Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Клиническая картина. Первым клиническим симптомом будет резкая схваткообразная боль, рвота, задержка стула и газов. При высоком расположении обтурации будет обильная, многократная рвота, не прино- сящая облегчения. При низком расположении обтурации рвоты может и не быть или она будет редкой. На поздних стадиях кишечной непроходи- мости может быть уже каловая рвота. Аускультативно усиливается пери- стальтика, на расстоянии слышны урчание, булькание. Характерно вздутие живота и его ассиметрия. Язык сухой, покрыт грязным налетом. Общее —409— состояние тяжелое, тахикардия, гипотония. Для обтурационной непрохо- димости характерны ряд клинических симптомов: «Симптом Кивуля» – при перкуссии над раздутой петлей кишки слышен тимпанический звук с металлическим оттенком. «Симптом Валя» – пальпируется фиксированная и раздутая в виде баллона петля кишки. «Симптом Мондора» - ригидность передней брюшной стенки, ко- торая при пальпации напоминает надутый мяч. «Симптом Обуховской больницы» – баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние анального отверстия. В анализах крови будет выявляться повышение гематокрита, сниже- ние содержания калия и хлоридов, гипопротеинемия, азотемия, наруше- ние кислотно-щелочного равновесия. На обзорной рентегноскопии видны «чащи Клойбера», в которых при тонкокишечном расположении обтурации вертикальные размеры пре- валируют над горизонтальными. А при толстокишечном расположении обтурации горизонтальные размеры превалируют над вертикальными и видны гаустрации – повторяющиеся расширения просвета кишки. Для обтурационной и странгуляционной форм непроходимости кишки есть общие симптомы – это сильная интенсивная боль в животе, часто схваткообразная. На ирригоскопии будут видны сужения или полная обтурация просвета кишки. Диагностика. Диагностика представляет серьезные затруднения, так как надо провести дифференциальную диагностику со всеми заболе- ваниями, входящими в синдром «острого живота». Для фельдшерского пункта, где нет вспомогательной аппаратуры, единственным выходом из положения будет выявление симптомов клинической картины и анамнез. Наличие вышеперечисленных симптомов, отсутствие акта дефекации и выхода газов должны навести мысль фельдшера на диагноз «острая ки- шечная непроходимость» и не детализируя форму этой непроходимости, надо срочно доставить больного в хирургическое отделение, не вводя ни- каких обезболивающих средств! Лечение только оперативное. В хирургическом отделении, под общим наркозом производят сре- динную лапаротомию, ревизию всех петель кишечника и внутренних орга- нов. Если из-за обтурации уже наступила гангрена стенки кишки. то про- изводят резекцию пораженного отдела кишки с наложением межкишечно- го анастомоза. Иногда приходится делать двухэтапную операцию: на пер- вом этапе производят резекцию пораженного отдела кишки и наложение противоестественного заднего прохода. После стихания воспалительного процесса и ликвидации симптомов кишечной непроходимости проводят второй этап операции – восстановление непрерывности кишечника и лик- видация противоестественного заднего прохода. —410— Если обтурация вызвана опухолью и ее нельзя удалить, то наклады- вается обходной межкишечный анастомоз, а участок с опухолью оставля- ют нетронутым. Странгуляционная непроходимость кишечника Странгуляционная непроходимость кишечника возникает вслед- ствие сдавления питающих стенку кишки артерий брыжейки. Этиология. Сдавление питающих артерий брыжейки может возник- нуть вследствие заворота петли кишки вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишечника, ущемление кишечных петель в отверстиях внутренней грыжи, ущемление кишки с брыжейкой спаечным процессом. Предрасполагающими факторами будут врожденная или приобре- тенная длинная брыжейка кишки, сращения и спайки между петлями киш- ки, мальротация, резкое похудение с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки вследствие искусственного голодания. Причины, провоцирующие странгуляционную непроходимость, это внезапное повышение внутрибрюшного давления например при подьеме тяжести, длительное голодание, нерегулярное питание. Клиническая картина. Первым симптомом будет сильная боль, резкая, постоянная, интенсивная. На фоне этой боли возникают схватко- образные приступы усиления боли. Многократная рвота желудочным со- держимым, не приносящая облегчения, в начальных стадиях, а затем, на поздних стадиях – рвота уже каловым содержимым. Стул и газы не отхо- дят. Живот умеренно вздут. При рентгенологическом исследовании будут видны «чащи Клойбера», которые появляются уже через два-три часа по- сле странгуляционной непроходимости. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления симптомов клинической картины, рентгенологического исследования, сбора анамнеза и дополнительных инструментальных исследований как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография. В условиях фельдшерского пун- кта, где нет такой аппаратуры, фельдшер должен ставить диагноз «острый живот» и срочно транспортировать больного в хирургическое отделение, не вводя обезболивающих средств! Лечение. Только оперативное. Под общим наркозом производят сре- динную лапаротомию, ревизию петель кишки, осторожно расправляют скрутившиеся петли кишки. опорожняют просвет кишки от содержимого через трансанальный зонд. Если заворот кишки произошел в нижних отде- лах – слепой или сигмовидной кишках, то после расправления эти участ- ки кишки фиксируют к стенке брюшной полости двумя-тремя узловыми швами. Если в результате странгуляционной непроходимости кишки уже наступила гангрена стенки кишки, то такой участок резецируют, а кон- цы кишки временно выводят на переднюю брюшную стенку в виде ко- лостомы. Через две-три недели, когда утихнет воспалительный процесс в —411— брюшной полости проводят второй этап операции: ликвидируют колосто- му и восстанавливают непрерывность кишки. Особенно тяжело протекает операция при странгуляционной непроходимости вследствие спаечного процесса, когда в заворот вовлекается большой участок кишки. В послео- перационном периоде, в первые несколько суток больному вводят транс- назальный и трансанальный зонды с постоянной аспирацией содержимо- го просвета кишки и желудка. Внутривенно вводят до 5 литров жидкости в сутки, с целью коррекции гиповолемии, кислотно-щелочного баланса, восполнения потери белков. Назначаются антибиотики, витамины группы «В» и «С», сосудистые средства, сердечные средства, гормональные пре- параты, производят переливание крови и компонентов крови, полиглюкин и реополиглюкин. Проводится активная борьба с легочными осложнения- ми, для чего назначаются отхаркивающие средства, проводят стимуляцию кашлевого рефлекса. После интенсивных реанимационных мероприятий больного переводят в общие палаты, убрав зонды. Продолжаются те же назначения, к которым добавляются мероприятия по стимулированию мо- торики кишечника, для чего производят паранефральную блокаду, элек- тростимуляцию накожными электродами от аппаратов по стимуляции ки- шечника. Если нет таких аппаратов, можно назначить питье вазелинового масла, по столовой ложке, два раза в день. Поить такого больного водой можно малыми дозами на следующий день, кормить только жидкой пищей через 3-4 дня. Инвагинационная непроходимость кишечника Инвагинационная непроходимость кишечника наступает вследствие внедрения вышележащего отдела кишки в просвет нижележащего отдела кишки. Этиология. Инвагинационная непроходимость кишечника сочетает в себе элементы и странгуляционной и обтурационной непроходимости кишечника. Чаще всего инвагинация кишки происходит в илеоцекальном углу. Причинами являются недостаточность илеоцекального запиратель- ного аппарата между концом тонкой и слепой кишками, имеющих разные диаметры просвета кишки и повышенная моторика тонкой кишки. Конец тонкой кишки выворачивается в просвет слепой кишки слизистым слоем наружу, доходя иногда вглубь слепой на 5 – 10 см. Иногда, бывают инва- гинациия тонкой киши в тонкую и толстой кишки в толстую. Причинами таких инвагинаций являются атония и увеличение просвета кишки в ре- зультате отсутствия иннервции какого-то сегмента кишки из-за заболева- ния центральной нервной системы или случайного поражения каким либо токсическим веществом, вызвавшего парез сегмента кишки. Кроме этого, причинами инвагинации могут быть наличие в стенке кишки каких либо патологических образований – опухоль на ножке, по- липы, гематома, воспалительный инфильтрат и киста стенки кишки. В процессе перистальтической волны, такие образования могут вовлечь сег- мент кишки за собой в просвет нижележащего отдела кишки. Еще одной —412— причиной может быть стойкий спазм сегмента кишки, которая в процессе перистальтической волны может внедриться в просвет нижележащего от- дела кишки. Клиническая картина. В основном болеют дети. Заболевание на- чинается с приступа схваткообразной боли в нижней части живота или правом подвздошном углу. Приступы очень сильные, больные мечутся, кричат от боли. Многократная рвота бывет на высоте приступа и не дает облегчения. При акте дефекации в кале будет кровь и слизь. При обследо- вании и пальпации вне приступа живот мягкий, болезненность в области инвагината. Прощупывается малоподвижное образование в илеоцекаль- ном углу. Если инвагинат расположен низко, то при пальцевом исследова- нии через анус можно прощупать сам инвагинат. Симптомов раздражения брюшины при инвагианции не бывает. Лечение консервативное. Обычно назначают сифонные клизмы, благодаря которым инвагинат обычно расправляется. Иногда вводят газ – кислород, через анус, под давлением которого инвагинат расправляется, особенно у детей младшего возраста. Параллельно вводят атропин под кожу.Если консервативное лечение не дали эффекта, производят опера- цию: Срединной лапаротомией вскрывается брюшная полость, проводят ревизию кишки, обнаружив инвагинат стараются осторожно выдоить его из просвета нижележащего отдела кишки. Если это удалось, проводят ос- мотр и определяют жизнеспособность стенки кишки. Если выведенный участок кишки жизнеспособен то укладывают петли кишки на место, про- изводят фиксацию положения несколькими узловыми швами на брыжейку и ушивают операционную рану. Если же стенка кишки нежизнеспособна, то производят резекцию сегмента кишки с наложением межкишечного анастомоза. Если же произошла гангрена инвагината, то операция будет двухэтапной. На первом этапе проводят резекци сегмента кишки и выво- дят концы отрезков кишки в виде колостомы на переднюю брюшную стен- ку. Через 3-4 недели проводят второй этап операции по иссечению коло- стомы и восстановлению непрерывности кишки. Желудочно-кишечное кровотечение Этиология. Причинами желудочно-кишечного кровотечения могут быть; 1) Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язва желудка и две- надцатиперстной кишки. пептические язвы после резекции желудка, дивертикулы желудка и кишечника, эрозивный гастрит, туберкулез же- лудка и кишечника, опухоли желудка и кишечника. 2) Общие заболевания организма как ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, поражения центральной нервной системы, заболевания сердца, осложнения лекарственной и гормональной терапии от кото- рых может возникнуть язвенная болезнь желудка. —413— 3) Болезни печени и селезенки с нарушением портального кровотока, ва- рикозное расширение вен пищевода и желудка. 4) Абсцесс и опухоли желудка, проникающие в просвет желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 5) Заболевания сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки, аневриз- мы сосудов, редкие формы язв с повреждением сосудов. 6) Болезни крови и геморрагические диатезы. 7) Разрывы слизистой оболочки желудка у алкоголиков. Причинами кишечных кровотечений чаще всего являются: Геморрагический эрозивный гастрит – 10-15% от всех причин Этиология этого заболевания до сих пор не изучена, так как геморраги- ческий эрозивный гастрит развивается спонтанно, среди полного благо- получия, у абсолютно здорового человека. Иногда ему предшевствует инфекционное заболевание, заболевание центральной нервной системы, ожоговая болезнь, длительное применение гормональных препаратов при тяжелой гнойной инфекции. На слизистой оболочке желудка или двенад- цатиперстной кишки ни с того, ни с сего появляются язвочки, дно которых покрыто бурым налетом (солянокислый гематин). В желудке такие язвоч- ки чаще всего располагаются в антральном отделе и теле желудка. Язвоч- ки могут быть единичными, множественными, сливными. Кровотечения сопровождаются рвотой кровью или кофейной гущей. Такие профузные кровотечения приводят к снижению гемоглобина, падению артериально- го давления, тахикардии, общей слабости. Повторные кровотечения могут привести к гибели больного Желудочные кровотечения при раке желудка Распад раковой опухоли является одним из частых причин вну- треннего кишечного кровотечения, иногда носящий профузный характер. Обычно такое кровотечение возникает у больных длительно болеющих онкологическими заболеванием, поэтому клинически будет картина онко- больного: слабость, адинамия, извращение аппетита, потеря массы тела, рвота кофейной гущей. Резкое падение уровня гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, падение артериального давления. Синдром Маллори-Вейса Это разрыв слизистой желудка, причиной которой является реци- дивирующая многократная рвота. Чаще всего разрыв слизистой оболочки желудка происходит в кардиальном отделе. Повреждение будет сопрово- ждаться кровавой рвотой, с нарушениями гемодинамики. Кровотечения из варикозно расщиренных вен пищевода Некоторые заболевания печени – цирроз, опухоль, эхинококк печени тромбоз воротной вены - будут вызывать портальную гипертензию, кото- рая провоцирует расширение вен кардиального отдела желудка и пищево- да. Давление в них превышает норму в три раза, поэтому при малейшем повышении давления в брюшной полости в результате кашля, поднятии тяжести и т.д., варикозно расширенные вены лопаются и наступает про- фузное кровотечение. —414— Кровоточащие язвы Кровотечения из язв являются осложнением язвенной болезни у 15% всех больных. Профузные кровотечения из язв желудка сопровожда- ются тяжелыми нарушениями гемодинамики, быстрым уменьшением со- держания гемоглобина, коллапсом и летальным исходом. Клиническая картина. Гастродуоденальное кровотечение возника- ет обычно внезапно, среди полного благополучия. Иногда перед началом может быть общая слабость, сердцебиение. Тяжесть состояния будет за- висеть от массивности и быстроты кровопотери. Например, при разрыве крупных вен пищевода смерть может наступить за очень короткий срок. Первым клиническим симптомом будет рвота с кровью. Цвет рвотных масс зависит от уровня кровотечения и скорости кровотечения. Рвота при кровотечении из пищевода и желудка будет сопровождать- ся примесью крови ярко-алого цвета, то есть неизмененного цвета. При медленном кровотечении кровь в рвотных массах будет цвета «кофейного гущи», из-за того, что соляная кислота желудка воздействуя на кровавую массу превращает его в солянокислый гематин, цвета «кофейной гущи». Кровотечения из двенадцатиперстной кишки редко сопровождаются кровавой рвотой. Вторым главным клиническим симптомом будет наличие крови в каловых массах, в виде дегтеобразного стула – «мелена». Это обусловлено тем, что при кровотечении в просвете кишки об- разуется сульфат железа под влиянием ферментом просвета кишки, рвота кровью может отсутствовать. При профузных кровотечениях кал не успе- вает изменить свой цвет, поэтому в каловых массах может присутствовать свежая кровь. Иногда оба эти симптома сочетаются; дегтеобразный чер- ный стул и примесь свежей крови. Незначительные кровотечения не дают окраски каловым массам. Поэтому, могут быть обнаружены только с помо- шью лабораторных анализов. Ранним признаком внутреннего кровотече- ния является слабость, головокружение, бледность видимых слизистых и кожи, тахикардия. При массивном кровотечении может развиться коллапс с потерей сознания. Лицо будет восковидно-бледным, цианоз губ, зрачки расширены, пульс нитевидный, а иногда и не прощупывается. Вслед за этим появляется кровавая рвота или дегтеобразный стул. Падает артери- альное давление до 70-60 мм.рт. ст. Пальпация живота не дает боли. Боль будет, если причиной кровотечения является опухоль желудка или кишки. Если кровотечение обусловлено расширенными венами пищевода, то это является следствием портальной гипертензии. Поэтому, будет прощупы- ваться плотная бугристая увеличенная печень, увеличение селезенки, ино- гда асцит. Любой больной с внутренним кровотечением подлежит срочной транспортировке в хирургическое отделение! Клинически выделяют три стадии тяжести кровопотери; Компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсирован- ную. —415— При компенсированном кровотечении общее состояние удовлетво- рительное, низкое артериальное давление – систолическое до 100 мм.рт. ст, частый пульс – 100 ударов/минуту, венозное давление до 80 мм.вод.ст. При субкомпенсированной форме общее состояние средней тяже- сти, бледные кожные покровы, систолическое артериальное давление не выше 80 мм.рт. ст., венозное давление не выше 60мм.вод.ст., пульс – 120 ударов/минуту. При декомпенсированной кровопотере бледность кожных покро- вов и видимых слизистых, холодный пот, артериальное давление ниже 80 мм.рт. ст., венозное давление ниже 60 мм.вод. ст., пульс – свыше 120 уда- ров/минуту. Диагностика представляет некоторые затруднения для фельдшера. Диагноз будет выставляться на основании выявления симптомов клинической картины; анамнеза – была ли рвота, а если была, то како- го характера были рвотные массы; доступных инструментальных иссле- дований. Например, с целью диагностики можно ввести зонд в желудок – появление крови через зонд говорит о продолжающемся кровотечении. Отсутствие крови – о прекращении кровотечения. Необходимо измерить пульс, давление, срочно провести анализ крови на гематокрит, содержание гемоглобина, количество эритроцитов, обьем циркулирующей крови, свер- тывающую систему крови. Визуально оценить состояние каловых масс, оценить общее состояние больного и симптоматику сердечно-сосудистого тонуса. |