Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
пельвиоректальном парапроктите будет клиника тяжелой интоксикации, ухудшение общего состояния, высокая температура. При пальцевом обследовании выраженной боли не будет из-за того, что вос- палительный процесс расположен глубоко. При распространении воспа- лительного процесса в клетчаточные пространства таза, будет развиваться тазовая флегмона, которая характеризуется быстрым распространением, отсутствием четкой границы, центральным расположением гнойно-воспа- лительного очага. Общее состояние резко ухудшается, повышается темпе- ратура, тахикардия, падение артериального давления. Заболевание может имитировать приступ острого аппендицита. Появляются частые позывы на акт дефекации и мочеиспускание. Исход острого парапроктита может быть различной. Заболевание заканчивается выздоровлением, если вскрытие гнойника будет сопровождаться рубцеванием отверстия в стенке кишки. В других случаях будет развиваться хронический рецидивирующий пара- проктит или хронический парапроктит с формированием свища прямой кишки. Хронический неспецифический парапроктит обязательно сопро- вождается свищом прямой кишки. Обычно свищ имеет выход во внутренний просвет кишки и не имеет выхода на кожу – такой свищ называют неполным. Если свищ имеет вы- ход и во внутрь кишки и наружу – на кожу, то тогда такой свищ называют полным. В стенке кишки и клетчаточном жировом пространстве вокруг пря- мой кишки будут перифокальные воспалительные и рубцовые изменения. Клинически свищ проявляется гнойно-экссудативными выделения- ми из наружнего отверстия, которое может располагаться на коже промеж- ности, ягодичной области, стенке влагалища у женщин и болью при акте дефекации. Диагностика. Диагноз ставится на основании симптомов клиниче- ской картины парапроктита, данных пальцевого исследования, исследова- ния свища зондом, исследовании свища красящим веществом, вводимыми через наружное отверстие, введение контрастного вещества в свищевой ход с последующией рентгенографией - фистулография, ультразвукового сканирования. Дифференциальная диагностика проводится с фурункулом заднего прохода, нагноившейся копчиковой эпителиальной кистой, тром- бозом геморроидальных узлов, раком анального канала, остеомиелитом костей таза, актиномикозом параректальной жировой клетчатки, венери- ческими заболеваниями параректальной клетчатки, свищами при болезни Крона. Лечение. В начальной стадии лечение консервативное. Назначаются антибиотики, противовоспалительные препараты, микроклизмы с настоем ромашки, календулы, сидячие теплые ванны с перманганатом калия, со- блюдение диеты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и —423— наличии гнойника проводится оперативное лечение. Под общим обезболи- ванием производят вскрытие гнойника, ликвидируют внутренние и наруж- ные свищи путем их иссечения, дренируют ложе гнойника двухпросвет- ным микроирригатором. Накладывают гипертонические повязки поверх операционной раны и дренажа. Послеоперационную рану лечат, как гной- ную рану со вторичным заживлением, поэтому проводят орошение ложа гнойника через дренаж-микроирригатор каждый день, с последующим наложением гипертонической повязки поверх раны. Через неделю, когда рана очистится и вступает во вторую фазу заживления, дренаж удаляют, на рану накладывают мазевые повязки с антисептиками, мазь Вишневского. В случае хронического парапроктита проводят иссечение свищевого хода на зонде, по Габриэлю. При экстрасфинктерном расположении гной- ника со свищом, производят иссечение всего свищевого хода и низведение слизистой оболочки. Послеоперационную рану лечат как описано выше, когда рана заживает вторичным натяжением. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Повторные оперативные вмешательства могут привести к слабости сфинктера заднего прохода. Опухоль прямой кишки Этиология. Предрасполагающими факторами возникновения рака прямой кишки являются особенности определенного вида питания – на- пример, длительное употребление животного жира и мяса, солей желчных кислот, пониженное употребление растительной клетчатки, генетическая предрасположенность, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, диффузный семейный полипоз, полипы прямой кишки, рак женских гени- талий, иммунодефицитные состояния. Классификация. Макроскопически рак прямой кишки подразде- ляется на экзофитный – распространяющийся наружу, в просвет прямой кишки и эндофитный – распространяющийся на всю толщу стенки кишки и смешанный. Гистологически подразделяется на: Аденокарциному, муцинозную аденокарциному, перстневидно-кле- точную карциному, сквамозно-клеточную карциному, аденосквамозную карционому, недифференцированную карционому. В настоящее время применяется общепринятая во всем мире класси- фикация по системе TNM: Т – указывает на особенности распространения опухоли. Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Тis – преинвазивная опухоль. Т1 – опухоль прорастает в слизистый и подслизистый слои. Т2 – опухоль прорастает в мышечный слой стенки кишки. Т3 – опухоль прорастает в неперитонизированные участки стенки кишки. Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину и распространяет- ся на соседние органы. —424— N – указывает на поражение регионарных лимфоузлов. Nх – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лим- фоузлов. N0 – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов. N1 – метастазы в 1-3 группах регионарных лимфоузлов. N2 – метастазы в более чем 4-х группах регионарных лимфоузлов. М – определяет наличие отдаленных метастазов. Мх – нет данных о наличии отдаленных метастазов. Мо – нет отдаленных метастазов. М1 – имеются отдаленные метастазированные опухоли. Клиническая картина. На фоне общей симптоматики, характерной для всех опухолевых процессов, рак прямой кишки имеет ряд особенно- стей: кровотечение – примесь крови в отличие от геморроидального име- ет вид прожилок, своебразный болевой синдром в области прямой кишки, кишечные расстройства – запоры, изменениями характера стула, тенез- мами – ложными позывами на дефекацию, анемией. Диагнгостика. Представляет определенные затруднения. Диагноз уточняется:пальцевым исследованием прямой кишки, позволяющим установить характер роста опухоли, наличием прорастания в соседние ор- ганы.Ирригоскопия – контрастное исследование прямой и толстой кишки с бариевой смесью, введенной в просвет кишки клизмой. Ректороманоскопия – с биопсией для проведения гистологических и цитологических анализов. Эндоректальное ультразвуковое сканирование для определения сте- пени прорастания в соседние органы. Лапароскопия, проба на скрытую кровь (реакция Грегерсена) и при наличии аппарата – компьютерная то- мография. Лечение только оперативное. При расположении опухоли на расстоянии менее 6 см. от заднего прохода производят брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки – операция по Кеню- Майлсу. При расположении опухоли на расстоянии 6-12 см. от заднего про- хода, выполняют сфинктеросохраняющую операцию - брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки. При расположении опухоли на расстоянии выше 12 см. от заднего прохода выполняют переднюю резекцию прямой кишки. Комбинированное лечение заключается в предоперационной радио- терапии, операции по удалению опухоли, химиотерапии в послеопераци- онном периоде препаратами: метатрексат, 5-фторурацил и др. Во время операции обязательно выводится колостома на переднюю брюшную стенку. Уход за колостомой: Больного укладывают на противоположный бок. Толстый желудочный зонд заполняют кипяченной водой через во- ронку и на расстоянии 1-2 см. от воронки пережимают зажимом. —425— Конец зонда смазывают вазелином и вводят без усилия в кишечник через стому на 10-20 см., держа воронку на уровне стомы. В воронку наливают 1 литр воды, снимают зажим и поднимают во- ронку вверх, держа в таком положении до тех пор, пока вода не дойдет до устья воронки. Воронку опускают вниз, в результате чего вода из кишечни- ка вместе с его содержимым обратно выливается в воронку. Эту воду надо слить. Указанную процедуру повторяют до чистых промывных вод, после чего кожу вокруг стомы обрабатывают салфеткой со спиртом и накладыва- ют марлевую повязку на стому. Предраковые заболевания органов брюшной полости Ряд заболеваний органов брюшной полости относятся к предрако- вым: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, меккелев дивертикул, полипоз желудка, диффузный полипоз толстой кишки, бо- лезнь Крона, ворсинчатый полипоз слизистой пищевода и желудка. Пред- раковые заболевания прямой кишки – это хронический геморрой, полипы, гнойный парапроктит. Предраковые заболевания печени – это цирроз пе- чени, паразитарные заболевания печени как описторхоз, фасциолез, эхино- кокковая инвазия, бычьий и свиной трихинеллез. Предраковые заболева- ния поджелудочной железы – это отек железы, сахарный диабет. Грыжи живота Грыжа – это выхождение внутренностей под покровы тела или дру- гую полость через естественные отверстия или патологические отверстия из полости, которую они занимают в норме, вместе с париетальной брю- шиной. Этиология. Причинами выхождения грыж являются наличие гры- жевых ворот – какой либо дефект в передней брюшной стенке, отверстие под какой либо внутренней связкой (например, под Трейцовой связкой), слабость мышечной стенки и дефект (например, дефект в поясничной об- ласти –отверстие Пети или запирательное отверстие в малом тазе), а так- же повышение внутрибрюшного давления, выталкивающая какой либо внутренний орган или его часть в грыжевые ворота. Выход внутренних органов через дефект передней брюшной стенки под кожу или наружу без участия париетального листка брюшины называют эвентрацией. Выхождение внутренних органов наружу через естественные отвер- стия (например, прямой кишки или матки) называют выпадением. Грыжи подразделяются на наружные и внутренние. Наружные грыжи – это выход внутренних органов из брюшной по- лости вместе с париетальной брюшиной, при сохранении кожных покро- вов. Внутренние грыжи – это выхождение части внутренних органов внутри брюшной полости через внутренние отверстия в брюшине. У детей часто бывает выход грыжи сквозь диафрагму возле пищеводного отверстия или между ножками диафрагмы в поясничной области. Часто встречаются —426— внутренние грыжи Трейцовой связки, когда петли сигмовидной кишки из- за длинной брыжейки становятся патологически подвижными и могут ока- заться под Трейцовой связкой, с последующим возможным ущемлением. Грыжа состоит из трех частей: 1) Грыжевые ворота - это слабые места в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки. К таким «слабым» местам относятся паховый и бедренный каналы, пупочное кольцо, белая линия живота, полулунная линия, запирательное и поясничное отверстия. 2) Грыжевой мешок – это выпятившаяся часть париетальной брюшины которая сама, в свою очередь, состоит из а) тела мешка, б) дна мешка, в) шейки мешка, г) устья – отверстия, через которое содержимое гры- жевого мешка сообщается с брюшной полостью. 3) Грыжевое содержимое – это внутренние органы, находящиеся в гры- жевом мешке. Обычно это часть большого сальника, петли тонкой кишки, часть любого другого органа, за исключением поджелудочной железы, расположенной ретроперитонеально. Классификация. Наружные грыжи подразделяются по грыжевым воротам, поэтому будут называться: паховый, бедренный, пупочный, эпигастральный, поясничный, седалищный, запирательного отверстия, боковые гры- жи живота. По происхождению подразделяются на врожденные и приобретен- ные. 1) Врожденные – это грыжи, возникшие вследствие недоразвитости брюшной стенки во внутриутробном периоде. К ним можно отнести пупочную грыжу, грыжу пупочного канатика, незаращение брюшин- но-пахового отростка. 2) Приобретенные – это грыжи возникшие из-за повышения внутри- брюшного давления и слабости грыжевых ворот, послеоперационные гряжи, травматические грыжи. По клиническому течению подразделяются на вправимые и невпра- вимые. Возникновению грыж способствуют оттягощенная наследствен- ность, возраст (дети и пожилые), пол, быстрое похудание, роды, травмы передней брюшной стенки, послеоперационный период, нарушение ин- нервации передней брюшной стенки, факторы усиливающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелая физическая работа, тяжелые роды - когда приходится подолгу тужится; запоры – вызывающие затруднения акта дефекации, что провоцирует повышение внутрибрюшного давления, аденома простаты тоже провоцирует потуги, поднимающие внутрибрюш- ное давление; сильный длительный кащель у больных туберкулезом тоже вызывает повышение внутрибрюшного давления. У детей фимоз может вызывать затруднение мочеиспускания, что провоцирует потуги, вызыва- ющие повышение внутрибрюшного давления. —427— Клиническая картина. Основным клиническим симптомом будет выпячивание под кожей в области перечисленных грыжевых ворот, уве- личивающееся при натуживании и в вертикальном положении и исчезаю- щее при переходе в горизонтальное положение и расслаблении брюшного пресса. Заболевание сопровождается диспепсией, рвотой, запорами, взду- тием живота, отрыжкой. При пальпации естественных грыжевых ворот можно обнаружить увеличение отверстия пахового и бедренного каналов, определить конси- стенцию грыжевого содержимого. Если пальпаторно определяется мяг- кая консистенция – то это часть большого сальника, если же ощущается упругое содержимое – то это петли тонкой кишки. Определяют грыжевое содержимое и по перкуссии: если над грыжевым мешком будет тимпани- ческий звук, то это свидетельствует о наличии петли кишки, если будет тупой звук – значит в грыжевом мешке большой сальник или часть другого внутреннего органа, не содержащего газы. Если одной из стенок грыжево- го мешка будет орган не покрытый брюшиной полностью, например моче- вой пузырь, то такая грыжа называется скользящей. Клиническая карти- на такой грыжи будет сопровождаться дизурическими расстройствами, а именно опорожнение пузыря в два этапа – на первом этапе мочеиспу- скание обычное. Затем, после нажатия на грыжевой мешок вновь будет мочеиспускание. Среди наружных грыж чаще всего встречаются паховые грыжи – 80-90%, затем бедренные, а у детей пупочные. Паховые грыжи Паховые грыжи чаще будут у мужчин, что обусловлено строением пахового канала. У мужчин паховый канал заполнен семенным канатиком, в окружении сосудов и жировой клетчатки. У женщин там находится кру- глая связка матки, которая ничем не окружена и почти нет жировой клет- чатки. В норме у взрослого мужчины длина пахового канала составляет 4 - 4,5 см. Бывают врожденная паховая грыжа у новорожденных и приобретен- ная. При врожденной грыже грыжевым мешком будет незаращенный влагалищный отросток, на дне которого лежит яичко. Приобретенные грыжи будут возникать при резком повышении вну- трибрюшного давления, что будет способствовать выходу петель кишки в паховый канал. Паховая грыжа проходит три этапа своего формирования: начальную стадию, когда определяется только кашлевой толчок и грыже- вой мешок находится у входа в паховый канал. Через некоторое время грыжевой мешок входит в паховый канал и формируется канальцевая па- ховая грыжа. По истечении некоторого времени грыжевой мешок может полностью опустится в мошонку, выйдя из пахового канала. Обычно гры- жевой мешок тесно связан с элементами семенного канатика. По месту выхода грыжевого мешка паховые грыжи делятся на косые и прямые. Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, и —428— может быть как врожденной (при незаращении брюшинного отростка) так и приобретенной. Косые паховые грыжи часто ущемляются. Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, имеет прямой ход, часто бывает двусторонней, не опускается в мошонку. Внутреннее и наружное кольца пахового канала широкие. Прямая паховая грыжа будет только приобретенной. По длине выхода грыжевого мешка подразделяют на: 1) Канальная грыжу – это когда грыжевой мешок доходит до наружнего отверстия пахового канала. 2) Канатиковую – это когда грыжевой мешок выходит через наружнее от- верстие и спускается вдоль семенного канатика. 3) Пахово-мошоночную – это когда грыжевой мешок опускается в мо- шонку. Основными клиническими симптомами косой паховой грыжи будут: врожденное происхождение, появляется чаще у детей, подростков и в среднем возрасте, выпуклость грыжевого мешка будет продолговатой формы в виде цилиндра, часто опускается в мошонку. Чаще всего бывает односторонней, кашлевой толчок определяется сбоку. Кашлевой толчок определяется следующим образом: фельдшер кладет ладонную поверх- ность кисти на грыжевое выпячивание и просит больного покашлять. При этом ощущается толчкообразное движение содержимого грыжевого содер- жимого. Основными клиническими симптомами прямой паховой грыжи будут: выпячивание будет округлой формы над наружным паховым коль- цом, не опускается в мошонку, чаще всего будет двусторонней, кашлевой толчок ощущается напротив наружнего кольца пахового канала. Чаще встречается у пожилых людей. Общими для обеих форм грыж будут: жало- бы на боль в области грыжи, дискомфорт при ходьбе, диспепсические рас- стройства. При осмотре определяется выпячивание под кожей, характер- ное для каждой из указанных форм. Выпячивание грыжи может исчезнуть или уменьшиться при горизонтальном положении больного. Характерным симптомом является возможность введения кончика мизинца в наружное паховое кольцо над горизонтальной ветвью лонных костей. Техника вве- дения кончика пальца: Указательным пальцем захватывают кожу мошонки и продвигают палец по направлению к паховому кольцу. Пальцем прощупывают наруж- ное отверстие пахового канала, устанавливают его размер и наличие каш- левого толчка. Бедренная грыжа Этиология. Это выхождение частей внутренних органов внутрь бе- дренного канала, наружное кольцо которого находится в так называемом «скарповском теругольнике» и чаще всего встречается у женщин (70%) по сравнению с мужчинами. Бедренный канал располагается под паховой связкой, с внутренней стороны от места выхода бедренной вены, отделен- —429— ный от сосудистого пучка серповидной связкой. Иногда проходит внутри сосудистого пучка, между веной и артерией. Внутренним отверстием является бедренная ямка, наружным отверстием будет овальная ямка на бедре, прикрытая лимфатическим узлом. Бедренная грыжа никогда не бы- вает врожденной, а только приобретенной. В клинической картине бедрен- ной грыжи выделяют три стадии: начальная, канальная, полная. В начальной стадии грыжевой мешок не выходит за пределы вну- треннего бедреннего кольца, поэтому выявить эту патологию очень трудно. В канальной стадии грыжевой мешок выходит из внутреннего бе- дренного кольца в бедренный канал, но не выходит за пределы наружного бедренного кольца и не проникает в подкожную жировую клетчатку на бе- дро. В полной стадии грыжевой мешок полностью выходит за пределы бедренного канала в подкожную жировую клетчатку. Бедренную грыжу очень трудно определить у полных и тучных женщин. Бедренные грыжи часто ущемляются и практически невправимы, нужна срочная опера- ция, поэтому они опаснее паховых грыж для здоровья пациента! Клиническая картина. Клинически бедренная грыжа тоже прояв- ляется сильной болью в паховой области, с иррадиацией в низ живота, в верхний отдел бедра. Боль усиливается при ходьбе и физической нагурзке. В «скарповском треугольнике» будет определяться выпячивание овальной формы, кнутри от пульсации бедренной артерии, под паховой связкой. Выпячивание увеличивается в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном положении больного, положителен симптом кашлевого толчка. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявленных симпто- мов клинической картины и положительного кашлевого толчка. Дифференциальный диагноз паховой грыжи проводится с бедрен- ной грыжей, у женщин с кистой круглой связки матки, у мужчин с водян- кой яичника и с варикоцеле у детей мальчиков. Дифференциальный диагноз бедренной грыжи проводится с паховой грыжей, хроническим лимфаденитом, метастазами лимфоузлов, аневриз- мой подкожной вены бедра и аневризматическим расширением бедренной артерии, натечным абсцессом при хроническом туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Лечение только оперативное. Фельдшер должен лишь выставить диагноз и срочно транспортировать больного в хирургическое отделение, так как грозным осложнением любой грыжи является ущемление содер- жимого грыжевого мешка с последующим некрозом, в случае позднего оперативного вмешательства. В хирургическом отделении под общим обе- зболиванием проводят вправление грыжевого мешка и пластику пахового или бедренного канала. Пластику пахового канала проводят путем укре- пления передней стенки пахового канала по: Мартынову А.В –создают дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы или подшивают внутрен- —430— нюю косую мышцу и поперечную мышцу живота к пупартовой связке над семенным канатиком. По Жирару, А.М. Кимбаровскому, С.И. Спасоку- коцкому укрепляют заднюю стенку пахового канала. По Бассини – после удаления грыжевого мешка марлевой полоской оттягивают вверх семен- ной канатик, под ним 3-4 узловыми швами соединяют края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой. Затем, наружный апоневро- тический край влагалища прямой мышцы живота медиальным швом под- шивают к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. На вновь созданную заднюю стенку укладывают семенной кана- тик. При прямых или сложных грыжах применяют способ Кукуджанова. При способе Постемпского полностью ликвидируется паховый канал. Бедренная грыжа часто ущемляется с образованием некроза ущем- ленного органа, чему способствуют неподатливые стенки бедренного ка- нала и узкая шейка грыжевого мешщка. Пластику бедеренного канала по пособу Руджи – Парлавеччо про- водят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскры- тый паховый канал или по способу Бассини – когда удаление грыжевого мешка и пластику грыжевых ворот проводят со стороны наружного отвер- стия бедренного канала. Ущемленная грыжа Этиология. Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах будет называться ущемлением, что происходит при наличии узких грыжевых ворот и внезапном резком повышении внутрибрюшного давле- ния. Клиническая картина зависит от органа, находящегося в грыже- вом мешке и ущемленного в грыжевых воротах. При ущемлении петель тонкой кишки будет клиническая картина острой кишечной непроходи- мости. Нарушается питание стенки кишки из-за сдавления брыжеечных сосудов, причем наиболее значительные изменения происходят в приво- дящей петле кишки, чем в отводящей петле. Самые грозные изменения происходят в грыжевых воротах, так как там возникает странгуляционная непроходимость из-за сдавления ущемляющим кольцом грыжевых ворот. Возможно каловое ущемление из-за того, что в отводящая петля кишки переполняется кишечным содержимым настолько, что сдавливается бры- жейка, нарушается питание стенки кишки и нарастает картина кишечной непроходимости. Пристеночное ущемление дает незначительные симпто- мы клинической картины, но после омертвения ущемленный участок пет- ли кишки отрывается от грыжевых ворот и возникает картина разлитого калового перитонита. При ущемлении возникает внезапная острая боль в области грыжи или по всему животу, грыжевое выпячивание не вправляет- ся в брюшную полость. Ущемление часто сопровождается шоковым состо- янием. Начинает нарастать картина непроходимости кишечника: вздутие кишки. сильные боли в животе, рвота - доходящая до калового, задержкой кала и газов. При ущемлении части большого сальника будет только рво- —431— та рефлекторного происхождения. При ущемлении части мочевого пузыря будут симптомы дизурии: частые позывы на мочеиспускание с выделением небольших порций мочи. При длительном ущемлении петель кишечника на первый план выходит картина тяжелой интоксикации: сухой обложен- ный язык, напряженный и резко болезненный живот, который переходит во вздутие, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, тахикардия. В более поздних стадиях нарастает картина разлитого калового перитонита. При ущемленной грыже фельдшеру категорически нельзя вводить нар- котические анальгетики и вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, так как можно вправить нежизнеспособные ткани и тем самым вызвать впоследствие разлитой перитонит! Лечение только оперативное! Под общим наркозом проводят вскры- тие грыжевого мешка, (а не грыжевых ворот как при обычной грыже!), осматривают содержимое грыжевого мешка на предмет жизнеспособности тканей, и только потом рассекают ущемляющее кольцо грыжевых ворот. Это позволяет в случае нежизнеспособности тканей содержимого грыже- вого мешка, не вправлять их в брюшную полость, а произвести резекцию. Еще более сложнее будет операция при флегмоне или гангрене гры- жевого мешка. После срединной лапаротомии, под общим наркозом, про- водят отсечение омертвевших тканей петель кишки, накладывают межки- шечный анастомоз, проводят рассечение флегмоны и грыжевого мешка. Исход операции зависит от срока прибытия больного в хирургическое от- деление, что зависит от квалификации фельдшера, правильной и своевре- менной постановки диагноза. Пупочная грыжа Этиология. Пупочная грыжа возникает при выпячивании содержи- мого брюшной полости через пупочное кольцо. Причинами пупочных грыж являются слабость передней брюшной стенки в области пупка у взрослых и незаращение желточного протока у новорожденных со слабостью передней брюшной стенки в области пупка, где нет мышечных волокон, а только апоневрозы мышц. Пупочные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи связаны с дефектом развития брюшной стенки в утробном периоде. Бывают грыжи пупочного канатика (эмбриональная грыжа) и грыжа детского возраста (врожденная). Грыжа пупочного ка- натика развивается при задержке нормального развития брюшной стенки. Содержимое грыжевого мешка покрыто только истонченной пуповиной. Врожденная грыжа определяется сразу после рождения: имеет характер шаровидного выпячивания с широким основанием в области пупка пере- ходящее в пупочный канатик. У новорожденных врожденная грыжа уве- личивается при сильном и продолжительном плаче, в результате чего по- вышается внутрибрюшное давление, провоцирующее выход грыжевого мешка. —432— Приобретеная пупочная грыжа У взрослых этиологическим фактором тоже является резкое повы- шение внутрибрюшного давления, особенно у женщин при родах. Клиническая картина. Клинически пупочная грыжа проявляется сильной болью в области пупка, выпячиванием из ареала пупка, расшире- нием пупочного кольца. Приобретенная пупочная грыжа чаще встречается у женщин, старше 40 лет, часто рожавших и тучных. В грыжевом мешке могут быть петли кишечника, часть большого сальника, желудок, попереч- ная ободочная кишка. Пупочные грыжи часто ущемляются и бывают не- вправимыми. При длительном ущемлении развивается флегмона грыже- вого мешка. При невправимых грыжах, в результате спаечного процесса у больных будут постоянные боли в эпигастрии и диспепсия. Диагностика не представляет затруднений и выставляется по нали- чию выпячивания в области пупочного кольца, боли в этой области. Лечение. Лечение эмбриональных грыж оперативное, причем опе- рацию проводят в первые часы после рождения ребенка. Если этого не сделать, то образуются кишечные свищи, от которых ребенок умрет. Лечение врожденных грыж у детей консервативное. На пупок накле- ивают лейкопластырную повязку, предварительно собрав в складку кожу над пупком и сблизив тем самым края кожи над пупочным кольцом в виде валика. Если не создать валик над пупочным кольцом, то грыжевой мешок все равно будет выходить под пластырь. После трех лет у детей, если уве- личение грыжи прогрессирует, лечение оперативное. Проводят операцию с рассечением пупочного кольца, вправлением содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и пластикой грыже- вых ворот по способу Мейо или Сапежко. Приобретенные грыжи встре- чаются в основном у взрослых. Большие и невправимые грыжи подле- жат оперативному лечению. Маленькие пупочные грыжи, не склонные к ущемлению раньше не оперировали, но в настоящее время любые грыжи и особенно у пожилых, подлежат оперативной коррекции. У детей прово- дят операцию по Лексеру: вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов, который затягивают, закрывая тем самым пупочное кольцо. Грыжи белой линии живота Этиология. Белая линия живота образована перекрещивающими волокнами апоневрозов трех мышц живота и является слабым местом, где может возникнуть грыжа. Этиологические причины те же, что и при всех остальных формах грыж: слабость передней брюшной стенки живо- та и появление внутрибрюшного давления из-за физических нагрузок у взрослых, постоянного плача у детей- новорожденных. Грыжи могут быть надпупочные, подпупочные и околопупочные. В щель апоневроза внача- ле выходит предбрюшинный жир, и лишь по истечении времени начинает выходить грыжевой мешок. Такие грыжи редко ущемляются, и не дости- гают больших размеров. Но, если в грыжевой мешок попадают ветви сол- —433— нечного сплетения или круглой связки печени, то возникает сильная боль в области грыжи. Очень часто грыжи белой линии живота сочетаются с язвенной болезнью желудка, или раком желудка. Поэтому, перед операци- ей надо исключить указанные заболевания. Клиническая картина. На первом плане будет боль в области эпи- гастрия, усиливающая при приеме пищи, при физической нагрузке. Визу- ально и пальпаторно будет выпячивание по белой линии живота, исчезаю- щая при надавливании. Диагностика не представляет затруднений и ставится по наличию выпячивания и боли. Лечение только оперативное. Под общим наркозом рассекают кожу в области грыжи полукруглым разрезом вокруг выпячивания, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, ушивают узловыми швами апоневроз белой линии живота. Сверху узловые швы на кожу. Травматические грыжи Травматические грыжи возникают в результате травм передней брюшной стенки с разрывами мышечной ткани, в результате чего созда- ются искусственные грыжевые ворота. При первом же повышении вну- трибрюшного давления в местах травмы и слабости передней брюшной стенки будет возникать травматическая грыжа с выходом грыжевого меш- ка через слабое место травмированного участка передней брюшной стен- ки. Травматические грыжи возникают также и при разрыве правого или левого купола диафрагмы. Диагностика не представляет затруднений. Лечение только оперативное и зависит от характера травмы. Но, неизменным остается одно: вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и пластика грыжевых ворот с целью закрытия отвер- стия или слабого места передней брюшной стенки живота. Послеоперационные грыжи образуются в области рубцово изме- ненной ткани по линии операционного разреза при нагноительных про- цессах, отверстия от введения дренажа брюшной полости, подкожной эвентрации, атрофии мышечной и апоневротической ткани. Грыжи ино- гда достигают больших размеров, содержимое мешка бывает спаянным со стенками и невправимыми. Постепенно грыжи увеличиваются и могут ущемиться. Диагностика не представляет затруднений. Лечение только оперативное и зависит от характера операционно- го разреза. Производят иссечение рубцово измененных тканей, пластику ауто- или гетеротрансплантантами. Редкие формы грыж – это грыжи полулунной линии живота, по- ясничные грыжи - грыжа Пети и Лесгафта, грыжа запирательного от- верстия. Грыжи полулунной линии живота образуются по ходу полулун- ной линии передней брюшной стенки, соеднияющий пупочное кольцо с —434— верхней передней остью подвздошной кости таза. Вследствие того, что вся линия является слабым местом передней брюшной стенки, при повыше- нии внутрибрюшного давления возможно образование грыжи. Лечение только оперативное. Поясничные грыжи Поясничные грыжи образуются в слабых местах поясницы, но чаще всего в треугольнике Пети и межмышечном промежутке Лесгафта. Грыжи этой области так и называются – грыжа Пети и грыжа Лесгафта. Диагностика не представляет затрудений и ставится на основании выпячивания и боли в указанных областях. Лечение только оперативное и подчинятется общепринятым прин- ципам лечения грыж. Грыжи запирательного отверстия встречаются очень редко, в ос- новном у пожилых женщин. Содержимое грыжевого мешка будет распола- гаться по передне-внутренней поверхности бедра и еле заметно. Ориенти- руются в основном на боль в указанном месте, усиливающееся при ходьбе, небольшое выпячивание при пальпации передне-внутренней поверхности бедра, под паховой складкой. Диагностика затруднена, требует тщательного сбора анамнеза о характере боли, осмотра и пальпации передне-внутренней поверхности бедра. Если есть сомнения, проводят инструментальные исследования: ультразвуковое сканирование, рентгенографию, при наличии аппарата – компьютерную томографию. Лечение только оперативное. Скользящая паховая грыжа Этиология и клиническая картина. При этой форме грыжи пристеночная брюшина, образующая грыже- вой мешок, увлекает за собой какой-нибудь орган спаянный с брюшиной, которая как бы скользит по забрюшинной клетчатке. Поэтому в состав грыжевого мешка входит и спаянный с ним внутренний орган. Чаще всего таким органом является слепая или восходящая кишка, реже сигмовидная. Лечение. Операция при такой грыже отличается от обычной такти- ки. При скользящей грыже выделяют только ту часть грыжевого мешка, который находится ниже или дистальнее расположенного в ее стенке орга- на. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятившегося органа. Погружают мешок вместе с органом в брюшную полость, ушивая отверстие в оставшейся части мешка. Паховый канал закрывают одним из перечисленных способов. Опухоли органов брюшной полости Рак желудка По частоте поражения онкологическими заболеваниями рак желудка стоит на первом месте и встречается наиболее часто у мужчин старше 50 лет. —435— Этиология. Рак желудка – это злокачественная опухоль, развиваю- щаяся из клеток слизистой оболочки желудка. Предрасполагающими факторами будут: Хронический гастрит, хроническая язва, полипоз желудка, гигант- ский гипертрофический гастрит – болезнь Менетрие, оттягощенный се- мейный анамнез, группа крови А(11) у лиц с ахиллическим гастритом, профессиональные заболевания и отравления при работе во вредных ус- ловиях, Классификация рака желудка. По морфологическим признакам делятся на: аденокарциному, лим- фому, лейомиосаркому. По локализации: поражение антрального отдела (60-80%) малая кривизна желудка (10-15%), кардиальный отдел желудка (8-10%), передняя и задняя стенки желудка (2-5%), большая кривизна же- лудка (1%), тотальное поражение всего желудка – 3-5%). По направлению роста опухоли: Экзофитный, эндофитный, смешанный, По степени дифференцированности: Дифференцированный (менее злокачественный), недифферен- цированный (злокачественный). По международной системе TNM классифицируют следующим об- разом. Т – первичная опухоль. Тis – внутриэпителиальный рак. Т1 – опухоль поражает только слизистый и подслизистыфй слои. Т2 – опухоль доходит до мышечного слоя, занимает не более одной половины одного из анатомических областей желудка. Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку, захватывает более по- ловины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатоми- ческие отделы. Т4 – опухоль поравжает более одного анатомического отдела желуд- ка, распространяется на соседние органы. N – указывает на поражение регионарных лимфоузлов. Nо – нет метастазов в регионарные лимфоузлы. Nха – поражены только перигастральные лимфоузлы. Nхb – поражены лимфоузлы по ходе левой желудочной, чревной, об- щей печеночной, селезеночной артерий и по ходек печеночно-дуоденаль- ной связки Nxc – поражены лимфоузлы по ходе аорты, брыжеечных иподвздош- ной артерий. Такие метастазы невозможно убрать оперативным путем. М – указывет на наличие или отсутствие отдаленных метаста- зов. Мо – отдаленные метастазы не определяются. М1 – имеются отдаленные метастазы. Р – обозначает глубину поражения. —436— Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку. Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой. Р3 – опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки. Р4 – опухоль инфильтрирует всю стенку желудка и выходит за пре- делы органа. Клиническая картина. Начальная стадия рака желудка не имеет никаких симптомов, поэтому обнаруживается случайно, при фиброгастро- скопии. Симптомы рака желудка делятся на общие и местные. Общие симптомы: Немотивированная усталость, быстрая утомля- емость, адинамия, апатия, утрата интереса к труду и окружающим, потеря или извращение аппетита, быстрое похудание и потеря веса, дискомфорт после еды. Местные симптомы: зависят от локализации опухоли. Появляется быстрая насыщаемость едой, боли после еды, отвращение к мясу, срыгива- ние рвота, неприятный запах изо-рта. Возможно профузное кровотечение. Чаще бывает небольшое кровотечение из желудка, с нарастанием картины анемии. При локализации в кардиальном отделе желудка ведущим симпто- мом будет дисфагия – задержка при глотании твердой, а затем и жидкой пищи. Может сопутствовать слюноотделение и срыгивание пищи. При локализации в антральном отделе на первый план будут выхо- дить клинические симптомы стеноза привратника желудка: рвота съеден- ной пищей, быстрая потеря массы тела, истощение и обезвоживание. При локализации опухоли на теле желудка все клинические сим- птомы будут появляться поздно. При прорастании опухоли в окружающие ткани будут мучительные, сильные боли постоянного характера. При прорастании опухоли в головку поджелудочной железы или пе- ченочно-двенадцатиперстную связку будет появляться желтуха. Сдавле- ние опухолью воротной вены вызовет клиническую картину асцита. Мета- стазы по брюшине тоже будут вызывать асцит. Множественные метастазы в печень вызовут желтуху и боли. При прорастании опухоли забрюшинно и в позвоночный столб будут сильные боли, а при сдавлении спинного моз- га – параличи и парезы. При объективном исследовании в глаза бросается кахексия, бледность кожных покровов. При пальпации эпигастрия будет напряженность мышц передней брюшной стенки, болезненность и опухо- левидное образование. В желудочном соке будет ахиллия, в кале скрытая кровь. В анализах крови будет падение уровня гемоглобина, повышение СОЭ, лейкопения. Иногда изменения желудочного сока и картины крови могут отсутствовать. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, выявления симптомов клинической картины, инструментальных исследований. Рань- ше основным тестом было рентгенологическое обследование с приемом рентгенконтрастного вещества. Для рака желудка были типичны дефекты заполнения в отделах желудка, пораженного опухолью. Затем, на первый —437— план вышло эндоскопическое обследование со взятием кусочка ткани на цитологическое исследование. В настоящее время используются ультра- звуковое сканирование, тепловидение, компьютерная томограмма. Лечение. Больные с асцитом, увеличенной печенью и желтухой, увеличением лимфоузлов в левой надключичной области, метаста- зами рака в малый таз, отдаленными метастазами в легкие, кости и мозг, не подлежат оперативному лечению! Во всех остальных случаях опухоль удаляют оперативным путем.Проводят тщательную предопера- ционную подготовку, восполняют потерю жидкости, электролитов, углево- дов и жиров. Вливают одногрупповую кровь, плазму и кровезаменители. При кровотечении из желудка медлить с операцией долго нельзя! Операции делятся на радикальные и паллиативные. Радикальные операции это полное удаление опухоли или органа, пораженного опухолью со всеми метастазами. Обычно делают операцию по Бильрот, с сопутствующим удалением большого сальника и регионар- ных лимфоузлов. Радикальные операции возможны лишь тогда, когда опу- холь не успела прорасти в соседние органы и нет метастазов. При раке кар- диального отдела проводят резекцию этого отдела с наложением пищевод- но-желудочного анастомоза. В тех случаях, когда невозможно провести радикальную операцию, выполняют паллиативные операции. При раке антрального отдела желудка накладывают гастроэнтероанастомоз, с ис- пользованием соседней петли тонкой кишки. При неоперабельности рака кардиального отдела желудка накладывают гастростому. При обширных метастазах проводят только лапаротомию, после ревизии органов ограни- чиваются ушиванием лапаротомной операционной раны. В послеоперационном периоде больные нуждаются в тщательном наблюдении. Пить разрешается только на 2-е сутки после операции, с 3-го дня можно кормить больного жидкой пищей, постепенно расширяя диету. Назначаются массивные переливания одногрупповой крови, кровезамени- телей, растворов электролитов, 5% глюкозы, жировых эмульсий, физиоло- гического раствора, антибиотиков – для профилактики пневмонии. В послеоперационном периоде возможны осложнения: нагноение раны, застойная пневмония, недостаточность швов с развитием перито- нита, послеоперационный панкреатит. Трансназально и трансректально вставляются зонды, для отсоса содержимого просвета желудка и кишки, а также отхождения газов. Больных с гастростомой кормят через ворон- ку, вставляемой в гастростому. В дальнейшем обучают самого больного пользоваться и кушать через гастростому. Гастростомическую трубку пе- риодически сменяют. Летальность после операции по поводу рака желудка остается до сих пор высокой – до 20% от числа всех прооперированных. —438— Врожденные заболевания органов мочеполовой системы Гипоспадия уретры Этиология и клиническая картина. В результате врожденной па- тологии конец уретры выходит у основания полового члена. Моча выделя- ется у основания полового члена, сам член обычно ничем не отличается. Диагностика ставится визуально. Лечение. Оперативное проводят пластику уретры по Русакову. Эписпадия уретры Этиология и клиническая картина. В результате врожденной па- тологии передняя часть уретры в половом члене оказывается расщеплен- ной и открытой. Моча выделяясь из уретры течет во все стороны, загряз- няя белье. Диагностика. Ставится визуально. Лечение. Оперативное. Производят пластику уретры. Экстрофия мочевого пузыря Этиология и клиническая картина. В результате врожденной па- тологии передняя стенка мочевого пузыряоказывается расщепленной и полость пузыря сообщается с окружающей средой. Моча выделяется на- ружу – в мягкие ткани, а иногда – в брюшную полость, если выявляется экстрофия дна мочевого пузыря прикрытая брюшиной. Диагностика. Визуально, а также по результатам рентгенографии мочевого пузыря, с введением контрастного вещества через уретру. Лечение. Оперативное. Внебрюшинным доступом обнажат место дефекта стенки мочевого пузыря, освежают края расщепления скальпе- лем, ушивают наглухо, с захватом подслизистого слоя стенки пузыря. Врожденная аплазия почки Этиология и клиническая картина. В результате врожденной па- тологии отсутствует одна из почек. Клинически это проявляется в задерж- ке солей в кровеносной системе, что будет выражаться в появлении отеков под глазами, в низу живота, голени и стопе обеих ног. В анализах мочи будут соли – ураты, оксалаты, фосфаты. Диагностика. Ставится на основании симптомов клинической кар- тины, данных обзорной рентгенографии и контрастной рентгенографии, УЗИ. Лечение. Не требуется. |