Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Абсцессы брюшной полости Этиология. Последствиями перитонита или самостоятельно могут образоваться осумкованные гнойники в брюшной полости – абсцессы. Чаще всего такие гнойники могут локализоваться в поддиафраг- мальном и подпеченочном пространстве, «Дугласовом пространстве». (Дугласово пространство – это пространство в малом тазе, между телом матки и передней стенкой прямой кишки, заполненное жировой клетчат- кой). После перенесенного перитонита обычно осумкованные абсцессы образуются между петлями кишок, куда не проникли растворы антисепти- ков во время лечения. Клиническая картина. Общим симптомом будет гектическая тем- пература, проливной пот, тахикардия, интоксикация, истощение больного. Местных симптомов может не быть. Иногда может быть симптом раздра- жения брюшины. Наблюдается атония кишечника и снижение количества волн перистальтики. Диагностика. Диагностика основывается на анамнезе, выявлении симптомов клинической картины, данных ультразвукового обследования, тепловидения (если есть аппарат тепловизор). Наиболее точной будет диа- —383— гностика с применением компьютерной томографии. Фельдшеру придется ставить диагноз только по симптомам клинической картины, поэтому не вдаваясь в дифференциальный анализ состояния больного, необходимо поставить предварительный диагноз: «Острый живот» и срочно направить больного в хирургическое отделение. Лечение. Первая медицинская помощь оказываемая фельдшером за- ключается в своевременной диагностике и срочной транспортировке боль- ного в хирургическое отделение. Лечение только оперативное. Под общим обезболиванием проводят срединную лапаротомию, вскрывают абсцесс, удаляют гной, обрабатывают полость гнойника растворами антисептиков, антибиотиков. В полость абсцесса вводят микроирригаторы-дренажи, ко- торые выводят через отдельный прокол передней брюшной стенки. Накла- дывают послойно узловые швы: на брюшину нерассасывающим шовным материалом, мышцы ушивают кетгутом, собственную фасцию и кожу сно- ва шелком или капроном. В послеоперационном периоде через микроир- ригаторы-дренажи проводят лаваж растворами антисептиков или антибио- тиков в течении 10 -15 дней. После очищения брюшной полости от гноя дренаж удаляют, отверстие ушивают наглухо. Проводят общее лечение макроорганизма: антибиотики внутримышечно, витаминотерапия, проти- вовоспалительные средства, дезинтоксикационная терапия внутривенным введением жидкостей с мочегонными препаратами в конце инфузии. По показаниям вводят препараты крови, белковые препараты, десенсибили- зирующие средства. Прогноз благоприятный, почти все больные выздоравливают. Перитонит малого таза Этиология. Перитонит малого таза возникает из-за гнойно-воспали- тельных процессов в матке, придатках, после криминального аборта - при случайном проколе «Дугласового пространства», прорыве гноя из «Дугла- сового пространства»в брюшную полость. Клиническая картина. Интоксикация будет выражена незначи- тельно, выявляется картина перитонита малого таза или низа живота: боль в низу живота, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, повышенной температуры может и не быть. Может быть ато- ния кишки и запоры. В анализах крови повышенное СОЭ, повышенный лейкоцитоз - до 12-28 тысяч,повышенный гематокрит, нарушение кислот- но-щелочного равновесия. У больного будет тошнота, рвота. Диагностика. Диагноз выставляется на основании выявления сим- птомов клинической картины патологии в малом тазе; анамнеза – не было ли заболеваний прямой кишки и женских половых органов; данных уль- тразвукового обследования; тепловидения (если есть аппарат тепловизор); Наиболее точная диагностика осуществляется при помощи компьютерной томографии. В условиях фельдшерского пункта, фельдшер может уточ- нить диагноз обследованием влагалища у женщин, прямой кишки – если в анамнезе были ссылки на заболевания прямой кишки и провести пункцию —384— «Дугласового пространства». Появление гноя в пунктате будет абсолют- ным доказательством абсцесса «Дугласового пространства». Пункция «Дугласового пространства» Больного располагают на спине, на акушерском кресле, колени под- тягивают к животу, сбривают волосы с кожи промежности, тампоном про- питанной 3% спиртовой настойкой йода обрабатывают кожу промежности от центра к краю, накрывают будущее операционное поле и ноги стериль- ной простыней. Прикрепляют края простыни к коже промежности цапка- ми, вновь обрабатывают кожу операционного поля спиртовой настойкой йода. Фельдшер располагается между ног больного, тонкой иглой шприца с 0,25% раствором новокаина производит анестезию кожи по Вишнев- скому тугим желваком в проекции сухожильного центра промежности, за- тем, такой же желвак вводит вглубь мягких тканей, медленно вводя иглу и посылая струю новокаина перед каждым введением. Глубина введения у женщин обычно 4-6см., а у полных женщин до 10 см. Вынув иглу ждут несколько минут. Затем, взяв длинную толстую иглу с мандреном произ- водят пункцию сухожильного центра осторожно и медленно вводя иглу до ощущения провала в жировую клетчатку. Чуть продвинув иглу, вынимают мандрен, подсоединяют шприц большой емкости и производят отсасыва- ние гноя - если есть. Если гноя нет, отсоединяют шприц, подсоединяют другой шприц с новокаином и продолжают пункцию дальше, одновремен- но посылая тугую струю новокаина – вглубь и чуть в стороны, стараясь не задеть тело матки или переднюю стенку прямой кишки. Вновь подсоеди- нив большой шприц производят отсасывание. Если нет специальной иглы с мандреном, пункцию можно произ- вести шприцом большой емкости с обычной длинной иглой, без мандрена. Лечение. Первая помощь оказываемая фельдшером заключается в своевременной и точной диагностике, срочном направлении больного в хирургическое отделение. В хирургическом отделении под общим обезбо- ливанием, производят вскрытие гнойника, широкое рассечение всех зате- ков и карманов, промывание полости гнойника растворами антисептиков и антибиотиков, тампонирование раны салфетками, пропитанной мазью Вишневского, наложении асептической повязки. Если местный перитонит обнаружен во время лапаротомии, полость малого таза очищают от гноя, промывают растворами антисептиков, антибиотиков, укладывают дренаж- микроирригатор на дно малого таза на 5-6 дней, для введения растворов антисептиков и антибиотиков. Причем, микроирригатор вставляют через отдельный разрез – «контрапертуру», а операционную рану ушивают на- глухо. Экстирпацию матки и маточных труб проводят только в случае пер- форации матки или наличия гнойного сальпингита, сальпингооофорита. Прогноз исхода заболевания, при своевременном оказании квалифи- цированной помощи, благоприятный. —385— Туберкулезный перитонит Этиология. Заболевание развивается у лиц, болеющих любыми формами туберкулеза, но, чаще всего у лиц болеющих легочной формой туберкулеза. Возбудители туберкулеза попав в лимфоузлы брюшной полости ге- матогенным путем, вызывают туберкулезный процесс стенки кишечника, сальника и при этом обязательно в процесс вовлекаются листки брюшины. В брюшине начинает развиваться хронический воспалительный процесс, с выделением экссудата в брюшную полость, увеличением лимфоузлов брыжейки и кишок. Клиническая картина. Так как это вяло текущий хронический про- цесс, тянущийся годами, клинические симптомы классического перитони- та будут неяркими, стертыми. Больной будет жаловаться на тупые, неопре- деленные или схваткообоазные боли в животе, затем присоединяется рво- та, понос, субфебрильная температура, нарастает истощение и исхудание. При пальпации в животе будут определяться болезненные инфильтраты в виде опухолей, наличие асцитической жидкости – «шум плеска» при рез- ком встряхивании ладонями живота по бокам слышимый в фонендоскопе приложенной к животу выше пупка. Возможно слипание париетальной и висцеральной листков брюшины, из-за чего наступает механическая не- проходимость кишечника. Клинически это будет выражаться в усилении перистальтики, вздутие петель кишечника, появлении симптомов раздра- жения брюшины, боли в животе. Течение туберкулезного перитонита мед- ленное, вялое, хронически рецидивирующее. Диагностика. Диагноз устанавливается на основании анамнеза – болеет ли туберкулезом какой-либо формы, выявлении клинических симп- томов перитонита, объективном обследовании больного: пальпаторно определяют множественные опухолевидные образования, аускультативно – наличие асцита и «шум плеска» в животе, специфических проб на тубер- кулез. Лечение.Первая помощь оказываемая фельдшером заключается в своевременной диагностике и срочном направлении больного в туберку- лезный диспансер. В хирургическом отделении туберкулезного диспансе- ра больному под общим обезболиванием проводят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, разъединение спаек петель кишки, наложение обходного кишечного анастомоза – в случае неоперабельной кишечной непроходимости, удаление асцитической жидкости. В конце операции тщательно промывают брюшную полость растворами антибиотиков про- тивотуберкулезного действия, вставляют микроирригаторы через отдель- ный разрез-«контрапертуру» брюшной стенки и ушивают операционную рану наглухо.Микроирригаторы должен быть двухпросветным. Через один просвет нагнетают раствор антибиотика, через другой просвет этот же раствор будет изливаться наружу. Больному продолжают общее спец- ифическое противотуберкулезное лечение, по заданной схеме. Проводят —386— кислородотерапию.Микроирригатор удаляют по мере стихания воспали- тельного процесса и очищения промывных вод. Обычно это происходит на 6-8 сутки. Контрапертуру стенки брюшной полости от микроирригатора ушивают наглухо. Прогноз при туберкулезном перитоните серьезный и зависит от со- путствующего основного заболевания – туберкулеза, исходного состояния больного, его иммунологической резистентности и правильно выбранной тактики лечения. Острый аппендицит Этиология. Это острое воспаление червеобразного отростка. Причина возникновения аппендицита до сих пор точно не установ- лена. Имеется ряд теорий, объясняющих причину возникновения заболе- вания: аллергическая, рефлекторная, контактная, расстройства кровообра- щения и так далее но, ни одна из них не может полностью раскрыть при- чину заболевания. Скорее всего, все они вместе объясняют аспекты некой единой теории, которая еще ждет своего автора. Патогенез заболевания заключается в следующем: по неизвестным причинам начинается воспаление стенки червеобразного отростка, с во- влечением в процесс брюшины покрывающий аппендикс. Воспаленная брюшина начинает усиленно продуцировать серозный экссудат в брюш- ную полость. В очаг воспаления гематогенно или лимфогенно попадает инфекционный возбудитель из любого дремлющего очага в теле человека, например: стафилококки из угрей на лице, стрептококки из зева при анги- не, из кариозного зуба и так далее. Попав на благодатную почву, микроор- ганизмы бурно размножаются, переводя катаральную стадию воспаления во флегманозную, так развивается типичная флегмона стенки аппендикса. По истечении времени воспаленные, флегмонозные участки стенки аппен- дикса начинают некротизироваться, переходя в стадию некроза. Макроорганизм пытается защитится от очага гнойного воспаления и на воспаленный очаг аппендикса наплывает большой сальник, петли ки- шок, сам аппендикс спаивается с париетальным листком брюшины. Идет активный процесс очищения и выведения продуктов воспаления из оча- га с участием брюшины. В дальнейшем, гнойно-воспалительный процесс пересиливает защитные свойства макроорганизма и наступает перфорация аппендикса в брюшную полость образуя осумкованный гнойник, который в дальнейшем становится источником возникновения местного перитони- та. По стадиям воспалительного процесса острый аппендицит делится на: 1) катаральный, 2) аппендекулярный инфильтрат.3) деструк- тивный – флегмонозный, гангренозный, перфоративный. 4) осложнен- ный аппендицит – аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный аб- сцесс, местный перитонит, разлитой перитонит. —387— При катаральном аппендиците в брюшную полость выпотевает серозный экссудат, без запаха. Аппендикс немного утолщен, гиперемиро- ван, брюшина утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована с очагами де- струкции на верхушке аппендикса. Аппендекулярный инфильтрат является следующим этапом после катарального аппендицита. В результате воспалительного процесса стенки червеобразного отростка, к ней припаиваются окружающие ткани, образуя конгломерат в виде опухолевидного образования. Таким способом орга- низм борясь с воспалительным процессом, отграничивает себя от очага воспаления Деструктивные формы аппендицита При флегмонозном аппендиците в брюшной полости серозный вы- пот будет мутным с запахом или гнойным, брюшина уже тусклая, аппен- дикс утолщен, напряжен, гиперемирован, покрыт флегмонозным налетом. Может быть эмпиема аппендикса. При гангренозном аппендиците в брюшной полости гнойный вы- пот с тяжелым запахом, аппендикс грязно-зеленоватого цвета, брюшина имеет участки некроза фибриновой пленки с кровоизлияниями. При перфоративном аппендиците содержимое аппендикса проры- вается в брюшную полость и возникает картина местного перитонита. Клиническая картина. Первым симптомом будет резкая боль в правой подвздошной области. При развитии гнойного процесса в аппен- диксе появляется пульсирующая боль, которая при перитоните стихает. Боль может появится в области пупка, которая затем перемещается вправо, в подвздошную область – симптом Кохера. Но, чаще всего симптом Кохе- ра отсутствует и боль сразу локализуется в правой подвздошной области. Большую роль играет анатомическое расположение самого аппендикса: при тазовом расположении отростка боль будет иррадиировать в низ жи- вота, при ретроцекальном расположении отростка – боль будет иррадииро- вать в поясничную области. У больного острым аппендицитом будет вялость, недомогание, по- вышение температуры от +37 до +40 градусов, язык обложен белым на- летом, влажный. При развитии перитонита язык сухой. При визуальном осмотре правая сторона живота будет отставать при акте дыхания. У боль- ного будет тошнота, рвота, повышение температуры, запоры, иногда на- оборот - жидкий стул. В анализе крови будет резкое повышение лейко- цитов, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, причем анализы надо проводить через каждые 5-6 часов, при этом количество лейкоцитов будет нарастать в динамике, до 23-30 тысяч. При ретроцекальном расположении отростка симптоматика бу- дет выражена слабо. Единственным симптомом может быть только боль в правой подвздошной области, иррадиирующей в бедро. Симптомы раз- дражения брюшины могут отсутствовать или слабо выражены. Зато будет положительным симптом Пастернацкого – боль при поколачивании по по- ясничной области в проекции почек. Появляются эритроциты в моче. —388— При ретроперитонеальном расположении отростка воспалитель- ный процесс распространяется на забрюшинную клетчатку. Поэтому, за- болевание может сопровождаться сгибательной контрактурой правого бедра, расстройствами мочевыведения. Этот вид аппендицита наиболее опасен, так как клиническая картина отличается от классического-могут отсутствовать ряд симптомов выявляющих воспаление и раздражение брюшины. При тазовом расположении отростка клиническая картина будет стертой и атипичной. Боль выражена незначительно, локализуется в низу живота или даже над лобком. Если отросток прилежит к прямой кишке и спаян с ним в результате воспалительного процесса, то возможны рас- стройства стула – понос, тенезмы (позывы на акт дефекации). У пожилых людей из-за ареактивности защитных сил организма клиническая картина тоже будет стертой. Боль выражена незначительно, повышения температуры может не быть. Защитное напряжение передней брюшной стенки тоже может отсутствовать или слабо выражена. В анали- зах крови нет высоких цифр лейкоцитов, но сдвиг лейкоцитарной формулы влево будет иметь место. У больных пожилого возраста быстро нарастают деструктивные процессы, поэтому опасность перфорации очень велика. Острый аппендицит у беременных в первой половине беременности ничем не отличается от типичной клинической картины. Во второй поло- вине беременности происходит смещение отростка из-за увеличенной мат- ки, вследствие чего может меняться локализация боли. Невозможно опре- делить – есть ли защитное напряжение передней брюшной стенки. При любом сроке беременности надо проводить операцию аппендэктомии, так как риск выкидыша плода не очень велик. Диагностика. Диагностика осуществляется на основе выявления симптомов клинической картины: 1) боль в правой половине живота или правой подвздошной области, в поясничной области, с возможной контрактурой правого бедра и рас- стройствами мочеиспускания - при ретроцекальном и ретроперитонеаль- ном расположении отростка, 2) Тошнота или многократная рвота. Возможные расстройства ки- шечника в виде поноса или наоборот задержки стула – при тазовом рас- положении отростка. 3) Повышение температуры от +37 до +40 градусов Цельсия, обло- женный белым налетом язык, а если язык сухой – это уже начавшийся пе- ритонит. 4) при объективном осмотре будут выявляться ряд симптомов: Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при легком на- давливании и последующем резком отдергивании руки от кожи живота в правой подвздошной области. Симптом Ровзинга – появляется или усиливается боль в правой подвздошной области при нанесении толчкообразных движений по левой —389— половине живота, что обусловлено ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжении этим воздухом полости слепой кишки. Симптом Ситковского – при повороте больного со спины на левый бок возникает боль в правой подвздошной области, за счет натяжения вос- паленной брюшины. Симптом Образцова – усиливается боль в правой подвздошной об- ласти при поднятии правой выпрямленной ноги, в положении больного на спине, в момент пальпации правой подвздошной области. Симптом Раздольского – усиление боли в правой подвздошной об- ласти над очагом воспаления при проведении перкуссии, из-за сотрясения воспаленной брюшины. |