Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Клиническая картина. Все проникающие ранения брюшной поло- сти имеют достоверные клинические симптомы и косвенные признаки. 1. Достоверные симптомы это: выпадение наружу частей большого саль- ника, петель кишечника, частей желудка или печени, промокание по- вязки на ране желудочным содержимым, желчью или мочой. 2. Косвенные симптомы это: симптомы появления свободной жидко- сти в брюшной полости – притупление перкуторного звука в нижней части живота, появление симптомов перитонита – сухой, обложен- ный язык, тахикардия, несоответствие температуры и пульса, напря- жение и боль передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы появления газа в брюшной по- лости – исчезновение печеночной тупости, тимпанический звук при перкуссии, «серп воздуха» под диафрагмой - при обзорной рентгено- графии. 3. Основный клинический симптом – боль в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки.. Разрывы двенадцатиперстной кишки могут располагаться ретропе- ритонеально. Для его определения нагнетают воздух в назогастральный зонд и производят рентгенографию. На снимке будет определяться ретро- перитонеальное скопление воздуха в поясничной области. Лечение. Первая помощь оказывемая фельдшером заключается в наложении асептической повязки на рану живота, введении наркотических анальгетиков, таких как промедол, омнопон или морфий и срочной достав- ке такого больного в хирургическое отделение. При сопровождении, по пути надо продолжать оказывать реанимационные мероприятия – вводить внутривенно полиглюкин, реополигюкин, физиологический раствор или любую другую имеющуюся в наличии жидкость для восстановления во- лемии, с обязательным добавлением препаратов усиливающих свертывае- мость крови: аминокапроновую кислоту, 10% раствор хлористого кальция, дицинон. До госпитализации и точной диагностики больному нельзя давать пить воду! В хирургическом отделении такому больному проводят противошо- ковую терапию, готовят к экстренной операции. Под общим наркозом, проводят срединную лапаротомию, начинают ревизию внутренних орга- нов: детальный осмотр печени, селезенки, петель кишечника. Поврежде- ния могут быть множественными, особенно при огнестрельных ранах. При обширных повреждениях производят резекцию, при небольших повреж- дениях ушивание поврежденного органа, лигирование кровоточащих со- судов. Выпавшие части сальника резецируют. Выпавшие петли кишечника тщательно промывают антисептическим раствором и вправляют обратно в брюшную полость. Если будет обнаружена рана стенки кишки – произ- —377— водят ушивание дефекта стенки кишки двумя рядами узловых швов. При разрывах стенки толстой кишки обязательно будет сопутствующий кало- вый перитонит. В этом случае, ушивание не производят, а накладывают колостому и лечат больного от калового перитонита. Лишь после стихания всех воспалительных процессов, через 2-3 месяца производят повторную операцию по удалению колостомы и ушиванию дефекта стенки толстой кишки. При травме желчного пузыря производят удаление желчного пу- зыря – холецистоэктомию. Если состояние больного тяжелое, то вначале ставят холецистостому, ждут стихания воспалительных процессов и лишь после этого производят повторную операцию по удалению холецистосто- мы и желчного пузыря. При повреждении воротной вены накладывают сосудистый шов, если это невозможно – производят пластику дефекта стенки воротной вены гетеротрансплантантом. При повреждении поджелудочной железы без разрыва капсулы и длительного кровотечения к ложу травмы или ушиба подводят дренаж, проводят лаваж до стихания воспалительного процесса. Если есть повреждение поджелудочной железы левее брыже- ечных сосудов, то производят резекцию хвоста железы, иногда вместе с ним удаляют и селезенку. Если повреждение железы правее брыжеечных сосудов, то производят наложение анастомоза между хвостом железы и петлей тонкой кишки. Чаще всего происходит травма селезенки, сопро- вождающаяся болью в животе, гипотонией, болью в левом плече, резкой анемией – снижением уровня гемоглобина и гематокрита. При явлениях кровотечения из селезенки и невозможности его ушивания, производят спленэктомию – удаление селезенки. При всех травмах брюшной стенки вводят противостолбнячную сыворотку! При всех повреждениях орга- новбрюшной полости c кровотечением в брюшную полость или разры- вом стенки полого органа местное лечение сопровождается тщательным промыванием брюшной полости раствороми антисептиков с новокаином или изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками, для чего через отдельный разрез – «контрапертуру» вводят дренажи-микроиррига- торы: один в верхнем углу брюшной полости, один обязательно в самом нижнем углу брюшной полости. Больному вставляют назогастральный зонд для отсасывания желудочного содержимого в течении нескольких первых дней после операции. В послеоперационном периоде проводят лаваж брюшной полости растворами антибиотиков или антисептиков, по мере очищения выделяемой жидкости (обычно через 3-5 дней) микроир- ригаторы удаляют, отверстие контрапертуры ушивают узловыми швами. Проводится общее лечение как и при любом гнойно-воспалительном за- болевании: назначаются антибиотики внутривенно или внутримышечно, проводится массивная дезинтоксикационная терапия внутривенными вве- дениями гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина, физиологического рас- твора с обязательным введением в конце инфузии мочегонного средства – лазикса или фуросемида. Назначаются противовоспалительные препара- ты, витаминотерапия витаминами группы «В», «С». —378— Особенности проникающих ранений брюшной полости Проникающие ранения брюшной полости чаще всего происходят во время боевых действий. В мирное время это бывает при автокатастрофах, производственном травматизме, ударом колющим и режущим предметом. Опаснее всего проникающие ранения, нанесенные тонким колющим предметом – например, стилетом, шилом, заточкой, чем режущим – напри- мер, ножом, штыком и т.д. Объясняется это тем, что входное отверстие то- чечное, иногда даже без кровотечения, поэтому фельдшер может не обра- тить на него внимания. Тогда как, такие проникающие ранения нарушают герметичность полости желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, печени, почек, селезенки вызывая тем самым перитонит. А если будет за- дета брюшная аорта, то гибель больного может произойти в течение часа – вследствие острой кровопотери и гематоперитонита. Клиническая картина будет соответствовать симптомам пораже- ния того органа, которое задето при проникающем ранении. Если нараста- ют симптомы перитонита то надо думать о повреждении крупного сосуда- воротной вены или брюшной аорты. Лечение. Введение гемостатических жидкостей внутривенно, дици- нона и викасола внутримышечно, холод на живот, обезболивающие вну- тримышечно и срочная транспортировка больного в хирургическое от- деление. Cиндром «острого живота» Синдром острого живота – это комплекс клинических симпто- мов острого воспаления брюшины, развивающиеся при повреждени- ях или острых воспалительных заболеваниях органов брюшной по- лости, при которых требуется экстренная операция. При синдроме острого живота дорога каждая секунда, поэтому своевременность оказания квалифицированной хирургической помощи оказывает прямое влияние на прогноз и жизнь больного. Таким больным нельзя вводить наркотические обезболивающие средства, нельзя да- вать воду и пищу, давать слабительные или промывать желудок! Этиология. Причинами острого живота могут быть: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, перфорация полого органа, острая кишечная непроходимость, острое на- рушение мезентериального кровообращения, внутреннее кровотечение, перитонит, острый воспалительный процесс придатков матки, внематоч- ная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухо- ли яичника, некроз миоматозного узла матки, острый аппендицит, некроз стенки кишки, криминальный аборт у женщин, инвагинация кишки в иле- оцекальном углу у детей с последующим некрозом инвагината и т.д. Клиническая картина. Главным симптомом будет боль. От боли больной занимает вынужденное положение, становится беспокойным или наоборот адинамичным, заторможенным. Появляются симптомы дегидра- —379— тации – черты лица заостряются (маска Гиппократа), сухость видимых слизистых, сухой обложенный язык. Цианоз кожных покровов, кожа на ощупь холодная, разность температур под мышкой и в анусе превышает более 0,5 градусов. Со стороны сердечно-сосудистой системы тахикардия, гипотония. Положительный симптом раздражения брюшины – Щеткина- Блюмберга, Ситковского, Воскресенского. Остальные клинические сим- птомы будут соответствовать пораженному органу, ставшему причиной перитонита. Самым грозным заболеванием, входящим в «синдром острого живо- та» является перитонит. Перитонит Этиология. Самостоятельного перитонита не бывает, это заболе- вание всегда является следствием гнойно-воспалительного процесса вну- тренних органов брюшной полости. Перитонит может быть разлитым и отграниченным. При разлитом перитоните инфекция распространяется по всей брюшной полости. При быстром отграничении начинающегося пери- тонита петлями кишок и частями большого сальника образуются отграни- ченные осумкованные гнойники. Чаще всего такие гнойники располагают- ся в пространстве под печенью, или между петлями кишок. В случае про- рыва гнойника в полость кишки наступает самоизлечение. Если гнойник прорывается в брюшную полость развивается разлитой перитонит. Процесс разлитого перитонита условно можно подразделить на три стадии. При первой стадии выражены симптомы интоксикации, больной жалуется на боль в животе, объективно определяется напряжение перед- ней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Язык сухой, спинка языка обложена белым налетом. Температура тела по- вышена, в крови лейкоцитоз. Брадикардия сменяется тахикардией. Во второй стадии явления интоксикации нарастают, общее состо- яние ухудшается, язык сухой как щетка, обложен весь белым налетом. Пульс частый, до 130 ударов в минуту, появляется рвотный рефлекс, рвот- ные массы имеют запах и консистенцию кишечного содержимого. В ре- зультате паралича перистальтики кишечника возникает динамическая не- проходимость кишечника. Живот вздувается, напряжение мышц исчезает, аускультативно нет перистальтики кишечника. При пальпации разлитая болезненность живота. Уменьшается количество выделяемой мочи, в ней будут определяться белок, цилиндры, эритроциты. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В третьей, терминальной стадии, (3-4 день болезни) наступает пе- риод «ложного» временного улучшения состояния. Больной может быть в состоянии эйфории, не жаловаться на боль в животе, но общее состоя- ние прогрессивно ухудшается. Черты лица заостряются, лицо бледное, с холодным потом, глаза запавшие, выражение лица страдальческое (лицо Гиппократа). Появляется неукротимая рвота и срыгивание застойным желудочным содержимым с неприятным запахом. Язык сухой, покрытый —380— бурым налетом. Живот вздут, безболезненный при пальпации. Пульс сла- бого наполнения, частый, дыхание поверхностное, артериальное давление падает. При перкуссии живота в отлогих местах определяется притупление за счет скопления экссудата. Больной теряет сознание, бредит, беспокоен. Тяжесть течения перитонита определяется характером микробной флоры возбудителя перитонита, чаще всего это стафилококковые, стреп- тококковые возбудители перитонита. Тяжелее всего протекает перитонит с кишечной палочкой в качестве возбудителя, который попадает в брюшную полость после перфорации толстой кишки или при перфоративном аппен- диците. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления вышепе- речисленных симптомов общей клинической картины и дифференциро- ванной диагностики пораженного внутреннего органа брюшной полости. Необходимо отдифференцировать перитонит от перфорации аппендицита (самого массового заболевания кишечника); от перитонита возникшего вследствие перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как наиболее часто встречающихся причин перитонита. При выявлении клас- сических симптомов общих для перитонита любой этиологии как: раздра- жение брюшины, атония и паралич перистальтики, высокая температура, сухой обложенный язык, сильная боль в животе, высокий лейкоцитоз и т.д., будут выявляться свои отличия, в зависимости от вида пораженного внутреннего органа брюшной полости. При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки боль будет в эпигастрии, верхний этаж живота вздут от воздуха, в анамнезе отмечается гастриты или язвы желудка с двенадцатиперстной кишкой, рвота с кровью. При перфорации аппендикса из-за аппендицита или некроза стен- ки толстой кишки (в результате тромбоза мезентериальных сосудов), боль будет в нижней части живота, нет вздутия живота воздухом. В анамнезе отсутствие акта дефекации в последние 3-4 дня, боли в правом или левом нижнем углу живота, рвота обычным желудочным содержимым. Уточнить диагноз можно произведя обзорную рентегнографию – будет тень от воз- духа при перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, и тень в низу живота от выпотного гнойного экссудата при перфорации толстой кишки или аппендикса. В современных хирургических отделениях диа- гноз помогает поставить компьютерная томография, ультразвуковое ска- нирование Фельдшер, в условиях ФАП, вынужден ставить диагноз только на основании выявления симптомов клинической картины и данных анализа крови и мочи – если есть лаборатория. При подозрении на перитонит надо срочно транспортировать больного в хирургическое отделение, не вводя ему никаких обезболивающих средств. Лечение. Лечение только оперативное. Под общим наркозом про- изводят срединную лапаротомию, проводят ревизию органов брюшной полости, удаляют источник инфицирования путем аппендэктомии (если —381— аппендицит) ушивания язвы (если язва желудка), резекции участка киш- ки (если причина некроз стенки кишки) с резекцией участка брыжейки с затромбированной артерией, и так далее, по показаниям выявленной патологии брюшной полости. После операции, через отдельный прокол – «контрапертуру» вводят в брюшную полость два –три, иногда четыре дренажа-микроирригатора – по два вверху и внизу брюшной полости. Саму брюшную полость тщательно промывают растворами антисептиков, потом антибиотиков (после выявления чувствительности), располагают микроирригаторы между петлями кишок и послойно ушивают операци- онную рану. Больному ставят трансназальный зонд, трансанальный зонд – для отведения газов, ставят подключичный катетер по Сельдингеру и переводят в палату интенсивной терапии.Половина успеха выздоровления зависит от послеоперацционного ведения больного. В палате больному по- стоянно аспирируют жидкость из желудка.Проводят массивную антибио- тикотерапию внутривенно через подключичный катетер, меняя антибио- тики через каждые 4-5 дней, вводя по два-три антибиотика, синергичных друг-другу. Проводят активную дезинтоксикационную терапию, вливая до 3-5 литров жидкости в стуки, с обязательным введением мочегонных средств. Питание в первые 2-3 дня осуществляют парентерально, вводя жировые эмульсии, белковые препараты, глюкозу, растворы электроли- тов. Во вводимые жидкости добавляют витамины группы «В», аскорби- новую кислоту, панангин – как препарат калия, дефицит которого может вызвать нарушение функции сердца. Через микроирригаторы проводят постоянный лаваж растворами антибиотиков. Один раз в день во время лаважа перекрывают нижние микроирригаторы, служащие для оттока пе- ритонеальной жидкости. Вследствие этого брюшная полость наполняется антисептической жидкостью петли кишок и сальник всплывают, благодаря чему очаги инфекции сохранившиеся между петлями кишок и сальником вымываются в общий поток жидкости. Через некоторое время нижние ми- кроирригаторы вновь открывают и всю накопившую в брюшной полости жидкость выпускают наружу. Дождавшись полного очищения вымывае- мой перитонеальной жидкости от патогенной микрофлоры (по результатам анализа экссудата из микроирригатора), дренажи удаляют, оставив один нижний микроирригатор, который тоже удаляют через несколько дней. Так как, в результате такой массивной антибиотикотерапии могут возникнуть грибковые осложнения, больному назначают противогрибковые препара- ты - леворин, нистатин. Через день переливают одногрупповую кровь. По данным анализа крови проводят коррекцию электролитов, вводят глюкозу с инсулином, маннитол – для увеличения диуреза мочи, витаминотерапию витаминами группы «В», «С», «РР», «Е». Большую роль играет оксигена- ция организма путем вдыхания увлажненногог кислорода, профилактика пролежней, дыхательная гимнастика - для профилактики застойной пнев- монии, стимуляция кащлевого рефлекса. Для профилактики трмбообразо- вания вводят растворы антикоагулянтов прямого действия – гепарин, и не- —382— прямого действия – фенилин в растворе реополиглюкина. При длительной тяжелой интоксикации приводящей к истощению коры надпочечников, назначают препараты коры надпочечника: преднизолон, гидрокортизон в соответствующих весу больного дозировках и схеме.Обезболивание до- стигается введением наркотических аналептиков: промедол, омнопон, в одном шприце с супрастином или пипольфеном - как литическая смесь. Для стимуляции перистальтики кишечника проводят паранефраль- ные блокады новокаином. Сейчас, благодаря развитию медицинской элек- тронной промышленности, для стимуляции кишечника успешно применя- ются аппараты электростимуляции кишечника и полых органов. Питание больному назначается только после ликвидации пареза ки- шечника и желудка. Дают пить малыми дозами 6-8 раз в сутки, кормить на- чинают с жидкой пищи, постепенно переходя на густотертую и обычную. Профилактику пролежней проводят ежедневно, протирая наиболее восприимчивые к давлению места камфарным спиртом или влажными салфетками, пропитанными соответствующими растворами. Необходим массаж всего тела. Швы снимают на 8-10 сутки, после чего для стимуля- ции регенеративных процессов назначают анаболические гормоны: рета- болил, неробол и др. Обычно в палатах интенсивной терапии больные находятся в тече- нии 10 дней, после чего переводятся в гнойное хирургическое отделение. Для дезинтоксикации в настоящее время применяются такие совре- менные методы как плазмаферез, лазерный плазмаферез, гемосрбция и др. Прогноз благоприятный, так как благодаря научно-техническим до- стижениям медицинской промышленности и разработкам новых способов лечения удается спасти казалось бы безнадежных больных. |