Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана

• Название: Учебник для фельдшеров астана
• Анкор: Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г
• Дата: 20.03.2022
• Размер: 6.82 Mb.
• Имя файла: хирургия на русском.pdf
• Тип: Учебник; #405560
• страница: 9 из 51

Тема
: ДЕСМУРГИЯ
Студент должен знать:
Понятие о десмургии, правила наложения мягких и гипсовых повязок, техника наложения им-
мобилизационных шин. Понятие о перевязках, повязке, виды повязок.
Определение качества гипса, техника приготовления гипсовых повязок.
Осложнения и профилактика.

—118—
5) Фиксации к раневой поверхности лекарственных препаратов.
6) Иммобилизации.
7) Фиксации отломков костей при переломах и суставов при вывихах.
8) Коррекции деформации различных частей тела, врожденных у детей и приобретенных у взрослых.
Классификация повязок
В зависимости от свойства применяемого материала, бывают повяз- ки: 1) мягкими, 2) жесткими.
Мягкие повязки.
Все существующие мягкие повязки можно подразделить на: защит-
ный, иммобилизирующий, гемостатический, лекарственный, окклю-
зионный, повязка для вытяжения конечности, корригирующие повяз-
ки в ортопедии и компрессионную повязку.
Защитная повязка накладывается на раны и ожоги для защиты ра- невой поверхности от экзогенного инфицирования при всех видах травм и ожогов.
Иммобилизирующая повязка накладывается для создания покоя конечности самостоятельно или вместе с шиной.
Гемостатическая повязка накладывается для остановки кровотече- ния. Поэтому, обычно повязка заранее пропитывается гемостатическими веществами или вначале на кровоточащую рану накладывается коллагено- вая, гемостатическая губка, а сверху асептическая марлевая или бинтовая повязка.
Лекарственная повязка представлена бинтовой повязкой пропи- танной соответствующим лекарственным средством по показаниям: анти- септиками или антибиотиками, ферментными препаратами (трипсин или химотрипсин) для разжижения гнойного струпа раны, растворами иммун- ностимуляторов - для стимуляции грануляции и эпителизации раневой по- верхности и т.д.
Окклюзионная повязка применяется для ликвидации пневмото- ракса, поэтому, представлена в виде двух ватно-марлевых тампонов на одном бинте, одна из которых свободно передвигается по длине бинта и еще одного бинта с прорезиненной поверхностью. Для герметизации плевральной полости при ранениях или травме, прорезиненным бинтом герметизируют рану, вызвавшей пневмоторакс. Затем, раздвинув ватно- марлевые тампоны по бинту, плотно накладывают поверх прорезиненного бинта, после чего продолжают накладывать циркулярную повязку этим же бинтом, вокруг всей грудной клетки.
Повязка для вытяжения конечности чаще всего применяется в дет- ской хирургии и ортопедии. В детской хирургии после операции на конеч- ностях, сопоставления отломков трубчатой кости голени или бедра, на го- леностопный сустав и нижнюю треть голени фиксируют бинт, свободный конец перебрасывают через блок и подвязывают груз. Под тяжестью груза сохраняется постоянное вытяжение, что предупреждает смещение отлом- ков по длине.

—119—
Корригирующие повязки тоже используют в основном в детской хирургии. Например, если после операции на стопе необходимо сохранить данное положение стопы, а гипсование противопоказано, то накладывает- ся соответствующая корригирующая повязка из бинта на стопу - по Тур- неру, или при переломах ключицы у детей, накладывается корригирующая повязка - по Дезо.
Компрессионная повязка или давящая повязка обычно накладыва- ется при кровотечении и предназначены для создания давления, на каком либо участке тела.
Кроме этого, повязки подразделяются на безбинтовые и бинтовые.
Безбинтовые повязки подразделяются на:
Косыночная повязка применяется крайне редко, в основном в до- машних условиях. Применяется ткань в форме треугольника – косынки.
Закрепление косынки осуществляется путем завязывания углов между собой или фиксацией булавкой. Косынка позволяет наложить надежную повязку на любую часть тела. Чаще всего косынка используется для под- вешивания руки. Варианты использования показаны на риc 32.
Пращевидная повязка применяется в основном для головы. Ис- пользуют ткань, с двух концов разрезанную на две полоски. Неразрезан- ная часть накладывается на пораженное место, а разрезанные концы пере- крещивают между собой, разводят вокруг головы и завязывают: нижний с нижними, верхний с верхними.
Т-образная повязка применяется для закрытия ран в промежности, например, после операции на прямой кишке, крестце, некоторых гинеко- логических операциях, парапроктите.
Повязка состоит из двух бинтов. Одним бинтом обвязывают талию циркулярной повязкой, вторым бинтом проводят через промежность и за- крепляют к первому бинту на талии.
Повязка из трубчато-сетчатого материала, применяется для фик- сации на теле перевязочного материала и лекарственных средств. Сетча-
Рис. 31. Лейкопластырное
вертикальное вытяжение по
Шеде при переломе бедрен-
ной кости

—120—

—121—
то-трубчатые бинты представляют собой трубку из сетчатого материала, обладают большой растяжимостью. Благодаря своей эластичности они равномерно сжимают ткани, не вызывая в них нарушения кровообраще- ния и ограничения движения в суставах. Медицинская промышленность выпускает 7 размеров, которые обозначаются номерами от 1 до 7.
У бинта номер 1 диаметр в свободном состоянии равна 10 мм пред- назначен для пальцев; № 2 имеет диаметр 17 мм предназначен для кисти, предплечьий, стопы, локтевого, лучезапястного и голеностопного суста- вов; № 3 имеет диаметр 25 мм, № 4 имеет диаметр 30 мм, оба предназначе- ны для плеча, голени, коленного сустава взрослых, бедро и голову детей;
№ 5 – диаметр 35 мм, № 6 –диаметр 40 мм, оба предназначены для головы и бедра взрослых, на грудь, живот, таз детей; № 7 – диаметр 50 мм предна- значен для груди, живота, таза и промежности взрослых.
Лейкопластырная повязка представляет собой полоску ткани раз- ной ширины, пропитанные с одной стороны специальным клеем, а неко- торые пропитаны еще и антисептиками. Полоски лейкопластыря накле- ивают на раневую поверхность, изолируя тем самым рану от экзогенной инфекции или поверх перевязочного материала, закрепляя на коже. Такие повязки используют для сближения краев раны, а также для вытяжения конечностей у детей, при переломах. Преимущества – в простоте нало- жения, в присутствии антисептиков. Осложнения – возможные аллерги- ческие реакции, невозможность применения на волосистых частях тела, плохая фиксация в области суставов, быстрое пропитывание раневым от- деляемым.
Рис. 32. Виды косыночных повязок.
а - косынка, б - повязка на кисть, в, - большая перевязь (первый вариант), д - то же, второй вариант, е - малая перевязь, ж - повязка на мо- лочную железу, з - повязка на область плечевого сустава, и - повязка на область тазобедренного сустава, к, л - «плавки», м - повязка на ягодич- ные области, н - повязка на голову, о, п - повяз- ки на стопу.
(Из книги Брукман с соавторами «Хирургия»)

—122—
Тейпинг.
Способ укрепления суставов с помощью лейкопластыря называют тейпингом. Тейпинг помогает снижать нагрузку на мышцы и повышать механические свойства связочного аппарата. Чаще всего тейпинг исполь- зуют на голеностопном суставе. Как и при обычных бинтовых повязках лейкопластырная полоска повторяет их ходы.
Клеевая повязка.
Раневую поверхность накрывают стерильными салфетками, сверху накладывают салфетку немного большей поверхности так, чтобы края салфетки выступали за края подлежащей повязки. Края верхней салфетки пропитывают клеолом, этим же клеолом мажут кожу по периметру раны и приклеивают края салфетки к коже. Выступающие края салфетки об- резают.
Клеол состоит из смеси; 40 частей канифоли, 33 частей 96% этило- вого спирта, 15 частей эфира, 1 части подсолнечного масла.
Преимущества повязки – простота и быстрота фиксации, небольшие размеры повязки. Осложнения – аллергическая реакция на клеол, недоста- точная прочность фиксации, особенно на подвижных частях тела.
После снятия повязки клеол легко удаляется тампоном, смоченной в эфире.
Бинтовые повязки.
Бинтовые повязки по способу наложения подразделяются на:
1) обычную циркулярную, 2) спиральную, 3) черепашью, 4) воз-
вращающую, 5) ползучую, 6) крестообразную, 7) повязку Дезо, 8) по- вязки на череп – по Гиппократу, чепец, бинокулярная и монокулярная,
колосовидная.
Бинтовые повязки самые распространенные. Бинт – это узкая поло- ска марли длиной от 5 до 7 метров, скатанная в рулон. Ширина различная:
узкие до 5 см – для бинтования пальцев, средние 7-10 см – для бинтования предплечья, кисти, головы, шеи голени, стопы. Широкие 15-20 см – для бинтования груди, бедра, живота, таза, плечевого сустава.
При бинтовании надо придерживаться следующих правил:
1) Пациент должен находиться в удобном положении, лучше лежа, так как, больной может упасть в обморок.
2) Бинтуемая поверхность должна быть доступна, а бинтование надо на- чинать с закрепляющего хода бинта.
3) По необходимости надо применять специальные подставки, валики для удобства бинтования.
4) Травмированная поверхность должна находиться в функционально- физиологическом положении, а бинтуемой области тела должно быть придано такое положение, в каком она будет находиться после наложе- ния повязки.
5) Бинтование начинают с малого объема поверхности, от периферии к центру, слева направо, против хода часовой стрелки.

—123—
6) При бинтовании надо стараться так катать валик бинта, чтобы бинт не отрывался от кожи больного, а бинт равномерно натягивать, чтобы ходы не смещались и не отставали от бинтуемой поверхности.
7) По окончании бинтования, концы бинта разрезают и полученными двумя тесемками завязывают повязку.
8) При бинтовании фельдшер должен находиться лицом к больному.
После наложения повязки надо убедиться в том, что она наложена правильно, не нарушено кровообращение, а травмированная поверхность закрыта в полном объеме.
Снятие бинта тоже имеет свои особенности. Вначале ножницами разрезают со стороны непораженной части, затем осторожно разбинтовы- вают. Если бинт присох к коже, то бинт размачивают раствором перекиси водорода или раствором фурацилина и осторожно разбинтовывают.
Круговая циркулярная повязка.
Техника бинтования круговым циркулярным способом заключа- ется в следующем: наложив конец бинта на салфетку поверх раны, круго- вым движением обертывают конечность бинтом, так, что бы каждый по- следующий тур накрывал предыдущий на всю ширину бинта. Закончив бинтование, разрезают конец бинта на две полоски и завязывают между собой.
Спиральная повязка похожа на круговую, но после первых туров все остальные туры идут в косом направлении так, что бы при каждом туре накрывался предыдущий, на 1/2 ширины или на 2/3 ширины. При наложении спиральной повязки на конечности, объем которой постепенно суживается, при каждом туре бинт перегибают, так что бы перегибы были по одной линии поверхности. Такие повязки наиболее распространены и накладываются на грудь (Рис.36 г), на живот (Рис.33 а), на паховую об- ласть (Рис.33 б), на конечности (Рис.34).
Черепашья повязка накладывается на локтевой и коленный сустав.
Бывает двух типов: сходящаяся и расходящаяся. Вначале наклады- вают круговые туры выше и ниже сустава, затем остальные перекрещива- ются в подсуставной впадине. Техника исполнения показана на рис.35 а,б.
Возвращающаяся повязка на голову.
Такой тип повязки накладывается следующим образом:
Несколькими циркулярными ходами укрепляют бинт, затем, удер- живая бинт пальцами перегибают его и ведут продольно на противопо- ложную сторону головы, после чего циркулярным ходом закрепляют про- дольный ход бинта. Снова перегибают бинт и направляют его продольно, но прикрывая предыдущий ход на 1/2 половины, закрепляя этот ход цир- кулярным ходом (Рис.37 а).
Так продолжают до тех пор, пока продольными ходами не покроется вся голова (Рис.37 а).

—124—
Рис. 33. Повязки, накладываемые на область живота и тазобедренного сустава
а - спиральная, б - на паховую область.
Рис. 34. Этапы наложения спиральной
повязки на предплечье
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Хирургия»

—125—
Рис. 35. Черепашья повязка.
а - на область коленного сустава (сходяща- яся), б - то же, расходящаяся.
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.
«Хирургия»
Ползучая повязка аналогична спиральной, но туры не перекрыва- ют друг друга, а накладываются отдельно. Такой тип повязки применяется в основном для удерживания перевязочного материала на шее, голове, гру- ди, суставах и т.д.
Крестообразная повязка накладывается на поверхности с непра- вильной конфигурацией, чаще всего накладывается на грудь, голеностоп- ный сустав, затылоки шею (Рис.37 и).
Повязка Дезо является разновидностью иммобилизирующей повязки, исполняемой одним лишь бинтом и применяется для иммобилизации верхней конечности как временное средство, например, для транспортировки при оказании первой помощи при переломах ключицы.
Перед наложением повязки в подмышечную область кладут ватную подушечку, предплечье сгибают в локтевом суставе под прямым углом и всю руку приводят к груди. Повязка состоит из 4 ходов. Бинтование производят по направлению к больной стороне. Первым циркулярным ходом прибинтовывают плечо к грудной клетке. Второй ход из здоровой подмышечной впадины направляют к надплечью больной стороны, перкидывают через него назад и спускают вниз. Третьим ходом огибают локтевой сустави поддерживая предплечье направляют косо вверх в подмышечную впадину здоровой стороны, затем, переходят на заднюю поверхность грудной клетки. Четвертый ход направляют на больное предплечье, идут к локтевому суставу, огибают его в области верхней трети предплечья и направляют на заднюю поверхность грудной клетки и в подмышечную впадину здоровой стороны. Все четыре хода повторяют несколько раз, пока не будет достигнута полная фиксация (Рис.36 б).

—126—
Повязка Вельпо.
Применяется после операции удаления молочной железы и после вправления вывиха плеча. Кисть укладывают на здоровое надплечье.
Бинтование следует производить от больной стороны. Первый ход – циркулярный. Он фиксирует руку к груди, переходит в подмышечную впадину здоровой стороны и далее на спину косо к надплечью больной стороны. Второй ход ведут с надплечья больной стороны по наружной поверхности плеча, заходят за локоть, возвращаются косо вверх, направляются в подмышечную впадину здоровой стороны и переходят на первый циркулярный ход. Ходы чередуют до полной фиксации конечности к грудной клетке (Рис.36 в).
Рис. 36. Повязки, накладываемые на область грудной клетки
а - на молочную железу, б - повязка Дезо, в - повязка Вельпо, г - спиральная повязка.
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Хирургия»

—127—
Повязки на череп.
Самым древним способом наложения повязки на череп является так называемая шапка Гиппократа. Бинтование производится двумя бинта- ми, связанными друг с другом или, если одним бинтом, то надо перекру- тить его до половины и сделать двуглавым бинтом. Обведя первый тур вокруг черепа, в дальнейшем одним бинтом проводят саггитально, вторым бинтом каждый раз закрепляют его вокруг головы, фиксируя саггитальное положение первого бинта. Туры проводят до закрытия всей поверхности черепа, после чего завязывают оставшие концы друг с другом по окруж- ности черепа (Рис.37 б).
Чепец, самый удобный вид бинтования. Отрезают бинт длиной
70-80 см, проведя над макушкой черепа вниз, просят держать оба конца самому пациенту или помощнику. Затем, проводят первый тур вокруг лба и затылка, обернув бинт вокруг завязок и таким образом поднимаются выше и выше пока не закроется вся волосистая часть черепа. На последнем туре, конец бинта совмещают с одной из завязок и обрезав бинт, завязывают концы завязок под подбородком (Рис.37 в).
Моно и бинокулярные повязки являются разновидностью восьми- образной повязки, закрывающие один глаз – монокулярная, а оба глаза
– бинокулярная.
Монокулярная повязка производится от больного глаза. Цирку- лярным оборотом вокруг головы, захватывая лобные и затылочные бугры делают закрепляющий ход. Затем, сзади бинт опускают вниз и ведут его над мочкой уха с больной стороны через щеку вверх, закрывая этим ходом больной глаз. С этого второго хода переходят на циркулярный, закрепля- ющий ход и снова повторяют второй ход. Так чередуя ходы, прикрывают больной глаз (Рис.37 г).
Бинокулярная повязка на оба глаза начинают так же, как и при на- ложении повязки на один глаз. После того как как сделан циркулярный за- крепляющий ход, опускают головку бинта со лба, закрывают другой глаз, ведут бинт под мочкой уха и снова делают закрепляющий циркулярный ход. Таким образом, чередуют три хода: циркулярный, из-под мочки уха на лоб, со лба под мочку уха на затылок (Рис.37 д).
Повязка «уздечка»
Применяется при повреждениях лица и подбородочной области, а иногда и при повреждении волосистой части головы. Такая повязка со- стоит из 4-х чередующих ходов: первый и второй ход циркулярные, за- крепляющие идут через затылочный и лобный бугры, третий ход проводят через затылок к подбородку, затем делают вертикальные ходы 4,5,6 через подбородок, горизонтальные круговые ходы 7,8, затем закрепляют повязку
(Рис.37 е,ж,з).
Колосовидная повязка применяется при ранениях плечевого суста- ва и верхней трети плеча. Бинтование производят по направлению к боль-

—128—
Рис. 37. Повязки, накладываемые на голову и шею
а - возвращающаяся повязка, б - «шапка Гиппократа», в - повязка чепцом, г - по- вязка на один глаз, д - повязка на оба глаза, е, ж, з - последовательные этапы на- ложения повязки «уздечка», и - крестообразная повязка на шею.
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Хирургия»

—129—
ной стороне. Первые ходы циркулярные являются закрепляющими. Их накладывают на грудную клетку, захватывая верхнюю треть плеча. После- дующими ходами, прикрывая предыдущие на 1/2 обходят плечо, проходят в область подмышечной впадины и возвращаясь назад, обходят грудную клетку. Так повторяют до полного закрытия области плечевого сустава и надплечья (Рис.38 а).
Рис. 38. Повязки, накладываемые на область плечевого сустава и на подмышеч-
ную область
а - колосовидная повязка на область плечевого сустава, б - повязка на подмышеч- ную область.
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Хирургия»
Повязка на палец типа «перчатки»
На первый палец накладывают повязку типа колосовидной, на остальные пальцы накладывают повязку по типу возращающейся (Рис.39 а,б).
Повязка на кисть
Повязка накладывается по типу возвращающейся (Рис.39 г).
По типу «варежки» (Рис.39 д).
Повязка на предплечье
Накладывается по типу спиральной с перегибами.
При бинтовании локтевого сустава конечность сгибают в нем под прямым углом и накладывают по типу «черепашьей».
Повязка на молочную железу
Накладывается для поддержания молочной железы при воспалени- ях, после операции и т.д. Бинтование начинают от больной железы. Пер- вые ходы циркулярные, 1-2 оборота вокруг тела в области нижней части грудной клетки, закрепляющие. Второй ход из подмышечной области на- правляют косо вверх на противоположное надплечье. Эти ходы чередуют до полного закрытия молочной железы (Рис.36 а).
Колосовидная повязка на плечевой сустав
Бинтование производится по направлению к больной стороне. Пер-

—130—
Рис. 39. Повязки, накладываемые на пальцы и кисть
а - повязка на один палец, б - «перчатка», в - повязка на I палец, г - возвращающая- ся повязка на II палец, д - повязка на кисть типа «варежка», е-л - этапы наложения повязки на кисть.
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Хирургия»
вые ходы бинта циркулярные являются закрепляющиеся. Их накладывают на грудную клетку, захватывая верхнюю треть плеча. Последующими хо- дами, прикрывая предыдущие ходы на ½ половину ширины бинта, обхо- дят плечо, проходят в область подмышечной впадины и возвращаясь на- зад, обходят грудную клетку. Так повторяют до полного закрытия области плечевого сустава и надплечья (Рис.38 а).

—131—
Повязка на подмышечную область.
Накладывается при гнойно-воспалительных процессах в подмышеч- ной области – гидроадените, карбункуле. Берут широкий бинт (16-20 см) длиной 1 метр, разрезанный на концах, как при пращевидной повязке, но не на две, а на четыре полоски. Неразрезанную часть бинта укладывают в подмышечную впадину таким образом, что четыре полоски идут к грудной клетке, а четыре к плечу. Две полоски, идущие на грудь. Фиксируют во- круг грудной клетки, а две другие – между надплечъем и шеей. Две поло- ски противоположной стороны фиксируют вокруг плеча и две – в области надплечья (Рис.38 б).
Снятие повязки осуществляют так, что бы нанести минимум боли и неприятных ощущений пациенту и строго соблюсти все правила асептики.
Для этого присохшую повязку надо предварительно размочить, оро- шая перекисью водорода или раствором фурацилина. Верхние слои марли или бинта снимают руками в перчатках, затем стерильным зажимом Кохе- ра или другим хирургическим стерильным инструментом снимают слои повязки, контактирующие с раневой поверхностью. Процесс перевязки обычно проводят в перевязочных комнатах стационара или поликлиники, где можно обеспечить асептические условия для всех манипуляций. По- сле снятия бывшей повязки, проводят хирургическую обработку раны,для чего края раны обрабатывают раствором антисептика – чаще всего спир- товым раствором йода или бриллиантовой зелени, стараясь охватить кожу на 3-5 см. от края раны, тщательно обрабатывают швы на коже, если стоит дренаж или микроирригатор – проводят орошение раны через дренаж. Все мероприятия направляются на то, что бы не возникло вторичного инфици- рования раны после операции или наложения шва после ПХО. При клини- ческих проявлениях воспалительного процесса, с диагностической целью необходимо провести перевязку раны, во время которой осматривается степень воспалительного процесса, а если есть подозрения на скопление гноя под швом, то пуговчатым зондом проводят ревизию пространства под швом. Если потвердится наличие гноя на каком нибудь участке, над про- екцией гноя снимают два-три узловых шва, края раны расширяют и дрени- руют чтобы обеспечить адекватный отток раневого содержимого наружу, вставляют резиновую полоску для дренажа, а сверху накладывают повязку с гипертоническим раствором.
Жёсткие повязки
Жесткие повязки (или иммобилизирующие повязки) использу- ются для длительной фиксации какой-то части тела в определенном поло- жении, которая является благоприятным для выздоровления, а также для исправления (коррекции) неправильного положения части тела больного.
При наложении иммобилизирующих повязок надо придерживаться следующих правил:
1) Повязка должна накладываться на конечность в функционально вы- годном положении. Это означает что, фиксация производится в таком

—132—
Рис. 40. Импровизированные шины
а - из досок, б - из хвороста, в - из фанеры, г - из картона, д - из лыж и лыжных палок.
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Хирургия»

—133—
положении, чтобы в последующем больной мог пользоваться этой ко- нечностью, иначе может возникнуть контрактура или анкилоз сустава.
2) Необходимо следить за состоянием мягких тканей, чтобы не было сдавления и нарушения кровообращения. Для этого, конечность при иммобилизации должна находиться в одном и том же положении, не- подвижно. Малейшее изменение положения может вызвать образова- ние складки повязки, которая в дальнейшем послужит причиной сдав- ления мягких тканей.
3) Повязка должна обеспечивать свободный доступ к пораженной конеч- ности и не ограничивать ухода за больным.
4) Во время и после наложения иммобилизирующей повязки надо произ- водить контрольные рентгеновские снимки.
Иммобилизирующие повязки подразделяются на шинные и затвер-
девающие.
Шинные повязки
1) Фиксационные – обеспечивают удержание конечности в нужном по- ложении: проволочная шина Крамера (Рис.41) и пластмассовая для головы (Рис.43), деревянная шина Дитерихса (Рис.42), шины из под- ручного материала (Рис.40).
Рис. 42. Иммобилизация нижней конечности ши-
ной Дитерихса
а - подошвенная часть наложенной шины, б - общий вид.
Рис. 43. Пластмассовая шина
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.
«Хирургия»
Рис. 41. Иммобилизация
верхней конечности ши-
ной Крамера
Р
И

—134—
2) Экстензиционные – сочетают в себе две функции: фиксацию конечно- сти и вытяжение конечности. Например, отводящая шина ЦИТО для отведения верхней конечности и вытяжения костей руки.
Затвердевающие повязки
В состав таких повязок входят затвердевающие компоненты, поэто- му они быстро копируют положение поверхности, на которую ее наложи- ли и удерживают надежно в нужном положении.
Основным массовым фиксирующим веществом был и остается гипс.
Гипсовые повязки обычно накладываются в специальных гипсо- вальных комнатах стационара или поликлиники, рядом должен распола- гаться рентгеновский кабинет. Из жестких повязок наибольшее распро- странение получили гипсовые повязки, которые были введены в практи- ку. Н. И. Пироговым в 1854 году. Благодаря уникальным свойствам гипса можно наложить жесткую повязку на любую часть тела, так как она легко повторяет форму бинтуемой части тела, создает полную неподвижность в этой зоне, не вызывает пролежней и некрозов, благодаря равномерному давлению на все ткани. Гипс – это сульфат кальция, белый порошок, получаемый при прокаливании природного гипсового камня при темпера- туре + 140 градусов.
Порошок при соединении с водой переходит вначале в мягкую пла- стичную массу затем, через несколько минут превращается в твердое тело.
Благодаря такой пластичности фельдшер имеет возможность точно мо- делировать форму бинтуемой части тела. Порошок гипса хорошо адсор- бирует влагу из окружающей среды, поэтому его надо хранить в хорошо закупоренной посуде. Пригодный для работы гипс должен иметь белый цвет, быть сухим, консистенцию пшеничной муки, при сжимании в кулаке порошок не должен слипаться в комок. Для определения качества гипса существует следующая проба: 2 части порошка гипса смешивают с одной частью воды до однородной массы, выливают на плоское блюдце толщи- ной слоя до 2 см. и ждут 10 минут. Гипс должен застыть настолько твердо, что при надавливании пальцем не образуется вмятин или крошек. Если же образуются – то гипс негоден. Качество гипсового порошка можно вос- становить путем прокаливания его в сухожаровом шкафу при температуре
+120 градусов. Для замедления затвердевания гипса можно добавить мо- локо, глицерин, пиво, яичный белок.
В оснащение гипсовальной комнаты должно входить:
1) Специальный стол для приготовления гипсовых лонгет и бинтов.
2) Стол для перевязочного материала.
3) Стол для инструментария.
4) Стол для дезинфекционных растворов.
5) Ортопедический стол.
6) Наборы специальных приспособлений – корсеты для позвоночни- ка, аппараты для вытяжения, подставки для ног, валики и т.д.
Приготовление гипсовых бинтов. Используют марлевый бинт не- обходимой ширины от 7 до 25 см и длиной не более 3 метров. На стол

—135—
наносят тонкий слой гипса по всей длине стола, на нее сверху расстилают часть бинта, поверх бинта вновь посыпают гипсовый порошок, втирая его в поры марли. Рыхло скатывают обработанную часть бинта, и последова- тельно повторяют процедуру с оставшейся длиной бинта. Скатка бинта должна быть рыхлой, тогда она быстрее пропитается водой при использо- вании.
Приготовление гипсовой лонгеты.
Готовят полоску марли необходимой ширины и длины, пропиты- вают порошком гипса, складывают в несколько слоев прогипсованную марлю и хранят в сухой, герметичной посуде.Для приготовления гипсовых корсетов применяют большие марлевые пласты, которые тоже пропитыва- ют гипсовым порошком, складывают в несколько слоев и хранят в сухой герметичной посуде. Приготовление всех гипсовых бинтов, лонгет и кор- сетов проводят в специальной гипсовальной комнате или перевязочной, где сухой воздух и нет никаких стерилизаторов, кипятильников и других устройств, увеличивающих влажность воздуха. В настоящее время меди- цинская промышленность выпускает готовые гипсовые бинты, лонгеты и корсеты в герметичной упаковке, но все равно фельдшер должен уметь самостоятельно готовить их.
Различают три метода наложения гипсовой повязки:
Лонгетная – когда смоделированную по форме конечности лонгету фиксируют к конечности мягкими бинтами.
Лонгетно-циркулярная – когда гипсовую лонгету фиксируют цир- кулярными турами тоже гипсового бинта.
Рис. 44. Виды гипсовых повязок
а - на плечевой и локтевой суставы, б - на локтевой и лучезапястный суставы, в - на лучезапястный сустав, г - на бедро и тазобедренный сустав, д - на голень.
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Хирургия»

—136—
Циркулярная – когда вся повязка накладывается циркулярными ту- рами гипсового бинта. Некоторые гипсовые повязки имеют свое название; гипсовая повязка на бедро, коленный сустав и голень – «тутор», на голень стопу и голеностопный сустав – «сапожок», на туловище – «корсет».
Циркулярные гипсовые повязки могут быть «окончатыми», когда над раной оставляют окошко, «мостовидным», когда две циркулярные повязки соединяют в единое целое с помощью гипсовых полос, смодели- рованных в виде моста. Раньше широко применялись гипсовые кровати, когда все туловище, целиком погружалось в гипсовое ложе при лечении костного туберкулеза позвоночного столба. В настоящее время гипсовые кровати заменены функциональными кроватями с надувными матра- цами и надувным комбенизоном, обеспечивающих неподвижность тела больного и не вызывающие пролежней и опрелостей. Во многих случаях, перед наложением гипса тело покрывают слоями марли или ваты, которую называют подкладочной гипсовой повязкой.
Наложение гипсовой повязки.
Надо придерживаться следующих правил:
Прежде чем приступить к гипсованию, надо убедиться, что все го- тово, а фиксируемая часть тела приведена в необходимое положение, для чего можно использовать подставки, устройства специального ортопеди- ческого стола или руки помощника. Готовят эмалированный таз, наливают столько воды, чтобы гипсовый бинт или лонгета полностью покрывались водой. Если надо быстрое застывание – льют горячую воду, если надо бо- лее медленное застывание – льют холодную воду. Бинт или лонгету мед- ленно погружают в воду и ждут прекращения выделения пузырьков воз- духа, что свидетельствует о полном пропитывании водой. Вынимают бинт, осторожно отжимают от излишков воды, так, чтобы не выжать гипсовую кашицу, после чего накладывают на подготовленную часть тела.
Общие правила наложения гипсовых повязок:
1) Все выступающие под кожу кости с целью профилактики некроза кожи надо прикрыть ватно-марлевыми подушечками.
2) Туры гипсового бинта надо накладывать по спирали, без натяжения, разглаживая каждый тур, для обеспечения единой, монолитной пла- стины.
3) В момент накладывания гипсовой повязки нельзя менять положение бинтуемой части тела, так как это вызывает образование складок, кото- рые впоследствие будут вызывать потертости, пролежни и боль.
4) В процессе наложения гипсовой повязки, после каждого тура надо проводить моделирование в соответствии с контурами бинтуемой по- верхности.
5) Нельзя закрывать пальцы гипсовой повязкой, так как по ним судят о состоянии кровообращения под иммобилизацией. Посинение и отек пальцев будет свидетельствовать о нарушении кровообращения, сдав- лении сосудов, что является показанием к снятию повязки и повтор-

—137—
ному наложению.
6) После наложения повязки надо правильно высушить повязку, создавая все условия для быстрого высыхания.
7) В момент отвердевания создать условия, препятствующие возможно- му перелому или деформации гипсового бинта.
8) Информировать самого больного о симптомах возможных осложне- ний, развивающихся при неправильно наложенной повязке.
Глухую циркулярную повязку накладывают путем наложения бинта на поверхность без натяжения, от периферии к центру, закрывая каждым туром предыдущий на тур на две трети. Прочное слипание всех слоев бинта в однородную массу достигается путем тщательного и осто- рожного разглаживания гипсового бинта. Если будет видно, что бинта мо- жет не хватить, необходимо погрузить следующий бинт в воду, как только используется более половины рабочего бинта. Пока закончится бинтова- ние рабочим бинтом, следующий уже будет полностью пропитан водой и готов к употреблению. Толщина гипсового слоя должна быть толще в местах, подвергающихся излому – на местах переломов костей, в области суставов и естественных изгибов тела. Завершают гипсование моделиро- ванием его краев, которые подрезают, завертывают наружу, закрепляют не- сколькими турами гипсового бинта и заглаживают гипсовой кашицей.
На застывшем гипсе обязательно надо написать дату наложения, а иногда и схему перелома. В процессе застывания гипса в течение 10 минут, надо поддерживать заданное положение. Гипс полностью высыхает через
24 часа. Мокрую гипсовую повязку нельзя накрывать чем либо, так как при высыхании гипса выделяется большое количество влаги и скопление влаги может вызвать нарушение затвердевания лонгеты, вследствие чего повязка будет непрочной. Туго наложенная повязка может привести к нарушению кровообращения, развитию пролежней и некрозов мягких тканей. Во из- бежание этого раньше применялся метод «разрезной гипсовой повязки»:
После того как гипсовая повязка застынет, его разрезали вдоль по всей длине, полученные две половинки вновь складывали друг к другу и циркулярно забинтовывали обычным мягким бинтом.
Лонгетная повязка.
Наложение лонгетной повязки проводится путем фиксации смоде- лированного гипсового желоба к конечности мягким, обычным бинтом.
Для этого сухую лонгетную повязку замачивают в воде, осторожно отжимают, и разложив на столе разглаживающими движениями рук созда- ют однородную пластину. Лонгету накладывают на конечности и фиксиру- ют его обычным бинтом.
Глухая лонгетно-циркулярная повязка накладывается таким же образом, только вместо мягкого бинта используют гипсовый бинт, кото- рый циркулярно накладывают поверх гипсовой лонгеты. Такая повязка обеспечивает особую прочность и требуемую неподвижность.

—138—
Снятие гипсовой повязки.
Для снятия гипсовой повязки имеются специальные приспособле- ния: пилы, ножницы, которыми гипсовые повязки разрезаются вдоль. Осо- бое внимание надо обратить на защиту кожи от случайного повреждения браншами инструментов. Рассечение начинают там, где нет костных вы- ступов. При очень толстой повязке рассечение производят послойно, от- водя в стороны уже рассеченные слои. Можно смачивать линию разреза водой. После рассечения края повязки максимально разводят в стороны и осторожно освобождают конечность от гипса. Кожу тут же обтирают или обмывают теплой водой и смазывают вазелином или любым кремом.
Иммобилизация и транспортировка больного.
Транспортная иммобилизация является одной из первых манипуля- цией фельдшера при многих повреждениях и переломах опорно-двигатель- ного аппарата. Цель транспортной иммобилизации – быстрое обеспечение неподвижности поврежденной части тела при транспортировке больного в стационар. Благодаря иммобилизации уменьшается боль, что является основным компонентом профилактики травматического шока, кроме того, иммобилизация предупреждает смещение отломков, что предупреждает возможное ранение острыми краями отломков костей сосудов, нервных стволов, мышц, и способствует быстрому заживлению. Для транспортной иммобилизации раньше применялись разнообразные приспособления:
шина Дитерихса, проволочная шина Крамера, металлическая сетча-
тая шина, пневматическая надувная шина, шина Еланского для голо-
вы, картонная шина для шеи по Шанцу, ватно-марлевый воротник,
иммобилизация головы двумя шинами Крамера по Башмакову.
В настоящее время медицинской промышленностью разработаны различные виды приспособлений для жесткой фиксации: пластиковые, на- дувные, металлические и др.
дувные, металлические и др.
Рис. 45. Иммобилизация головы двумя шина-
ми по Башмакову
а-г - последовательные этапы подготовки и наложения шины.
Из книги Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Хи-
рургия»

—139—
В качестве транспортных шин можно использовать любые подруч- ные средства, особенно при массовых травмах большого количества лю- дей.
Лечебная иммобилизация. Для лечебной иммобилизации кроме гипсовых повязок используются и другие устройства, как компрессионно- дистракционные шина Илизарова, Волкова, Гудушаури, ЦИТО.
Большую роль играет правильная транспортировка.
На носилки пострадавшего укладывают следующим образом:
Носилки устанавливают рядом с пострадавшим у поврежденной стороны, а при травме позвоночника с любой стороны. Несколько человек опускаются на колени и одновременно приподнимают его, а свободный помощник должен быстро подвести носилки под пострадавшего. Нести надо головой назад, но если пострадавший в коме или бессознательном состоянии, надо нести головой вперед. Это надо для того, чтобы носиль- щики могли видеть лицо пострадавшего и увидев ухудшение состояния могли вовремя прекратить транспортировку для оказания первой квали- фицированной помощи. При подъеме или опускании по лестнице надо приподнимать конец носилки, чтобы она была как можно максимально в горизонтальном положении. Если надо нести на большое расстояние, то используют лямки, которые вешают на шею носильщикам. Если нет но- силок, можно транспортировать на руках, вдвоем на лямке одетой на шею носильщиков, на брезенте или любом плотном материале, волоком.
Транспортировка больных с повреждениями костей черепа и голов- ного мозга надо производить в положении лежа на спине, подложив ватно- марлевый круг под голову. При ране в затылочной области или переломах этой области транспортируют в положении на боку, так как такие травмы сопровождаются рвотой и надо не допустить аспирации рвотными масса- ми дыхательных путей. В таком же положении – на боку, транспортируют всех больных в бессознательном положении.
При переломах костей носа и лицевой части черепа транспортируют в полусидячем положении, что предупреждает аспирацию крови и способ- ствует остановке кровотечения.
При переломах челюсти транспортируют в сидячем положении, с не- которым наклоном головы вперед. Если пострадавший в бессознательном состоянии, транспортировку осуществляют в положении лежа на животе, с подложенным под лоб и грудь валиками из одежды и одеял. При пере- ломах нижней челюсти накладывается пращевидная повязка, при перело- мах верхней челюсти – накладывают между челюстями кусочек фанеры и фиксируют его к голове повязкой.
При переломах позвоночного столба транспортируют в горизон- тальном положении на спине на ровной жесткой поверхности. При бес- сознательном состоянии транспортируют в горизонтальном положении на животе. Перекладывать надо крайне осторожно, чтобы не допустить сги- бания позвоночника. При переломе шейного отдела позвоночника транс-

—140—
портируют на спине с валиком под шеей, обеспечивающем некоторое от- кидывание головы назад и фиксацию головы.
При переломах ребер и ключицы транспортируют в положении сидя, в тяжелом состоянии – в полусидячем положении.
При переломах костей таза транспортировку осуществляют в поло- жении лежа на спине. При переломах костей нижней конечности проводят шинирование перелома и траснпортируют в положении лежа на спине, при переломах верхней конечности транспортируют в положении сидя.
При всех травмах и заболеваниях, сопровождающихся шоком, а так- же при большой кровопотере, транспортируют в положении лежа, с при- поднятым ножным концом носилок для уменьшения обескровливания го- ловного мозга.
Больных с травмами и легочными кровотечениями транспортируют в полусидячем положении, избегая тряски, которые могут вызвать кашель и усилить кровотечение.
Больные с острыми заболеваниями брюшной полости, пищевыми отравлениями транспортируют в полусидячем положении.
В холодное время года надо проследить, чтобы не было переохлаж- дения, которая ухудшает состояние больного. Особого внимания требуют больные с наложенными артериальными жгутами, в состоянии шока, про- сто в бессознательном состоянии, с термическими и холодовыми пораже- ниями.
Правильная и безопасная транспортировка на всех этапах лечения является одним из важнейших моментов, влияющих на дальнейшую судь- бу больного.

—141—
История переливания крови начинается с 16 века, когда в 1667 г. британский анатом-исследователь Роберт Лоуэр, провел успешный опыт переливания крови от одной собаки к другой. Аналогом послужили его же опыты по переливанию в вену собаки вина, молока и эля – английского пива.
Тогда же, в 1667 году французский придворный лекарь короля Лю- довика-14, Ж. Дени, вместе с военным хирургом Эммерезом осуществили переливание крови ягненка психически больному мальчику, погибавшему от многократных кровопусканий. (Таким способом – многократными кро- вопусканиями из вен головы - лечили в те времена психически больных людей). Подросток после переливания выжил, и это послужило толчком к проведению дальнейших переливаний крови. Но, уже четвертый пациент погиб во время переливания, из-за чего Ж.Дени привлекли к суду инкви- зиторов, а Ватикан издал папский указ, запрещающий исследования свя- занных с кровью. Лишь через двести лет, в 1820 году британский акушер
Бланделом для предотвращения смерти рожениц от потери крови при ро- дах, стал производить переливание крови от человека к человеку, причем весьма успешно он проделал это у 11 пациенток. Кровь для переливания забирал у родственниц роженицы. В России, впервые переливание крови произвел С.Ф. Хотовицкий, в 1878г. но дальнейшего продолжения его опытов не было. Затем, акушер Вольф в 1832 году описал переливания крови женщине, погибающей от послеродового кровотечения. Кровь была взята у матери роженицы. Настоящая эра развития науки о переливании крови наступило после открытия в Вене, Карлом Ландштейнером трех групп крови в 1901 году. По способности склеивания эритроцитов с сы- вороткой крови (агглютинация), Ландштейнер разделил кровь всех людей на три группы. В 1907 году чешский ученый Я. Янский изучил и открыл четвертую группу и предложил обозначать их римскими группами. Он же предложил свою классификацию групп крови в 1921 году, которая была принята всеми как Международная. Параллельно стали развиваться но- вые способы хранения крови. В 1910 году русские ученые Н.К. Розенгарт
и В.А. Юревич предложили для хранения крови лимоннокислый натри- евый раствор, которое препятствовало свертыванию крови и способство- вало хранению в холоде.