Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ПОВРЕЖДЕНИЯ Студент должен знать: Понятие о травмах, этиологии травматизма, классификация и профилактика травматизма. Повреждения: виды, принципы лечения, клиника, первая медицинская помощь, особенности транспортировки, профилактика осложнений. Термические повреждения: ожоги, отморожения, этиология, классификация, клиника. Первая медицинская помощь, принципы лечения. Ожоговая болезнь, этиология, клиника, лечение. Синдром длительного сдавливания, этиология, клиника, первая медицинская помощь, лечение. Травматический шок, понятие, степени, фазы, виды, первая медицинская помощь, профилак- тика. —166— Общие и местные реакции организма человека при травме Общая реакция организма больного на травму зависит от степени тяжести травмы, а также наличия кровотечения; точки приложения трав- мирующего агента; исходного состояния организма больного; возраста; наличия сопутствующих заболеваний - сахарный диабет, гемофилия, бо- лезни крови, гипертоническая болезнь, инсульт, наследственная патология и т.д. Общим во всех случаях будет состояние психики: состояние возбуж- дения или обморок, коллапс или травматический шок. Местные проявле- ния травмы зависят от вида внешнего повреждающего агента, времени и силы воздействия, точки приложения повреждающего агента. Например, термический ожог головы, лица и рук, несопоставим с тяжестью прони- кающего ранения грудной и брюшной полости вследствие боевой травмы. Синдром длительного раздавливания Синдром длительного раздавливания или «Краш-синдром», воз- никает в результате длительного воздействия травмирующего внешнего агента в результате аварий, катастроф, землетрясений, нахождения под за- валами шахтеров и т.д. В результате воздействия внешнего травмирую- щего агента более 2-4 часов в виде сдавливания мягких тканей, возникает ряд патологических состояний в организме больного. Вызвано это тем, что после освобождения от сдавливания внешнего травмирующего агента, в организм поступает большое количество продуктов распада мягких тка- ней, что называется «травматическим токсикозом». До освобождения от травмирующего агента, в процессе сдавливания, эти продукты не могут поступать в организм больного, болевой синдром тоже снижен, поэтому в момент нахождения под воздействием травмирующего агента состояние больного часто будет удовлетворительным – «период мнимого благопо- лучия». Клинические проявления «травматического токсикоза» выявля- ются сразу после высвобождения больного из-под воздействия внешнего травмирующего агента. В клинической картине выделяют три периода; 1) нарастание отека и сосудистой недостаточности. 2) острая почечная недостаточность. 3) реконвалесценция. При раздавливании (Краш-синдроме) на организм больного дей- ствуют три фактора: 1) Болевой фактор, вследствие повреждения рецепторов центральной нервной системы, вызывающий «стресс-синдром». 2) Травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов рас- пада собственной раздавленной ткани из очага поражения. 3) Плазмо- и кровопотеря из-за отека и кровоизлияния в зоне раздавлен- ных тканей. Современные исследования потвердили токсемический фактор: так, за два-три часа мышечная ткань травмированной конечности теряет до 75% миоглобина и фософора, 70% креатинина, 66% калия, которые посту- пая в общий кровоток будут вызывать токсемический шок. Одновременно —167— происходит значительная потеря плазмы, из-за чего происходит сгущение крови, уменьшается ОЦК (объем циркулирующей крови). Боль вызывает спазм сосудов коркового слоя почек и ограничение фильтрации в клубоч- ках почек. Миоглобин выпадает в осадок в почках, закупоривает извитые канальцы нефрона, вызывая тем самым нефротоксическое воздействие. Повышается проницаемость стенок сосудов почки, в моче появляются бе- лок, цилиндры, эритроциты. Все это приводит к острой почечной недоста- точности. Во время первого периода, сразу после освобождения из-под завала или другого травмирующего агента клинически будет бледность, цианоз кожи, множественные повреждения кожи. Затем, в считанные ми- нуты появляется отек, кожа становится багрово-синюшной, постепенно появляются зоны некроза, пузыри с мутным содержимым, признаки на- рушения артериального кровообращения. Больные жалуются на сильную боль, озноб, тахикардию, лихорадочное состояние, падение артериального давления. При массивных повреждениях сразу наступает клиника травма- тического шока. После выведения больного из этого состояния, наступает клиническая картина второго периода – острой почечной недостаточно- сти: появляется кровь в моче, моча становится буро-чайного цвета. Резко снижается количество выделяемой мочи – олигоурия, вплоть до анурии. В плазме крови резко увеличиваются показатели концентрации креатинина и мочевины. В дальнейшем, при благоприятных условиях наступает третъ- ий период – реконвалесценция: после отторжения некротических тканей восстанавливается жизнеспособность оставшихся тканей и начинается нормализации функции почек. В отсутствие врача, фельдшеру необходи- мо будет проводить реанимационные мероприятия больным с синдромом длительного сдавливания (Краш-синдромом), поэтому надо знать после- довательность лечебно-реанимационных мероприятий: Извлекая пострадавшего из-под завала надо сразу иммобилизировать пострадавшую конечность, предварительно наложив на проксимальный отдел тугой бинт из эластического материала. Этим уменьшается быстрое поступление продуктов распада и скорость поступления токсинов в кровь, уменьшается и замедляется развитие отеков. Во время первого перио- да все мероприятия должны быть направлены на борьбу с нарастающим отеком и явлениями травматического шока. Это введение обезболиваю- щих средств внутримышечно, внутривенное введение кровезамещающих средств как - гемодез, полиглюкин, 5% раствор глюкозы: нормализация ар- териального давления – введение адреналина, сердечных гликозидов, пре- паратов калия – панангина: коррекция кислотно-щелочного баланса – вве- дение внутривенно раствора электролитов, изотонического раствора 0,9% хлорида натрия, 10% раствора хлористого кальция, раствора «Ацесоль» или «Дисоль». Устранение гиперкоагуляции путем введения гепарина, тра- силола и контрикала внутривенно в изотоническом растворе. Местно проводят первичную хирургическую обработку раны, на- кладывают скелетное вытяжение на конечности - если есть переломы ко- —168— стей, если нет – обычную гипсовую лонгету. Во втором периоде лечебные мероприятия направлены на борьбу с острой почечной недостаточностью. Для его предупреждении, очень хороший эффект дает внутривенное вве- дение оксибутирата натрия из расчета 30-40 мг. на один килограмм веса больного. Проводят паранефральную блокаду 0,25% раствором новокаи- на, вводят осмодиуретики. В угрожающих состояниях переводят на ис- кусственный диализ. Внутримышечно вводят антибиотики, противовоспа- лительные, витамины, продолжают внутривенное вливание раствора элек- тролитов, физиологическиого раствора с панангином, 4% раствор соды, дезинтоксикационные средства - всего до 3-4 литров в сутки. В том числе, жидкости для парентерального питания, нативную плазму – для восполне- ния потери белка, иногда цельную кровь или компоненты крови. Виды травм В зависимости от условий нанесения, травмы подразделяются на: промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, уличный, спортивный, боевой виды травм. Все травмы подразделяются на открытые и закры- тые, в зависимости от сохранности наружного покрова – кожи. Открытые повреждения мягких тканей изложены в главе «Раны». В этой главе излагаются закрытые повреждения мягких тканей. Закрытые повреждения мягких тканей подразделяются на: 1) Ушибы. 2) Сотрясения. 3) Разрывы. 4) Растяжения. 1) Ушибы. Ушибами называют механические повреждения мягких тканей без нарушения их анатомической целостности. Тяжесть ушиба зависит от массы, скорости, точки приложения, на- правления действия силы, силы удара, состояния органа в момент трав- мы. Наиболее часто подвержены ушибу мягкие ткани – кожа и подкожно- жировая клетчатка. Но, при катастрофах возможны и ушибы внутренних органов, рассматриваемые частной хирургией. Клинически будет боль, припухлость, кровоподтек и нарушение функции. При небольших ушибах боль незначительная. При размозжении нервных стволов и мягких тканей, ушибе живота сильные боли могут вызвать шок. Общее состояние может не изменяться, лишь при больших гематомах может быть повышение тем- пературы до +38 градусов Цельсия. Главным симптомом ушиба является боль, припухлость, гематома и нарушение функций поврежденного органа. Боль возникает вследствие раздражения болевых и тактильных ре- цепторов в зоне травмы. Особенно сильна боль при травме надкостницы После травмы начинается отек поврежденных мягких тканей пере- ходящая на окружающие здоровые ткани, поэтому припухлость не имеет четких границ. Припухлость нарастает в течение суток. Гематома по- —169— является сразу при поверхностных ушибах, при глубоких повреждениях гематома появляется в течение 2-3 суток. По цвету гематомы можно при- близительно определить срок возникновения ушиба: красного цвета – све- жая гематома, затем в течение двух суток становится багровой, а через 3-4 суток становится фиолетово-синей. Через 6-7 суток гематома зеленеет, че- рез 8-9 суток желтеет и через 10-12 дней исчезает.Нарушение функций при ушибе нарастает медленно, по мере развития отечности и гематомы. Активные движения ограничиваются болью, пассивные движения сохра- няются, но тоже могут сопровождаться болью. При вывихах и переломах нарушение движения наступает сразу. Диагностика. На основании выявления симптомов клинической картины. Лечение. В первые минуты надо приложить холод и обеспечить по- кой. С этой целью прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать в течение 12-20 часов, с перерывами через каждые 2 часа, на 30 минут. В спортивной травматологии для этих целей используют замора- живание струей хлорэтила. Накладывают давящую повязку, для профилак- тики отека, придают конечности возвышенное положение. Через два-три дня для ускорения рассасывания, применяют тепловые процедуры: грелку, УВЧ-терапию, УФО-облучение, парафиновые аппликации и т.д. Если ге- матома расположена глубоко и очень больших размеров, то по показаниям производят пункцию и отсасывание содержимого гематомы. При ушибах у женщин с развитой подкожно-жировой клетчаткой иногда происходит отслойка этой клетчатки с образованием серозной жидкости, которую не- обходимо отсосать, а в некоторых случаях ввести склерозирующую жид- кость. 2) Сотрясение. Механическое воздействие, приводящее к нарушению функций отдельных органов, без видимой анатомической патологии, называют сотрясением. Например, при автокатастрофах происходит удар рулевым колесом по грудной клетке водителя. В результате, происходит нарушение функций органов грудной клетки без видимой анатомической патологии – это сотрясение. Наиболее часто возникают травмы черепа с сотрясением головного мозга, лечение которых производится в нейрохирургических отделениях крупных медицинских учреждений. При сотрясении возника- ют спазмы мелких сосудов, в последующем сменяющееся на расширение. Клиническая картина. При общем сотрясении организма может возникнуть картина шока – снижение артериального давления, тахикардия или брадиаритмия, головокружение и головная боль, общая слабость, пре- ходящие парезы конечностей, стойкие невриты, снижение слуха и зрения вплоть до глухоты, нарушения тазовых органов – задержка мочеиспуска- ния, микрогематурия. Диагностика. На основании выявления симптомов клинической картины. —170— Лечение. Создание покоя, устранение функциональных нарушений, симптоматическое лечение, противошоковые мероприятия. 3) Разрывы. Закрытое повреждение тканей и органов с нарушением их ана- томической целостности называют разрывами. Чаще всего встречаются разрывы мышц, сухожилий, связок. Разрывы мышц Этиология и клиническая картина. Разрыв мышц происходит при чрезмерной нагрузке на мышцу:сильный удар, быстрое сильное за- предельное сокращение, воздействие тяжести – например, штанги у спорт- смена. Клинически это проявляется сильной болью на месте разрыва, припухлостью и гематомой там же, нарушением функции пораженной мышцы. Чаще всего разрывы встречаются у спортсменов: четырехглавой мышцы бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча. Разрывы мо- гут быть полными и неполными. При неполном разрыве может быть гематома, боль в зоне разрыва. При полном разрыве пальпаторно опреде- ляется дефект-углубление в зоне разрыва (из-за сокращения разорванных концов мышцы), гематома и боль. Диагностика. На основании выявления симптомов клинической картины. Лечение неполных разрывов состоит в создании покоя – гипсовая лонгета на 2 недели, охлаждение в первые сутки, физиотерапия. Лечение полных разрывов предполагает хирургическое вмешатель- ство для сшивания разорванных концов мышцы, создание покоя на 2 не- дели – гипсовой лонгетой, а после снятия лонгеты – лечебная физкультура и физиопроцедуры. Разрывы сухожилий Этиология и клиническая картина. Механизм возникновения раз- рывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Наиболее часто про- исходит разрыв ахиллового сухожилия, сухожилия разгибателей пальцев кисти, длинной головки двуглавой мышцы плеча. При разрыве сухожилия возникает боль, умеренная припухлость, полностью выпадает функция са- мой мышцы, при сохранении пассивных движений. Разрывы сухожилий происходят на границе перехода в мышечные волокна или в местах при- крепления к костям. В последнем случае может быть и отрыв мыщелка ко- сти, к которому прикреплено сухожилие. Часто бывает разрыв внутренне- го мениска коленного сустава в сочетании с разрывом внутренней боковой связки. В первые часы после травмы больной ничего почти не ощущает. Затем, наступает периодическая боль и блокада коленного сустава. Может появиться жидкость в полости сустава. Встречается и разрыв крестоо- бразных связок коленного сустава. Причем чаще будет разрыв передней крестообразной связки, с разрывом внутреннего мениска и внутренней бо- ковой связки. Такие разрывы встречаются при насильственном вращении голени и стопы кнаружи, а бедра внутрь. —171— Диагностика. На основании выявления симптомов клинической картины, данных рентгенографии в прямой и боковой проекции. Лечение разрывов сухожилий только оперативное – производят сшивание разорванных концов с помощью специальных прочных и рас- сасывающихся швов, после чего накладывается гипсовая лонгета на 2-3 недели. После снятия гипса производят разработку мышцы, назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру. При растяжениях или разрывах связок лечение консервативное. Накладывают иммобилизацию гипсовой лонгетой на 8-12 дней, затем фи- зиопроцедуры, ЛФК, массаж. При наличии гематомы – пункция с отсасы- ванием, если лечение неэффективно – вскрытие гематомы, дренирование. При острой блокаде коленного сустава с разрывом мениска врач проводит ручное вправление и иммобилизацию. Фельдшер должен провести обез- боливание, наложить гипсовую лонгету и транспортировать больного в травматологическое отделение стационара. 4) Растяжения. Закрытое повреждения тканей с частичными разрывами, при сохранении анатомической целостности, называют растяжением. Этиология и клиническая картина. Растяжение встречается при резком и внезапном движении под воздействием силы при фиксированном органе или конечности, а также при воздействии сил противоположных по направлению. Чаще всего встречаются растяжения суставов, среди них – голеностопного сустава. (Подворачивание стопы). Клинически это проявляется болью, припухлостью, возможна гема- тома, нарушение функции выражена больше чем при ушибе. Чаще всего встречаются растяжения голеностопного, коленного, плечевого суставов. Диагностика. На основании выявления симптомов клинической картины. Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения, наложении давящей повязки для уменьшения объема движения и профилактики воз- никновения гематомы. Через 3 -4 суток повязка снимается, назначаются физиопроцедуры, лечебная физкультура. Повреждения суставов Вывихи. Травма суставов сопровождающееся полным смещением сустав- ных поверхностей относительно друг друга, за пределы их физиологи- ческой подвижности, сопровождающееся нарушения функции суста- ва называют вывихом. Вывыхи, по характеру повреждения могут быть простыми и сложными.К простым вывихам относятся такие, при которых повреждается только сумочно-связочный аппарат. Вывихи, сопровождаю- щиеся внутри- или околосуставными переломами костей, будут сложными или переломовывихами. Чаще всего такие переломовывихи встречаются в локтевом, плечевом, голеностопном и тазобедренном суставах. Сложные вывихи сопровождаются обширными повреждениями сумочно-связочного —172— аппарата, кровеносных сосудов, нервных стволов.В зависимости от вре- мени, вывихи бывают свежие – до 3-х дней, несвежие- до 3-4 недель и за- старелые –более месяца. По этиологическому признаку вывихи подразделяются на трав- матический, патологический, врожденный вывихи. Чаще всего встре- чается травматический вывих, из которых 50% приходится на травма- тический вывих плечевого сустава. Патологический вывих возникает вследствие развития в полости сустава или суставных концах костей раз- личных патологических процессов, приводящих к деструкции костей и суставных поверхностей – костный туберкулез, хронический остеомиелит и т.д. Врожденный вывих является результатом неправильного внутриу- тробного развития и формирования скелета ребенка. Обычно встречается врожденный вывих бедра, причем чаще это бывает у девочек. Редко встречается |