Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ХИРУРГИЧЕПСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Студент должен знать: Понятие о хирургической инфекции, возбудителях хирургической инфекции, понятие о воспа- лении. Общая и местная реакция при хирургической инфекции. Принципы и методы лечения. Местная хирургическая инфекция: виды, этиология, клиника, лечение. Общая хирургическая инфекция: сепсис, этиология, клиника, лечение, профилакти- ка. Острая анаэробная инфекция: столбняк, газовая гангрена, бешенство, этиология, клиника, лечение, профилактика. Хроническая специфическая инфекция: костно-суставной туберкулез, актиномикоз, сифилис, этиология, клиника, лечение, профилактика. —221— тахикардия, одышка, озноб и потливость, головная боль, учащение пульса, изменение состава крови, токсинемия и бактериемия. Возможно, увеличе- ние селезенки и печени, с появлением желтушности. Клиническая картина похожа на таковую при сепсисе, но в отличие от нее клиника быстро ис- чезает после вскрытия гнойного очага. Лабораторные данные характери- зуются большим лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ. Если при этом происходит резкое снижение лимфоци- тов и моноцитов, то это будет прогностически неблагоприятным факто- ром, так как свидетельствует об истощении защитных сил организма. При длительно текущих гнойно-воспалительных процессах нарастает анемия. В анализах мочи изменения появляются только при крайне выраженных симптомах гнойной интоксикации. Это будет выражаться в протеину- рии, цилиндрурии, лейкоцитурии. Не все микроорганизмы, попавшие в макроорганизм, могут вызвать острое гнойное инфекционное заболева- ние. Ответная реакция организма защищает его от генерализации воспа- лительного процесса. В этой реакции можно выделить специфическую и неспецифическую механизмы защиты. Неспецифические механизмы защиты макроорганизма Одним из первых таких барьеров на пути инфекции являются кожа и слизистые. На коже имеется содержимое потовых и сальных желез об- ладающих антисептическими свойствами. На слизистой оболочке такими антисептическими свойствами обладают секрет слезных и слюнных же- лез, соляная кислота желудка, секрет влагалища у женщин и так далее. Кроме этого, нормальная микрофлора кожи тоже обладает антагони- стическими свойствами против экзогенных микроорганизмов. Гуморальными факторами защиты являются компоненты крови - лейкины, плакины, лизоцим, система комплемента в плазме крови. Кле- точные элементы защиты макроорганизма представлены воспалительной реакцией и фагоцитозом. Специфические механизмы защиты Специфическим механизмом защиты макроорганизма от хирургиче- ской инфекции является иммунный ответ гуморального и клеточного типа. При ответе гуморального типа происходит процесс распознова- ния инфекционного агента, после чего в ответ на него начинается синтез антител к этому выявленному инфекционному агенту В-лимфоцитами. В процессе участвуют также и интерлейкины. При ответе клеточного типа ведущая роль принадлежит Т-лимфоцитам. Часть из них в виде клеток- киллеров непосредственно воздействует на выявленный инфекционный антиген, другие влияют опосредственно – вырабатывая лимфолейкины. Когда специфические и неспецифические механизмы защиты не справляются со своей функцией, начинается процесс гнойного воспале- ния, которая имеет местные и общие проявления. Местная реакция макроорганизма на хирургическую инфек- цию. Местные проявления гнойного воспаления зависят от локализации —222— воспалительного очага. Например, симптомы при воспалении брюшины совершенно отличаются от воспаления и абсцесса мягких тканей. Мест- ная реакция будет проявляться воспалительным процессом и развитием барьера на пути дальнейшего распространения инфекции: грануляцион- ный вал, оболочка абсцесса, лейкоцитарный барьер, лимфатические сосу- ды и узлы. Местные симптомы воспаления для всех одинаковы, это: краснота (rubor ), припухлость (tumor ), боль (dolor ), повышение температуры (calor ), нарушение функций (function laesa). Гнойный процесс может быть расположен поверхностно – это фурункулы, карбункулы, фолликули- ты и т.д. Или глубоко расположенными, например, флегмона и абсцесс. Во всех случаях основным и конечным компонентом воспалительного процесса является гной, состоящий из возбудителя воспаления, разрушен- ных лейкоцитов, тел погибших микробов, разрушенных тканей и тканево- го транссудата. Клиническим симптомом для выявления скопления гноя в мягких тканях является флюктуация. Для его определения одну руку располагают над очагом воспаления, второй рукой на противоположной стороне производят толчкообразные движения. Если есть жидкость в оча- ге, в виде гноя, то толчки будут передаваться первой руке. Другой симптом – это появление зоны размягчения в очаге воспаления, чувство провала при пальпации и боль. Для уточнения диагноза и с целью лечения произ- водят пункцию воспалительного очага. Для этого тонкой иглой производят анестезию кожи новокаином, затем толстой иглой производят пункцию и отсасывание. При появлении гноя в шприце диагноз считается потверж- денным, что является поводом к хирургическому вмешательству: вскрытие гнойника, ПХО гнойной раны, дренировании и наложение асептической повязки.Осложнениями местного гнойного процесса могут быть лимфан- гит, лимфаденит, тромбофлебит и формирование некротических тканей. МЕСТНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Фурункул Этиология. Это острое гнойно-некротическое воспаление воло- сяной луковицы, сальной железы и окружающей ткани. Наиболее часто она появляется на задней поверхности шеи, лице, предплечье, тыле кисти, ягодицах и т.д. Преимущественно возбудителем является золотистый стафилококк. Фурункул представляет собой конусо- видный бугорок, размером от 0,5 до 2 см. в диаметре, багрово-фиолетового цвета, с гиперемией кожи вокруг. Клиническая картина: Гнойно-воспалительный процесс проходит в три стадии. Первая стадия – стадия инфильтрации. В этот момент появля- ется гиперемированный участок кожи вокруг волосяного фолликула. По- степенно через 3-4 дня на верхушке появляется участок гнойного некроза - пустула. На этой стадии процесс может закончиться и начаться процесс рассасывания или перейти в следующую стадию – стадию формирования —223— некроза волосяного фолликула. Волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному раплавлению, постепенно некротизируются и об- разуют омертвевший стержень. Процесс сопровождается сильной болью, слабостью и субфебрильной лихорадкой. Если фурункул самостоятельно вскрывается, то стержень отторгается вместе с гнойным содержимым, а на месте фурункула образуется рана, которая заживает рубцеванием че- рез 4-5 дней. Эта стадия носит название стадии рубцевания. Особенность развития фурункула в том, что инфильтрат во много раз больше некроти- ческого стержня. Инфильтрат тромбирует мелкие вены и капилляры, что замедляет выхождение лейкоцитов и замедляет процесс гнойного расплав- ления некротического стержня. Преждевременная попытка выдавить стер- жень может закончиться распространением инфицированных тромбов по сосудам и тем самым вызвать генерализацию гнойно-воспалительного процесса. Весь цикл длится 10-12 дней. Появление нескольких фурунку- лов называется фурункулезом. Диагностика ставится на основании выявления симптомов клини- ческой картины, осмотра и пальпации. Местное лечение: Неосложненный фурункул лечится консерватив- но. Ни в коем случае нельзя накладывать согревающий компресс! В стадии инфильтрации кожу обрабатывают спиртом, а пустулу при- жигают 3% настойкой йода. Применяют сухое тепло, УВЧ, лазерную тера- пию. В стадии формирования и отторжения гнойно-некротического стерж- ня принимаются меры по ускорению этого процесса. На кожу вокруг фу- рункула накладывают мазь (для исключения прижигания здоровой кожи) а инфильтрат присыпают порошком сухой кристаллической салициловой кислоты, сверху фиксируют асептической повязкой. Кристаллы салицило- вой кислоты, обладая мощным кератолитическим действием, расплавляют тонкую кожу над гнойным очагом и способствуют быстрому отхождению стержня фурункула с гнойным содержимым. Если кожица над стержнем очень тонкая и готова к вскрытию, то применяют оперативное лечение: об- рабатывают кожу вокруг инфильтрата и стержня раствором антисептика, тонким зажимом типа «москит» вскрывают осторожно кожицу над гной- ным очагом и механически удаляют стержень. После отторжения гнойно- некротических масс из раны, рану промывают 3% раствором перекиси водорода и вводят тонкую резиновую полоску от перчатки. Cверху накла- дывают асептическую повязку с гипертоническим раствором. Перевязки делают ежедневно. Резиновый дренаж удаляют обычно на 2-3 день, когда исчезает гнойное отделяемое. После этого рану ведут открытым способом, без повязки, обрабатывая кожу бриллиантовой зеленью. Общее лечение - не требуется. Возможные осложнения. Фурункул представляет угрозу при рас- положении на лице выше угла рта и ниже линии разреза глаза, так как венозная кровь оттекает в через пещеристую пазуху, поэтому возможно развитие флебита пещеристой пазухи, синусотромбоза, менингита и пие- —224— мии. При частых рецидивах фурункулеза раньше широко применяли ауто- гемотерапию: взяв кровь из вены вводили ее в ягодицу. Вследствие такой процедуры резко повышался иммунитет. В настоящее время эта процедура не применяется, так как разработаны мощные иммуностимуляторы повы- шающие сопротивляемость макроорганизма. При фурункулезе лечение начинают с урегулирования стула и на- значения диеты с повышенным содержанием свежих овощей, фруктов, пивных дрожжей два раза в день, витамины группы «В», аскорбиновую кислоту. Местное лечение заключается в обработке кожи вокруг фурунку- лов спиртовым раствором салициловой кислоты, бриллиантовой зелени. Внутримышечно пенициллин в новокаине по 1млн. ед. четыре раза в сут- ки. Карбункул Этиология. Это острое гнойно-некротическое воспаление не- скольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желез, распространяющееся на всю толщу кожи и подлежащих тканей. Источниками нагноения являются обычно золотистый стафилококк, стрептококк или обе вместе. Чаще всего карбункул возникает на местах, чаще всего подвергающихся давлению и механическому раздражению. Наиболее опасно расположение карбункула на лице, вследствие возмож- ности прорыва гноя в пещеристую пазуху и синусы головного мозга с раз- витием энцефалита и менингита. Клиническая картина: Возможны обширные некрозы тканей - из- за тромбозов мелких сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки. При карбункуле воспалительный процесс распространяется на лимфатические сосуды и узлы. Заболевание может сопровождаться выраженной интокси- кацией, поэтому такого больного надо срочно госпитализировать! Карбункул бывает одиночный и начинается с небольшой ограничен- ной припухлости. Затем, через день-два появляется плотный, болезнен- ный инфильтрат, багрового цвета. На 3-4 день отслаивается эпидермис и становиться видным верхушки нескольких гнойников, каждый из которых является следствием некроза волосяной фолликулы и прилегающих саль- ных желез. Некротические стержни объединяются в единый конгломерат, образуется единый гнойник, который через один или несколько отверстий прорывается наружу. Образуется довольно большая гнойная рана, которая медленно заживает в течение 3-4 недель, оставляя после себя келоидный рубец. В отличие от фурункула, при карбункуле обязательно будут общие симптомы интоксикации: высокая температура, озноб, слабость, головная боль, нарушения в почках и печени. После прорыва гнойника состояние несколько улучшается, но интоксикация с соответствующими симптомами продолжается. Местное лечение: лечение только оперативное! После соответству- ющего обезболивания, производят крестообразный разрез над центром карбункула, иссекают все некротизированные ткани, вскрывают гнойные —225— затеки и карманы, орошают рану 3% раствором перекиси водорода, после чего тампонируют рану тампонами, пропитанными антисептиком. Даль- нейшее лечение проводят по всем правилам лечения гнойной раны. Общее лечение: Внутривенно, медленно вводят дезинтоксикаци- онные средства, внутримышечно или внутривенно назначают массивную антибиотикотерапию - по результатам бак.посева гнойного отделяемого. Обязательно назначение витаминов группы «В», «С», гамма-глобулин. Физиолечение – облучение раны лазером или УФО-облучение Гидроаденит Этиология. Это гнойное воспаление апокриновых потовых же- лез, вызываемая чаще всего золотистым стафилококком и называемое в народе «сучье вымя». Инфекция (стафилококк) проникает через вывод- ные протоки потовых желез, поэтому чаще всего появляется там, где их много. Это область подмышечной впадины, паховых областей, перианаль- ная область и область молочных желез. Клиническая картина начинается с появления зудящего, плотно- го, болезненного конусовидного образования, вначале красноватого, затем багрового цвета, размером 1-3 см в диаметре, располагающаяся в верх- них отделах подкожно-жировой клетчатки. На 2-3 день обычно гнойное расплавление вызывает формирование абсцесса, кожа над которой приоб- ретает серый оттенок и утоньшается. После самостоятельного вскрытия выделяется небольшое количество сливкообразного гноя. Из-за обсемене- ния появляются новые гнойники вокруг основного очага. Как и при любом гнойно-воспалительном заболевании присутствуют все клинические явле- ния интоксикации: температура, слабость, боль, озноб, нарушения функ- ции почек и печени. Местное лечение. В начальной стадии еще можно остановить про- цесс воспаления назначением сухого тепла, смазывания кожи настойкой йода, глубинным прогреванием тканей УВЧ или соллюксом, назначением противовоспалительных препаратов внутрь. При появлении клинической картины гнойного расплавления лечение только оперативное. После обез- боливания протирают кожу вокруг и над гидроаденитом 5% настойкой йода, вскрывают гнойник со всеми карманами и затеками, полость оро- шают 3% раствором перекиси водорода, удаляют некротические ткани, вставляют полоску резинового дренажа из перчаточной резины, сверху накладывают повязку с гипертоничским раствором. Перевязки ежеднев- ные. На 2-3 сутки дренаж можно удалить. Лечение продолжают по прин- ципам ведения гнойных ран. При расположении гидроаденита в подмы- шечной впадине, руку подвешивают на косынке. Общее лечение – не требуется. Но, при позднем обращении пациен- та, необходимо внутривенно капельно ввести дезинтоксикационные сред- ства, начать массивную антибиотикотерапию с витаминотерапией группы «В». —226— Абсцесс Этиология. Это отграниченная форма гнойного воспаления, с образованием полости заполненной гноем, с пиогенной оболочкой во- круг очага. Вызывается, чаще всего, проникновением золотистого ста- филококка, стрептококка, кишечной палочки. Причинами являются все вышеперечисленные гнойно-воспалительные заболевания, а также микро- травмы кожи, колотые ранения, инородные тела, инъекции труднораство- римых и масляных растворов, проведенные без соблюдения правил асепти- ки. Иногда постинъекционный абсцесс возникает при введении и обычных лекарственных растворов из-за неправильного выбора глубины инъекции. Например, поверхностное введение в подкожно-жировую клетчатку даже обычного раствора анальгина может вызвать постинъекционный абсцесс. Абсцесс может развиться из-за инфицирования обычной гематомы, при- чем инфекционный агент может попасть гематогенно, из какого либо очага дремлющей инфекции. Абсцессы могут формироваться и в полостях тела, например, плевральной полости, полости перикарда, брюшной полости и т.д. Общим для всех абсцессов является наличие пиогенной оболочки, по- крытая изнутри грануляциями и выделяющая экссудат в полость абсцес- са, а мягкие ткани вокруг абсцесса всегда инфильтрированы. Благодаря пиогенной оболочке абсцесс отграничивается от окружающих тканей, тем самым организм защищает себя от дальнейшего распространения продук- тов гнойного расплавления,уменьшается всасывание продуктов гнойного распада в организм, вследствие чего уменьшается интоксикация макроор- ганизма. Клиническая картина абсцесса зависит от локализации и исход- ного состояния больного, вида возбудителя и размеров. При локализации абсцесса в поверхностных тканях появляются классические симптомы на коже: покраснение, припухлость, повышение температуры, боль, рас- стройство функции. Основным признаком будет наличие флюктуации над абсцессом. При локализации в глубже лежащих тканях, все вышеперечислен- ные классические симптомы могут отсутствовать, но обязательно будет повышение температуры, озноб, боль, уплотнение ткани над проекцией абсцесса. Когда возникают сомнения в наличии абсцесса, необходимо при- бегнуть к пункции. При получении гноя, иглу оставляют для ориентиров- ки будущих манипуляций как: введение антибиотиков или склерозирую- щих препаратов, возможного введения воздуха – пневмоабсцессография, или введения рентгеноконтрастного вещества для проведения рентгено- графии. А после манипуляций игла вынимается. Местное лечение: лечение должно быть только оперативное. При небольших и хорошо отграниченных поверхностных абсцессах достаточ- но произвести пункцию, отсосать гнойное содержимое, ввести обратно антибиотики, ферменты или склерозирующие препараты. Но, в основном применяется вскрытие абсцесса. При этом стараются попасть в нижний —227— полюс абсцесса - для лучшего и полноценного дренирования и оттока отделяемого наружу. Если полость обширна, раскрывают все затеки и карманы, удаляют все некротические ткани, после чего орошают 3% рас- твором перекиси водорода, промывают растворами антисептиков. Вводят резиновый дренаж в самом нижнем полюсе абсцесса, иногда приходится вводить микроирригаторы, с боковыми отверстиями - для промывания по- лости раны. При больших размерах абсцесса производят дополнительные разрезы – «контрапертуры» в нижней части полости раны для лучшего оттока раневого содержимого. Через контрапертуру вставляются микро- ирригаторы или другие дренажи. Дальнейшее лечение проводят по всем принципам ведения гнойных ран. |