Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана

• Название: Учебник для фельдшеров астана
• Анкор: Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г
• Дата: 20.03.2022
• Размер: 6.82 Mb.
• Имя файла: хирургия на русском.pdf
• Тип: Учебник; #405560
• страница: 15 из 51

Тема
: РАНЫ
Студент должен знать:
Понятие о ранах, классификацию, этиологию, клинику, первую медицинскую помощь при ра-
нениях. Принципы лечения гнойных и «чистых» ран, первичная хирургическая обработка ран
(ПХО), особенности ПХО колотых и резаных ран.
Особенности укушенных ран. Виды и фазы заживления ран.
Методы профилактики анаэробной инфекции.

—194—
мофилии ранение даже небольшого сосуда вызывает длительное кровоте- чение могущее привести к смерти больного.
ЗИЯНИЕ
Зияние раны обусловлено прежде всего отношением линии разре- за кожных покровов к естественным линиям Лангера на коже человека.
Линия Лангера – это естественные линии кожи человека, обусловленные грубоволокнистой соединительной тканью в подкожно-жировой клетчат- ке, по ходу которых располагаются кожные и подкожные сосуды и нервы.
Поэтому, расположение раны поперек линиям Лангера вызывает наиболь- шее поражение нервов и сосудов, а расположение раны вдоль линий Лан- гера – минимальную травму нервов и сосудов. Рана расположенная по- перек линий Лангера будет наиболее зияющая, так как фиброзные и со- единительнотканые волокна растягивают края ран, обуславливая большее зияние (Рис.11).
Классификация ран по характеру повреждения.
Раны подразделяются в зависимости от характера нанесенного ра- нения на: 1) резаные, 2) колотые, 3) ушибленные, 4) рваные, 5) рублен-
ные, 6) укушенные, 7) размозженные, 8) смешанные. 9) огнестрель-
ные.
Резаная рана. Это рана, нанесенная режущей кромкой любого хо- лодного оружия или бытового предмета. Окружающие рану мягкие ткани повреждаются незначительно. Болевой синдром тоже выражен умеренно, кровотечение значительное, зияние зависит от расположения к линиям
Лангера. Заживление идет первичным натяжением, если нет повреждения крупных сосудов, нервов, полых органов.
Колотая рана. Колотая рана наносится острым колющим предметом как штык, игла, шило, стилет и т.д. При незначительной площади пораже- ния кожи, глубина бывает значительной. Болевой синдром незначителен, зияния нет, наружного кровотечения нет, но могут развиться подкожные и внутритканевые гематомы. Несмотря на небольшую внешнюю площадь поражения, при колотой ране имеются большие разрушения глубже рас- положенных тканей, сосудов, нервов и внутренних органов. Поэтому, диа- гностика колотых ран очень сложна, особенно колотых ран брюшной и грудной полости. Отсутствие зияния затрудняет отток раневого содержи- мого, поэтому при колотых ранах часто возникают нагноения, из-за чего заживление идет часто вторичным натяжением
Ушибленная рана. Ушибленные раны создаются от удара тупым предметом. Чаще всего такие раны бывают при автокатастрофах, произ- водственном и бытовом травматизме. Из-за большой зоны повреждения болевой синдром очень выражен, края раны неровные, зазубренные, про- питанные кровью. Кровотечение небольшое, так как сосуды тоже трав- мируются и в них быстрее образуются тромбы, зияние раны большое. В окружности раны будет зона повреждения мягких тканей пропитанная

—195—
кровью, с последующим некрозом. Поэтому, из-за большой площади не- кротических тканей и инфицирования такие раны заживают вторичным натяжением.
Рваная рана. Образуются при воздействии тупого предмета, но на- правленного под острым углом к площади тела, поэтому будет значитель- ная отслойка кожи и подлежащих тканей, вплоть до скальпирования кожи.
Отслоенная кожа лишается кровеносного питания, из-за чего некротизиру- ется и инфицируется. Иногда рваная рана создается острым концом отлом- ки кости изнутри. Боль и кровотечение при таких ранах более выражены, зияние большое. Заживление таких ран идет вторичным натяжением.
Рубленая рана. Такие раны наносятся острым, но массивным ору- дием, как например, топор в быту, сабля и секира в бою и т.д. Хотя кожа повреждается мало, благодаря острому лезвию, но из-за массы орудия сопровождается контузией и размозжением мягких тканей и внутренних органов. Болевой синдром и кровотечение выражены, зияние раны тоже может быть значительным.Заживление идет вторичным натяжением так, как размозженные ткани будут некротизироваться и создавать препятствия для заживления первичным натяжением.
Размозженная рана. Механизм образования размозженной раны аналогичен ушибленной и рваной ранам, но степень повреждения под- лежащих тканей максимальная. Мышцы и мягкие ткани раздавливаются, кости ломаются, вызывая вторичные поражения мягких тканей изнутри, размозжение сопровождается массивным кровотечением как наружу, так и вовнутрь. Болевой синдром и кровотечение выражены, зияние раны огромное. Из-за обилия некротических тканей и инфицирования, зажива- ют вторичным натяжением.
Укушенная рана. Раны возникают из-за укуса животных или чело- века, поэтому такие раны неизбежно инфицированы, края раны рваные и ушибленные, сопровождаются нагноением. Слюна некоторых животных бывает ядовитой, например, укус змей, а некоторые укусы могут сопрово- ждаться бешенством, поэтому требуют профилактических мероприятий.
Смешаные раны. Такие раны объединяют в себе все признаки вы- шеперечисленных ран. Поэтому болевой синдром, кровотечение, зияние будут выражены. Заживление таких ран всегда вторичным натяжением.
Огнестрельные раны. Такие раны имеют сложный характер пора- жений.
Так как, такие раны наносятся пулей имеющий огромную скорость, то кроме ранения пуля своим телом наносит контузионную рану по окруж- ности себя ударной волной, поэтому создаются три зоны повреждения.
Первая зона -сам раневой канал, который содержит в себе иногда пулю, чаще всего некротизированные ткани, кровь, бактерии и инородные тела.
Вторая зона - зона прямого травматического некроза, создаваемой кинетической энергией пули. Содержит нежизнеспособные ткани, пропи-

—196—
танные кровью. Третья зона - зона молекулярного сотрясения и контузии.
Содержит ткани с нарушениями метаболизма, повреждениями тканевых структур и клеток ткани. Ткани третьей зоны при неблагоприятных усло- виях медленно погибают, поэтому их еще образно называют «кладовой» вторичного некроза, из-за чего лечение таких ран представляет собой особую сложность Некоторые авторы выделяют 4-зону - зона парабиоза.
По характеру ранения, огнестрельные раны делятся на сквозное, слепое,
касательное. Сквозная – это когда имеется входное и выходное отвер- стия, а пуля не остается в тканях. Слепая – когда имеется только входное отверстие, а пуля остается в тканях человека. Касательная – это когда пуля повреждает мягкие ткани и кожу, без повреждения каких либо полых органов.
Клиническая картина. При открытых повреждениях в ране про- исходит гибель клеток, лимфо - и кровоизлияние, тромбоз сосудов с на- рушением кровоснабжения тканей. На восстановление целостности тка- ней организм мобилизует ряд защитных механизмов, которые делятся на общие и местные.
Местная мобилизация защитных механизмов описана ниже, в раз- деле «Заживление ран».
Общая реакция организма выражается общей интоксикацией про- дуктами тканевого распада и инфекцией из-за чего возникает азотемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, гипертермия, гипергликемия. Азот в моче может достигать до 15-20 г в день. (Выделение 10 г азота соответствует потере 300 грамм мышечной массы тела!) Для возмещения таких потерь вводят высококалорийные энтеральное и парентеральное питание и введе- ние белков.
По степени инфицированности раны подразделяются на асептиче-
ские, свежеинфицированые, гнойные.
Асептические раны
Раны, нанесенные в асептических условиях операционной или пере- вязочной называют асептическими. В зависимости от микробного обсеме- нения делятся на:
1) чистые асептические, операционные. Такие раны наносятся при опе- рациях без вскрытия просвета внутренних органов.
2) Чистые асептические оперативные вмешательства с возможным
вскрытием просвета внутренних органов, или условно асептиче-
ские.
3) Условно инфицированные раны – раны, нанесенные при операциях c высокой степенью возможного инфицирования.
4) Инфицированные раны – раны, нанесенные на операциях при гной- ном процессе, например, удаление аппендицита.
Свежеинфицированные раны
Любая рана, нанесенная вне операционной или вне асептических условий в течение трех суток считается свежеинфицированной. Микро-

—197—
организмы попадают в рану вместе с ранящим предметом и с поверхности кожи. Особенно инфицированы раны загрязненные землей и огнестрель- ные раны. Загрязнение чистой раны патогенными микробами без воспали- тельной реакции организма называют «бактериальной контаминацией».
Появление симптомов воспаления в ответ на внедрение микробов свиде- тельствует о начале бактериальной инфекции. Попадание микробов в мо- мент ранения называют первичным инфицированием. Попадание микро- бов в процессе лечения – вторичным инфицированием. Микробы, попав в рану начинают проявлять свои патогенные свойства через 6-8 часов от момента ранения. Лишь по истечении этого времени микробы начинают бурно размножаться, проникают в лимфатические сосуды, ткани стенок раны, чему способствует наличие в ране сгустков крови, тканевого экс- судата являющихся хорошей питательной средой для размножения. Через
12-24 часа инфекция выходит за пределы раны.
Гнойные раны
Гнойные раны относятся к категории инфицированных, но отлича- ются тем, что в ране уже развились гнойные процессы. Попавшие в рану микроорганизмы размножаются в раневом экссудате, их воздействие на ткань вызывает воспалительный процесс, образование гноя и общей ин- токсикации всего организма. В зависимости от отношения раны к поло- стям организма, они подразделяются на: проникающие и непроникаю-
щие. Рана, создающая сообщение между какой либо полостью – плеврой, брюшной полостью, черепной полостью, суставной полостью - называет- ся проникающей раной. Если этого нет, то - рана непроникающая. При проникающем ранении объем оперативного вмешательства становится намного шире, чем при непроникающей ране. Это вызвано тем, что не- обходимо широко раскрыть рану, провести ревизию органов полости, для устранения всех последствий колотой раны.
Каждая рана без исключения является воротами для проникновения инфекционных агентов.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
В заживлении ран участвует весь организм в целом (общая реак-
ция) и окружающие рану ткани (местная реакция).
Общая реакция протекает в две фазы:
В первые две-три сутки от нанесения раны в организме наступает
«стресс-реакция» или первая фаза реакции организма:
Возбуждается симпатическая часть центральной нервной систе- мы, от нее - гипоталамо-лимбическая система, которая в свою очередь возбуждает гипофизарно-надпочечниковую систему, в результате чего в кровь выбрасываются стресс-гормоны: глюкокортикоиды, АКТГ, инсулин, ангиотензин и вазопрессин, что вызывает увеличение тонуса стенки со- судов, усиление жизнедеятельности всех органов и тканей: повышается температура, основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад

—198—
белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка и т.д. Из полости раны происходит всасывание микроорганизмов и продуктов распада некротических тканей, что вызы- вает интоксикацию организма. В анализах крови будет резкое повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. В анализах мочи может появить- ся белок. Повышается общая температура, появляется слабость, снижение работоспособности. Через 3-4 дня в организме начинается вторая фаза: начинает преобладать клиническая картина возбуждения парасимпатиче- ской системы. В крови появляются минералкортикоиды, альдостерон, аце- тилхолин, соматотропный гормон. В этой фазе происходит нормализация белкового обмена, стимулируются процессы регенерации, повышается масса тела, стихает боль, купируются явления интоксикации и воспаления с прекращением лихорадочного состояния, лабораторные показатели кро- ви и мочи нормализуются. Такой процесс осуществляется только в случае отсутствия инфицирования и нагноения.
Местная реакция. Она в свою очередь состоит из сложных процес- сов регенерации тканей с заполнением раневого дефекта, эпителизации
кожного покрова с образованием рубца. Регенерация тканей начинается с образования коллагена в ране фибробластами. Макрофаги стимулируют фибробласты, которые начинают интенсивно синтезировать вещества вне- клеточной основы и в том числе коллаген. Одновременно идет процесс ре- генерации мышечной, соединительной, нервной ткани, разрушенной при ранении. Вся эта масса постепенно заполняет раневой дефект и формирует рубец, в которой коллаген обеспечивает прочность и эластичность рубца.
После образования рубцовой и грануляционной ткани в раневой полости, поверх нее, от кожных краев раневого дефекта начинается эпителизация
- навстречу друг к другу. Молодые эпителиальные клетки кожи закрыва- ют раневой дефект на 5-6 сутки от момента травмы. Если кожный дефект большой, то обычная эпителизация не может полностью закрыть раневую поверхность. Тогда прибегают к кожной пластике. Все указанные процес-
сы протекают при условии отсутствия инфицирования и нагноения
раны!
М. И. Кузин в 1977 году предложил свою классификацию заживле- ния ран, которая наиболее полно отвечает клиническим требованиям.
По этой классификации существуют три фазы заживления ран.
1) Фаза воспаления или гидратации.
Протекает в первые пять суток и состоит из двух последующих пе- риодов: сосудистый период и период очищения раны от некротических тканей.
В период сосудистых изменений из-за разрушений кровеносных и лимфатических сосудов происходит кратковременный спазм, а затем стой- кое расширение всех микрососудов и повышение проницаемости сосу- дистой стенки. Это способствует замедлению кровотока, сгущению крови

—199—
вследствие выхода жидкой части за пределы сосуда. Начинается адгезия и агрегация тромбоцитов. Все это вместе взятое вызывает массовое тромби- рование капилляров и венул. Сосудистые нарушения обуславливают кис- лородную гипоксию тканей в области раны, с развитием ацидоза. Наруша- ется углеводный и белковый обмен, из разрушенных клеток высвобожда- ются большое количество ионов калия и водорода, которые увеличивают осмотическое давление в тканях с задержкой воды и развитием отека тка- ней. Большую роль в этом играют простагландины, высвобождающиеся из мембран разрушенных клеток. Начинается экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к ране, дегрануляция тучных клеток, из ко- торых высвобождаются биологически активные вещества. Все это приво- дит к развитию отека тканей в ране, инфильтрации тканей лейкоцитами, что готовит почву для последующего очищения раны. Уже в первые сутки образуется «лейкоцитарный вал» на границе жизнеспособных и омертвев- ших тканей, образуя демаркационную линию. Ткани вокруг раны набуха- ют, гиперемируются вследствие застоя в капиллярной системе в связи с осмотической гипертонией. Происходят глубокие биохимические сдвиги в травмированных тканях, которые приводят к расширению капиллярной сети и стазу крови в них из-за чего возникает гиперемия тканей вокруг раны а также общее повышение температуры тела. Период очищения
раны - происходит фагоцитоз некротических и гнойных тканей, микро- организмов нейтрофильными лейкоцитами, которые осуществляют еще и внеклеточный протеолиз, выделяя медиаторы воспаления. На вторые сутки появляются лимфоциты и макрофаги. Они выделяют протеолитиче- ские ферменты и осуществляют дальнейший фагоцитоз, (начатый лейко- цитами) всех некротических тканей, остатков самих лейкоцитов, продук- тов бактериального распада. Лимфоциты, кроме этого, еще стимулируют иммунный ответ организма на течение раневого процесса. Через 5-6 дней, если рана не инфицируется, наступает следующая фаза заживления раны.
2) Фаза регенерации или дегидратации.
Начиная с 6 по 14 сутки раневого процесса, протекает фаза регене- рации.
В ране происходят два основных морфологических процессов:
1) Коллагенизация раны и 2) Интенсивный рост сосудов.
Коллагенизация начинается с уменьшения числа нейтрофилов в ране и увеличения количества фибробластов, мигрирующих в рану. Фи- бробласты – это клетки соединительной ткани, способные синтезировать макромолекулы внеклеточной матрицы, цитокинины, тромбоцитарный фактор роста.
Основная роль фибробластов – это синтезирование компонентов соединительной ткани с последующим построением коллагеновых и эла- стических волокон в ране. В этой фазе происходит образование и рост коллагеновых волокон, заполняющих раневой дефект. Одновременно идет
рост кровеносных и лимфатических сосудов в ране, что улучшает окси-

—200—
генацию и питание грануляционных тканей. Вокруг капилляров скапли- ваются тучные клетки, способствующие пролиферации новых сосудов в тканях раны. Уменьшается ацидоз в ране, увеличивается количество ионов кальция и уменьшается количество ионов калия в тканях раны, стихает воспалительный процесс, уменьшается количество раневого отделяемого.
3) Фаза образования рубца и его коллагенизация.
Третья фаза заживления по М.Кузину – это образование коллагено- вого рубца и его реорганизация. Эта фаза начинается с 15 суток от дня нанесения раны и может длиться до 6 месяцев. Во время этой фазы пре- кращается активность фибробластов и рост других клеток. Начинают про- являться поперечные связи между коллагеновыми волокнами, внутри коллагена появляются сети из эластических волокон, укрепляющих рубец.
Благодаря этому происходит уменьшение (ретракция) объема коллагено- вого рубца и нарастает прочность за счет эластических волокон. По мере увеличения плотности рубца, уменьшаются кровеносные сосуды и рубец постепенно бледнеет. Но, прочность рубца не может достигнуь прочности здоровой кожи и лишь через несколько месяцев достигает 70-80% от проч- ности здоровой кожи.
Такова принципиальная схема единая для всех ран, с небольшими отклонениями из-за факторов, оказывающих влияние на заживление ран: это возраст больного, состояние питания, кровообращения, иммунитет, хронические заболевания, влияющие на весь организм, (как сахарный диа- бет или злокачественные опухоли), инфицированность раны, прием каких либо лекарств, нарушение гомеостаза и ряд других состояний.
Типы заживления ран
При всем разнообразии заживления ран, все они подразделяются на три типа: заживление первичным натяжением, заживление вторич-
ным натяжением, заживление под струпом.
Заживление первичным натяжением происходит тогда, когда края ран ровные, плотно соприкасаются друг с другом, нет инфицирова- ния раны, нет гематом или инородных тел в полости раны, то есть таким способом идет заживление операционных ран, нанесенные в асептических условиях. Случайные поверхностные раны, размером не более 2 см. тоже могут заживать первичным натяжением, если не будет инфицирования.
Во всех таких ранах, после фазы очищения происходит выпадение фибрина из раневого экссудата и сращение плотно прижатых друг к другу краев путем образования первичной фибриновой спайки, а за счет коллаге- на формируются соединительнотканные сращения. В них прорастают со- суды, сверху надвигается эпителиальная ткань молодой кожи, образующей барьер для экзогенной инфекции. Итак, первичным натяжением зажива- ют такие раны, в которых нет полости или зазора между краями ран, нет инфицирования, отсутствуют гематомы или инородные тела, нет некро- тических тканей, общее состояние пациента не препятствует заживлению первичным натяжением. Заживление первичным натяжением происходит

—201—
в более короткие сроки, не приводит к осложнениям, образует более тон- кий прочный рубец. Полное заживление обычно происходит в течение 7-8 дней. Поэтому, надо всегда стремиться к заживлению ран первичным на- тяжением.
Заживление вторичным натяжением
Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение, развитие грануляционной ткани из-за ряда факторов, способствующих этому:
1) значительное микробное загрязнение раны.
2) Значительная площадь зияния раны и дефекта кожных покровов.
3) Наличие в ране инородных тел, гематом.
4) Наличие некротических тканей
5) Неблагоприятное общее состояние организма пациента - нарушение обмена веществ, авитаминоз, общее истощение, эндокринные заболе- вания.
При заживлении вторичным натяжением первая фаза воспаления длится намного больше и очищение раны тоже замедленно. Иногда при- ходится применять протеолитические ферменты для очищения раны от некротических тканей. В первой фазе в полости раны накапливаются па- тогенные микробы, раневой экссудат. Организм человека, чтобы защитить себя от инвазии микробов и продуктов распада раневого экссудата, форми- рует лейкоцитарный вал, отграничивающий здоровую ткань от инфици- рованной. Постепенно вал перерастает в демаркационный тканевой вал, начинается распад некротических тканей в виде секвестрации и отторже- ния нежизнеспособных тканей в инфицированную полость раны.
Микробы из раны не только скапливаются в ране, но и могут про- никать в окружающие ткани и сосудистое русло, вызывая явления общей интоксикации и сепсиса. В конце первой фазы образуется раневая полость между краями раны. Затем, наступает вторая фаза – фаза регенерации.
Во время фазы регенерации со дна и от стенок раны медленно рас- тет молодая грануляционная ткань. Это особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении по типу вторичного натяже- ния. В норме, в организме человека нет грануляционной ткани. Обычно четкой границы между первой и второй фазами заживления при вторич- ном натяжении нет. В развитии грануляционной ткани большое значение имеет рост новообразованных сосудов. Сосуды растут из глубины тканей наружу и не встретив противоположной стенки раны, сосуд поворачивает обратно, делая изгиб и петлю. Внутри окружности этой петли выпотевают форменные элементы крови и фибробласты, дающие рост молодой соеди- нительной ткани. Таким образом, формируется грануляционная ткань - в виде зерен или бугорков, соответственно каждой петельке, окруженной фибробластами, макроцитами, лейкоцитами. Такие островки грануляци- онной ткани появляются в еще даже не полностью очистившейся полости раны уже на 2-3 сутки. На 5-6 сутки рост грануляционной ткани становит-

—202—
ся уже массовым и активным. Такая же грануляционная ткань может расти и при заживлении первичным натяжением – в тех случаях, когда диастаз или щель между стенками раны больше 1 см., вследствие чего сосуды, не найдя противоположную стенку раны делают петлю стимулируя рост гра- нуляционной ткани внутри сосудистой петли. Визуально, грануляционная ткань представляет собой ярко-розовые, мелкозернистые, блестящие об- разования, способные быстро расти и так же быстро кровоточить, при малейшем ранении. Иногда, при каких либо неблагоприятных условиях может расти и патологическая грануляционная ткань. Рана становится тусклой, бледной, покрывается налетом фибрина и гноя. Патологическими считаются также и бугристые грануляции, выступающие за край раневого дефекта и мешающие тем самым нормальной эпителизации. Такие грану- ляции приходится обрезать хирургическим путем или прижигать химиче- скими антисептиками.
Рост грануляционной ткани является главным отличием зажив-
ления вторичным натяжением от заживления первичным натяжени-
ем. Такая грануляционная ткань выполняет функцию заполнения раневого дефекта и защитную функцию, предохраняя организм от проникновения микроорганизмов и их токсинов. В этом и состоит основная функция гра- нуляционной ткани – защита организма от внешних воздействий, а также создание морфологической основы для эпителизации раны. Постепенно, по мере заполнения раны грануляционной тканью, она постепенно пере- растает в волокнистую соединительную ткань из которой впоследствии формируется рубец. Параллельно с грануляциями начинается и краевая эпителизация - путем размножения эпителиальные клетки наползают от краев к центру постепенно закрывая грануляционную ткань. Эпителиза- ция может отсутствовать до тех пор, пока не будет завершено замещение дефекта раны грануляционной тканью до уровня поверхности кожи.
Таким образом, для ран, заживающих вторичным натяжением харак- терны:
1) распад поврежденных тканей, отторжение их путем секвестрации в раневую полость.
2) развитие грануляционной ткани.
Заживление под струпом
При небольших ссадинах, ранах, потертости, небольших ожогов и др. заживление может происходить под струпом. На раневой поверхно- сти накапливается раневой экссудат, фибрин, лейкоциты и эритроциты, которые подсыхая образуют плотную корочку или «струп». Струп защи- щает раневую поверхность. Под ней начинаются процессы регенерации эпидермиса и через 3-5 дней струп самостоятельно отторгается. Если от- сутствуют явления воспаления – струп не следует удалять. Если же рана инфицировалась и под струпом накопился гнойный экссудат, такой струп надо удалить и провести хирургическую обработку раны.

—203—
ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
1) Развитие инфекции. 2) Кровотечение. 3) Расхождение краев
ран.
В первые часы после травмы наиболее опасным является кровоте-
чение, острая анемия, травматический шок, нарушение функций жизнен- но важных органов, повреждения нервных стволов с явлениями пареза или паралича, а уже затем инфицирование раны с развитием местной и общей реакции на инфицирование, в том числе сепсиса. Причиной раз- вития сепсиса является быстрое и бурное размножение микробов при глу- боких и обширных ранениях настолько, что организм не успевает создать вокруг гнойно-воспалительного очага защитный вал. Еще одним опасным осложнением является расхождение краев раны. Особенно расхождение операционной раны происходит после каких - либо полостных операции.
Такое расхождение требует повторного хирургического вмешательства. В
период рубцевания могут быть следующие осложнения:
При заживлении первичным натяжением рубец ровный, почти не выступает над кожей, и по консистенции почти не отличается от здоровой кожи. При заживлении вторичным натяжением рубец плотный, выступа- ет над кожей, красноватого цвета, мало подвижен. Такие рубцы называют
гипертрофическими. Они образуются при избыточном синтезе коллаге- на и состоят из плотной фиброзной ткани. Обычный гипертрофический рубец не распространяется за пределы границ повреждения и раны. Та- кой рубец образуется при больших размерах раневого дефекта и посто- янной травматизации рубца. Рубец, при своем развитии внедряющийся в окружающую здоровую ткань (до этого не вовлеченный в раневой про- цесс) называют келоидным рубцом. Рост обычно начинается через 1-2 месяца после эпителизации раны. Причем, рост может продолжаться до 6 месяцев, не уменьшаясь и не размягчаясь. Стабилизация такого рубца на- ступает через 2 года. Морфологически, структура рубца представлена из- быточно растущей молодой незрелой соединительной тканью с большим количеством атипичных, гигантских фибробластов. Лечение келоидных рубцов проводят методами физиотерапии: электрофорез с кератолитиче- скими ферментами, а если это не дает положительного эффекта – проводят хирургическое иссечение. Если вовремя и адекватно не провести лечение рубца, может сформироваться рубцовая контрактура, изьязвление руб-
ца или переход в злокачественную форму. А нарушение кровообращения и иннервации в области раны может привести к развитию длительно не заживающих трофических ран.
ЛЕЧЕНИЕ РАН
Лечение ран подразделяется на лечение операционных ран, свеже- инфицированных ран и лечение гнойных ран.
Лечение операционных ран начинается уже на операционном сто- ле.

—204—
Во-первых, это создание асептических условий при нанесении опе- рационной раны. Во- вторых, создание условий для заживления первич- ным натяжением после окончания операции. Для этого необходимо обе- спечить надежный гемостаз, добиться отсутствия некротических или ино- родных тел в полости операционной раны, добиться плотного и послойно- го сопоставления краев раны путем наложения шва, обеспечить профилак- тику инфицирования раны путем наложения асептической повязки - после окончания наложения швов на кожу. Если есть сомнения в возможном скоплении экссудата, необходимо оставить дренаж в ране. Если рана на конечностях и она обширная или глубокая – необходимо наложить шину или гипсовую лонгету, для создания покоя заживлению раны.
При лечении ран основным фактором является применение анти- биотиков.
Антибиотики широкого спектра действия применяют до операции
– для профилактики возможного инфицирования и в течение трех суток после операции. Схема индивидуального применения антибиотиков зави- сит от определения чувствительности к ним микрофлоры раневого содер- жимого, взятого на бактериологический посев во время операции. После операции лечение ран требует обезболивания, профилактики вторичной инфекции, стимуляции заживления раны, коррекции общего состояния па- циента.
Обезболивание проводят анальгетиками, антигистаминными пре- паратами. В тяжелых случаях ежедневно вводят омнопон или промедол с анальгетиком, внутримышечно, на ночь. Для профилактики вторичной инфекции на рану еще в операционной накладывают асептическую по- вязку. Ежедневно проводят перевязки в чистой перевязочной, проводят орошение раны через дренаж (если он есть), и своевременно удаляют их
– если рана очистилась от гнойного отделяемого. Своевременно, поэтапно удаляют кожные швы в асептических условиях. Для стимуляции зажив- ления раны проводят физиотерапевтические манипуляции: электрофорез с протеолитическими ферментами для рассасывания рубцов, прогревание диадинамическими токами и другие тепловые процедуры усиливающие васкуляризацию; кварцевое и лазерное облучение - для тех же целей. Ран- няя активность больных после операции тоже ускоряет заживление ран.
Коррекция общего состояния заключается в своевременной коррекции гиповолемических нарушений, анемии, нарушений водно-солевого балан- са, баланса электролитов в крови путем внутривенных инфузий физио- логического раствора, раствора Рингер-Локка, 5% раствора глюкозы, 4% раствора соды, полиглюкина, реополиглюкина, 10% хлористого кальция, массивной антибиотикотерапии - для профилактики сепсиса, коррекции артериального давления и т.д. Стимуляцию иммунитета проводят вве- дением интерферона, левамизола, препаратов вилочковой железы – тима- лин, тимозин, Т-активин. Для усиления антибиотикотерапии вводят раз- личные бактериофаги: стрептококковый, стафилококковый, протейный,

—205—
синегнойный, коли-фаг, и комплексные фаги, содержащие несколько ви- дов бактериофагов. Для пассивной иммунизации вводят антистафилокок- ковый гамма-глобулин, и иммунизированную плазму – гипериммунную антистафилококковую плазму, антисинегнойную и антиполисахаридную плазмы. Противовоспалительная терапия сводится к местному примене- нию салицилатов, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Лечение свежеинфицированных ран
При поступлении пациента со свежеинфицированной раной в пер- вую очередь необходимо провести первичную хирургическую обработ-
ку раны или сокращенно «ПХО», которая проводится для предупрежде- ния развития инфекции в ране, создания условий для заживления раны первичным натяжением. Первичная хирургическая обработка раны состо- ит из нескольких последовательных этапов:
1) Рассечение раны, остановка кровотечения и отсечение нежизненно- способных тканей со стенки полости раны.
2) Ревизия раневого канала.
3) Иссечение краев, стенок, дна раны с гемостазом.
4) Восстановление целостности поврежденных тканей и органов.
5) Наложение кожных швов или швов с дренажом.
Учитывая что, во всех свежеинфицированных ранах могут оказать- ся возбудители столбняка, а при укусах – возбудители бешенства, необхо- димо провести профилактику путем введения противостолбнячной сыво- ротки или антирабической сыворотки - при укушенных ранах.
Рассечение раны производят после полного адекватного обезболи- вания.
Рассекают осторожно, стараясь не повредить магистральные сосуды и нервы. После рассечения проводят отсечение нежизнеспособных тканей
Рис. 46. Первичная хирургическая обработка раны

—206—
со стенок раневой полости и дна. Отсечение проводят таким образом, что- бы скальпель касался грязной, инфицированной стороны одной и той же поверхностью лезвия. Стараются чаще менять скальпели – если позволя- ют возможности..
Одновременно пинцетом или зажимом удаляют инородные тела, сгустки крови, некротизированные и иссеченные ткани.
Затем, проводят гемостаз всех кровоточащих сосудов и начинают ревизию раневого канала, определяют тактику дальнейших действий
Если дно раны представлено стенкой внутреннего органа, его
категорически нельзя иссекать! Нельзя также иссекать жизнеспособ-
ные ткани. На лице и шее тоже не производят иссечения, а лишь уда-
ляют некротизированные ткани и инородные тела. После иссечения рана считается чистой, резаной и стерильной. Поэтому дальнейшие ма- нипуляции проводят после смены перчаток и хирургического инструмен- тария. После смены перчаток и инструментов, проводят орошение раны антисептиком с просушиванием стерильными салфетками, затем присту- пают к восстановлению целостности поврежденных структур и органов.
С этой целью, накладывают швы на сухожилия, нервные стволы, крупные сосуды, проводят остеосинтез при переломах и ряд других мани- пуляций по восстановлению целостности поврежденных органов и тканей.
Наложение швов на рану является заключительным этапом, прово- дится послойно: накладываются швы на подлежащие мягкие ткани расса- сывающими швами, затем швы на собственную фасцию такими же швами, затем, нерассасывающим материалом накладывают швы на кожу.
При небольших ранах с небольшой зоной повреждения ограничива- ются вышеизложенным. В тех случаях, когда ПХО выполняется через 12 часов после нанесения раны, когда рана глубокая или большая по размеру и есть угроза повторного инфицирования, в нижнем углу линии шва остав- ляют дренаж для оттока раневого экссудата в виде резиновой полоски от хирургической перчатки или микроирригатор – для оттока и орошения по- лости раны растворами антисептиков в виде одно- или двухпросветной, пластиковой трубочки, соответствующего диаметра.
В некоторых случаях рана не зашивается, это:
Когда ПХО проводится слишком поздно, через сутки и более; Когда рана слишком загрязнена и нет уверенности в том, что все инородные тела удалены; Когда слишком массивное размозжение мягких тканей; Когда имеются сопутствующие соматические заболевания, отягощающие зажив- ление как, например сахарный диабет; Когда рана на голени и стопе; Когда возраст пациента превышает мужчин старше 65 и женщин старше 70 лет;
Когда рана огнестрельная, а также все раны в военное время.
Первичная хирургическая обработка раны считается ранней, если произведена в первые 24 часа, в сроки от 24 до 48 часов считается отсро-
ченной. Более 48 часов считается поздней. При поздней ПХО рана не за- шивается, проводится курс длительной и массивной антибиотикотерапии,

—207—
внутримышечно и внутривенно, со сменой антибиотиков через каждые 5-6 суток.
Критическое состояние пациента и длительный нагноительный
процесс в раневой полости, являются противопоказанием к первич-
ной хирургической обработке раны!
По окончании ПХО для создания условий заживления первичным натяжением на кожу накладывают швы: первичные – накладываются после операции или после ПХО при отсутствии угрозы инфицирования;
Первично-отсроченные швы – накладываются до развития грануляци- онной ткани при угрозе инфицирования. Такие швы накладывают после стихания воспалительных процессов, убедившись в отсутствии инфици- рования. Есть также и провизорные швы – такие швы накладывают по окончании ПХО, но не завязывают, а ждут стихания воспалительного про- цесса, и только убедившись в отсутствии инфицирования, через 1-3 суток завязывают их.
На гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением, на- кладывают вторичные швы, для сближения краев раны и уменьшения раневой полости. Показанием к наложению вторичных швов является гра- нулирующая раневая поверхность без участков некротизированной ткани, гнойно-фибринозных налетов и признаков нагноения.
По срокам подразделяются на ранние вторичные швы и поздние
вторичные швы. Ранние вторичные швы накладываются до 20 суток, швы наложенные после этого срока считаются поздним вторичным швом.
Ранние вторичные швы накладываются в такие сроки, когда еще нет рубцовой ткани по краям раны, поэтому производят обычное прошива- ние краев раны и сводят края раны, (насколько позволяет грануляцион- ная ткань), завязывают узлы. После указанного срока, по краям раны уже формируется плотная рубцовая ткань, препятствующая заживлению раны, поэтому при наложении вторично отсроченных швов приходится иссекать края ран, прежде чем наложить швы.
Лечение гнойных ран
Лечение гнойных ран состоит из двух компонентов: лечения самой
раны и лечения организма пациента.
Местное лечение раны проводится в соответствии с фазами ране- вого процесса. В фазе воспаления хирург проводит мероприятия по лик- видации патогенных микроорганизмов в раневой полости, обеспечению адекватного оттока раневого экссудата, стимуляции быстрейшего очище- ния раны от некротических тканей, снижению воспалительного процесса.
Для этого используется весь арсенал методов механической, физической, химической и биологической антисептики.
При наслоении гнойного процесса необходимо снять швы и широко развести края гнойной раны. Если этого оказалось недостаточно, прово- дится вторичная хирургическая обработка (ВХО).

—208—
Вторичная хирургическая обработка гнойной раны заключается во вскрытии гнойного очага, иссечения нежизнеспособных тканей, осу- ществление адекватного оттока раневого содержимого путем дренирова- ния. Манипуляции выполняются в гнойной операционной, как самостоя- тельная операция, с соответствующим обезболиванием. После окончания операции, полость раны орошают раствором антисептиков, укладывают микроирригатор на дно раны, накладывают вторично-отсроченные швы.
После ВХО ежедневно проводят перевязку с орошением полости раны рас- твором антисептиков или антибиотиков, обрабатывая края ран спиртовым раствором йода. Если по каким либо противопоказаниям нельзя накла- дывать вторично-отсроченные швы, рану после орошения антисептиком рыхло тампонируют марлевыми салфетками, пропитанными растворами антисептиков. В фазе воспаления нельзя применять мазевые антисеп- тические повязки, так как они создают препятствие для оттока раневого отделяемого. В этой фазе салфетки и повязки должны быть максимально гигроскопическими и пропитаны гипертоническими растворами антисеп- тиков. Обязательно применение химических протеолитических ферментов для стимуляции отторжения некротических тканей и гнойно-фибринозно- го налета. Для этих же целей применяют физические методы, например, ультразвуковую кавитацию, орошение пульсирующей струей раствора антисептика, отсос и вакуумная обработка гнойной полости раны. В фазе
регенерации все мероприятия направлены на подавление инфекции и стимуляцию регенаративных и репаративных процессов. Отпадает необ- ходимость в применении гипертонических и антисептических растворов, а также гигроскопических салфеток или повязок. Растущие грануляции требуют нежного, щадящего подхода, минимизации механических по- вреждений. Поэтому, в этой стадии применяются антисептики на мазевой основе, мази со стимулирующими веществами, например, метилурацило- вая мазь или мазь с пентоксилом, мазь Вишневского, солкосериловая мазь и др. Сейчас созданы многокомпонентные мази, содержащие антисептики, противовоспалительные средства, средства стимулирующие регенерацию, антибиотики.
В фазе образования рубца проводится лечение ускоряющие эпите- лизацию рану и мероприятия, защищающие молодой эпителий от механи- ческого повреждения. С этой целью применяют повязки с индиферентны- ми мазями, облепиховым маслом, широко используют физиотерапию.
При ожогах и обширных ранах проводят лечение в абактериальной среде, под барокамерой (если есть барокамера). Преимуществом такого метода является отсутствие повязок, рана высушивается и заживление идет под струпом.
Лечение организма пациента
Лечение организма пациента сводится к антибактериальной, де-
зинтоксикационной, противовоспалительной терапии и стимуляции
иммунитета

—209—
Антибактериальная терапия. Если рана небольшая, нет призна- ков интоксикации, сохранены все магистральные сосуды, нервы и кост- ные структуры, нет сопутствующих заболеваний – фельдшер может сам провести местное лечение раны. Если же, рана большая, инфицированная, есть признаки воспаления и интоксикации, имеются повреждения костей, сосудов, нервов – то таких пациентов необходимо госпитализировать. К антибактериальной терапии приступают с первых же дней поступления пациента в стационар или первом же обращении к фельдшеру. Антибио- тики назначаются с учетом высеянной из раны микрофлоры и определе- ния чувствительности к ней тех или иных антибиотиков. К сожалению, результатов приходится ждать не менее двух-трех суток. Поэтому, чтобы не терять время, назначаются антибиотики широкого спектра действия, после примерного ориентирования чувствительности по характеру гноя.
Так, если гной густой и желтого цвета – это может быть стафилококковая инфекция, если гной жидкий и желтовато-зеленоватого цвета – это может быть стрептококковая инфекция, если гной коричневатого цвета с харак- терным запахом – это может кишечная палочка, синевато- зеленого цвета
– это может быть синегнойная палочка и т.д. После получения анализа на чувствительность, антибиотик надо менять в соответствии с полученными результатами бактериологического посева. В процессе антибиотикотера- пии добавляются введение различных бактериофагов, антистафилококко- вого гамма-глобулина, гипериммунной плазмы, стафилококкового анаток- сина, поливалентной синегнойной вакцины по показаниям. Все вышепере- численные добавления проводят для стимуляции собственных защитных сил организма и повышения иммунитета.
Дезинтоксикационная терапия является обязательным компо- нентом лечения пациента. Показанием являются появившиеся признаки интоксикация : озноб, лихорадочное состояние, слабость, головная боль, повышенная потливость, отсутствие аппетита, высокая температура.
Наиболее грозным осложнением гнойной раны является сепсис, лечение которого изложено в главе о хирургической инфекции. Для дезинтокси- кации применяют физиологический раствор, «раствор Рингер-Локка»,
«Ацесоль», «Дисоль» и другие солевые растворы, вводимые внутривен- но, капельно, до 800-1000 мл. в сутки. Вводят растворы «Полиглюкина»,
«Реополиглюкина». После капельницы вводят диуретики – лазикс, фуро- семид для ускоренного выведения жидкости и шлаков из организма вместе с мочой. В некоторых случаях приходится применять экстракорпоральные методы дезинтоксикации, одним из которых является плазмаферез, с об- лучением плазмы лазером, после чего его обратно вводят в вену.
Противовоспалительная терапия включает в себя применение противовоспалительных препаратов из группы салицилатов, стероидных и нестероидных гормонов, индивидуально для каждого пациента, в зави- симости от характера раны и интоксикации.

—210—
Стимуляция иммунитета.
Лечение гнойной раны с длительным применением мощных анти- биотиков, интоксикация и развитие гнойного процесса вызывают резкое снижение иммунитета, снижение защитных сил организма, угнетение вы- работки клеточной составляющей иммунитета. Все это, в свою очередь, приводит к дальнейшему развитию инфекции в организме, прогресси- рованию раневого процесса, прогрессирующему ухудшению организма пациент, образуя своеобразный «порочный круг». Для ликвидации этого временного дефицита иммунного статуса, применяют иммуностимулиру- ющие средства. С этой целью применяют интерферон, левамизол, вытяж- ки из вилочковой железы – тималин и тимозин, препараты шишковидной железы – эпиталамин. Методом генной инженерии были получены пре- параты из крови человека, стимулирующие иммунитет - интерлейкины: интерлейкин - 1 (Беталейкин), интерлейкин - 2 (Ронколейкин).
Паралеллельно, проводят симптоматическое лечение сопутствую- щей патологии, выявленные в процессе лечения гнойной раны.
Для фельдшера основой первой медицинской помощи является пер- вичная хирургическая обработка раны (ПХО). В первый момент после ра- нения наиболее грозную опасность представляет кровотечение, поэтому все усилия фельдшера должны быть направлены на остановку кровотече- ния любым способом. Затем, необходима защита раны от внешнего загряз- нения и инфицирования. Прежде чем приступить к наложению повязки надо удалить грязь с поверхности раны, окружающей рану кожи. После этого широко обработать кожу вокруг раны 2-3 раза любым подручным раствором антисептика, стараясь не попасть в саму рану, так как антисеп- тики могут вызвать гибель клеток и способствовать усилению боли.
Рану нельзя присыпать порошком, накладывать на нее мазь, вату, так как это будет способствовать развитию инфекции в ране.
Если в глубине раны будут присутствовать внутренние органы,
нельзя погружать выпавшие органы вглубь раны, а надо лишь нало-
жить асептическую повязку и срочно транспортировать такого больного в стационар. Важнейшей задачей первой медицинской помощи раненым является скорейшая доставка их в стационар лечебного учреждения. Чем раньше такой больной получит квалифицированную помощь от врача, тем эффективнее будет лечение. В перечень первой помощи входит и профи- лактика столбняка, особенно при транспортировке на далекие расстояния и адекватное обезболивание. При сопутствующем травматическом шоке, необходимо провести противошоковые мероприятия и транспортировать только в лежачем положении, на спине.
Методы профилактики анаэробной инфекции.
Анаэробная инфекция – это инфекция, вызываемая микроорганиз- мами-анаэробами, протекающая без признаков воспаления, сопровожда- ющаяся быстрым омертвением тканей, отеком с газообразованием и по- вышенной интоксикацией организма человека продуктами жизнедеятель-

—211—
ности анаэробных микроорганизмов. Возбудителями являются микроор- ганизмы Сlostridium perfringes, Clostridium oedematies, Clostridium
histolyticum, Glostridium septicum. Больных с поражением раны анаэроб- ной инфекцией надо срочно изолировать от остальных больных, так как клостридиальная инфекция очень заразна, а все что соприкасалось с таким больным подлежит тщательной дезинфекции: все повязки, шины выбра- сываются и сжигаются. Металлические шины Крамера подлежат обработ- ке парами формалина.
Рана таких больных необычная, кожа вздута газами, отечна. Поэто- му, после лампасных разрезов со вскрытием фасциальных влагалищ, рану оставляют открытой, швы не накладывают. Рану орошают 3% перекисью водорода, проводят обработку раны по Сызганову-Ткаченко: заливают рану водным раствором йода на 3-4 минуты, затем орошают тугой стру- ей 30% раствора тиосульфата натрия, под влиянием которого йод тут же обесцвечивается и теряет свою токсичность. Раствор тиосульфата натрия обладает не только антисептическим свойством, но, и обладая гипертони- ческим свойством способствует очищению раны от гнойного экссудата.
Такую обработку раны проводят не менее двух раз в сутки, до стихания специфического симптома клостридиальной инфекции – газового отека мягких тканей.
Активная антибиотикотерапия состоит из одновременного примене- ния двух и более синергичных друг к другу видов антибиотиков воздей- ствующих на клостридиальную инфекцию, один из которых обязательно должен быть вводимым внутривенно. Для специфической профилактики применяют противогангренозную поливалентную сыворотку, в дозировке до 50 000 ЕД.
В остальном, лечение раны ничем не отличается от принципов лече- ния обычных гнойных ран.

—212—
Необратимое прекращение жизнедеятельности тканей опреде-
ленной части тела человека называют некрозом или омертвением.
Причинами некроза тканей могут быть:
1) Механические факторы - при которой происходит прямое воздействие какой-то механической силы, размозжение или разрушение тканей.
2) Термические факторы - воздействие температурных факторов выше
+60 градусов или ниже -10 градусов по Цельсию.
3) Электрические факторы - воздействие бытового электричества или молнии.
4) Химические факторы - повреждение тканей ядовитыми химическими веществами, например, растворы кислот и щелочей.
5) Токсические факторы - некроз тканей под влиянием продуктов жизне- деятельности микробов – токсинов.
6) Циркуляторные факторы - нарушение кровоснабжения части тела или органа, например, тромбоз артерий, облитерирующий эндоартериит, или наружнего сдавления, сосуда закупорки тромбом, длительного спазма сосуда.
7) Неврогенные факторы - повреждения стволов нервов, приводящие к нарушению трофической иннервации тканей и органов.
8) Аллергические факторы - некроз тканей вследствие повышенной чув- ствительности на инородные тела и вещества.
Другими факторами, влияющие на степень и глубину некроза, яв- ляются анатомические особенности, половая принадлежность, исходное состояние организма. Например, наличие длительной хронической пато- логии, чрезмерное перегревание или переохлаждение, лучевая болезнь, наличие в организме микробного обсеменения, состояние иммунитета и многое другое.
Видами некроза являются: инфаркт, тромбоз и эмболия, гангрена.
Инфаркт – это омертвение участка ткани или органа вследствие нарушения кровоснабжения. Чаще всего такой термин применяется при омертвении участка какого либо органа: инфаркт миокарда, инфаркт лег- кого, инфаркт почки, селезенки, мозга, печени, кишки и т.д.
Тромбоз обусловлен замедлением тока крови по сосуду, нарушени- ем целостности стенки сосуда и свертываемости крови. Тромбы могут об- разоваться как в просвете сосуда, так и в полости сердца - при ревмати- ческих пороках сердца, аневризме сердца, эндокардите, опухоли. Обычно это происходит при наличии атеросклеротического процесса в интимной оболочке сосуда.