Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Внутричерепные опухоли мозга могут развиваться из любой ткани: вещества мозга, оболочек мозга, сосудов, костей черепа. Все опухоли подразделяются на первичные – из вещества мозга, и вторичные – метастатические. К первичным опухолям в первую очередь относится опухоль из ве- щества мозга – глиома. Обычно эта опухоль лишена четких границ, име- ет инфильтрирующий характер роста, возникает в любом месте головного мозга. Из ткани оболочек головного мозга возникают опухоли называемые менингиомами. Обычно все они имеют доброкачественное течение, мед- ленный рост размеров, достигая больших размеров менингиома сдавли- вает ткань мозга. Если в ткани опухоли, при биопсии, выявляются шаро- образные тельца с высоким содержанием солей кальция – псаммы, то та- кую опухоль будут называть псамоммой. Опухоль из гипофиза называется аденомой. Опухоль из эпендимы оболочек мозга будет называться эпен- димомой. Опухоль из стенок сосудистого сплетения называется хориоид- папилломой. Из нервных волокон будет называться невриномой, из сосу- да – ангиомой, из вещества кожи –дермоид. Из костей черепа- остеомой и остеосаркомой. Вторичные опухоли являются следствием метастазов из опухоли молочной железы и легких. Редко – одонтогеннык и отогенные. Могут встречаться и ложные опухоли: паразитарные кисты, напри- мер эхинококковая киста, воспалительная киста, туберкулема, сифилома, актиномикоз. Кисты могут располагаться в любом месте головного мозга. Внутричерепная опухоль вызывает сдавление головного мозга, на- рушает гемодинамику головного мозга, нарушает отток спинномозговой жидкости из полости черепа в центральный канал спинного мозга. Клиническая картина. Общие симптомы – головная боль, рвота, головокружение, застойный сосок обех глазных яблок. Начальным сим- птомом является головная боль. Рвота не связана с приемом пищи, воз- никает спонтанно по утрам, натощак или при изменении ортостатического положения тела из горизонтального в вертикальный. Застойный сосок яв- ляется следствием отека мозга и нарушения оттока из вен глазного яблока. На первой стадии зрение не страдает. Но, постепенно наступает атрофия зрительного нерва и полная слепота. Изменяется психика больного. Они становятся раздражительными, адинамичными, страдает память. К концу заболевания такие больные могут впасть в спячку. Лицо становится одут- ловатым, безучастным, маскообразным. Могут наблюдаться эпилептиче- ские судороги, головокружение, тахикардия сменяется брадикардией и наоборот. У маленьких детей может выявлятся увеличение размеров че- репа. При глиомах или глиобластомах течение развития опухоли довольно быстрое, как при злокачественной опухоли. При локализации опухоли в задней черепной ямке, из-за сдавления продолговатого мозга может насту- пить внезапная смерть. Диагноз. Диагностика проводится на основании анамнеза, объек- —302— тивного обследования, выявления клинических симптомов. Главную роль при диагностике опухолей головного мозга выполняет инструментальное обследование: эхоэнцефалография, ангиография сосудов головного мозга, вентрикулография, ультразвуковое сканирование, рентгенограмма в двух проекциях. Обследование глазного дна с помощью щелевой лампы. В настоящее время основным и наиболее точным является магнитно-резо- нансная томография ткани мозга и черепа. При отсутствии такого аппарата приходится проводить вышеперечисленные обследования. Спинномозго- вую пункцию стараются не проводить, особенно при подозрении на лока- лизацию опухоли в задней черепной ямке. Это обусловлено тем, что при вытекании жидкости из центрального канала спинного мозга может про- изойти вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие. Лечение. Лечение только оперативное. Под общим наркозом производят тре- панацию черепа, удаляют опухоль. Некоторые виды опухолей, например глиома, очень часто вновь рецидивирует. Если опухоль неудалима, произ- водится паллиативная операция для облегчения страданий больного – тре- панация черепа для снижения внутричерепного давления. В настоящее время производят стереотаксические операции с ис- пользованием фокусированного ультразвука, при которой ультразвук про- ходит ткань мозга не повреждая его и лишь собравшись в определенном фокусе набирает мощность, способную разрущить ткань опухоли. На та- ком же принципе построена стереотаксическая операция с использовани- ем лучей лазера. Стереотаксические операции хороши тем, что не требу- ют обширной трепанации черепа, минимально травмируют ткань мозга. Топографическое положение опухоли и направление лучей определяется точным компьютерным приспособлением. До изобретения лучей лазера, фокусированного ультразвука и аппарата для стереотаксических опера- ций, применялись лучи рентгена для разрушения ткани опухоли. К сожа- лению, однократное облучение лучами рентгеновского аппарата не давало лечебногог эффекта, а частые облучения могли вызвать лучевую болезнь или спровоцировать ятрогенную опухоль тканей черепа и мозга на пути рентгеновксих лучей. Современное состояние нейрохирургии и создание новых аппаратов позволили добиться стойкого излечения опухолей мозга. ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА Переломы костей лицевой части черепа и вывих нижней челюсти Перелом костей носа Переломы костей носа чаще всего встречаются у боксеров, спор- тсменов занимающихся восточными единоборствами в результате прямой травмы. Могут быть сломаны обе носовые кости и хрящевая перегородка, с нарушением целости слизистой оболочки и кровеносных сосудов. Клиническая картина. При осмотре выявляются кровотечения, ге- —303— матомы, подвижность костей носа и боль в области травмы. Необходимо провести рентеновский снимок носа в прямой и боковой проекции. Диагноз. Ставится на основании объективного осмотра и рентге- новских снимков в двух проекциях. Лечение. Производят вправление костей носа на свое место и фик- сируют созданное положение двумя валиками по бокам носа, с последу- ющим бинтованием поверх валиков. При массивных разрушениях костей носа, в результате автокатастрофы или других травм, производится опе- ративное вправление и сопоставление отломков костей носа, хрящевой перегородки. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, для профилактики нагноения или вторичного инфицирования, витамины, рассасывающее. После снятия швов и отсутствии инфицирования назна- чаются процедуры физиолечения: УВЧ, диатермия, электрофорез с раство- рами алоэ или ФИБС. Переломы костей нижней челюсти Переломы костей нижней челюсти составляют 50% всех травм ли- цевой части черепа. Переломы подразделяются на переломы тела, под- бородочного отдела, угла челюсти, ветви и альвеолярной части нижней челюсти. Переломы бывают одиночные, множественные, оскольчатые, со смещением и без смещения отломков. Переломы проходящие через зубной ряд являются открытыми. Клиническая картина. Жалобы на нарушение жевания, акта речи, боль и затруднение при глотании. Объективное обследование произво- дится пальцами рук фельдшера: большой палец помещают на один угол нижней челюсти, а указательный палец на второй угол нижней челюсти и производят осторожное сдавливание. На месте перелома будет нарас- тать боль. Затем, определяют крепитацию возможного перелома костей нижней челюсти следующим образом: указательный палец помещают на жевательную поверхность зубов, большим пальцем охватывают основание нижней челюсти под проекцией предполагаемого перелома. Производят легкое и осторожное покачивание. В случае перелома костей нижней че- люсти будет слышен хруст костных отломков, а пальцы будут ощущать крепитацию. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти определяют следу- ющим образом: вставляют указательные пальцы в оба наружных слуховых прохода и просят больного двигать нижней челюстью. Если обе головки нижней челюсти шевелятся одновременно – то перелома нет, если какая-то сторона отстает в движении – то на стороне перелома возможен перелом. Если при осмотре и пальпации ямки суставной впадины нижней че- люсти перед ушами, будет определятся «пустота» суставной впадины, то надо думать о переломе шейки нижней челюсти с вывихом ее головки из суставной впадины. Окончательная диагностика осуществляется врачом- травматологом только после рентгенологических снимков нижней челюсти и лицевой части черепа в различных проекциях. Переломы костей ниж- —304— ней челюсти могут осложняться травматическим повреждением нервных стволов лицевого и тройничного нервов с соответствующей контрактурой лица и болями. Из-за обилия кровеносных сосудов на лице, любая травма и переломы будут сопровождаться массивным кровотечением и сильными болями. При переломах обеих сторон подбородочного отдела нижней че- люсти будет западение языка с асфиксией, требующие реанимационных мероприятий. Наиболее грозным осложнением травм и переломов костей нижней челюсти является травматический остеомиелит, околочелюстные флегмоны мягких тканей, образование ложного сустава, стойкая рубцовая контрактура, неправильное сращение отломков из-за смещения при пло- хой фиксации отломков. Лечение. Первая помощь осуществляемая фельдшером заключает- ся в остановке кровотечения, профилактике западения языка и возможной асфиксии. Для этого производят пальцевое вправление и сопоставление отломков нижней челюсти в правильном положении. Полное смыкание зубов является потверждением правильного сопоставления. Затем, произ- водят иммобилизацию нижней челюсти пращевидной повязкой или гип- совой теменной повязкой. Повязку готовят из гипсового бинта, в которую вставляют по бокам резиновые или пластиковые трубки. Намочив повязку, формируют его на подбородке и боковых отделах лица, а концы эластич- ных трубочек завязывают на темени. Такая повязка обеспечивает только транспортную иммобилизацию, до поступления больного в челюстно-ли- цевое хирургическое отделение или отделение травматологии. Для профилактики асфиксии удаляют все инородные тела, сгустки крови из ротовой полости, выбитые зубы. Кончик языка можно прошить двумя узловыми швами, отступив от кончика на 2-3 см. и закрепить концы швов на повязке или прикрепить язык к щеке булавкой. В стационаре ока- зывают квалифицированную медицинскую помощь и накладывают прово- лочные швы на нижнюю челюсть, до сращения костных отломков. Через две недели образуются прочные костные мозоли в месте перелома, после чего шины можно снять. Для профилактики нагноения обязательно на- значаются антибиотики, витамины группы «В», противовоспалительные, болеутоляющие средства. Перелом костей скуловой дуги Стоит на втором месте по частоте, после переломов нижней челю- сти. Этиология. Перелом наступает вследствие прямой травмы костей от удара. Клиническая картина. Жалобы на потерю чувствительности кожи в подглазничной области, кровоизлияния в обе глазные впадины «симптом очков». Объективный осмотр выявляет деформацию лица, больной не мо- жет открыть рот из-за нарушения функции нижней челюсти. При сильном ударе возможен перелом передней стенки гайморой пазухи с выделени- ем крови из своей половины носа. Такие переломы осложняются травмой —305— ветвей лицевого нерва и второй ветви тройничного нерва (подглазничный нерв), что будет сопровождаться контрактурой мышц лица, диплопией гла- за, стойкой контрактурой нижней челюсти. Состояние больного обычно тяжелое, так как перелом скуловой дуги означает и перелом основания че- репа со всеми вытекающими отсюда последствиями. Лечение. Первая помощь оказываемая фельдшером заключается в остановке кровотечения (если она есть) и транспортной иммобилизации тугим бинтованием или наложением гипсовой повязки, введении противо- столбнячного анатоксина, обезболивающих средств. Дальнейшее лечение проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии. Если такого отде- ления нет, лечение проводится в отделении стоматологии или травматоло- гии. Перелом верхней челюсти Находится на третьем месте по частоте. Этиология. Вследствие прямого удара может быть перелом или от- рыв авльвеолярного отростка верхней челюсти, перелом в проекции со- единения челюсти с лобной и скуловой костями и перелом скуловой дуги с переломом корня носа и глазницы. Клиническая картина. Жалобы на общую слабость, боль в проек- ции травмы, боль при глотании. Нарушается симметрия лица, выявляются гематома на месте травмы и «симптом очков». Диагностика основывается на жалобах больного, объективном ос- мотре места травмы, выявлении вышеперечисленных симптомов. Более точная диагностика возможна только после рентгеновских снимков, про- изводимых в различных проекциях. Лечение. Первая помощь оказываемая фельдшером заключается в остановке кровотечения (если она имеется), транспортной иммобили- зации, введении обезболивающего средства. Иммобилизация осущест- вляется тугим бинтованием таким образом, чтобы нижняя челюсть была фиксирована к верхней челюсти. Основное лечение производится только врачом-травматологом или стоматологом, в условиях стационара, после рентгенологического уточнения места и характера травмы. В зависимости от обширности и характера травмы производят местное или общее обез- боливание. Сопоставляют костные отломки, надевают проволочную или более усоврешенствованные пластиковые шины на зубы верхней челюсти. Срок лечения длится от 2-3 недель до 3 месяцев, в зависимости от вида и обширности травмы, от исходного состояния организма больного, сопутствующих травм или заболеваний. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики – для профилактики нагноения, витамины груп- пы «В», противовоспалительные средства, препараты кальция. Больные с переломами верхней и нижней челюсти нуждаются в осо- бенном уходе так как, не могут жевать, а иногда и глотать. Поэтому, таких больных кормят жидкой пищей, через зонд введенный до корня языка, а иногда через зонд введенный в пищевод. Надо, чтобы больной делал боль- —306— шие глотки. После приема пищи полость рта промывают теплой водой из резинового баллончика. Особенности первичной хирургической обработки ран лица и головы Первичная хирургическая обработка ран головы и лица имеет свои особенности, обусловленные тем, что : 1) Кожа и мягкие ткани головы и лица имеют повышенную васкуляри- зацию, поэтому даже при небольшой ране наблюдается значительная потеря крови, но, этот же фактор способствует быстрому заживлению ран на лице, поэтому большинство ран заживают первичным натяже- нием. 2) Сосуды волосистой части головы зияют и медленно спадаются из-за того, что от кожи к апоневрозу тянутся вертикальные фиброзные пере- мычки, которые и не дают быстро закрыться поврежденному сосуду. 3) Венозная сеть головы и лица обильно анастомозирует с внутриче- репными венами и венозными синусами, поэтому любое ранение или тромбирование сосудов лица и головы чревато заносом инфекции или тромба во внутричерепные сосуды, с соответствующими грозными по- следствиями как: отек мозга, ишемический инсульт головного мозга, менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга и т.д. 4) Ранения лицевой части черепа требуют соблюдения щадящего режи- ма первичной хирургической обработки раны лица в косметических целях, применения тончайших нитей и атравматических игл при за- шивании кожи на лице. В связи с вышеизложенным при первичной хирургической обработ- ке ран головы и лица необходимо: соблюдать строжайшую асептику; не иссекать слишком много тканей по краям раны; проводить тщательный гемостаз; стараться не оставлять в ране дренажи, а если все таки это не- обходимо – вставлять только тонкие трубочки-микроирригаторы; по воз- можности и в зависимости от характера раны стараться не накладывать узловые швы, а заменить их скрепками или лейкопластырем в косметиче- ских целях. При любой открытой ране лица и головы необходимо введение противостолбнячного анатоксина и назначение массивных доз антибиоти- ков - во избежание прорыва инфекции во внутричерепные сосуды. Вывихи нижней челюсти Этиология. Вывих нижней челюсти происходит из-за чересчур от- крытого рта при зевоте, крике или лечении зубов. Клиническая картина. Вывих может быть односторонним и двух- сторонним, который встречается чаще. При вывихе суставная головка нижней челюсти перескакивает черз суставной бугорок височной кости и остается впереди него. Суставная сумка при этом обычно сохраняет свою целостность. При одностороннем вывихе рот полуоткрыт, подбродок от- клонен в здоровую сторону.При двухстороннем вывихе больной не может закрыть рот, нижняя челюсть выдвинута вперед и фиксирована, не может —307— говорить, обильное слюнотечение и сильная боль. При пальпации опреде- ляется «пустая» суставная впадина впереди козелка ушей в виде глубокой ямки, а под скуловой дугой – избыточная выпуклость. Диагностика. Ставится на основании выявления симптомов выше- перечисленной клинической картины. Лечение. Под местным обезболиванием, 0,25% раствором новокаи- на, по 3-4 мл. в область каждого вывихнутого сустава, производят вправле- ние следующим образом: больного сажают на стул и удерживают за плечи. Большие пальцы хирурга должны быть обмотаны бинтом, во избежание прикуса и травмы!Хирург становиться впереди больного, вставляет боль- шие пальцы по обеим сторонам нижней челюсти так, чтобы пальцы лежа- ли на коренных зубах, а остальные пальцы обхватывали нижнюю челюсть с боков и снизу. Надавливая на коренные зубы отводят нижнюю челюсть вниз и сильно сдвигают нижнюю челюсть назад на свое место. При этом будет слышен характерный щелчок и нижняя челюсть встанет на свое ме- сто. После вправления накладывают поддерживающую повязку на под- бородок. Больной должен в таком положении, не разговаривая, не двигая нижней челюстью, находиться 3-5 часов. За это время сокращается рас- тянутая суставная капсула, успокаивается связочный аппарат сустава, про- ходит боль. После снятия повязки больной может говорить, кушать, но в течении 3 недель не должен жевать твердую пищу или широко открывать рот! Таким больным назначается физиотерапия на область суставов и мас- саж в течении 10 дней. Если у больного постоянный привычный вывих или застарелый не- вправленный вывих, тогда лечение только оперативное. Под общим нар- козом производят операцию – обнажают суставную сумку, вправляют су- ставную головку на место оперативным путем, ушивают мягкие ткани и кожу операционной раны, накладывают пластиковую шину на нижнюю челюсть, до снятия швов. Кормление такого больного через зонд, жидкой пищей, до снятия шины. Воспалительные заболевания лица Флегмона лица и абсцессы Этиология. Причиной возникновения абсцессов и флегмон чаще всего является инфекция при заболевании зубов и челюстей, гнойничко- вых заболеваний кожи лица, остеомиелите нижней челюсти, инфициро- ванные ранения. Клиническая картина. Местные проявления флегмоны заключа- ются в появлении отека мягких тканей, гиперемии кожи над флегмоной, появлении инфильтрата, флюктуации при поверхностно расположенных флегмонах. Нарушается акт жевания и глотания. Общие симптомы клас- сические, как и при любом гнойно-воспалительном заболевании: головная боль, повышение температуры до +40 градусов, тахикардия, в анализах крови – лейкоцитоз. Больные флегмоной лица должны срочно госпитали- зироваться в гнойное хирургическое или стоматологическое отделение. —308— Диагностика. Не представляет затруднений – боль и гиперемия участка кожи лица, инфильтрат и флюктуация, наличие заболевания зубов в анамнезе или гнойногог тонзиллита, потверждают диагноз. Лечение. Под местным или общим обезболиванием производят вскрытие флегмоны. Разрезы производят радиарно, во избежание повреж- дения ветвей лицевого нерва, который выходит из-под мочки ушей, про- низывает околоушную железу и рассыпается по лицу радиарно, в виде «гусиной лапки». Полость флегмоны очищают от гноя, промывают рас- творами антисептиков, иссекают некротические ткани (если они есть), вставляют микроирригатор и зашивают операционную рану атравматиче- скими иглами тончайшей нитью, во избежание рубцовых осложнений на коже лица. В послеоперационном периоде через микроирригатор дважды в день проводят лаваж растворами антибиотиков или антисептиков. До- бившись очищения раны, через день или несколько дней, микроирригатор удаляют, кожу отверстия сдвигают лейкопластырем или скобками. Шов не накладывается в косметических целях. В условиях фельдшерского пункта, когда нет возможности госпитализировать больного в стационар, вскры- тие флегмоны должен произвести фельдшер. Так как, нет возможности определить чувствительность гнойного содержимого к видам антибиоти- ков, можно лаваж полости флегмоны проводить по Сызганову-Бирюкову йодом с антидотом: в микроирригатор вводят водный 3% раствор йода на две-три минуты, по истечении которого вводят 30% раствор тиосульфата натрия, который тут же нейтрализует токсическое действие йода, обесцве- чивая его на глазах. Как известно йод является абсолютным антисептиком, что было проверено в госпиталях во время Великой Отечественной войны. А тиосульфат натрия не только антидот йода, но и сам является антисепти- ческим, гипертоническим. противошоковым препаратом, разработанный казахстанским академиком В.Н. Полосухиным для нужд фронтовых гос- питалей в 1942 году. Симбиоз двух растворов обеспечивает асептическое состояние полости флегмоны, позволяя ране зажить первичным натяжени- ем, что особенно актуально для лица, во избежание рубцовых осложнений, как это бывает при заживлении вторичным натяжением. Рожа Этиология. Это инфекционное поражение кожи, входными ворота- ми которого являются ссадины и царапины. Клиническая картина. Обычно заболевание начинается с области носа. Появляется покраснение и припухлость в виде «бабочки», с четки- ми очертаниями. Краснота кожи может распространяться до волосистой части головы. В тяжелых, молниеносных случаях (что зависит от вида ин- фекционного возбудителя) появляется некроз кожи, флегмона мягких тка- ней глазницы, отек голосовой щели и потеря голоса, менингит. Сразу же появляются общеклинические симптомы, характерные для любого гнойно-воспалительного поцесса: подъем температуры до +40 гра- дусов, озноб, лихорадочное состояние, головная боль, в крови повышен- ный лейкоцитоз. —309— Диагностика. Диагностика не представляет затруднений и ставится на основании вышеописанной клинической картины. Лечение проводится в стационаре гнойного хирургического отде- ления. Местно – обрабатывают кожу растворами антисептиков, накла- дывают мази с антисептическими свойствами, проводят физиолечение – облучение ультрафиолетовой лампой, лучи которого тоже воздействуют на инфецию антисептически. Общее лечение такое же как и при любом гнойно-хирургическом заболевании: массивные дозы антибиотиков, (так как чревато угрозой возникновения менингита!) с определением пробы на чувствительность, витаминотерапия – витамины группы «В» внутримы- шечно, стимуляция иммунитета, противовоспалительные средства. Рожистое воспаление имеет склонность к рецидиву, поэтому очень важно стимулировать общий и специфический иммунитет. Остеомиелит верхней и нижней челюсти Этиология. Остеомиелит нижней челюсти встречается чаще. При- чиной могут быть гнойные заболевания зубов, огнестрельные и другие от- крытые травмы, гематогенный занос инфекции из любого гнойного очага – например, гнойного тонзиллита, фурункула лица, рожистого воспаления лица и т.д. Клиническая картина. Первым признаком будет сильная пульси- рующая боль в проекции остеомиелита, покраснение и отек десен на пора- женной стороне, рот не раскрывается из-за отека и боли, зубы на поражен- ной стороне расшатываются. Накапливается гной, который прорывается наружу или в полость рта, образуя свищ. В костях челюсти формируется гнойная полость в которой плавают костные отломки – секвестры. Сек- вестр сам является источником поддержания гнойного процесса остеомие- литической полости. Мелкие секвестры сами выделяются через свищ. По- вышается общая температура до +39-40 градусов, страдает сон и аппетит, страдает общее состояние – вялость, апатия. Диагностика. Не представляет затруднений и ставится на основа- нии выявления симптомов клинической картины, описанной выше. Обяза- тельным является производство рентгенографии в разных проекциях, для уточнения топографии гнойной полости и выявления степени распростра- нения. Лечение. Лечение только оперативное, в условиях стационара гной- но-хирургического или стоматологического отделения. Под обезболива- нием вскрывают гнойник, удаляют зуб – если он был источником гноя, очищают гнойную остеомиелитическую полость от некротических тканей особенно тщательно, так как могут быть рецидивы - если останется хоть маленькая микроскопическая некротическая ткань. Полость промывают растворами антисептиков или антибиотиков – если выявлена чувствиетль- ность гноя к видам антибиотиков. Если остеомиелитическая полость и воспаление вокруг него общирные, приходится удалять несколько зубов. Секвестры удаляют только после стихания воспалительного процесса. Все —310— разрезы производят только со стороны слизистой рта, в косметических це- лях. И только в крайних случаях приходится производить разрез со сторо- ны кожи, нижней поверхности челюсти. Осложнениеми остеомиелита могут быть анкилоз суставов нижней челюсти, деформация челюсти, рубцовое сведение челюсти, потеря зубов. Фурункулы и карбункулы лица Этиология. Наиболее часто встречающиеся заболевания лица. Воз- никают обычно на коже верхней губы, вокруг носа, щеках – местах где наиболее много сальных и потовых желез, так как фурункул это и есть воспаление потовой или сальной железы. А слияние нескольких близко расположенных воспаленных желез в единый конгломерат будет карбун- кулом. Клиническая картина. На коже появляется гнойно-воспалитель- ный очаг, с гиперемией кожи, болью и зудом, инфильтрацией и отеком мягких тканей вокруг гнойного очага. Постепенно в центре инфильтрата образуется желтая точка с флюктуацией. Фурункулы и карбункулы опасны тем, что из-за обилия сосудов на лице и прямых связей с внутричерепными венами и синусами возможен прорыв гноя в полость черепа с тяжелыми последствиями. При распространении гноя в вены лица появляются общие симптомы гнойно-воспалительного процесса: повышение температуры до +40 градусов, головная боль, рвота, бредовое состояние. Кожа лица на по- раженной стороне отекает, краснеет. При возможном тромбозе вен лица возникает отек вокруг глазницы, опухают веки, появляется экзофтальм. Диагностика. Диагностика проводится на основании выявления вышеперечисленных клинических симптомов. Лечение. Неосложненные фурункулы лечатся амбулаторно. Обка- лывают инфильтрат со всех сторон раствором новокаина с антибиотиком, назначают физиолечение – ультрафиолетовое облучение. На фурункул (или карбункул) накладывают мазевую повязку с салициловой кислотой, которая ускоряет отторжение некротических тканей и гноя. Если инфиль- трат уже нагноился, имеется флюктуация, то производится его вскрытие небольшим разрезом. Гнойная полость опорожняется, промывается рас- твором антисептика, накладывается асептическая повязка с гипертони- ческим раствором. Проводится массивная антибиотикотерапия как и при всех гнойно-воспалительных заболеваниях, причем дозы антибиотиков назначаются максимальные и внутривенно, так как любой гнойник на лице может распространится во внутричерепные вены и синусы, со все- ми вытекающими отсюда грозными осложнениями. При прорыве гнойной инфекции в вены лица, с тромбофлебитами, дополнительно назначаются антикоагулянты прямого действия – гепарин. Необходимо провести дезин- токсикационную терапию гипертоническими растворами 10% глюкозы, «Полиглюкина», физиологическим раствором и раствором Рингер-Локка, с обязательным введением в конце инфузии мочегонного средства – лазик- са или фуросемида. Больной в острой стадии находится на строгом постельном режиме. —311— ЗАБОЛЕВАНИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ Острый паротит Этиология. Это острое инфекционное заболевание околоушной слюнной железы, возникшее вследствие заноса инфекционного агента по- сле операции или травм на лице, фурункулезе, различных общих инфек- ционных заболеваний, после длительного голодания или кахексии. Иногда воспаление может возникнуть вследствие эпидемического паротита у де- тей или закупорки протоков слюнными камнями. Клиническая картина. Заболевание начинается с появления острой боли в околоушной области и повышения температуры, затруднения от- крытия рта. Так как железа имеет плотную капсулу, симптом флюктуации обна- ружить не удается, поэтому нагноение и прорыв гноя происходит поздно. Обратное развитие воспаления возможна лишь в начальных стадиях за- болевания, при своевременно начатом лечении. При отсутствии лечения, в течении недели железа подвергается гнойному расплавлению и омертве- нию. При развитой стадии заболевания начальная симптоматика смазана, и паротит обнаруживается уже после прорыва гноя в окружающие ткани, чаще в наружный слуховой проход. Иногда может быть несколько свище- вых ходов прорыва гноя наружу. иногда гной прорывается на шею. После самопроизвольного прорыва гноя остается свищ слюнной железы, обяза- тельно наступает паралич лицевого нерва, так как, все его ветви проходят сквозь толщу железы веером, в виде «гусиной лапки» и неизбежно вовле- каются в воспалительно-гнойный процесс. Диагностика. Наличие боли в околоушной области, невозможность раскрытия рта, гиперемия над проекцией околоушной слюнной железы дают повод думать о воспалении околоушной железы. При надавливании на ткань железы из протоков на уровне второго верхнего молярного зуба могут выделяться гнойные капли. Лечение. На ранних стадиях лечение проводят следующим образом: вокруг железы производят обкалывание антибиотиком в 0,25% раство- ре новокаина, одновременно назначаются массивные дозы антибиотиков внутривенно, которое сочетают с введением антиферментных препаратов; контрикала или трасилола по 25000-50000 единиц в сутки, в течении 3-4 дней. Показаны сухое тепло, УФО- облучение, УВЧ-терапия, полоскания полости рта 3% раствором перекисью водорода, борной кислоты. Для уси- ления слюноотделения и выведения со слюной инфекции, назначается 1% раствор пилокрапина, по 3-5 капель в день. При симптомах и доказанности нагноения, под местной анестези- ей производят вскрытие капсулы железы. Разрезы производят радиально, от точки за мочкой уха - во избежание повреждения ветвей лицевого не- рва. Гнойную полость обрабатывают растворами антисептиков и антибио- тиков. Если вскрытие производится в условиях фельдшерского пункта, фельдшером, где нет возможности определить чувствительность посева к —312— антибиотикам, то лучше провести обработку гнойной полости по Сызга- нову-Бирюкову: вводится 1-3% водный раствор йода (йодистый калий) на 2-3 минуты, затем вводится 30% раствор тиосульфата натрия, до обесцве- чивания вытекающего из раны раствора йода. В полость вводится дренаж, сверху накрывают салфеткой, пропитанной этим же раствором тиосульфа- та натрия, производится бинтование головы. Осложнениями острого паротита являются паралич лицевого нерва, свищи и омертвение околоушной слюнной железы, прорывы гноя на шею, под фасциальные пространства. При сочетании двухстороннего острого паротита с тяжелой кахексией больной может погибнуть. Стоматит Этиология. Воспаление слизистой оболочки рта возникающее при тяжелых инфекционных заболеваниях, отравлении свинцом, авитамино- зах, длительном лечении антибиотиками у ослабленных больных, отрав- лении ртутью. Клиническая картина. Обычно больные предьявляют жалобы на потерю вкуса, боль во рту при приеме пищи. Температуры нет. Слизистая ротовой полости гиперемирована, краснота и отек слизистой рта, мелкие кровоточащие язвочки на деснах и слизистой щек. В тяжелых случаях ос- ложняется флегмоной языка, с последующим некрозом слизистой оболоч- ки, затруднение глотания и дыхания. Диагностика. Не представляет затруднений по данным осмотра и анамнеза больного. Лечение. Проводится полоскание ротовой полости растворами ан- тисептиков как: фурацилин, слабый раствор перманганата калия. Местно смазывают язвочки и слизистую бриллиантовой зеленью, глицерином с витамином В12, назначают внутримышечно или внутривенно витамины группы «В» и аскорбиновую кислоту в физиологическом растворе хлорида натрия. Если высевается грибок, назначают противогрибковые препараты – нистатин, леворин по 500000 ед. 4 раза в сутки. Назначаются полоска- ния ротовой полости настоями из трав, обладающих антисептическими и дубящими свойствами; цветки ромашки, череда, кора дуба, девясил и т. д. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ, ЛИЦА, РОТОВОЙ ПОЛОСТИ Опухоли лица Этиология. Опухолевидные образования различных размеров воз- никают на коже лица и произрастают из стенок сосудов- вен и артерий, так называемые гемангиомы. Клиническая картина. Чаще всего встречаются сосудистые опухо- ли – простые и пещеристые гемангиомы. Они представляют собой высту- пающие над кожей багрово-фиолетовые наросты, в которых иногда может увидеть пульсирование крови, если гемангиома артериального происхож- дения. Чаще гемангиомы бывают венозного происхождения. Форма опу- холей различная: ветвистая, в виде округлого нароста, в виде папилломы. —313— Встречаются на любой части кожи лица. Подразделяются на лимфангио- мы- опухоль произрастает из лимфатического сосуда, ангиомы- опухоль из кровеносного сосуда, фибромы- опухоль из элементов ткани кожи. Диагностика. Ставится на визуальном наблюдении и не представ- ляет затруднений. Форму рака можно определить только после биопсии – взятия микрокусочка ткани опухоли на гистологическое исследование. Лечение. Лечение небольших гемангиом и лимфангиом произво- дят применением холода – криохирургия: прижигают жидким азотом или углекислотой.После нескольких сеансов опухоль сморщивание опухоли, его рубцевание и запустевание питающего сосуда. При больших опухолях лечение только оперативное: под общим наркозом производят иссечение опухоли вместе с подлежащими лимфа- тическими сосудами. Иногда примиеняется метод перевязки питающих сосудов на удалении от опухоли, после чего опухоль постепенно сморщи- вается, рубцуется и не представляет угрозы для жизни больного. Рак кожи лица Этиология. Рак кожи лица развивается чаще у пожилых людей на почве старческого кератоза из рубцов, бородавок, родинок. Но, может по- яаиться и у молодых. Клиническая картина. Первоначально появляется небольшое без- болезненное уплотнение, которое со временем начинает изъязвляться, дно углубляется, а края раны становятся плотными. Постепенно язва прорас- тает в окружающие ткани, доходит до костей, затем начинают вовлекаться в патологический процесс и лимфатические сосуды и узлы. Течение рака кожи лица подразделяется на 4 стадии: 1 стадия - небольшая поверхностная язвочка, 2 стадия - язвочка диаметром больше 2 см. рапространяется на окружающие ткани, начина- ет давать метастазы в лимфатические сосуды и узлы, 3 стадия - опухоль распространяется на кости и хрящи с метастазами в лимфатические узлы, 4 стадия - глубокое проникновение в подлежащие и окружающие ткани с распадом и некрозом, увеличение лимфатических узлов и отдаленные метастазы во все органы тела человека. Диагноз. Диагноз не представляет затруднений и ставится на выяв- лении вышеописанной клинической картины и результатов биопсии. Лечение. В 1 стадии еще можно применять консервативные мето- ды лечения как лучевое и химиотерапия. Со 2 стадии все опухоли подле- жат лечению только оперативным путем, с иссечением всех окружающих опухоль лимфатических узлов и сосудов. В настоящее время применяются методы коагуляции опухоли лучами лазера. разрушение тканей опухоли фокусированным ультразвуком, введение кислорода в ткани опухоли и т.д. Рак губы Этиология. Встречается чаще всего у курящих людей. Возникает из длительно незаживающих ран и трещин губы, лейкоплакии на границе кожи и слизистой губы. —314— Клиническая картина. Вначале бразуется поверхностная язва на губе, которая быстро распространяется в окружающие ткани. Раковая яз- вочка имеет плотное дно и края, покрытые корочкой, которые легко сры- ваются и кровоточат. При несвоевременном лечении опухоль проникает вглубь, до мышц и кости челюсти. Начинается распад и некроз язвочки, со зловонным запахом и постоянным слюнотечением. Появляются мета- стазы, проникающие в подчелюстные, подбородочные лимоузлы, затем постепенно поражаются лимфоузлы шеи. Лимфоузлы тоже начинают изъ- язвлятся. Диагностика. Не представляет затруднений и ставится на основа- нии выявления клинической картины, результатов биопсии. Следует диф- ференцировать от язвочек сифилитического и туберкулезного характера. По течению подразделяется на те же 4 стадии, что и при раке кожи. Лечение. На 1 стадии проводят лучевую терапию, а через 2-3 недели оперативным путем удаляют лимфоузлы – подбородочные и подчелюст- ные. Во 2 стадии тоже подвергают лучевой терапии и удаляют не только подчелюстные и подбородочные лимфоузлы, но и шейные лимфоузлы. В 3 стадии проводят только лучевое облучение. 4 стадия неизлечима, поэтому проводят только паллиативную рентгенотерапию. Прогноз неблагоприят- ный. Хотя при раннем обращении и молодом возрасте больного 1 и 2 ста- дии можно еще вылечить. Рак языка Этиология. Редко встречающееся форма рака. Чаще всего она воз- никает у людей имеющих хронические травмы языка от кариозных зубов, плохо подогнанных зубных протезов, курении или жевании табака и на- свая. Клиническая картина. По внешнему виду напоминает гриб – экзо- фитная форма рака, или язвочку – эндофитная форма рака. Локализуется на спинке языка, по бокам языка, корня языка. Язвочка имеет плотные края и дно хрящевой консистенции, быстро прогрессирует вглубь мышц языка. Характерна сильная боль в языке, боль при приеме пищи, обильное слю- нотечение, некротический запах изо-рта, нарушение речи. Увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы. Диагностика. Не представляет затруднений и ставится на основа- нии клинической картины и результатов биопсии. Лечение. Производят облучение радиоактивным веществом, опе- ративное иссечение язвы с электрокоагуляцией, с удалением всех реги- онарных лимфоузлов и жировой клетчатки. Иногда приходится удалять треть и половину языка.В запущенных случаях лечение неэффективно. Проводят только паллиативную лучевую терапию. Послеоперационный уход требует кормления больных через зонд, полоскания ротовой полости 3% раствором перекиси водорода, частые полоскания растворами других антисептиков и настоев трав, обладающих антисептическими и дубящими свойствами. —315— Врожденные заболевания шеи Киста шеи Этиология. Киста является врожденным пороком развития и может располагаться как по срединной линии шеи, так и по бокам шеи. Клинически киста не вызывает никаких жалоб и лишь в случае ро- ста или инфицирования больные обращаются за помощью. В случае ин- фицирования кисты может образоваться свищ, с выделением гнойного со- держимого. Лечение. Только оперативное – удаляют кисту вместе с капсулой. Свищи шеи Этиология. Свищи бывают врожденные и приобретенные. Чаще всего врожденный свищ имеет извилистый ход и тянется от корня языка до наружной поверхности шеи. Клиническая картина. На коже шеи, чаще по срединной линии бу- дет небольшая язвочка из которой обычно выходит мутное, слизистое от- деляемое. Свищи часто инфицируются и тогда отделяемое будет гнойным. Лечение. Только оперативное. Производят полное иссечение свища и ушивание раны. Врожденная кривошея Этиология. Это врожденное укорочение или рубцовое перерожде- ние одной из грудино-ключично-сосцевидной мышцы или дефект разви- тия шейных позвонков со стойким неправильным положением головы, повернутой набок с одновременным разворотом в противоположную сто- рону. Причиной врожденной кривошеи могут быть: 1) родовая травма – происходит разрыв грудино-ключично-сосце- видной мышцы в процессе прохождения плода по родовым путям или вследствие ручного пособия акушерки , из-за чего голова постоянно от- клонена в сторону здоровой мышцы. 2) парез или паралич шейного нервного сплетения или 11-го доба- вочного черепно-мозгового нерва. |