Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Повреждения уретры Этиология. Причинами разрывов уретры могут быть тупая травма промежности, проникающие огнестрельные и ножевые ранения, случай- ные ранения диагностическими инструментами и ятрогенные факторы. Причинами травм и разрывов задней части уретры являются сочетанная травма костей таза и проникающие ранения. Клиническая картина. Больные жалуются на то, что не могут са- мостоятельно мочиться. Визуально, в области полового члена у мужчин и половых губ у женщин будут следы травм, гематомы, ссадины, отек мяг- ких тканей промежности. Диагностика ставится на основании выявления симптомов клини- ческой картины, анамнеза и дополнительных инструментальных обследо- ваний: ультразвукового сканирования, рентгенографии уретры с контраст- ным веществом. Лечение. Фельдшер должен оказать первую помощь, наложить асеп- тическую повязку, ввести анальгетики и срочно транспортировать боль- ного в хирургическое отделение. В хирургическом отделении больному срочно ставят надлобковый катетер через цистостому. При проникающих ранениях уретры показано оперативное лечение: под местной анестезией проводят ревизию места травмы, накладывают первичный шов на стен- ки уретры. После стихания воспалительного процесса проводят пластику уретры по Русакову и убирают цистостому. При разрывах задней части уретры производят наложение надлобковой цистостомы, и только через месяц проводят пластику уретры. Воспалительные заболевания почек Этиология. Воспалительные процессы мочевыводящих путей вы- зываются неспецифическими гноеродными бактериями как: стафилокок- ки, стрептококки, кишечная палочка, простейшими. Бактерии проникают в почки гематогенно из других очагов воспаления, например, из очага ан- гины, зуба, фурункула, гнойной раны. Еще один путь попадания инфекции в почки – это восходящий занос бактерий по мочевыводящим путям из мочевого пузыря или уретры. Бывает и лимфогенный занос бактерий при остром аппендиците или внутрибрюшном абсцессе. Факторами, способ- ствующие заносу инфекции в почки будут: камни в мочевом пузыре или —447— лоханках почек, нарушение оттока мочи из-за опущения почек и перегибе мочеточника, наружном сдавлении мочеточника опухолью или воспали- тельным инфильтратом, врожденная стриктура мочеточника. Если воспалительный процесс развивается в лоханках почки или почечной паренхиме, то такое заболевание называется пиелонефритом. Если воспалительный процесс развивается в мочевом пузыре – будет на- зываться острым циститом, про воспалении всех отделов мочевыводя- щих путей – называется пиелоциститом. Острый пиелонефрит Этиология. Источником инфекции являются несанированные очаги инфекции в зубах, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, ма- стит, остеомиелит, холецистит, воспалительные процессы органов моче- половой системы: уретрит, цистит, простатит, аднексит. Иногда возможен занос инфекции при инструментальных обследованиях как: катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, ретроградной пиелографии и так далее. Инфекция попадает в почки как восходящим путем по мочевыводящим пу- тям, так и гематогенно или лимфогенно.Предрасполагающими факторами будут аномалии развития мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, патологический рефлюкс, сахарный диа- бет, туберкулез, гиповитаминозы, заболевания печени, беременность, дли- тельное употребление оральных контрацептивов. Классификация. По локализации процесс может быть двусторон- ним или односторонним. По причине развития подразделяются на пер- вичный (без предшевствующего поражения мочевыводящиъх путей), вторичный (развивается на фоне предшевствующего заболевания мо- чевыводящих путей).По клиническому течению могут быть острыми и хроническими. Острый процесс подразделяется на: 1) гнойничковый пиелонефрит а) гнойный (апостематозный) нефрит в корковом и мозговом слоях б) одиночный абсцесс почки в) карбункул почки 2) серозный пиелонефрит. Клиническая картина. Больные жалуются на сильные боли в поч- ках, повышенную температуру с ознобом, слабость в мышцах, общее не- домогание. Местные симптомы более выражены при вторичном пиело- нефрите. Для пиелонефрита характерна триада симптомов: Озноб с высокой температурой, дизурические явления, боль в по- яснице. Гнойный пиелонефрит протекает тяжелее чем серозный. Наиболее заметны изменения в моче: протеинурия, лейкоцитурия, пиурия, бактери- урия – более 50 тыс. тел., активные лейкоциты. В анализах крови будет выраженный лейкоцитоз, с нейтрофиллезом, ускоренное СОЭ (40-60 мм/ час). Для поражения почек будет характерным повышение в крови моче- вины, креатинина. —448— Апостематозный пиелонефрит. Начинается остро, температура повышается до +40 градусов по Цельсию, потрясающий озноб и боль в по- яснице. При пальпации пораженная почка напряжена, болезненна. Карбункул почки. Образуется в результате слияния группы гной- ничков или закупорки почечного сосуда инфекционным эмболом, из-за чего в паренхиме почки образуется очаг из некротической ткани и гноя. Клиническая картина схожа с таковой при апостематозном пиелонефрите. При прорыве гноя в лоханки в моче будет гной. Прорыв гноя в око- лопочечную клетчатку приводит к развитию паранефрита. Абсцесс почки. Ограниченный гнойный очаг в паренхиме почки. При прорыве гноя в кровеносные сосуды возможно возникновение эндо- токсического шока, в результате прорыва в кровь большого количества гноеродных бактерий и сепсис. Диагностика общего поражения почек не представляет затрудне- ний. Фельдшеру необязательно детализировать диагноз: карбункул почки или пиелонефрит или абсцесс почки, так как в условиях фельдшерского пункта нет необходимой диагностической аппаратуры и лаборатории. До- статочно поставить общий диагноз: «нефропатия» и срочно транспортиро- вать больного в урологическое отделение. Лечение при первичном пиелонефрите и проходимости мочевых путей консервативное. Назначают постельный режим, соответствующую диету, проводится антибактериальная терапия с определением чувстви- тельности к видам антибиотиков, противовоспалительные средства, вита- мины группы «В» и «С», нитрофурановые препараты через рот. Лечение продолжается 1 – 1,5 месяца до нормализации темепературы тела, пока- зателей периферической крови, исчезновении белков в моче, бактерий и лейкоцитов в моче. При длительном лечении антибиотиками необходимо назначение противогрибковых препаратов – нистатина или леворина. Назначаются антигистаминные препараты – димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, сульфаниламидные препараты – бисептол, уросульфан, препараты нали- диксовой кислоты – неграм, невиграмон. Длительность антибиотикотера- пии составляет не более 1,5 месяца. Если за это время от консервативного лечения нет эффекта, то болезнь переходит в хроническую стадию. Для предупреждения перехода острого пиелонефрита в хронический пиело- нефрит необходимо после курса стационарного лечения проводить в даль- нейшем амбулаторное лечение, по назначениям врача-уролога и под кон- тролеми анализов мочи и крови. Оперативное лечение проводится при невозможности восстановле- ния нормального мочевыделения, при солитарном абсцессе, карбункуле почки, апостематозном нефрите. Ход операции заключается в следующем: путем забрюшинного доступа по Федорову или Бергману-Израэлю обна- жают почку, проводят вскрытие гнойника и дренирование двухпросветной —449— трубкой-микроирригатором через отдельный прокол – контрапертуру, для последующей санации гнойного ложа. По показаниям иногда проводят сегментарную резекцию пораженной части почки, с послеоперационным дренированием ложа почки и забрюшинной клетчатки через контраперту- ру. Операционный разрез ушивают наглухо. Хронический пиелонефрит Этиология. Воспалительное заболевание почки вследствие недоле- ченного острого пиелонефрита. Клиническая картина. Больные жалются на боли в области по- ясницы, потерю аппетита, головные боли, адинамию. Постоянная субфе- брильная температура. В анализах мочи белок – до 0,1 г/л, гной и бакте- рии. Визуально, у больных хроническим пиелонефритом, лицо бледное, одутловатое, с отечностью в мягких тканях – под глазами, иногда непри- ятный кетоновый запах изо-рта. Все больные хроническим нефритом стра- дают артериальной гипертензией, причем будет повышено диастолическое давление. При обьективном обследовании: положительный симптом Па- стернацкого, боль над пораженной почкой и по ходу мочеточника. Обяза- тельным условием является общий анализ мочи и функциональные про- бы по Зимницкому, Аддиса-Каковского, с определением плотности мочи и наличия других параметров в восьми порциях мочи, которые больной должен собрать через каждые три часа, в течении суток. Диагностика. Диагноз не представляет затруднений и ставится на основании анамнеза – перенесенный острый пиелонефрит или цистит, вы- явлении симптомов клинической картины, данные анализов мочи и крови, функиональные пробы. В стационаре проводят ультразвуковое сканирова- ние, рентгеновское обследование, компьютерную томографию – если есть такой томограф. Лечение хронического пиелонефрита проводится по тем же схе- мам, что и при остром пиелонефрите, теми же препаратами, но с обяза- тельным посевом мочи на чувствительность к антибиотикам. Большую роль играет диета, которая должна быть по возможности бессолевой, питье минеральных вод: при кислой реакции мочи назначают щелочные воды Ессентуки, боржоми. При щелочной реакции мочи назначают ми- неральные воды с кислой РН. Обязательным компонентом лечения будет назначение мочегонных средств, желательно не химических, а настоев трав: отвар медвежьих ушек, настой кукурузных рыльцев, почечный чай. Исход лечения хронического пиелонефрита только в 70% заканчивается успешно и больные выздоравливают. Более 30% больных лечатся годами, длительно, с применением аппарата гемодиализа – аппарата искусствен- ной почки, периодически через каждые несколько месяцев. Такие больные переводятся на инвалидность. Осложнением хронического пиелонефрита является нефросклероз – сморщивание почки. В таком случае прибегают к нефрэктомии. Оперативное лечение хронического пиелонефрита заклю- чается в оперативном удалении причины пиелонефрита: прикалькулезном —450— пиелонефрите проводят удаление камней, при поражении участка почки длительно и вяло текущим инфекционным процессом – проводят сегмен- тарную резекцию пораженного очага почки, при тотальном поражении па- ренхимы почки – удаление всей почки. Гидронефроз Этиология. В результате нарушения оттока мочи из почки, насту- пает перерастяжение лоханок, из-за чего наступает атрофия паренхимы почек. В начальной стадии отмечается умеренное растяжение лоханок, а в конечной стадии почка представляет собой тонкостенный мешок, на- полненный мочой. Если почка сообщается с мочевым пузырем, то такой гидронефроз называют открытым, а если мочеточник блокирован - то такой гидронеф- роз называют закрытым. Причинами нарушения оттока мочи могут быть камни почек, перегибы и стриктуры мочеточника, опухоль мочевого пузы- ря и простаты, даже обычный простатит тоже может с годами сформиро- вать гидронефроз. Клиническая картина зависит от стадии гидронефроза и тяжести изменения в почках. В начальной стадии симптоматика очень скудная. На первом плане будет боль в пояснице, в области пораженной почки. Ино- гда боль может быть по типу почечной колики. Во время приступа боли будет повышаться температура, возникает парез кишечника. Общее состо- яние страдает мало, только лишь при двустороннем гидронефрозе общее состояние резко ухудшается и может закончиться клинической картиной почечной недостаточности. Визуально будет одутловатость лица и отек мягких тканей вокруг глаз и на ногах, а при пальпации будет выявляться сильная боль на пораженной стороне, опухолевидное образование глад- коэластичной консистенции, болезненное при надавливании, а также по- ложительный симптом Пастернацкого. Изо-рта может идти запах мочи или кисловато-ацетоновый запах. В анализах мочи обязательно будет ге- матурия. Прежде основным диагностическим симптомом была обзорная рентгенография на которой выявлялась увеличенная, размытая тень по- раженной почки. На внутривенной пиелографии контуры лоханки почки размыты, почти не контрастируются. В настоящее время постановка диа- гноза не представляет трудности и ставится на основании ультразвукового сканирования, компьютерной томографии. Диагностика. Постановка диагноза для фельдшера будет вызывать некоторые затруднения из-за отсутствия диагностической аппаратуры на фельдшерском пункте. Поэтому, постановка предварительного диагноза будет осуществляться фельдшером на основании анамнеза (нарушения мочеиспускания или какие либо урологические заболевания в прошлом), объективного осмотра (выявление одутловатости и отека мягких тканей лица и нижних конечностей). Общий анализ мочи поможет выявит гема- турию и изменение плотности мочи. На основании выявления симптомов клинической картины гидронефроза и общей картины поражения почки, —451— фельдшер должен поставить диагноз - «нефропатия» и транспортировать в урологическое отделение больницы, где и будет уточняться диагноз. Лечение. На начальных стадиях заболевания производится опера- тивное лечение по поводу ликвидации причины возникшего гидронефро- за: камни, стриктура мочеточника, аденома простаты, опухоль мочевого пузыря и так далее.В более поздних стадиях, когда уже процессом охва- чена вся почка, приходится проводить нефрэктомию пораженной почки. Если процесс двусторонний, больного переводят на искусственный гемо- диализ аппаратом искусственной почки, до появления донорской почки. Паранефрит Этиология. Причиной заболевания являются проникновение ин- фекционного агента в околопочечную жировую клетчатку лимфогенно, гематогенно или контактно.Вследствие этого развивается воспаление, бы- стро переходящее в нагноение.Этот же процесс может возникнуть при образовании гематом вследствие удара или тупой травмы почек, которые быстро инфицируются гематогенно или лимфогенно из других очагов вяло текущей инфекции, например, из небных миндалин при ангине, угрей или фурункула на коже и т.д. Некоторые клиницисты выделяют вторичный па- ранефрит, который возникает вследствие другого гнойно-воспалительно- го хирургического заболевания брюшной полости и забрюшинного про- странства, например, после острого аппендицита. Клиническая картина. Характерно быстрое, острое начало, с вы- сокой температурой тела, болями в области почки. Затем, быстро присо- единяются симптомы гнойной интоксикации – сухой язык, тахикардия, потрясающий озноб тела, общая слабость. Появляется небольшая припух- лость в области поясницы, напряжение поясничных мышц и боль при их напряжении. Обычно на стороне поражения нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, из-за вовлечения в воспалительный процесс мышц поясницы. Положителен симптом Пастернацкого. При большом скоплении гноя в околопочечной жировой клетчатке, возникает флюктуация. Функция почексущественно не страдает, в анализах мочи почти нет изменений почечного характера. При нарастании гнойно-вос- палительного процесса будет повышенный лейкоцитоз, со сдвигом лейко- цитарной формулы влево, повышение СОЭ в крови, а в моче появляются лейкоциты, плоский эпителий. Диагностика. Диагноз выставляется на основании выявленных симптомов клинической картины, уточняется данными ультразвуково- го сканирования, а при наличии аппарата – компьютерной томографии. Фельдшеру труднее поставить диагноз в начальной стадии, когда нет ярко выраженных клинических симптомов, но, при нарастании воспалительно- го процесса и появлении местных симптомов диагноз не представляет за- труднений. Лечение начальной стадии консервативное. Назначаются массив- ные дозы антибиотиков, сульфаниламидов, бисептола, 5-НОК, бактрима, —452— дезинтоксикационная терапия путем внутривенного вливания жидкостей до 2-х литров в сутки с введением мочегонного в конце инфузии, физио- лечение на область почек. Если в течении 5-6 суток не удастся купировать гнойно-воспалительный процесс, то дальнейшее консервативное лечение прекращается, так как появляется флюктуация свидетельствующая о по- явлении гноя. При нарастании симптомов гнойной интоксикации и неэф- фективности консервативного лечения применяется оперативное лечение: поясничным, внебрюшинным доступом по Федорову широко вскрывается околопочечная жировая клетчатка, иссекаются некротические ткани. уда- ляется гнойный экссудат, вводится дренаж-микроирригатор через отдель- ный прокол-контрапертуру. В самой операционной ране тоже оставляется дренаж-«сигара» в нижнем углу операционного разреза, для оттока гной- но-серозного отделяемого. Назначаются массивные дозы антибиотиков, внутривенно и внутримышечно, сразу два или три вида. Витамины группы «В», «С»,, сульфаниламиды, противогрибковые препараты – нистатин или леворин. В первые два-три дня проводится массивная дезинтоксикацион- ная терапия внутривенным вливанием жидкостей, электролитов, белковой эмульсии, 5% глюкозы с инсулином, физиологического раствора или рас- твора Рингер-Локка. Ежедневно проводят перевязки с промыванием рас- творами антисептиков или антибиотиков через микроирригатор и сменой дренажа - «сигары», с последующим наложением поверх нее асептической повязки с гипертоническим раствором. Такое интенсивное лечение длится не более 3-4 дней, после чего дренаж-«сигару» удаляют, дренаж микро- ирригатор оставляют еще на несколько дней. Больного переводят в общую палату из отделения интенсивной терапии. Гнойная рана заживает вторичным натяжением, поэтому лечение бу- дет длится две-три недели. После удаления швов, больного выписывают на амбулаторное долечивание, которое придется проводить фельдшеру, если в условиях сельского населенногог пункта не будет врача. Мочекаменная болезнь Одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, особенно у людей среднего возраста, в странах с сухим и жарким климатом. Камни чаще всего встречаются в правой почке и лишь в 20% случаев встречается в обеих почках. Этиология. Камни в мочевыделительной системе образуются в ре- зультате нарушения нормальной кристаллоурии, когда моча представляет собой насыщенный раствор солей, из которых и формируются камни. Об- разование камней невозможно без застоя мочи, так как только при застое мочи хлопья солей начинают выпадать в осадок, слипаться между собой, образуя вначале рыхлые конгломераты, которые затем превращаются в плотные камни, если не предпринять лечебных мероприятий. Факторами, способствующими образованию камней будут: нарушение диеты (повы- шенный прием поваренной соли в пище), неблагоприятное влияние окру- жающей среды (холод), нарушения обмена и гормональные нарушения, —453— различные анатомические предпосылки - сужение или перегиб мочеточни- ка способствующие застою мочи. Чаще всего камни образуются в системе собирательных трубочек – петли Генле, затем они переходят в чашечки или лоханку, где и происходит их уплотнение в камни. Существуют несколько видом камней: из солей мочевой кислоты – ураты, щавелевокислой извести - оксалаты, фосфата кальция - фосфаты, карбоната кальция – карбонаты, при воспалительных процессах образу- ются смешанные камни, кроме этого, бывают струвитные, фосфатно-ам- мониево- магниевые, цистиновые камни. Одной из причин образования камней является нарушение функции щитовидной, но главное - паращито- видной железы, ответственной за обмен кальция и фосфора в организме. Одним из местных факторов образования камней является инфицирование мочи, а также инородные тела в мочевых путях (например, сгустки крови). Количество и размеры камней очень вариабельны, а форма камней зави- сит от того, в каком месте почки они образовались, поэтому могут быть округлыми, звездчатыми и т.д. Асептические мелкие камни не вызывают клинических проявлений. Клиническая картина. Камни, находящиеся в почках и не препят- ствующие оттоку мочи клинически не проявляются и обнаруживаются случайно, при рентгенографии по поводу других заболеваний. При камнях в почках, вызывающие препятствие оттоку мочи в мо- чевой пузырь возникает постоянная, схваткообразная острая боль, лока- лизующаяся в реберно-позвоночном углу или просто в боку. Боль носит постоянный характер и не связана с движением, сопровождается рвотой и тошнотой. Чаще всего они возникают после физической нагрузки, чаще ночью, боль иррадиирует по ходу мочеточника в паховую область и голов- ку члена или большие половые губы. Больные мечутся от боли, буквально «лезут на стену» от боли в момент, когда камни трогаются с места. Это и есть так называемая «почечная колика». После прохождения камней по мочеточнику в мочевой пузырь, боли так же внезапно могут исчезнуть и больной успокаивается. Фиксированные камни в паренхиме почки при каждом шевелении вызывают тупые ноющие боли, которые усиливаются при каждом резком движении или физической нагрузке. На высоте при- ступа почечной колики происходит задержка выделения мочи. Обследова- ние в момент приступа дает болезненность в области пораженной почки, напряжение поясничных мышц, положительный симптом Пастернацкого и даже симптом раздражения брюшины на своей стороне. Наиболее часто камни выносятся током мочи из почки и застревают в лоханочно-мочеточ- никовом сегменте, а также в области естественных сужений мочеточника: пересечения мочеточником верхнего края входа в таз, пузырно-мочеточ- никовом сегменте. Клиническая картина будет разной, в зависимости от того, в каком сегменте мочеточника застрял камень. Так, например, камни в проксимальном отделе мочеточника будут давать картину острой боли спастического характера с иррадиацией в боковые отделы живота. Боль —454— возникает внезапно, сопровождается гематурией. Если камень застрял в дистальном отделе мочеточника, то будет картина острой боли в паховой области с иррадиацией в наружные полоые органы своей стороны. Если камень застрял в пузырно-мочеточниковом сегменте, то кроме боли будут такие симптомы как: частые позывы к мочеиспусканию и учащенное мо- чеиспускание. Маленькие камни (диаметром до 2 мм.) почечной лоханки, как уже говорилось, клинически не проявляются, а если камень застрял в лоханочно- мочеточниковом сегменте то появляются симптомы обструк- ции мочеточника, сильная боль в боку, и боль при пальпации в реберно- позвоночном углу. При мелких камнях часто возникает воспалительный процесс, так как сами камни являются источниками этой инфекции, прояв- ляются они персистирующей гематурией, болью в боку. Отдельно выделя- ются коралловидные камни, которые имеют причудливую, разветвленную форму и состоят из аммония и фосфата магния с фосфатом кальция. Такие соли обычно оседают в чашечно-лоханочном сегменте и приобретают ее форму. Такие камни формируются в результате действия уреазообразу- ющих микробов в моче, развивается хроническое ощелочивание, что и способствует образованию таких конкрементов в чашечно-лоханочном сегменте. Диагностика. Диагноз выставляется на основании выявления сим- птомов клинической картины, анамнеза и данных обследования. Обяза- тельным дополнительным исследованием является рентгенологическое обследование: обзорная рентгенограмма и внутривенная урография на ко- торых выявляются тени конкрементов, их размеры, локализация. В усло- виях фельдшерского пункта, где нет рентгенаппаратуры, фельдшеру при- дется опираться на данные анамнеза и клинических симптомов из которых главным является боль и характер боли, а также данные анализов мочи. При мочекаменной болезни в анализах мочи будет гематурия (эритроциты в большом количестве), лейкоциты, слизь, элементы эпителия внутренней оболочки мочеточника. В большом количестве соли – ураты, оксалаты, и т.д. Лечение. При сильной приступообразной боли на высоте почечной колики необходимо срочно ликвидировать спазм мочеточника и боль. С этой целью подкожно вводят 1мл. 1% раствора промедола с 1 мл. 0,1% рас- твора атропина. Если у фельдшера нет наркотических анальгетиков, надо провести паранефральную блокаду обычным 0,5% раствором новокаина, который вводят в паранефральную жировую клетчатку до 25 - 50 мл. Лечение мочекаменной болезни консервативное. На область поясни- цы назначают физиолечение с прогреванием, мочегонные настои трав – от- вар кукурузных рылец, медвежьих ушек или химиопрепараты как лазикс или фуросемид. При выявлении инфекции мочевых путей дополнительно назначают антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты. В настоящее время разработаны аппараты по раздроблению камней ударными волнами инфразвука или ультразвука, после применения кото- —455— рых, камни превратившись в песок самостоятельно выходят с током мочи – так называемый «Способ экстракорпоральной ударно-волновой лито- трипсии». Самостоятельно могут выйти камни величиной до 5 мм.. После раздробления назначают водную нагрузку с мочегонными препаратами, анальгетики. Один раз в две недели проводят обзорную урографию для выявления динамики прохождения песка по мочеточнику и степени раз- дробления камней. Оперативное лечение проводится при инфекции мочевыводящих путей, не купирующихся антибактериальной терапией; тяжелой почечной колики, не купирующаяся анальгетиками; полной обструкции единствен- ной почки; непродвигающийся конкремент; частых болевых приступах; обтурации и инфицировании камней лоханки и мочеточников, могущих привести к гидронефрозу. Под общим обезболиванием, внебрюшинным доступом по Федорову обнажается почка, производится пиелотомия или нефротомия с удалением камней и последующим ушиванием операцион- ной раны наглухо или производят нефрэктомию. Больным с рецидивирую- щим течением болезни рекомендуются санаторно-курортное лечение. Острый простатит Этиология. Воспаление предстательной железы называют проста- титом. Воспаление железы возникает из-за попадания гноеродной инфек- ции (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, хламидии, гонокок- ки) в ткань и протоки железы при воспалительных процессах в мочевы- водящих и половых путях, травматических поражениях уретры. Острый простатит бывает отечной и паренхиматозной. При отечной форме воспалительный процесс ограничивается слизистыми выводных прото- ков железы. При паренхиматозной форме поражается железистая ткань, иногда только дольки железы. Воспаление быстро переходит в гной, гной- нички прорываются в выводные протоки – фолликулярный простатит. В более запущенных случаях гнойники сливаются в один конгломерат, об- разуя абсцесс простаты. Если гнойному расплавлению подвергается вся железа, то вскоре гнойник прорывается в просвет прямой кишки, в просвет мочеиспускательного канала, на кожу промежности, просвет мочевого пу- зыря, образуя соответствующие свищи. Клиническая картина. При отечной форме простатита у больного будет частое и болезненное мочеиспускание, размеры железы не увели- чены, при пальпации через прямую кишку болезненна. При паренхима- тозном простатите первым симптомом будет задержка мочеиспускания или моча будет выходить слабой струей, из-за чего больному приходится сильно тужиться. Увеличивается частота позывов на мочеиспускание, но при этом выход мочи будет малым, иногда по каплям. Часто бывают боли в заднем проходе с позывами на акт дефекации. Страдает общее состояние: повышается темепература, может быть озноб, снижается половая функция мужчины. При пальпации через прямую кишку ткань железы уплотнена, увеличанная, болезненная. При гнойно-абсцедирующей форме появля- —456— ются клинические симптомы гнойно-воспалительного процесса; высокая температура до +40 градусов, потрясающий озноб, пульсирующие боли в области заднего прохода, возможно развитие сепсиса. При прорыве гноя в прямую кишку – прямокишечный свищ, при прорыве в мочевой пузырь в моче появляется гной. Диагностика. Диагноз ставится на выявлении симптомов клини- ческой картины: затруднение мочеиспускания, частые позывы на моче- испускание с выделением небольших порций мочи, боль в промежности, иногда в области заднего прохода, иногда при мочеиспускании в уретре. Объективное обследование через прямую кишку дополнит клиническую картину острого простатита. Инструментальные исследования – ультра- звуковое сканирование, тепловидение, компьютерная томография, по- зволяют с максимальной точностью выявить диагноз острого простати- та. Фельдшеру для постановки диагноза необходимо опираться только на анамнез (затруднение мочеиспускания или выделение мочи слабой стру- ей, каплями, резкое снижение половой функции мужчины уже в течение длительного времени), данные пальцевого обследования через прямую кишку(уплотнение ткани железы, увеличение размеров и боль при паль- пации). Из лабораторных исследований вспомогательную роль выполнят анализы крови, мочи при паренхиматозном и гнойно-абсцедирующем остром простатите. При отечной форме и в начальных стадиях других форм простатита основным диагностическим тестом будет биохимиче- ский анализ крови на щелочную и кислую фосфотазу. При первых про- явлениях заболевания в крови повышается количество простатической кислой фосфатазы. Лечение консервативное. Назначаются тепловые процедуры на об- ласть промежности, физиолечение на область простаты, антибиотики вну- тримышечно или «per os», при болях - анальгетики. В настоящее время разработаны специфические препараты ориентированные только на вос- становление ткани предстательной железы, например, «Простамол-уно», «Феноксибензамин», «Празозин» и другие препараты из разных стран. Продолжают разрабатываться новые способы воздействия на ткань желе- зы, снимающие воспалительный процесс. Это применение аппарата «Уль- тратон» когда на ткань железы воздействуют высокочастотными электро- магнитными колебаниями до 20 тысяч колебаний в секунду, ультразвуковая кавитация фокусированным ультразвуком, когда волны ультразвука прохо- дят мягкие ткани промежности не повреждая его и собираются в пучок (фокусируются) на глубине расположения простаты. Все они находятся на стадиях клинической апробации и пока не нашли широкого применения. При абсцедированной форме проводится оперативное лечение: под местной анестезией, вскрывают абсцесс, иссекают нежизнеспособные ткани, очищают гнойную полость мнокократными промываниями раство- рами антисептиков или антибиотиков, вставляют микроирригатор-дренаж —457— и накладывают узловые швы. В послеоперационном периоде лечение про- должается: проводят промывания гнойной полости через микроирригатор- дренаж, который удаляют после очищения гнойной полости и начала фазы грануляции. Обычно это проводится на 4-5 сутки после вскрытия гнойни- ка. Назначаются массивные дозы антибиотиков, со сменой через 7-8 суток, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия витаминами группы «В», «С», сульфаниламидные препараты, местно физиолечение, стимуляторы иммунитета- пентоксил, иммуннал. Осложнениями острого простатита могут быть абсцедирование с об- разованием свищей при несвоевременной диагностике и лечении, переход в хроническую форму, малигнизация предстательной железы. Хронический простатит Этиология. Причинами хронического простатита являются пред- шевствующее острое воспаление предстательной железы или уретры. Клиническая картина. Больного беспокоят боли в промежности, учащенное мочеиспускание, зуд и жжение при мочеиспускании в уретре, возможно гнойное отделяемое из уретры, чувство давления в заднем про- ходе, нарушение половой функции мужчины. При объективном обследо- вании через задний проход ткань предстательной железы дряблая, увели- ченная, болезненная. В моче могут отмечаться нити в виде запятой. Нет выделения сока простаты перед половым актом, которая стимулирует ак- тивность сперматозоидов. Диагностика. Диагноз хронического простатита не представляет затруднений и выставляется на основании выявления симптомов клиниче- ской картины, данных лабораторных исследований, из которых наиболее прогностически точным будет анализ крови на простатическую кислую фосфатазу. Увеличение количества простатической кислой фосфатазы бы- вает только при воспалении простаты – остром и хроническом. Лечение хронического простатита консервативное. Назначается тепло и физиолечение на область промежности, антибиотики, противо- воспалительные средства, витаминотерапия «В» и «С», местно – массаж предстательной железы через стенку прямой кишки. В настоящее время медицинской промышленностью выпускаются различные устройства для массажа предстательной железы «Вибратон», «Ультратон» и т.д. Осложнениями хронического простатита могут быть малигнизация, абсцедирование, склероз железистой ткани. Аденома предстательной железы Этиология. Аденома предстательной железы – это доброкачествен- ная опухоль предстательной железы, которая появляется в основном у мужчин старше 40 лет. Причинами возникновения аденомы являются : не- долеченный простатит вызывающий гиперплазию ткани предстательной железы с уменьшением выделения секрета, увеличением объема железы, из-за чего происходит наружная обструкция уретры сжатой с двух сторон дольками увеличенной железы. Гиперплазия железы выражается в разрас- —458— тании соединительной ткани в пределах наружной капсулы. В начальных стадиях заболевания гипертрофируется мускулатура мочевого пузыря, вследствие чего акт мочеиспускания не нарушается. Однако, со временем, компенсаторные возможности мышц снижаются и наступает их постепен- ная атрофия. Появляется задержка мочи во время акта мочеиспускания. Из-за застоя в мочевом пузыре начинаются застойные процессы в моче- точнике и почках. Нарушение функции почек приводит к выделению мочи с относительно низкой плотностью, увеличивается количество мочевины в крови. Клиническая картина. При аденоме простаты из-за задержки мо- чеиспускания, в мочевом пузыре постоянно остается избыточное количе- ство мочи из-за чего постепенно начинается застой мочи в мочеточниках и затем в почках. Вследствие этого, развиваются симптомы клинической картины нарушения мочевыделительной системы: падает относительная плотность мочи и удельный вес, повышается количество мочевины в кро- ви, выявляются гематурия и инфекция мочевых путей. Для акта мочеиспускания приходится прилагать большие усилия, причем все равно моча будет выделяться слабой струей, в дальнейшем - каплями, вплоть до полной остановки мочеиспускания. У больного бу- дет постоянный симптом неполного опорожнения мочевого пузыря, из-за чего будет постоянное и частое мочеиспускание маленькими порциями. У таких больных возможны гематурия, частые позывы на мочеиспуска- ние, учащенное мочеиспускание, симптомы почечной недостаточности и инфекции мочевыводящих путей. В зависимости от степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря выделяют три стадии: 1 стадия- компенсированная, появляется учащенность мочеиспу- скания, императивные позывы на мочеиспускание, затрудненное мочеи- спускание вялой и прерывистой струей мочи. Эта стадия длится 2-3 года. Остаточной мочи нет. Железа увеличена, плотной консистенции, при паль- пации безболезненная. 2 стадия – субкомпенсированная, дополнительно к вышеописан- ным симптомам добавляется появление остаточной мочи, иногда может быть острая задержка мочи. Моча выделяется тонкой вялой струей, при сильных потугах, иногда по каплям. Появляются симптомы хронической почечной недостаточности: жажда, сухость во рту, плохой сон, общая сла- бость. 3 стадия – декомпенсации, мочевой пузырь перерастянут, моча мутная с примесью крови, выделяется каплями. Объем остаточной мочи может достигать до литра. Присоединяются симптомы поражения верхних мочевых путей и почек. Ректальное исследование дает картину увеличе- ния предстательной железы, плотной консистенции. Диагностика. Диагноз не представляет затруднений и выставля- ется на основании выявления симптомов клинической картины, данных дополнительного инструментального исследования: ультразвукового ска- —459— нирования, компьютерной томографии, биохимического анализа крови на кислую фосфатазу. Фельдшеру для постановки диагноза необходимо по- лагаться на выявление симптомов клинической картины, данных анамнеза и пальпации сквозь переднюю стенку прямой кишки. После постановки диагноза, больного необходимо срочно транспортировать в урологическое отделение. Если есть показания, фельдшер должен провести катетериза- цию мочевого пузыря и вывести мочу до транспортировки. Если катете- ризация невозможна (из-за стриктуры уретры) необходимо срочно про- вести надлобковую пункцию мочевого пузыря толстой иглой с мандреном, удалив мандрен ввести через иглу тонкий полиэтиленовый катетер, по- сле чего удалить иглу, опорожнить просвет мочевого пузыря от давления мочи и транспортировать больного в урологическое отделение с введен- ным катетером. В урологическом отделении больному проводится полное инструментальное обследование с биопсией ткани предстательной железы для уточнения диагноза и исключения рака предстательной железы. Лечение. При острой задержке мочи срочно ставится надлобковая цистостома или проводится катетеризация мочевого пузыря мягким ка- тетером, с оставлением катетера на несколько дней. При невозможности катетеризации, проводят надлобковый прокол мочевого пузыря толстой иглой с мандреном, удалив мандрен через иглу вводят тонкий пластико- вый катетер в полость мочевого пузыря, удаляют иглу, а катетер оставляют на несколько дней. Если острой задержки мочи нет, то больного готовят к операции. Оперативное вмешательство заключается в одномоментном или двухмоментном способах удаления предстательной железы. При одномоментной операции вначале проводят трансуретральное удаление предстательной железы по Русакову, затем накладывают цисто- стому. После заживления операционной раны цистотома удаляется. При двухмоментном способе вначале накладывают постоянную ци- стостому, а затем через несколько дней выполняют саму операцию по уда- лению предстательной железы. На ранних стадиях заболевания стараются провести консервативное лечение: назначают медикаментозную терапию ингибиторами 5-а редуктазы – препарат «финастерид», «депостат» по 2 мл внутримышечно один раз в неделю, простамол-уно 1 капсула один раз в день, трианол по 2 капсулы два раза в день. Уретру пытаются расширить катетером Фолля с надувным баллоном. Опухоль предстательной железы Этиология. Причинами появления рака предстательной железы счи- тается нарушение нормального соотношения между андрогемаи и эстроге- нами на фоне аденомы простаты или простатита. Клиническая картина. Заболевание протекает долгое время бес- симптомно. Первые признаки болезни схожи с аденомой простаты: нару- шение оттока мочи и боль в промежности или крестце. Появляются при- знаки метастазов опухоли в позвоночный столб, чаще в крестцовый и по- ясничный отдел. Все жалобы делят на 4 группы: —460— 1) жалоб не предьявляют, рак предстательной железы обнаруживают слу- чайно или во время профилактических осмотров. Раковые узлы не вы- ходят за пределы капсулы железы. 2) Жалобы на учащенное и затрудненное мочеиспускание, особенно по ночам. Остаточной мочи может не быть. Опухоль занимает половину простаты и более, но нет деформации железы. 3) жалобы на боль в промежности, спине, крестце, заднем проходе, пояс- нице и бедрах. Дизурические расстройства выражены слабо. Опухоль занимает почти всю простату из-за чего железа увеличена в размерах. 4) Жалобы на утомляемость, слабость, жажду, сухость во рту, головную боль, похудание. Опухоль прорастает в окружающие ткани и метаста- зируют в окружающие ткани. На заключительной стадии развивается кахексия. При ректальном исследовании в простате будут узелки, вся ткань железы твердая, без сре- динной борозды, контуры неровные. Диагностика. Диагноз ставится фельдшером на основании рек- тального исследования, после чего поставив диагноз «Аденома простаты» срочно направляют в урологическое отделение. Нежелательно в диагнозе ставить настоящий диагноз, так как можно вызвать ятрогенные осложне- ния. Лишь после биопсии, такого больного перенаправят в онкологиче- ский диспансер. Лечение. Под общим обезболиванием проводят радикальную про- статэктомию, лучевую терапию сочетают с химиотерапией по всем кано- нам лечения онкозаболеваний. Заболевания наружных половых органов Водянка яичка и семенного канатика Этиология. Скопление серозного экссудата в полости влагалищной оболочки яичка (гидроцеле) или собственной оболочки семенного канати- ка называют «водянкой». Водянка может быть врожденной и приобретен- ной. Причинами приобретенной водянки могут быть туберкулез, другие воспалительные заболевания как сифилис, гонорея, трихомониаз и т.д. Клиническая картина. Накопление жидкости между листками обо- лочек яичка и семенного канатика приводит к постепенному увеличению своей половины мошонки, которая достигает иногда гигантских размеров, опухоль эластична, безболезненна, флюктуирует. Яичко находится на дне водянки, поэтому не пальпируется. Жидкость прозрачная, желтовато-ян- тарного цвета, может доходить до двух литров. Иногда, по ходу семенного канатика может образоваться несколько полостей. При острой водянке по- является боль в мошонке и паховой области, усиливающаяся при движе- нии. При хронической водянке кожа мошонки нормальная, легко берется в складку, боли нет, яичко не пальпируется из-за водянки вокруг нее. Диагностика. Диагноз не представляет затруднений и ставится ви- —461— зуально. Для дифференциальной диагностики с паховой грыжей необхо- димо провести пальпацию наружного кольца пахового канала. Фельдшеру необходимо исключить туберкулез яичек и придатка яичка, при которых тоже будет серозный экссудат в полости мошонки. Окончательный диагноз ставится после УЗИ-обследования. Лечение. В острой стадии назначают постельный режим, тепло на область водянки, ношение суспензория. В случае нарастания количества жидкости проводят пункцию и опорожняют полость водянки от жидко- сти. Жидкость можно направить на бактериологический анализ, на пред- мет выявления туберкулеза или какой либо другой инфекции. На область водянки назначают физиолечение: УВЧ, соллюкс, ионофорез с йодистым калием и так далее. Проводят склеротерапию: после аспирации жидкости вводят водный раствор фенола или тетрадецилсульфата натрия через день. Обычно после 3-й иньекции наступает полное излечение. При хронически долго существующей водянке, при врожденной во- дянке лечение оперативное. Под местной анестезией, проводят вскрытие мешка водянки, иссечение листков. Иссеченные листки выворачивают и сшивают друг с другом позади семенного канатика. Фимоз Врожденное или приобретенное сужение отверстия крайней плоти называют фимозом. Этиология. У взрослых фимоз развивается вследствие рубцовых изменений кожи крайней плоти, воспалительных процессов в просвете крайней плоти, гонореи, язв и т.д. Между головкой полового органа и вну- тренним листком крайней плоти будет кашицеобразная масса, которая сме- шиваясь с мочой будет поддерживать воспалительный процесс приводя к таким заболеваниям как уретрит, баланопостит, цистит. При значительном сужении крайней плоти может развиться гидронефроз - из-за застоя мочи, баланопостит, а иногда и рак полового члена. Клиническая картина. Головка полового члена сращена с крайней плотью и не выводится. Будет зуд в головке полового члена, боль, гипере- мия, припухлость. Струя мочи тонкая, прерывистая. Лечение. В начальной стадии консервативное: применяют теплые ванночки в перманганатом калия 2-3 раза в день, затем обрабатывают ле- вомиколевой мазью. Можно применить кортикостероидные мази. Приме- няют лечениерасширение крайней плоти по Шварцу. Если это не помогает проводят оперативное лечение: циркумцизия – рассечение крайней плоти или иссечение крайней плоти. Парафимоз Ущемление головки полового органа в узком отверстии между лист- ками крайней плоти, в результате насильственного сдвигания крайней пло- ти с головки полового органа называют парафимозом. Этиология. Причиной возникновения парафимоза является фимоз —462— и насильственное сдвигание кожи крайней плоти назад, для обнажения го- ловки. Клиническая картина. Ущемление головки видно визуально. Сра- зу после ущемления или через полчаса возникает сильная боль, вследствие начинающегося отека головки полового органа. Может наступить некроз головки половго члена или крайней плоти. Сместить обратно крайнюю плоть не удается. Диагностика не представляет затруднения, ставится визуально. Лечение. Если ущемление возникло недавно и отек головки еще не начался, можно смазав вазелином головку и кожу крайней плоти попытать- ся вправить головку обратно в кожу крайней плоти. Если это не удается или уже начался отек головки лечение оперативное – циркумцизия. техни- ка операции с рисунками описана в главе «Амбулаторная хирургия». В мусульманских странах и в Казахастане традиция требует добро- вольного отсечения кожи крайней плоти у детей до 7 лет. В отсутствие врача, на своем сельском участке фельдшеру придется проводить эту ам- булаторную операцию самостоятельно, поэтому так тщательно излагается техника рассечения и отсечения крайней плоти, более подробно описан- ной в руководствах по детской хирургии. Опухоли почки Опухоли почек чаще всего встречаются у больных пожилого воз- раста и у детей. Преобладают злокачественные формы опухолей – саркома или рак почки. В почки часто метастазируют злокачественные опухоли из других органов. Клиническая картина. Для опухоли почки первым симптомом бу- дет боль в пояснице и гематурия в моче. Гематурия появляется внезапно и обычно обильная – макрогематурия. В моче можно обнаружить кровя- ной слепок мочеточника в виде извитого шнура, длиной в несколько сан- тиметров. С прогрессированием заболевания гематурия приобретает по- стоянный характер и приводит к анемии. Боль возникает при растяжении капсулы почки, в которых и заложены болевые рецепторы. Если опухоль прорастает в поясничное сплетение, то боль принимает мучительный ха- рактер, с иррадиацией в паховую область и бедро. При пальпации в обла- сти почек, опухоль можно обнаружить лишь в том случае, когда достигают значительных размеров. Обнаружение опухоли при пальпации будет сви- детельствовать о запущенности заболевания. У мужчин патогномоничным симптомом будет увеличение вен семенного канатика – «варикоцеле», на стороне пораженной почки, что обьясняется тем, что опухоль сдавлива- ет вены семенного канатика, препятствуя тем самым нормальному отто- ку крови. Вены не будут спадаться даже при горизонтальном положении больного, в отличие от обычного варикоцеле. Диагностика. Для постановки точного диагноза, кроме выявления симптомов клинической картины необходимо обязательно рентгенологи- —463— ческое обследование. Проводят обзорную рентгеноскопию на которой уже можно определить опухоль. Затем, внутривенную урографию, на которой будут видны конфигурация опухоли, чашечек, лоханки, начало мочеточни- ка. Раньше проводили аортографию, с помошью которого можно выявить бессосудистую зону, характерную для начальной стадии опухоли. В на- стоящее время широко используется ультразвуковое сканирование, ком- пьютерная томография с помощью которых диагноз опухоли почек можно поставить со 100% уверенностью. Лечение. Только оперативное. Под общим наркозом, поясничным внебрюшинным доступом по Федорову обнажают ложе почки, проводят нефрэктомию, вычищают всю околопочечную жировую клетчатку, реги- онарные лимфоузлы удаляют вместе с жировой клетчаткой. Оставляют дренаж в операционное ложе, ушивают послойно операционную рану. Опухоли мочевого рузыря Этиология. Опухоли мочевого пузыря могут быть доброкачествен- ными и злокачественными. Доброкачественные опухоли – это папил- ломы, представляющие собой опухоль на тонкой ножке и состоящая из множества ветвящихся ворсинок, которые могут переходить и в злока- чественную форму. Злокачественная опухоль – это папиллярный рак и инфильтрирующий рак. Папиллярный рак похож на доброкачественную папиллому, но ворсинки короткие и толстые, ножка широкая, может про- растать в стенку мочевого пузыря. Инфильтрирующий рак представляет собой язвенную поверхность, покрытой сгустками крови и некротически- ми массами, с инфильтрированными стенками вокруг опухоли. Злокаче- ственные опухоли чаще всего располагаются на дне мочевого пузыря. В стенку мочевого пузыря могут прорастать опухоли из соседних органов и тканей: матки или прямой кишки. Опухоли мочевого пузыря редко дают метастазы. Клиническая картина. Первым симптомом будет гематурия, кото- рая возникает как при папилломах, так и при злокачественных новообразо- ваниях. Гематурия может появиться внезапно среди полного здоровья, за- тем, так же внезапно прекратиться и через некоторое время вновь появить- ся. При папилломах гематурия более выражена чем при злокачественных опухолях. Вторым симптомом, обязательно присутствующем при опу- холях, будет появление боли при мочеиспускании. При злокачественных опухолях к боли присоединяются симптомы цистита: мутная моча с пере- ходом в зловонный запах, учащение мочеиспускания и частые ложные по- зывы к мочеиспусканию, мочеиспускание заканчивается болью в половом органе. В дальнейшем присоединяется кахексия, анемия. В анализах мочи обнаруживается примесь гноя. Диагностика опухоли мочевого пузыря представляет некоторые затруднения. Первым наводящим симптомом является боль и симптомы цистита, затем анализы мочи потверждают наличие гематурии и примеси —464— гноя, в анализах крови анемия, лейкоцитоз. Но, основным потверждаю- щим симптмом будет результат биопсии, который к сожалению в условиях ФАПа невозможно провести из-за отсуствия цистоскопа и квалификаци- онных возможностей среднего медработника. Проведение биопсии явля- ется прерогативой врача. Поэтому, для фельдшера достаточно выявить в анамнезе частое и болезненное мочеиспускание, боль при пальпации об- ласти мочевого пузыря и уретры и общую симптоматику любого опухо- левого заболевания: кахексия, анемия. Фельдшер должен выставить пред- варительный диагноз: «опухоль мочевого пузыря ?» и срочно направить в онкологическое отделение. Лечение только оперативное, удаление части мочевого пузыря пора- женного доброкачественным образованием или удаление всего мочевого пузыря, при злокачественных новообразованиях, с прилегающими лим- фоузлами. В зарубежных клиниках применяют химические и физические методы лечения как прижигание папиллом лучами лазера или коагуляция жидким азотом, воздействие химиопрепаратами, вводимыми через катетер в полость мочевого пузыря, но все они находятся в стадии эксперимента и клинической апробации и пока еще не нашли широкого применения у нас. —465— Топографическая анатомия позвоночного столба и спинного мозга Позвоночный столб простирается от затылочной кости черепа до копчика и подразделяется на четыре отдела: шейный, грудной, пояснич- ный, крестцово-копчиковый. Позвоночный столб - это сложное образо- вание, состоящее из 32 позвонков, межпозвоночных дисков и связочного аппарата. Межпозвоночный диск состоит из трех элементов: хрящевой гиа- линовой пластинки, примыкающей к нижней и верхней поверхности тел позвонков; желатинозного ядра расположенного по середине пластинки; фиброзного кольца, окружающего гиалиновую пластинку по периметру. Межпозвонковые диски составляют 25-30 процентов всей длины по- звоночного столба. В тех сегментах позвоночного столба, где наиболее вы- ражена подвижность (шейный и поясничный) высота дисков больше, чем в других сегментах. Желатинозное ядро представляет собой замкнутую по- лость с жидким содержимым, находящейся под давлением, благодаря чему |