Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА Студент должен знать: Дать понятие и определение антисептики, задачах, видах и сущности каждого вида антисеп- тики. Понятие об антисептических растворах, их применение в концентрациях и процентном соотношении. Осложнения при назначении антибиотиков, понятие об анафилактическом шоке, неотложной помощи при осложнениях. Определение и понятие об асептике, задачах асептики, определение и виды стерилизации. Режим работы автоклавов и сухожаровых шкафов, контроль стерильности, пробы на стерильность перед стерилизацией. Методы обработки рук хирурга, операционного поля, методы стерилизации шовного материала. Асептика Система мер по предупреждению попадания патогенных микро- организмов в организм больного, и прежде всего в операционную рану, объединяют общим термином - «Асептика», что означает: а – от- рицание или против, septicus – гниение. Первые упоминания об асептике встречаются в трудах древних ос- новоположников медицины и хирургии в том числе – Гиппократа, Галена, Цельса, Парацельса и др. Но, настоящая история асептики начинается с 1890 года, c имени знаменитого немецкого хирурга Э. Бергмана, который на 10 Международном Конгрессе хирургов в г. Берлине, изложил основ- ные принципы асептики и свои методы их достижения. На этом Конгрессе были заложены и утверждены два основных по- стулата асептики: 1) Все, что соприкасается с операционной раной должно быть сте- рильным. 2) Все хирургические больные должны быть разделены на две груп- пы: чистых и инфицированных (или гнойных). До этого, в 1881 году немецкие хирурги Роберт Кох и Э.Эсмарх предложили стерилизовать операционное белье, перевязочный материал, шовный материал и инструменты текучим паром. А через три года, в 1884 году российский хирург Л.Гейденрейх предложил использовать стерили- зацию под давлением пара и создал для этих целей авторское устройство - автоклав, принцип которого с некоторыми усовершенствованиями при- меняется по настоящее время. Все методы стерилизации операционного мягкого инвентаря и ин- струментов можно подразделить на: физические и химические. Физические методы стерилизации – это: 1) обжигание и кипяче- ние, 2) стерилизация паром под давлением, 3)стерилизация сухим горя- чим воздухом. 4) Лучевая стерилизация. 1) Обжигание проводят открытым пламенем для стерилизации ме- таллических инструментов. Кипячение раньше было основным методом стерилизации инструментов во всех больницах, но сейчас не применяется, так как +100 градусная температура по Цельсию достигаемая кипяче- нием, недостаточна для уничтожения всех патогенных микроорганизмов, особенно спорообразующих и покрытых цистой. —31— 2) Стерилизация мягкого операционного инвентаря, белья и ин- струментов паром под давлением производится в специальном агрегате – автоклаве. Автоклав состоит из котла с электронагревателем, снабжен- ный манометром и градусником. Пар из котла поднимается вверх в емкость с двумя стенками - наружной толстой, с теплоизолирующей прокладкой из асбеста и внутренней – тонкой, со множеством отверстий для впуска пара. Емкость герметично закрывается люком (Рис.6). М а т е р и а л , подлежащий стери- лизации укладыва- ют в биксы Шим- мельбуша (Рис.7). В о в н у т р ь бикса, вместе со стерилизуемым ма- териалом кладут таблетки для кон- троля стерильности. Таблетки имеют заданную темпе- ратуру плавления, поэтому по степе- ни их расплавления можно судить о тем- пературе внутри ав- токлава. Такими та- блетками являются: Сера - темпе- ратура плавления равна +111-+120 по Цельсию, резор- цин (+110-+119), бензойная кислота (+121), фенацетин (+134 градусов по Цельсию). Бикс герметично закрывают крышкой, сдвигают пояс открывая от- верстия по боку бикса, застегивают застежку, после чего несколько бик- сов укладывают вовнутрь автоклава, затем герметично закрывают люк автоклава и включают электрический нагреватель котла. Работа автоклава регулируется показаниями манометра - показывающего давление пара и термометра – показывающего температуру. При давлении 1,1- атмосферы стерилизацию проводят в течение од- ного часа. При давлении 1,5 - атмосферы стерилизация длится 45 минут. Рис. 6. Автоклав паровой горизонтальный АГ-100 1-манометр, 2-винтовой прижим, 3-крышка, 4-выпуск- ной кран, 5-вентиль, 6-предохранительный клапан, 7-во- доизмерительное стекло, 8-парообразователь. —32— При давлении 2 - атмосферы сте- рилизация длится 30 минут. 3) Стерилизация сухим, горячим воздухом проводится в специальном сухо-жаровом шка- фу. Инструменты в разобранном виде укладывают на специальные металлические сетки или упако- вывают в специальную крафт- бумагу, герметично закрывают дверцу шкафа и включают элек- тронагрев. При температуре +180 градусов Цельсия стерилизация длится один час. Для контроля стерильности вместе с инстру- ментами укладывают таблетки препарата, плавящиеся при задан- ной в сухо-жаровом шкафу температуре. Ранее применялся способ Мику- лича: на белой фильтровальной бумаге писали простым карандашом слово «стерильно» и смазывали поверхность бумаги 10% раствором крахмала. Дождавшись подсыхания, сверху обмазывали раствором Люголя из-за чего бумага темнела и слово «стерильно» исчезало. Бумагу закладывали между инструментами. По достижении +100 градусов по Цельсию в сухо- жаровом шкафу в течение часа, крахмал вступал в химическое соединение с йодом и слово «стерильно» отчетливо проявлялось на бумаге. Сейчас закладывают таблетки с заданными температурами плавления: тиомочеви- на (+180), янтарная кислота (+180), аскорбиновая кислота (+187 до +192), барбитал (+190), пилокарпина гидрохлорид (+200 градусов по Цельсию), но наиболее удобен промышленный индикатор: в стеклянной запаянной трубочке содержится порошок – смесь сахарозы и винной кислоты, кото- рая по достижении +180 градусов по Цельсию плавится и превращается в жидкость. Более точный способ контроля стерильности – это взятие мазков на стерильность, с последующим посевом на питательную среду. Однако, это требует длительного времени, необходимой для роста возможных колоний микроорганизмов, поэтому применяется редко. В современных условиях вместе с инструментами кладут особый термометр. Это жидкокристалли- ческая пленка, в которых при заданной температуре появляются цифры с указанием градусов. Причем, эта информация не гаснет и не стирается даже после остывания. В последнее время применяются шкафы, внутри которых со всех сторон вмонтированы излучатели УФО-лучей. Положив инструменты, мед.приборы, пластиковые и резиновые оснащения на пол- ки, включают УФО-облучение на 4 – 6 часов. Такая стерилизация уничто- жает все патогенные микробы, кроме спорообразующих. Рис. 7. Стерилизационная коробка (бикс Шиммельбуша) 1-корпус, 2-крышка, 3-шарнир, 4-пояс, 5-натяжная застежка, 6-штифт, 7-ушко, 8-накладка. —33— 4) Лучевая стерилизация. Лучевая стерилизация осуществляется обработкой ионизирующим облучением гамма-лучей, ультрафиолетовых лучей или ультразвуком. Необходимый материал упаковывают в герметичные упаковки, за- кладывают в просвинцованные камеры и подвергают облучению от изо- топа «Кобальта – 60» или «Цезий – 137». Доза проникающей радиации не должна превышать 20-25 микрорентген/час. Химические методы стерилизации инструментов К ним относится газовая стерилизация парами формалина или оки- си этилена, а также стерилизация растворами антисептиков. Химические методы стерилизации чаще всего применяются для сте- рилизации хирургического инструментария. Для стерилизации инструментов применяют специальный автомати- ческий газовый стерилизатор МСВ-532 с внутренним объемом 2,3 литра, в которой в качестве стерилизующего агента используется окись этилена. Окись этилена хорошо растворим в воде, спирте, эфире. Бактерицидное действие осуществляется за счет разрушения протеинов бактерий. При концентрации окиси этилена в стерилизаторе до 555мг/л, стерильность объектов достигается через 3-4 часа. Через час обычно погибают стрепто- кокки, кишечная и синегнойная палочки. Через два часа погибают микро- кокки, а через 4 часа – стафилококки. Больше всего времени требуется для уничтожения плесневых грибков и сенной палочки. Из-за того, что окись этилена взрывоопасна, ее смешивают с инертным газом – 10% окиси эти- лена и 90% углекислого газа. Такую смесь назвали «карбоксид» или «картокс». Стерилизацию проводят при температуре от +45 до +65 гра- дусов по Цельсию с концентрацией карбоксида 1000 мг/л, в течение часа. Пути инфицирования человека патогенными микроорганизмами Хирургическая инфекция подразделяется на экзогенные и эндоген- ные. Экзогенная инфекция – это микроорганизмы из окружающей сре- ды, источниками которых могут быть воздух с частицами пыли, выделе- ния из верхних дыхательных путей больных и медперсонала, бытовые за- грязнения, отделяемое инфицированных и гнойных ран. Микроорганизмы из окружающей среды могут попасть тремя путями: 1) Воздушно-капельным путем 2) Контактным путем, через руки хирурга, перевязочный материал и белье или хирургические инструменты. 3) Имплантационным путем, через шовный материал, эндопроте- зы, пластический материал. Для профилактики возможного инфицирования разработан ком- плекс мер по предотвращению всех трех путей заражения. Одним из мето- дов профилактики воздушно-капельной инфекции является правильное —34— устройство операционного блока и соблюдение режима стерильности в ее помещениях, а также санитарно-гигиеническая обработка поступившего больного. С этой целью: Уже в приемном покое стационара больного про- водят через гигиенический душ и одевают в одежду больницы. Для уменьшения выделений из верхних дыхательных путей все участники операции в обязательном порядке надевают стерильные маски, пропитанные антисептиками. Обеззараживающее свойство таких масок длится 6-7 часов. Для создания асептической среды воздуха операционного блока применяются бактерицидные лампы. В них используется принцип излуче- ния ультрафиолетовых лучей, которые убивают почти все микроорганиз- мы в воздухе. Одна лампа может уничтожить все микроорганизмы в 30 ку- бических метрах воздуха в течение 2 часов. Но, эти же лучи очень вредны для глаз и всего организма медицинского персонала операционного блока, поэтому их включают только в отсутствие людей. Весь персонал, работаю- щий в операционном блоке должен быть одет в спецодежду, причем в этой одежде нельзя выходить за пределы операционного блока! В самом операционном блоке (как уже описано в главе 2.) существу- ют 4 зоны стерильности: 1) Зона абсолютной стерильности. 2) зона относительной стерильности. 3) Зона ограниченного режима. 4) Зона общебольничного режима. К первой зоне относится операционное помещение, ко второй зоне – предоперационная, наркозные помещения и стерилизационная, к третьей зоне – комнаты для хранения крови, аппаратуры, гипсовых бинтов, лабо- ратория срочных анализов, комната чистого операционного белья, инстру- ментальная, комната для хирургов и медсестер, санитарный пропускник. К четвертой зоне – комната старшей медсестры операционного блока, комна- та для отходов и грязного белья, кухня-столовая для персонала. Обязательным является регулярное проветривание помещений, бла- годаря которому на 30% снижается бактериальная загрязненность опера- ционного блока. Существуют 5 видов уборки операционного блока, изло- женные в главе «Организация хирургической работы», которые повторим: 1) Текущая – удаление использованного перевязочного материала, шариков, салфеток, резецированных частей и тканей тела больного, выти- рание пола, столов и т.д. в процессе операции. 2) После каждой операции – тщательная влажная уборка мыльным и антисептическим растворами, смена белья, освобождение «тазиков – бросалок» от отработанного материала, после чего включают бактери- цидную лампу. 3) В конце рабочего дня – мытье полов и всех горизонтальных по- верхностей операционного блока, выносят весь мягкий инвентарь и вклю- чают вновь бактерицидную лампу на всю ночь. —35— 4) В начале каждого рабочего дня – влажная уборка всего обору- дования, мытье всех горизонтальных поверхностей мыльным и антисеп- тическим растворами, подготовка операционного стола, инструментов, аппаратов. 5) Генеральная уборка – проводится один раз в неделю, обраба- тываются антисептическими и мыльными растворами все поверхности, включая стены и потолок, лампы, шкафы, любое оборудование, находяще- еся в операционном блоке. В некоторых операционных блоках существуют сверхчистые опе- рационные, в которых идет постоянная вытяжка воздуха из операционной комнаты и постоянное поступление воздуха из особого устройства, на- гнетающего стерильный воздух в операционную. Кроме того, существуют операционные блоки в особых гигантских барокамерах, где абсолютно чи- стая воздушная среда и повышенное давление кислорода с воздушной сме- сью, а оперирующий персонал полностью изолирован от воздушной среды операционной. Такие сверхчистые операционные нужны при трансплан- тации органов, когда пациенты длительно получают иммунодепрессивные препараты, кардиологических операциях, лечении ожоговых больных и т.д. Для ожоговых больных создаются особые комнаты с абактериальной средой в отделениях интенсивной терапии ожоговых центров. Профилактика контактной инфекции Профилактику контактной инфекции осуществляют путем стерили- зации рук хирурга, стерилизации всего мягкого инвентаря используемого для операции, стерилизации хирургического инструментария, стерилиза- ции операционного поля до вмешательства и после оперативного вмеша- тельства. Стерилизация рук хирурга Руки хирурга должны быть ухожены, без трещин, заусениц, мозо- лей, с коротко постриженными ногтями. Перед обработкой рук хирурга их необходимо вымыть проточной водой с мылом. Во время мытья руки располагают таким образом, чтобы вода стекала по направлению от кистей к локтю вниз. Необходимо придерживаться следующих правил: 1. Вначале моют ладонную поверхность каждого пальца левой кисти. 2. Затем, тыльную поверхность каждого пальца левой кисти. 3. Межпальцевые промежутки левой кисти. 4. Ногтевые ложа левой кисти. 5. В точно такой же последовательности моют кисть правой руки, вклю- чая ногтевые ложа правой кисти. 6. Затем, ладонную поверхность левой руки. 7. Тыльную поверхность левой руки. 8. Ладонную поверхность правой руки. 9. Тыльную поверхность правой руки. —36— 10. Запястье левой руки (тыльная и ладонная поверхности) 11. Запястье правой руки (тыльная и ладонная поверхности) 12. Предплечье левой руки. 13. Предплечье правой руки. После мытья рук проточной водой с мылом и щеткой, обработку рук можно проводить различными методами, многие из которых в настоящее время не применяются, но их необходимо знать: Метод Спасокукоцкого-Кочергина Суть метода заключается в следующем: После мытья рук проточной водой, опускают руки в первый таз за- полненной 0,5% раствором нашатырного спирта, на три минуты. Затем, опускают руки во второй таз с 0,5% раствором нашатырного спирта, тоже на три минуты. Вынув руки, протирают обе руки салфеткой, пропитанной 96% этиловым спиртом, в течение 5 минут, после чего надевают перчатки. Многие хирурги перед одеванием перчаток смазывают руки стерильным глицерином. Принцип обработки рук по методу Спасокукоцкого-Кочерги- на основан на том, что при обработке рук нашатырным спиртом открыва- ются все поры кожи рук, а при последующей обработке рук 96% спиртом наоборот, поры закрываются, а микрофлора поверхности кожи стерилизу- ется антисептическим и дубящим эффектом этилового спирта. Метод имеет лишь историческое значение, так как у хирургов по- являются аллергическая реакция вследствие агрессивного воздействия на- шатырного спирта, переходящая затем в профессиональный нейродерма- тит кожи рук. Другой причиной является длительность по времени обработки рук указанным методом. Обработка рук йодопироном В аптечных условиях заранее готовится 0,1% раствор йодопирона. После мытья рук проточной водой с мылом и щеткой, моют руки в течение 4 минут 0,1% раствором раствором йодопирона. После чего, про- терев руки салфеткой смоченной 96% этиловым спиртом, надевают пер- чатки. Основным преимуществом метода является быстрота. Недостатки такие же, как и у предыдущих: возможность появления аллергических реакций и профессиональных дерматитов кожи рук хирур- га, поэтому способ почти не применяется и имеет лишь историческое зна- чение. Метод Альфельда После мытья рук проточной водой с мылом и щеткой в течение 10 минут, насухо вытирают стерильной салфеткой и протирают обе руки сте- рильной салфеткой, пропитанной 96% этиловым спиртом в течение 5 ми- нут. Затем, одевают перчатки. Метод прост и ранее широко применялся хирургами, сейчас имеет лишь историческое значение. —37— Метод Фюрбрингера Мытье рук проточной водой с мылом и 2 щетками производят в течение 10 минут, (со сменой щетки через 4-5 минут). Отличительной особенностью является то, что мыло не кладется, а постоянно держится в руке, за щеткой. Первой щеткой в течение 3-5 минут обрабатывают обе руки до верх- ней трети предплечья. Сменив щетку, вновь моют обе руки в течение 4-5 минут, до верхней трети предплечья. После чего, насухо вытирают обе руки стерильной салфеткой и протирают обе руки стерильными салфет- ками, пропитанными 70% раствором этилового спирта в течение 3 минут. Затем, продолжают протирать обе руки стерильными салфетками, пропи- танными раствором сулемы, в течение 3 минут. Методы имеет лишь исто- рическое значение и в настоящее время не применяется, так как имеют много недостатков, среди которых наиболее значительным является токси- ческое воздействие сулемы на организм хирурга. В экстренной хирургии применяется |