Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Студент должен знать: Врожденные заболевания органов грудной полости, понятие о кардиохирургии. Повреждения грудной клетки, этиология, клиника, первая медицинская помощь, лечение, осо- бенности транспортировки больных с переломами ребер. Пневмоторакс, этиология, клиника, первая медицинская помощь, лечение. Ранения сердца. Воспалительные заболевания: гнойный плеврит, пункция плевральной поло- сти. Заболевания молочной железы: мастит, мастопатия, этиология, клиника, лечение. Опухоли молочной железы, предраковые заболевания, этиология, клиника, лечение. Методы исследова- ния молочной железы. Опухоли органов грудной полости, этиология, клиника, лечение, методы исследования. —344— 1) грыжа купола диафрагмы 2) грыжа пищеводного отверстия 3) передние диафрагмальные грыжи Диафрагмальные грыжи подразделяются на истинные и ложные, что зависит от времени и остановки развития диафрагмы. При остановке на раннем этапе переместившиеся органы брюшной полости не будут покры- ты брюшиной и соприкасаются с легкими. При позднем этапе недоразви- тия диафрагмы органы брюшной полости образуют грыжевой мешок. В грудную полость кроме кишок могут перемещаться желудок, часть пече- ни, сальник, селезенка что будет вызывать смещение и сдавление легких и средостения. Клиническая картина характеризуется болями в грудной полости и эпигастрии, рвоте и анемия при пищеводной грыже из-за постоянной травматизации пищевода в области грыжевых ворот. Точная диагностика будет только после рентгеновского исследования, УЗИ-исследования. Диагностика. На основании симптомов клинической картины, дан- ных рентгенологического исследования, УЗИ – обследования. Лечение. Оперативное. Незаращение овального окна и «Боталлового протока» Этиология. Из анатомии известно, что в чреве матери у ребенка сердце трехкамерное, так как оба предсердия сообщаются между собой через отверстие в стенке межпредсердной перегородки - так называемое «овальное окно». В момент рождения и первого вдоха воздуха овальное окно закрывается и сердце у новорожденного становится четырехкамер- ным. Но, иногда овальное окно остается незакрытым или закрытым ча- стично, причины которого до сих пор неизвестны. Клиническая картина. У новорожденного при аускультации будет слышен патологический шум от прохождения крови через овальное окно. У таких детей будет постоянная тканевая гипоксия вследствие того, что кровь насыщенная кислородом будет частично смешиваться с венозной кровью в сообщающихся между собой камерах предсердия. В первую оче- редь будет страдать ткань головного мозга, что будет выражаться в сла- бости, апатии, сонливости, небольшом отставании умственного развития, постоянных головных болей. Такие дети адинамичные, вялые, кожа циано- тична, небольшая физическая нагрузка вызывает одышку. По мере роста скелета ребенка увеличивается размер овального окна, что уже начинает угрожать жизни больного. Диагностика. Диагноз выставляется на основании выявления сим- птомов клинической картины, данных ЭКГ, аускультации – над всеми точ- ками выслушивания сердечных тонов будет шум, систолический и диасто- лический. Лечение. Лечение только оперативное, проводится в кардихирур- гическом отделении, при наличии аппарата искусственного сердца. По- сле выключения работы сердца и перевода на аппаратное сердцебиение, —345— вскрывают стенку предсердия, ушивают овальное окно, затем операцион- ную рану стенки сердца, вновь запускают работу сердца. В настоящее вре- мя прогноз у всех больных благоприятный. Боталлов проток представляет собой сосудистый ствол, соединя- ющий во внутриутробной жизни легочную артерию с дугой аорты. После рождения, через два-три дня проток должен закрыться, а через 5-6 месяцев проток зарастает, превращаясь в связку «lig. Аrteriosum». Иногда, по не- понятным причинам, проток остается незакрытым и незаращенным из-за чего кровь из аорты во время систолы поступает напрямую в легочную артерию. Это затрудняет выход крови из правого желудочка и создает ус- ловия для смешивания артериальной и венозной крови. Незаращение «Боталлового протока» дает такую же картину ги- поксии тканей головного мозга и тела больного, но менее выраженные. Диагностика такая же – на основании ЭКГ, аускультации, клинической картины. Лечение – только оперативное, проводят перевязку Боталлового протока по Гроссу: выделив проток, проводят иглой Дешана две прочные шелковые лигатуры и завязывают одну у аортального конца, вторую у ле- гочного конца. По Бакулеву: пересекают проток между двумя зажимами и концы ушивают непрерывным сосудистым швом. Врожденное сужение устья аорты (коарктация аорты) Этиология. Причины такой патологии неизвестны. У новорожден- ного с рождения резко сужено устье аорты, из-за чего нарастает тканевая гипоксия и кровеносное питание. Клиническая картина. Внешне такие дети почти не отличаются от обычных детей. Только при каких либо физических нагрузках наступа- ет обморок и кратковременная потеря сознания. Аускультативно в точках проекции аорты будет слышен постоянный шум. ЭКГ будет потверждать диагноз. Диагностика. Диагноз ставится на основании данных аускульта- ции, ЭКГ и клинической картины. Лечение. Лечение только оперативное. Под общим наркозом с ги- потермией сердца, переводят больного на аппарат искусственного сердца, вскрывают стенку аорты, резецируют суженный участок, накладывают со- судистый шов между отрезками аорты. Прогноз благоприятный, почти все прооперированные выживают и ведут нормальный образ жизни. Аневризма аорты Этиология. У новорожденного, на дуге аорты выявляется мешотча- тое выпячивание различных размеров. Причиной их возникновения могут быть нарушение гена, ответственного за аорту, токсикоз плода в чреве ма- тери нейротоксическим ядом приводящее к мутации гена и т.д. Одной из разновидностей аневризмы аорты бывает так называемая «расслаивающая аневризма аорты» при которой мешотчатое выпячива- ние дуги аорты быстро увеличивается вдоль сосуда, после чего происходит разрыв стенки аорты с летальным исходом. —346— Клиническая картина. Внешне такие дети ничем не отличаются от здоровых. По мере роста скелета начинает увеличиваться объем мешот- чатого выпячивания, стенки которого из-за этого становятся тоньше. При малейшем повышении давления в просвете аорты такая аневризма мо- жет лопнуть и привести к летальному исходу. Аускультативно аневризма аорты дает легкий систолический шум над проекцией аорты. Дети после физической нагрузки могут испытывать боль за грудиной, быструю утом- ляемость. Диагноз уточняется после проведения электрокардиограммы и фоноэлектрокардиограммы. Наиболее точный диагноз с установлением топографии и размеров аневризмы можно получить при компьютерной то- мографии и ультразвукового сканирования. Диагностика. Диагноз представляет некоторые затруднения для фельдшера, так как он вынужден ставить диагноз только на основании ау- скультации сердца, анамнеза больного и выявления симптомов клиниче- ской картины. Лечение. Лечение только оперативное. Под общим наркозом пере- водят больного на аппарат искусственного сердца, отсекают выпячивание, ушивают дефект стенки аорты, запускают работу сердца. Прогноз благо- приятный. Врожденная аплазия сегмента легких или одного легкого Этиология. Редко встречающееся заболевание. Обусловленное ге- нетическими дефектами под влиянием радиации, СВЧ-энергии, облучения плода лучами Рентгена, отравлении нейротоксическим ядом и т.д. Из-за отсутствия какого либо сегмента легкого оставшая часть легкого расправ- ляется, заполняя пустоту плевральной полости. Из-за этого будет ателектаз пораженного легкого. Клиническая картина. У новорожденного будут наблюдаться сим- птомы кислородного голодания:цианотичность кожных покровов, одыш- ка, тахикардия, сонливость. Аускультативно пуэрильное дыхание, над раздутым легким дыхание ослабленное, так как экскурс легких очень не- большой. Диагностика. Диагноз не представляет затруднений и ставится на основании выявления симптомов клинической картины, данных обзорной рентгенографии, спирограммы. Для фельдшера ведущим будут только клинические симптомы и данные аускультации легких. Лечение. При малых дефектах ткани легкого лечения не требуется. При больших дефектах и большом расправлении оставшейся ткани легких лечение консервативное: дают препараты сердечено-сосудистого направ- ления, так как будет страдать правая половина сердца. Периодически про- водят оксигенацию увлажненным кислородом или сеансы в барокамере. Больные с отсутствием одного легкого переводятся на инвалидность и не работают. —347— Триада Фалло Это стеноз выходного отдела правого желудочка или клапанов ле- гочной артерии с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией правого желудочка. Тетрада Фалло Это сужение выхода из правого желудочка в легочную артерию, де- фект межжелудочковой перегородки, транспозиция аорты и гипертрофия мышц правого желудочка. Клиническая картина. Все пороки Фалло имеют одинаковую клиническую картину: выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, ограничение активности, отставание в физическом развитии, деформация кончиков пальцев и ногтей на руках и ногах, повышенное содержание эри- троцитов и гемоглобина. Лечение всех видов пороков развития только оперативное. Врожденная аплазия, гипоплазия и гиперплазия вилочковой железы Этиология. Причиной врожденного заболевания являются мутация гена, ответственного за вилочковую железу, в результате чего размеры же- лезы будут уменьшены. При аплазии полностью отсутствует вся железа. При гиперплазии будет опухолевидное образование у новорожденного на шее, над яремной вырезкой, иногда гигантских размеров. Клиническая картина. Внешне никаких нарушений в организме новорожденного при гипоплазии не наблюдается. При гипоплазии или аплазии будет страдать иммунитет, в результате чего такие дети часто бо- леют по самым незначительным причинам и могут погибнуть от любого инфекционного заболевания из-за отсутствия сопротивляемости организ- ма ребенка. При гиперплазии, по мере роста скелета и возраста ребенка, будет страдать мышечная система. Из-за избытка и токсикоза гормонами вилочковой железы возникает миопатия в виде резкого ослабления и вяло- сти мышц, вплоть до паралича. Лечение. Гипоплазия и аплазия вилочковой железы не лечатся. При гиперплазии с возникновением парезов и параличей скелетных мышц ко- нечностей проводят удаление вилочковой железы. В дальнейшем такие дети подвержены частым заболеваниям. Врожденная аплазия легких Этиология и клиническая картина. Причинами врожденной па- тологии легких является нарушение гена вследствие токсического воздей- ствия ионизирующего облучения или какого-либо химиопрепарата, а так- же возможные травмы матери во время внутриутробного развития ребен- ка. Редко может быть обусловлено наследственностью родителей ребенка. Обычно бывает аплазия дорли легкого или всего легкого – правого или левого. Клинически над зоной аплазии не будет выслушиваться везикуляр- ное дыхание. Если на месте аплазии вместо рубцового сращения сохраня- —348— ется полость, то остаток легких раздувается, заполняя всю плевральную полость. Тогда будет выслушиваться жесткое бронхиальное дыхание над все- ми полями легких. У таких больных будет кислородное голодание, в пер- вую очередь головного мозга. Выявляется цианоз носогубного треугольни- ка. Такие больные быстро устают, задыхаются при физических нагрузках. Патология выявляется случайно, на обзорных рентгеноснимках грудной клетки или сами больные обращаются с жалобами на одышку. Лечение. Консервативное. Назначают сердечно-сосудистые препа- раты ингаляции увлажненного кислорода, лечение синдрома, режим дня. Врожденная аплазия участков диафрагмы Этиология и клиническая картина. Причины возникновения врожденной патологии диафрагмы те же, что и при всех вышеперечислен- ных пороках развития. Имеется отсутствие каких-либо участков диафраг- мы через которые органы брюшной полости перемещаются в грудную по- лость – возникают внутренние грыжи живота. Клиническая картина будет складываться в зависимости от того, какой орган живота переместился в грудную полость и от локализации де- фекта диафрагмы. Чаще всего перемещаются петли кишок – тогда возни- кает синдром «острого живота». При дефектах задних ножек диафрагмы в полость грудной клетки перемещаются органы забрюшинного простран- ства: жировая клетчатка, мочеточник, верхний полюс почки или селезен- ки. Во всех случаях будет боль, вынужденное положение ребенка. Диагноз потверждается данными УЗИ, рентегновским обследовани- ем, компьютерной томографией. Лечение. Оперативное – ушивание дефекта диафрагмы или его пла- стика гетеротрансплантатом Повреждения грудной клетки и органов грудной полости Повреждения грудной клетки и ее органов бывают закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся сотрясения, ушибы, сдавления стенки грудной стенки, легких, сердца, закрытая травма легких. Сотрясение грудной клетки Сотрясения грудной клетки и ее органов бывают очень редко. Клинически это выражается в резком падении сердечной деятельности, одышке, бледносьти, цианозе, появляется холодный пот, может быть по- теря сознания. Лечение. Первая медицинская помощь оказываемая фельдшером состоит в обеспечении постельного режима, введение сердечных гликози- дов – кордиамин подкожно 1 мл, при потере сознание – дать понюхать на- шатырный спирт на комочке ваты, при сохранении сознания - дать внутрь валокордин, настой валерьяны. Дать подышать увлажненным кислородом, если есть такая возможность. Ввести успокаивающие средства. Ушиб грудной клетки Этиология. Ушибы грудной клетки возникают при прямом ударе или каком-то другном механическом воздействии на стенку грудной клет- —349— ки. Ушибы могут сопровождаться переломами ребер, разрывом сосудов грудной стенки, разрывом плевры и легких с пневмотораксом. Клиническая картина. При переломе ребер отмечается сильная боль, отставание пораженной стороны при акте дыхания, болезненность при пальпации места перелома. Обычно перелом ребра вызывает повреж- дение плевры и ткани легких. Клинически это будет проявляться подкож- ной эмфиземой, кровохарканием. Повреждение межреберных сосудов будет вызывать кровотечение в плевральную полость – гемоторакс. По- вреждение ткани легких будет вызывать пневмоторакс – скопление воз- духа в своей половине грудной клетки, которое будет смещать средостение в противоположную, здоровую сторону. Нарушается функция сердца, ды- хания, воздух будет выходить в подкожно-жировую клетчатку, формируя подкожную эмфизему. Массивный ушиб грудной клетки может вызвать развитие кардио- генного шока. Кровохаркание, эмфизема, пальпаторная крепитация на ме- сте перелома свидетельствуют о повреждении легочной ткани. Обычно выделяют три степени закрытой травмы грудной клетки: 1) Легкая степень. Имеются повреждения, которые не сопровождаются расстройством функции дыхания и сердечной деятельности. 2) Средняя степень. Такие повреждения, которые сопровождаются лишь функциональными расстройствами дыхания и кровообращения. 3) Тяжелая степень. Повреждения, которые приводят к глубоким рас- стройствам дыхания и кровообращения. У больных появляется одышка, тахикардия, тимпанический звук при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации. Диагностика. Диагностика выставляется на основании выявления симптомов клинической картины: нарушение функции дыхания и крово- обращения, боль на месте повреждения, подкожная эмфизема, травма в анамнезе. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое иссле- дование – на снимке будет тень от воздуха в плевре и смещение средосте- ния в здоровую сторону. Лечение. Первая медицинская помощь оказываемая фельдшером заключается в следующем: укладывание больного на носилки, повернув на поврежденный бок, введение подкожно 1 мл. 2% раствора омнопона или промедола, 1 мл. кордиамина, 1 мл. 20% раствора кофеина. Если выяв- лен перелом ребер надо наложить тугую циркулярную повязку. Если есть возможность - дать маску с увлажненным кислородом и срочно транспор- тировать больного в хирургическое отделение. В хирургическом отделении производят торакотомию, удаление осколков ребра, гемостаз кровоточащих сосудов, ушивание раны, остав- ляют микроирригатор-трубочку, который подсоединяют к аппарату непре- рывного отсоса воздуха из плевры. Отсос производится до тех пор, пока не расправится ткань легкого. —350— Перелом ключицы Этиология. Такие переломы возникают при прямом ударе по клю- чице или падении на вытянутую руку. У детей они протекают по типу «зеленой ветки» то есть поднадкостнично, с сохранением надкостницы. Переломы могут быть поперечными, косые или многооскольчатые. Если отломок кости перфорирует кожу, то перелом становится открытым. Неко- торые переломы ключицы могут сопровождаться повреждением крупных сосудов – подключичной артерии, вены и нервного пучка, а также верхуш- ки легкого и плевры. Клиническая картина. На первом месте стоит резкая боль и гема- тома на месте перелома, нарушение функции руки. На месте перелома бу- дет деформация и патологическая подвижность. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления клиниче- ских симптомов, и данных рентгенологического обследования. Лечение. Первая помощь оказываемая фельдшером соcтоит в оста- новке кровотечения – если она есть, наложении повязки Дезо и срочной транспортировке в хирургическое отделение. В хирургическом отделении под общим обезболиванием или мест- ной анестезией 1% раствором новокаина введенного в гематому, вправля- ют отломки, фиксируют металлической спицей, танталовыми скрепками или пластинками. Затем накладывают гипсовую или пластиковую иммо- билизацию. В прежние времена для фиксации отломков применяли ватно- марлевые кольца Дельбе или шину Кузьминского, формировали треуголь- ник из шины Крамера, введенного в подмышечную область. В настоящее время все фельдшерские пункты оснащены современными пластиковыми шинами. Иммобилизация длится обычно около месяца. Больной находится на амбулаторном лечении, назначаются препараты кальция для стимуляции заживления перелома и оссификации костной мозоли на месте перелома. После заживления спицу под обезболиванием удаляют. |