень, могущий привести к летальному исходу! Характеризуется частым, поверхностным диафрагмальным дыханием, прогрессивным падением артериального давления, частым пульсом сла- бого наполнения. Роговица глаз тусклая, зрачки глаз резко расширены, не реагируют на свет. Если не прекратить подачу наркоза, то происходит па- ралич дыхательного и сосудистого центра, начинается агония и клиниче- ская смерть. —95— Операция производится при первом и втором уровнях третьей ста- дии наркоза и лишь иногда, по показаниям можно опустить до третьего уровня третьей стадии. 4 – стадия Стадия пробуждения. При этой стадии все признаки наркоза на- чинают исчезать в обратном порядке, но более медленнее, чем стадия за- сыпания. Пробуждение может быть от нескольких минут до нескольких часов, в зависимости от состояния пациента. Фаза возбуждения проходит неза- метно и быстро, обезболивание сохраняется надолго. Химические наркотические вещества Эфир для наркоза (Aether pro narcosi) Бесцветная, прозрачная жидкость со жгучим вкусом и своим запа- хом, легко воспламеняется и улетучивается. Пары эфира с воздухом взры- воопасны, поэтому применяется крайне редко, в основном для «Рауш- наркоза». Хранится плотно закупоренной, в бутылях оранжевого стекла, в темном месте объемом 100мл, Хлороформ (Chloroformium) Бесцветная, прозрачная жидкость с тяжелым запахом быстро разла- гается под действием света, хранится во флаконах оранжевого стекла, объ- емом 50 мл, в темном месте. Закись азота (Nitrogenium chloratum) Бесцветная, прозрачная жидкость создаваемая из газа, под давлени- ем, поэтому хранится в стальных баллонах серого цвета, не имеет запаха, не горит. Применяется только в сочетании с кислородом из стального го- лубого цвета из расчета 70-80% закиси азота и 20-30% кислорода. Раньше назывался «Веселящий газ» Циклопропан (С3Н5) Взрывоопасный газ, хранится в стальных баллонах красного цве- та. Наркотическое действие наступает очень быстро. Применяется в со- четании с другими наркотическими газообразными средствами, но чаще с закисью азота. Фторотан (Флюотан)(Рhtorotanut) Бесцветная жидкость с приятным запахом. Резко отличается от ана- логов тем, что не горит, не взрывается. Наркотические свойства намного сильнее эфира, но и токсичнее эфира. Поэтому, стараются использовать фторотан в малых дозах в сочетании с закисью азота. Хранится в бутылях оранжевого стекла, в темном месте. Техническое обеспечение общего ингаляционного наркоза. Первым техническим приспособлением для проведения общего ин- галяционного наркоза были маски, предложенные Эсмархом и Шиммель- бушем. Маска Эсмарха состоит из проволочного каркаса в виде воронки, —96— обтянутого несколькими слоями марли. На марлю капали эфир, наклады- вали на нос и подбородок, после чего продолжали капать эфир уже на на- ружную поверхность маски.(Рис.24.а,б) Маска Шиммельбуша тоже сосояла из проволочного каркаса, обтя- нутого войлоком, дно маски и внутренняя поверхность обшита марлей. (в). Маска Садовенко отличалась тем, что имела вид жестяного резер- вуара, изнутри обтянута войлоком, сбоку резиновый надувной мешок для поддержания дыхания и регулятор подачи наркотического вещества. (г) Масочный наркоз применяется крайне редко. Для реанимационных целей широко используют портативные аппараты УНАП-2, а в стационар- ных условиях - отечественный аппарат «Полинаркон» или зарубежные аналоги. Несмотря на различия в конструкциях, все прежние наркозные аппараты состояли из 4 основных узлов: 1) установки для баллонов с редукторами, 2) дозиметра (Б), 3) испарителя (В) и 4) дыхательной си- стемы (Г). Современные наркозные аппараты имеют такую же принципиаль- ную схему, но выполнены в современных технических решениях. Баллоны окрашены в разные цвета: с кислородом обязательно в голубой цвет, закисью азота - серый цвет и циклопропана - красный цвет. Головки баллонов снабжены особыми устройствами – редуктором, с манометром, показывающим давление газа на выходе. С помощью такого редуктора можно снижать и повышать давление подаваемого в наркозный аппарат наркотического газа. Дозиметр выполнен в виде прозрачных столбиков – трубочек, с на- несенной делениями шкалы по всей высоте, внутри которых находится поплавок. При подаче газа поплавок начинает вращаться и приподнимать- ся под влиянием силы давления газа. Определенная сила давления под- нимает поплавок до определенной высоты деления шкалы, по которой и узнается количество подаваемого газа в литрах на минуту. Рис. 24. —97— Рис. 25. Устройство и узлы наркозного аппарата «Наркон» А – Общий вид наркозного аппарата, старого образца. Б – Общий вид дозиметра. 1 – вентиль включения расхода и регулирования азота, 2 – индикатор расхода азота, 3 – индикатор расхода кислорода, 4 – ручка включения инжектора, 5 – вентиль включения расхода и регулировки кислорода, 6 – кнопка экстренной подачи кислорода. В – Испаритель наркозного вещества. 7 – штуцер для слива эфира, 8 – смо- тровое окно, 9 – ручка термометра компенсатора, 10 - термометр, 11 – шкала, 12 – рукоятка, 13 – винт, 14 – пробка, 15 – воронка для залива эфира, 16 – пробка, 17 – штуцер для слива воды. Г – блок управления дыханием. 18 – корпус, 19 – клапан с металлической пла- стинкой, 20 – магнит, 21 – меха, 22 – клапан разгерметизации. —98— С помощью ручки дозиметра регулируется количество подаваемого газа. Испаритель предназначен для подачи жидких наркотических ве- ществ – эфира, фторотана, флюотана и др. В испарителе жидкое наркоти- ческое вещество переходит в газообразное состояние, затем подается на дыхательный контур для смешивания с кислородом или другим газом. Ко- личество определяется объемными процентами и тоже регулируется спе- циальным регулятором испарителя. Дыхательный контур или узел, предназначен для подачи кислород- но-наркотической смеси от аппарата в легкие пациента. В контур входят дыхательные гофрированные шланги с системой клапанов, адсорбер – устройство для поглощения выдыхаемого углекислого газа, дыхательный мешок, меха для искусственной вентиляции легких типа «гармошки», на- бор масок для разных размеров черепа в соответствии с возрастом паци- ента, интубационные трубки с адаптером-переходником к шлангам – тоже различных размеров по диаметру и длине, в зависимости от возраста паци- ента. Интубационные трубки могут быть одно- или двухпросветными, для раздельной интубации каждого главного бронха, каждого легкого. При выдохе воздух из легких выходит в атмосферу или может выхо- дить обратно в дыхательный контур, в зависимости от этого общий наркоз подразделяется на 4 типа. 1) |