Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ, ЛИЦА И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ Студент должен знать: Врожденные патологии, локализацию, принципы диагностики, лечение. Повреждения, от- крытые и закрытые, этиология, клиника, первая медицинская помощь, лечение. Особенности первичной хирургической обработки ран головы и лица. Острые воспалительные заболевания головы, лица, ротовой полости, этиология, клиника, первая медицинская помощь, лечение. Опу- холи головы, лица, ротовой полости, этиология, клиника, диагностика, лечение. —288— Клиническая картина. У новорожденных отмечается косая боко- вая щель, идущая от внутреннего угла глаза к верхней губе, могут отсут- ствать кожа, мимические мышцы и верхняя пластинка гайморовой пазухи. Диагностика. Не представляет затруднений и ставится визуально. Лечение. Только оперативное. После достижения ребенка года жиз- ни под общим обезболиванием проводят пластику дефекта ауто- или ге- теротрансплантантами костного дефекта, сверху перемещают ближайшие мышцы, кожу пересаживают на питательной ножке от ближайших участ- ков. Прогноз благоприятный. Сейчас выращивают искусственную кожу из клеток кожи ребенка, выращивают мышцы, кости и кожу из стволовых клеток ребенка и заполняют ими дефект лица. Врожденная патология твердого неба «Волчья пасть» Этиология. Причинами врожденного незаращения неба являются те же факторы что и при гидроцефалии. Различают четыре формы патологии: 1) незаращение мягкого неба, 2) незаращение мягкого и частично твердого неба, 3) полное односторон- нее незаращение и мягкого и твердого неба. 4) полное двустороннее неза- ращение. У ребенка возникает дефект, который мешает кормлению – пища попадает в дыхательные пути. По мере роста скелета и черепа дефект уве- личивается и уже наступает угроза для жизни ребенка, так как может на- ступить асфиксия верхних дыхательных путей или пневмония – из-за по- падания инородных тел в трахею и бронхи. Клиническая картина. При первом же прикладывании к груди для кормления мать замечает что, ребенок захлебывается молоком. При осмо- тре выявляется костный дефект твердого неба. Обычно первые два-три ме- сяца продолжают кормление ребенка, стараясь держать его вертикально, чтобы уменьшить попадание пищи в нос и верхние дыхательные пути или применяют специальные обтураторы, закрывающие дефект неба на время кормления. Но, по мере роста скелета ребенок все чаще захлебывается молоком матери из-за чего они и обращаются к врачу. Диагностика. Не представляет затруднений и ставится визуально. Лечение. Только оперативное. Проводят подшивание обеих полови- нок твердого неба друг к другу, а если дефект большой – проводят пласти- ку ауто- или гетеротрансплантатом. В качестве аутотрансплантата берут плоскую кость из ребра, в качестве гетеротрансплантата – искусственный пластик из тефлона или других материалов. По мере роста ребенка и лице- вой части черепа, операции повторяют два- три раза – если был применен гетеротрансплантат. Если использовали аутотрансплантат, то повторные операции не нужны, так как персаженная кость растет вместе с костями черепа. Прогноз благоприятный. Незаращение верхней губы «Заячья губа» Этиология. Причинами этой патологии является те же факторы, что были перечисленые при гидроцефалии. —289— Клиническая картина. При рождении ребенка отмечается расще- лина между двумя половинками верхней губы проходящее под носом. Ко- сти верхней челюсти не повреждены, расщелина только в мягких тканях верхней губы. Указанная патология не несет никакой угрозы для жизни ребенка, не мешает кормлению а имеет лишь косметическую проблему. Лечение. Только оперативное, в сроки от 6 месяцев до года жизни ребенка, под местным обезболиванием проводят отсечение краев губы по дефекту и сшивание узловыми тонкими швами с тщательным сопоставле- ние – во избежание рубца. Прогноз благоприятный. Макростомия Этиология. Причиной макростомии являеются те же причины, что и при всех остальных пороках развития. Клиническая картина. У больных по углам рта имеются отвер- стия вследствие чего ротовая щель увеличена, а углы рта не смыкаются в результате чего у ребенка очень большой рот. У таких детей из углов рта постоянно течет слюна. Угрозы для жизни не представляет. Лечение. Оперативное, в течение первого года жизни, после того как ребенку исполнится 3-4 месяца. Под местной анестезией иссекают стенки стомы по углам рта, тщательно сопоставив послойно все ткани ушивают узловыми швами тончайшией капрновой нитью, атравматической иглой. Грыжа головного мозга Этиология. Причинами грыжи головного мозга являются генетиче- ские мутации под влиянием ионизирующего облучения или токсического воздействия химиопрепаратов во внутриутробном развитии, травмы живо- та матери в период беременности. Клиническая картина. С момента рождения ребенка определяется выпячивание головного мозга через дефект костей черепа, самых различ- ных размеров. Чаще всего грыжа локализуется в лобной и теменной ча- сти черепа. Под тонкой пленкой оболочек грыжевого мешка определяется ткань головного мозга. По мере роста ребенка, грыжа обычно уменьшает- ся, но полностью не исчезает. Лечение. Лечение оперативное. Прогноз неблагоприятный. Боль- шинство детейумирают в первые три года жизни. Повреждения и ранения мягких тканей и костей черепа Повреждения мягких тканей и костей черепа могут быть закрыты- ми и открытыми. К закрытым повреждениям относится ушиб мягких тканей. Ушиб мягких тканей головы Этиология и клиническая картина. Ушиб происходит при ударе по голове твердым предметом, в результате чего происходит разрыв со- судов и образование подкожных и подапоневротических кровоизлияний. Подкожные кровоизлияния имеют вид ограниченных гематом, выступа- ющих над окружающей кожей в виде шишки. При подапоневротической гематоме кровь разливается на значительное расстояние, поэтому припух- —290— лость будет иметь разлитой характер, без четких границ, с флюктуацией в центре. При подозрении на травму костей черепа обязательно произво- дится рентгеновский снимок черепа. Поднадкостничное кровоизлияние наблюдается только у новорожденных в результате родовой травмы и рыхлости соединения надкостницы с компактной частью костей черепа. Гематома обычно бывает в проекции теменных костей и ограничивается его костными швами с прилежащими костями черепа новорожденного. Ге- матома обычно самостоятельно рассасывается. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления симпто- мов клинической картины – визуально и рентгеновского снимка. Лечение. На гематому накладывают повязку со льдом в ближайшие часы после травмы. В отдаленные сроки – если гематома небольшая, то ее не трогают, а если гематома большая с флюктуацией, то ее пунктируют и отсасысавают содержимое через толстую иглу. Во избежание инфицирова- ния полости гематомы, через эту же иглу, не вынимая ее, проводят лаваж раствором любого антисептика. Рана мягких тканей головы Этиология и клиническая картина. Особенность ран мягких тканей головы состоит в том, что из-за наличия фиброзных перемычек идущих вертикально от кожи к надкостнице в волосистой части головы и обилия сосудов на лицевой части головы, все раны сильно кровоточат, даже при небольшом повреждении. Ушибленные раны волосистой части головы могут сопровождаться отслойкой мягких тканей на значительное расстояние с загрязнением. Это так называемые «скальпированные» раны, получившие свое название от традиций индейцев Америки снимать кожу с головы поверженного врага –«снимать скальп». Лечение. Раны мягких тканей головы нуждаются в хирургической обработке. Волосы вокруг раны надо выстричь, а при больших размерах раны бреют голову налысо полностью. Вокруг раны проводят анестезию 0,25% раствором новокаина путем вкола иглы от раны в толщу мягких тка- ней. Проводят ревизию дна раны на возможные трещины или переломы костей черепа.Затем, резаные раны ушивают без иссечения краев, так как благодаря повышенной васкуляризации кожи головы, такие раны быстро заживают первичным натяжением. Ушибленные, размозженные раны подвергают первичной хирур- гической обработке (ПХО) с последующим наложением швов. Скальпированные раны обмывают 3% раствором перекиси водо- рода, удаляют прилипшие волосы и другие инородные тела, оторванный конец кожи и мягких тканей прикладывают на свое место, накладывают швы. Такие лоскуты довольно быстро прирастают вновь. Если же лоскут оторван и без питающей ножки, то такой дефект закрывают кожей взятой из другого места- аутодермопластика. Самостоятельное заживление не- возможно, такие раны заживают долго, вторичным натяжением. Ушиблен- ные и размозженные раны могут нагноится. Гной может по венам попасть —291— в эпидуральное пространство, оттуда через синусы проникнуть дальше, вызывая тромбозы, абсцессы мозга, вплоть до молниеносного гнойного менингита – в зависимости от вида инфекции попавшего в рану. При пер- вых признаках воспаления с нагноением, швы тут же распускаются, края ран разводятся, гной выпускается наружу. После этого, проводят ороше- ние гнойной полости раствором антисептика и в дальнейшем рану ведут открытым способом, ежедневно проводя перевязки с орошением раны растворами антисептиков, антибиотиков с ферментами, наложением анти- септических мазевых повязок, включая все мероприятия необходимые при ведении больного с гнойным заболеванием. Повреждения костей черепа Переломы костей черепа встречаются довольно часто, примерно 10% от общего количества переломов. Чаще всего встречаются переломы свода черепа и основания черепа. Иногда переломы свода черепа могут продолжиться до основания черепа. По характеру подразделяются на оскольчатые переломы, дыр- чатые переломы, трещины. Трещины тоже могут проникать через всю толщу кости в виде узкой щели. Оскольчатые переломы опаснее тем, что осколки могут внедриться в ткань мозга, вызывая выпадение функций в соответствующей пораженному участку мозга части тела человека. Дыр- чатые переломы бывают только при огнестрельных ранениях, с внедрени- ем осколков в ткань мозга и контузией мозга. Переломы подразделяются на открытые и закрытые. Открытые переломы сопровождаются нарушением целостности кожи и их лечение только оперативное: ПХО, сопоставление отломков. швы на кожу. Закрытые переломы опаснее, так как можно не заметить их без рент- геновского снимка, а клиническая картина идентична обычному сотрясе- нию мозга или ушибу черепа. При закрытых переломах будет нарастать внутричерепная гипертензия, кровь излившаяся на месте перелома образу- ет гематому. Гематома будет давить на ткань мозга, выключая те функции организма, на проекции которых осуществляется давление. Переломы свода черепа. При таких переломах страдает внутренняя пластинка плоской кости черепа. Костные отломки вдавливаясь внутрь по- вреждают твердую мозговоую оболочку, вещество мозга, разрывают со- суды с образованием субдуральной гематомы. Переломы могут быть как открытые, так и закрытые. При закрытых переломах местно образуется гематома без четких границ и пальпаторно диагноз можно поставить толь- ко при значительных деформациях свода. Клиническая картина. Клиника открытых и закрытых переломов разнообразна. Обязательно головная боль с кратковременной потерей со- знания. Очаговых симптомов может и не быть. Длительность потери со- знания зависит от тяжести и обширности повреждения ткани мозга. В тя- желых случаях возникает длительное бессознательное состояние, вплоть —292— до комы. При нарастающей субдуральной гематоме будет светлый про- межуток, когда больной сохраняет сознание в первые часы после травмы, затем теряет сознание. При оскольчатых переломах со сдавлением мозга, ушибах мозга, субдуральных гематомах будут очаговые симптомы: парезы и параличи от- дельных нервных стволов, нарушения речи, нарушения фунций черепно- мозговых нервов. Для установки диагноза при переломах свода черепа не- обходимо провести рентгеносьемку черепа в двух проекциях. Если кости целы, а симптомы очановых поражений налицо, проводится обследование на магнитно-резонансном томографе, который выдаст серию снимков го- ловного мозга, состояния внутричерепных сосудов и возможной гематомы. Перелом основания черепа При переломах основания черепа в передней мозговой ямке тре- щина в костях распространяется на область глазницы и костей носа. При переломе в средней мозговой ямке трещина достигает пирамиды височной кости и костей слухового прохода. При переломе в задней мозговой ямке трещина достигает заднего большого отверстия. Клиническая картина. Состояние таких больных очень тяжелое. Утрачено сознание, налицо общемозговые симптомы, гипертермия, сни- жение сухожильных рефлексов и гипотония, тахикардия. Глубокое тор- можение психики может смениться возбуждением, к ней присоединяются расстройства дыхания, кровотечения из носа и ушей, истечение мозгового ликвора до 200 мл. в сутки. Вокруг глаз, сосцевидного отростка появля- ются поздние гематомы, которые могут увеличиваться в размерах. Кро- воизлияние может проникать в коньюнктиву глазного яблока, слизистую век. При переломах костей орбиты черепа, гематома накапливается позади глазного яблока, выдавливая глазное яблоко наружу – экзофтальм. Гемато- мы в обеих глазницах носит название – «симптом очков». При переломе лобной кости со вскрытием лобной пазухи появляется подкожная эмфизема в области лица. Травмируются лицевой и слуховой нервы, глазодвигательный нерв и отводящий. Почти 98% больных с пере- ломом основания черепа умирают в первые сутки из-за повреждения веще- ства мозга или через несколько дней – из-за наслоения инфекции, абсцесса мозга, менингоэнцефалита. Смерть наступает из-за остановки сердца или дыхания. Диагноз ставится на основании клинической картины – нали- чия вышеперечисленных симптомов. Обязательно нужна рентгеносьемка в двух проекциях. При сомнениях проводится обследование на магнитно- резонансном томографе. Если нет томографа, производят спинномозговую пункцию и оценивают полученный ликвор. Если ликвор окрашен кровью, все сомнения в переломе костей черепа отпадают. Лечение. При переломах костей свода и основания черепа первая помощь заключается в наложении асептической повязки на рану, иммоби- лизации головы и срочной эвакуации в хирургическое отделение. Для им- мобилизации используют ватно-марлевое кольцо в виде «баранки» в центр —293— которой укалдывают голову больного или используют две сетчатые шины Крамера. В хирургическом отделении под наркозом проводят первичную хи- рургическую обработку рану (ПХО). Показана трепанация черепа при вдавленных переломах, для того, чтобы приподнять и вернуть на свое ме- сто костные отломки, зафиксировать это положение. При разрывах твер- дой мозговой оболочки ее рассекают, мелкие осколки и кусочки мозговой ткани вымывают изотоническим стерильным раствором хлорида натрия. При дырчатых переломах, обнажив место травмы скусывают тор- чащие острые отломки краев раны, удаляя тем самым острые костные вы- ступы. В мирное время рану ушивают наглухо. При переломах основания черепа производят два-три небольших трепанационных отверстия для снятия высокого внутричерепного давления внутримозговой жидкости. Таких больных обычно лечат консервативно, так как затруднен оператив- ный доступ к основанию черепа. Полость носа или ушей не промывают раствором антисептиков, так как можно внести инфекцию под мозговые оболочки. Наружный слуховой проход тампонируют пропитанной анти- септическим раствором марлей или салфеткой. Больным назначается эн- теральное жидкое питание через зонд, следят за опорожнением кишечника и мочевого рузыря. Ставят катетер в мочевой пузырь для его опорожнения в первые несколько суток, до нормализации состояния больного. Внутри- венно назначаются гипертонический 40% раствор глюкозы или 25% рас- твор сульфата магния, антибиотики, сердечные средства. После каждой внутривенной инфузии больших доз жидкостей назначаются мочегонные – лазикс или фуросемид внутривенно, в капельницу, гипотиазид в таблет- ках. При переломах костей свода черепа без повреждения вещества мозга и отсутствии неврологических симптомов, лечение проводится кон- сервативно. Это постельный режим, дегидратационная терапия внутривенным введением 40% раствора глюкозы или 25% раствора сульфата магния. Производят (по показаниям) повторные пункции спинномозгового кана- ла в поясничной области, на уровне 3-4 поясничных позвонков. В случае нарастания картины повышения внутричерепного давления из-за роста гематомы, производят трепанацию черепа, находят кровоточащий сосуд, перевязывают его, удаляют гематому. При переломах и других травмах ко- стей черепа будут отдаленные последствия в виде постоянных головных болей, утраты функции какого либо участка мозга, посттравматической эпилепсии. Повреждения и заболевания головного мозга Сотрясение головного мозга. Гидродинамический удар внутри черепа при ушибах и травмах головы приводит к сотрясению головного мозга и точечным кровоизлияниям в ткани мозга, отеку мозга, повыше- нию внутричерепного давления. После удара или контузии головного моз- га происходят нарушения связей между нейронами, изменения функции —294— коры головного мозга и подкорковых образований. Причем, часто образу- ются точечные гематомы на противоположной от точки приложения трав- мы половине черепа, вследствие удара массы головного мозга о противо- положную стенку черепа. Поэтому, могут быть парадоксальные выключе- ния функций мышц, органов или конечностей, мозговые центры которых находятся вдали от точки приложения травмы. Неврологические знаки на- рушений функции участков головного мозга еще долго будут сохраняться и в отдаленный постравматический период. Клиническая картина. По выраженности клинической картины подразделяются на легкую, среднюю, тяжелую степени сотрясения мозга. При |