Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Лечение. При переломах без смещения фельдшер может самосто- ятельно провести лечение; обезболить место травмы, наложить заднюю —510— гипсовую лонгету или гипсовый сапожок на месяц. При переломах со сме- щением, открытых переломах, интерпозиции мягких тканей лечение дол- жен проводить только врач-травматолог. Фельдшеру необходимо обезбо- лить место травмы, остановить кровотечение – если оно есть, наложить транспортную шину по задней поверхности голеностопного сустава, с за- хватом коленного сустава, и срочно транспортировать в стационар, трав- матологическое отделение. В стационаре, после обезболивания проводят репозицию отломков, фиксируют заданное положение спицами или накла- дывают аппарат Илизарова. Переломы костей стопы Этиология и клиническая картина. Чаще всего бывают переломы пяточной кости, из-за прыжков с высоты или падении с высоты на пятки. Бывают переломы со смещением и без смещения, проникающие и непро- никающие в полость голеностопного сустава. Клинически повреждение пяточной кости будет выражаться сильной болью в области пятки, отеком и деформацией мягких тканей вокруг пяточной кости, сглаженность кон- туров ахиллова сухожилия. Переломы со смещением сопровождаются уве- личением поперечника пяточной кости и укорочением расстояния от края подошвы до лодыжек. Сгибание и разгибание стопы вызывает сильную боль в области травмы. Особенно сильная боль будет при тыльном сгиба- нии, так как при этом ахиллово сухожилие будет натягиваться и смещать отломок пяточной кости. Диагностика. Диагноз ставится визуальным осмотром, пальпацией пяточной кости, по данным рентгеновского снимка в двух проекциях. Лечение. Переломы без смещения может лечать и фельдшер. Накла- дывают заднюю гипсовую лонгету. Через три-четыре дня, после спадения отека, лонгету вновь моделируют и укрепляют циркулярным гипсовым бинтом в виде «сапожка», на месяц. При переломах со смещением ле- чение в стационаре. Проводят закрытую репозицию под обезболиванием. Накладывают заднюю гипсовую лонгету в виде «сапожка». Срок иммо- билизации на 6-7 недель. Переломы плюсневых костей Этиология и клиническая картина. Такие переломы встречаются наиболее часто и занимают до 56% всех переломов костей стопы. Причи- нами являются удары какой-либо тяжестью сверху стопы или удар стопой по твердому предмету. Клинически это будет выражаться сильной болью в стопе и нарастанием отека тыла стопы, ограничение движения и боль при движениях. Диагностика. Фельдшер может пальпаторно установить место по- вреждения: поочередно давить пальцами на головки каждой плюсневой кости с подошвенной стороны (симптом Якобсона) или же прижать палец к головке исследуемой плюсневой кости. Диагноз уточняется рентгенов- ским снимком в прямой проекции. Лечение консервативное. Переломы без смещения или со смещени- —511— ем до половины поперечника лечат амбулаторно. Накладывают гипсовую лонгету по подошвенной поверхности, с хорошо моделированным сводом стопы, с захватом голеностопного сустава и до верхней трети голени. По- сле спадения отека, через 3-4 дня, лонгету вновь моделируют и закрепляют циркулярными турами гипсового бинта. При переломах со смещением больше половины поперечника кости проводят закрытую репозицию, под обезболиванием, фиксируют заданное положение спицей Киршнера, на- кладывают гипсовую лонгету. Через 4-5 недель, в зависимости от возраста и исходного состояния больного, спицы удаляют. Ходить разрешают через две недели после удаления спицы. Переломы фаланг пальцев стопы Этиология и клиническая картина. Причинами переломов костей фаланг стопы являются удары стопой по твердому предмету или падение тяжести на пальцы стопы. Чаще всего повреждаются первый и третьий пальцы стопы. Клинически это будет выражаться в сильной боли в по- врежденных пальцах, отек и кровоизлияние в области поврежденного пальца. Боль усиливается при пальпации и нагрузке по оси. Диагностика. Диагноз ставится на основании осмотра, пальпации и данных рентгеновского снимка в двух проекциях. При чтении рентгенов- ского снимка надо помнить, что пятый и четвертый пальцы стопы имеют две фаланги и поперечная линия перелома может быть принята за линию сустава. Лечение. Переломы без смещения лечат консервативно, накладыва- ют подошвенную гипсовую лонгету от кончика пальцев до средней трети голени. По бокам поврежденного пальца моделируют боковые козырьки. Срок иммобилизации две-три недели, по данным контрольных рент- геновских снимков. При переломах со смещением проводят закрытую ремозицию под обезболиванием по Оберст-Лукашевичу. Иногда, по пока- заниям созданное положение фиксируют спицей Киршнера. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от средней трети голени и до пальцев, так чтобы лонгета выступала за пальцы. Пальцы прикрывают стерильной салфеткой, которую меняют ежедневно, протирая кожу и спицу раствором антисепти- ка. После образования костной мозоли на месте перелома, спицу удаляют. Лонгету сохраняют еще на одну неделю, затем проводят физиолечение. Гнойно-воспалительные заболевания конечностей Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечностей Панариций Этиология и клиническая картина. Воспалительные заболева- ния мягких тканей пальцев с переходом в гнойный процесс называ- ют панарицием. Причиной заболевания являются травма и нарушение целостности кожных покровов, c последующим инфицированием стафи- лококком или другими возбудителями. В зависимости от локализации расположения гнойно-воспалитель- —512— ного очага панариций подразделяется на кожный, подкожный, подног- тевой, сухожильный, костный, суставной и воспаление околоногтевого валика – «паронихий». Первым клиническим симптомом будет сильная боль в пальце. Это обусловлено тем, что ладонная поверхность пальца имеет своеобразное строение: от кожи к надкостнице тянутся в вертикаль- ном направлении соединительнотканные фиброзные перемычки, между которыми жировая клетчатка. Поэтому любое воспаление вызывает отек и сдавление болевых рецепторов на ладонной поверхности пальца, вызывая сильную боль. При кожном панариций гной скапливается в коже, легко смещается. Боли умеренные. Общее состояние больного не страдает. Диагностика визуальная, не представляет затруднений. Лечение. Смазав кожу 3% спиртовой настойкой йода, осторожно острыми ножницами срезают отслоенный эпидермис, после чего гной вы- текает. На палец накладывают мазевую повязку с антисептиком. Подкожный панариций Клинически будет ощущаться сильная боль в результате сдавления воспалительным отеком болевых рецепторов. Гной локализуется обычно на ладонной поверхности пальца, а отек на тыльной стороне пальца. Диагностика визуальная и не представляет затруднений. Лечение. В начале заболевания можно лечить консервативно: назна- чают смазывание кожи над проекцией воспалительного очага спиртовой настойкой йода, теплые ванны с раствором антисептика, новокаиновые блокады пальца, антибиотики внутримышечно. При неэффективности консервативного лечения проводится оперативное лечение. Проводят обе- зболивание по Оберст-Лукашевичу: на основание пальца накладывают жгут, по бокам пальца вводят 2% раствор новокаина по 2-3 мл (Рис.55 а). Дождавшись обезболивания, через 3-4 минуты дважды смазывают кожу спиртовой настойкой йода, нейтрализуют смазыванием этилового спирта. Затем, проводят два разреза кожи по бокам фаланги. Открытые раны оро- шают 3% перекисью водорода, тщательно очищают гнойную полость от некротических тканей и остатков гноя, вновь орошают раствором фураци- лина или перманганата калия, вставляют в рану две тонкие полоски рези- новых дренажей от хирургической перчатки, накладывают сверху повязку с гипертоническим раствором. Палец перевязывают каждый день, дрена- жи удаляют на 3-4 день - когда отделяемое становится чистым и скудным. После этого на палец накладывают мазевые повязки с мазью Вишневского. Рана заживает вторичным натяжением. Подногтевой панариций Этиология и клиническая картина. Причинами подногтевого па- нариция являются случайные колотые раны под ноготь – заноза, укол нож- ницами при проведении процедур маникюра и так далее. Инфицирование колотой раны стафилококком, постоянно обитающей на коже человека провоцирует возникновение панариция. Клинически это выражается в на- коплении гноя под ногтевой пластинкой, развивается отек и инфильтрации околоногтевого ложа. —513— Диагностика. Диагноз ставится при визуальном осмотре и пальпа- ции пуговчатым зондом. Больной с подногтевым панарицием испытывает сильную боль в пальце, боль носит пульсирующий характер. Лечение только оперативное. Проводят анестезию по Оберст-Лука- шевичу, удаляют пораженный ноготь. Ложе ногтя орошают 3% раствором перекиси водорода, затем струей любого раствора антисептика, после чего накладывают мазевую повязку, с мазью Вишневского. Через 8-10 дней, когда появляется эпителизация, вместо мазевой повязки накладывают су- хие спиртовые повязки. От корня ногтевого ложа медленно растет новая ногтевая пластинка, которая полностью восстановится через 3-4 недели. В это время повязку уже не накладывают, а лишь периодически смазывают ноготь бриллиантовой зеленью или спиртовой настойкой йода. Сухожильный панариций Этиология и клиническая картина. Такая форма панариция яв- ляется осложнением других форм панариция. Причиной является прорыв гноя в сухожильное влагалище. Клинически это выражается тем, что палец согнут и утолщен, налицо острый гнойно-воспалительный процесс со все- ми своими симптомами: покраснение, боль, отечность пальца, нарушение функции. Боль усиливается при малейшем движении пальца или надавли- вании пуговчатым зондом. Страдает общее состояние больного: повыше- на температура, озноб, головная боль. Вследствие сдавливания сухожилия воспалительным отеком и гноем, нарушается кровоснабжение, вследствие чего сухожилие может омертветь. Диагностика.Проводится дифференциальный диагноз от других форм панариция. Диагноз можно потвердить только рентгенографией в двух проекциях. Лечение только оперативное. После обезболивания по Оберст- Лукашевичу, при локализации на втором, третьем и четвертом пальцах, проводят два параллельных разреза по боковым поверхностям основной и средней фаланг. Очистив полость от гноя 3% перекисью водорода и лю- бым раствором антисептика, вводят резиновые полоски от хирургической перчатки в полость ран, сверху накладывают повязку с гипертоническим раствором. При тендовагините первого и пятого пальцев разрез произво- дят по ладонной поверхности в области возвышений этих пальцев. После операции накладывают иммобилизацию пальца в полусогнутом положе- нии, по тыльной стороне пальца и кисти. Больному назначают антибио- тики внутримышечно, противовоспалительные и ежедневные перевязки. Резиновые дренажи удаляют на третьи-четвертые сутки, после чего накла- дывают мазевые повязки. Костный панариций Этиология и клиническая картина. Эта форма панариция возни- кает первично вследствие проникновения инфекции при глубоких коло- тых ранах до надкостницы или вторично – как осложнение других форм панариция. Клинически будет остеомиелит фаланги пальца с образование —514— секвестра, сопровождающееся сильнейшими болями днем и ночью. Боль- ные даже спят с поднятым вверх пальцем, так как им кажется, что при таком положении боль немного стихает. Диагностика не представляет затруднений и ставится на основании симптомов клинической картины и данных рентгенографии. Лечение. Лечение только оперативное. После обезболивания по Оберст-Лукашевичу, производят дугоо- бразный разрез мягких тканей до надкостницы фаланги. Очищают рану от гноя и некротических тканей, удаляют секвестр, еще раз промывают 3% раствором перекиси водорода, затем орошают раствором хлоргексидина биглюконат или любым другим антисептиком, вводят тонкие резиновые полоски дренажей, сверху накладывают повязку с гипертоническим рас- твором. По тыльной стороне пальца накладывают иммобилизацию гипсо- вой лонгетой с захватом лучезапястного сустава. Проводят перевязки со сменой дренажей и наложением повязки с гипертоническим раствором в течение 3-4 дней. После очищения отделяемого от гноя, дренажи удаляют, сверху накладывают мазевую, асептическую повязку При некрозе фаланги проводят ампутацию. Суставной панариций Этиология и клиническая картина. Причиной суставного пана- риция может быть подкожный панариций или любой другой очаг инфек- ции. Клиническая картина такая же, как и при других формах панариция: боль, деформация, отек сустава. Палец будет иметь полусогнутое положе- ние, боль усиливается при движении. Нагрузка на сустав вызывает усиле- ние боли, в результате разрушения связок и капсулы сустава, появляется патологическая подвижность сустава. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления симпто- мов клинической картины, данных рентгенографии в двух проекциях. Рис. 60 а - обезболивание по Оберст-Лукаше- вичу, б - точки введения новокаина. а б —515— Лечение. После обезболивания по Оберст-Лукашевичу, вскрыва- ют сустав двумя боковыми разрезами, проводят орошение 3% раствором перекиси водорода, затем, раствором любого антисептика, накладывают повязку с гипертоническим раствором. По тылу пальца накладывают им- мобилизацию, с захватом лучезапястного сустава. Перевязки проводят ежедневно. После ликвидации острого воспалительного процесса назна- чают физиопроцедуры, ЛФК. Прогноз при суставном панариций неблаго- приятный, так как неизбежно наступает контрактура сустава. Поражение первого пальца приводит к инвалидности. Флегмона кисти Этиология и клиническая картина. Флегмона – это воспаление и отек мягких тканей кисти, вплоть до нагноения. Причиной возникно- вения флегмоны могут быть любые инфицированные процессы на кисти (например, инфицирование мозоли), повреждение целостности кожного покрова, недолеченные формы панариция и так далее. Инфицирование подкожной клетчатки ладони может произойти через трещины и ссадины. Клиническая картина представлена гиперемией и отеком кожи ки- сти, болезненностью и ограничением функции кисти. Движения пальцев возможны, но резко болезненны. Пальцы кисти обычно полусогнуты, пас- сивное разгибание почти невозможно. Страдает общее состояние – повы- шается температура, озноб, возможна лихорадка, общая слабость. Диагностика. Диагноз ставится на основании симптомов клиниче- ской картины, общего состояния больного. Лечение на ранних стадиях консервативное. Назначаются антибио- тики внутримышечно и внутривенно, противовоспалительные средства, витамины группы «В», дезинтоксикационные переливания жидкостей. Местно смазывают кожу спиртовым раствором йода, ванночки с перман- ганатом калия, физиопроцедуры с ультрафиолетовыми лучами. На ранних стадиях воспалительный процесс может рассосаться и флегмона посте- пенно исчезает. При неэффективности консервативного лечения или явлениях на- гноения, лечение оперативное. После обезболивания вскрывают флегмону, дают истечь гнойному экссудату, орошают полость 3% раствором переки- си водорода, затем вновь орошают любым другим раствором антисептика. В очищенную полость вставляют тампон с гипертоническим раствором, поверх накладывают асептическую повязку. Производят обязательную им- мобилизацию гипсовой лонгетой. Ежедневно производят перевязку кисти, до очищения гнойной полости, после этого дренаж удаляют и накладыва- ют обычную мазевую повязку с мазью Вишневского. Бурсит Этиология и клиническая картина. Воспалительное заболевание влагалища сухожилий мышц вокруг крупных суставов называется бур- ситом. Факторами, способствующимивозникновению бурсита являются заболевание почек, мочекаменная болезнь, в результате чего в полость —516— влагалища сухожилия выпотевает соль, а также переохлаждение, ушибы и травмы. Внутривлагалищная жидкость мутнеет, слизистая оболочка сум- ки воспаляется и начинает продуцировать серозную жидкость в полость влагалища сухожилия.Клиническая картина представлена болью в тканях окружающих сустав. Боль возникает в покое и усиливается при движении. Иногда ощущается хруст при движении. Кожа и мягкие ткани вокруг по- раженного сустава гиперемированы, отечны, при надавливании остаются отпечатки пальцев. Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических симпто- мов и рентгенографии в двух проекциях, на которых видна вуаль вокруг сухожилий сустава. Лечение. На ранних стадиях консервативное. Создают покой конеч- ности, на область пораженного сустава накладывают компрессы, намазы- вают раздражающие противовоспалительные мази. Раньше накладывали компресс с медицинской желчью на сутки по истечение которого, вновь смачивали высохшую повязку желчью и покрывали сверху герметичной пленкой. Такое лечение длилось неделю или десять дней. Под влиянием медицинской желчи рассасывались воспалительные явления, исчезала вы- потная жидкость в сумке сухожилия. К сожалению, под влиянием желчи изъязвлялась кожа, появлялись открытые ранки вокруг сустава, поэтому многие хирурги отказались от этого вида лечения, в косметических целях. Хотя конечный результат поражает своей высокой эффективностью. При неэффективности консервативного лечения прибегают к пунк- ции сумки, отсасыванию выпота и введению смеси из антибиотика и пред- низолона. Такие пункции повторяют 4-6 раз через сутки. Если выпот будет гнойным приходится проводить амбулаторную операцию: под обезболива- нием рассекают мягкие ткани и вскрывают просвет сумки. Промыв гной- ную полость 3% раствором перекиси водорода и хлоргексидина биглю- конатом, вставляют дренаж – тонкую полоску резины от хирургической перчатки, накладывают провизорные швы на рану и сверху асептическую повязку с гипертоническим раствором. Конечность иммобилизируют ши- ной или гипсовой лонгетой. Перевязки каждый день, дренаж удаляют по- сле очищения полости от гнойно- серозного выпота. После удаления дре- нажа провизорные швы затягивают. Иммобилизация сохраняется на весь период лечения. |