Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Студент должен знать: Врожденные заболевания органов мочеполовой системы, методы исследования урологических больных, урологическая терминологию. Повреждения органов мочеполовой системы, этиоло- гия, клиника, первая медицинская помощь, диагностика, лечение. Воспалительные заболева- ния и опухоли органов мочеполовой системы.Этиология, клиника, первая медицинская помощь, диагностика, лечение. —439— Врожденный гидронефроз Этиология и клиническая картина.В результате врожденной пато- логии в одной или обеих почках появляются кисты, заполненные первич- ной мочой. Чаще всего такие кисты располагаются в корковом слое почек. сжимая здоровую ткань почек. Вследствие этого, нарушается функция по- чек. Медленно нарастает отек мягких тканей вокруг глаз, низу живота, го- леностопного сустава. Во выдыхаемом воздухе появляется запах ацетона или мочи. Диагностика. Ставится на основании УЗИ, рентгенографии обзор- ной и контрастной, компьютерной томографии, магнтино-резонансной то- мографии Лечение. Если поражена одна почка – оперативное, удаляют боль- ную почку. Если поражены обе почки – лечение консервативное. Регулярно проводят аппаратный диализ крови, назначают диету, дезинтоксикацию, противовоспалительные средства. Методы исследования мочевыделительной системы Исследования мочи и функциональные почечные пробы Анализы мочи. Цвет нормальной мочи должен быть насышенно желтым. Патологические изменения цвета мочи могут быть при гематурии – цвет красный, мясных помоев, билирубинемии – цвет будет оранжево- красный. Прозрачность. В нормальной моче все ингридиенты растворе- ны, поэтому свежевыпущенная моча будет прозрачной. Если в момент вы- деления моча будет мутной, то это свидетельствует о наличии большого количества клеточных образований, солей, бактерий, жира. Если 4-5 мл. мочи прогреть в пробирке после чего она стала прозрачной, то это свиде- тельствует о наличии солей уратов. Если цвет мочи после прогревания не изменился, то добавляют 10-15 капель уксусной кислоты. Если после этого моча хотя бы частично стала прозрачнее, то это говорит о наличии солей фосфатов. Если к мутной моче в пробирке добавить соляную кислоту и моча станет прозрачнее, то это свидетельствует о наличии солей оксалатов кальция. Если 4-5 мл. мочи в пробирке взболтать со смесью эфира и спир- та и после этого исчезает муть, то это свидетельствует о наличии жира в моче. Если после всех этих исследований моча все равно остается мутной, то это свидетельствует о наличии большого количества микробов и бак- терий и надо проводить микроскопическое исследование. Реакция мочи: 1) Определяют с помощью лакмусовой бумаги. Если синяя лакму- совая бумага краснеет, а красная бумага не изменяет своего цвета – это свидетельствует о кислой реакции мочи. 2) Если красная лакмусовая бумага синеет, а синяя не изменяет сво- его цвета – то это щелочная реакция мочи. 3) Если обе бумаги не изменили своего цвета – реакция мочи ней- тральная. Выпускается универсальная лакмусовая бумага, которая дает зна- чение рН от 1,0 до 10,0. РН мочи здорового человека колеблется от 5 до 7. —440— Плотность мочи. Определяют плотность мочи в сравнении с плот- ностью воды при помощи прибора «ареометра». В среднем плотность мочи равна 1018-1020. Белок. В норме содержание белка в моче ничтожное, 50 – 150 мг/ сутки. Появление белка свидетельствует о возможном преренальном рас- паде белков тканей, ренальной патологии – клубочковой и канальцевой, постренальной – связанной с патологией мочевыводящих путей воспали- тельного характера. Глюкоза или сахар. В норме количество глюкозы ничтожно и даже не определяется обычными методами. Появление сахара в моче говорит о наличии патологии в поджелудочной железе (сахарный диабет) и вне под- желудочной железы – из-за гипертиреоза, патологии печени, почек, раз- дражении ЦНС, синдром Иценко-Кушинга. Кетоновые тела и ацетон. В норме в моче содержится ничтожное количество кетоновых тел 20-50 мг./ сутки. Появление кетоновых тел говорит о сахарном диабете и определе- ние его нужно для подбора правильной диеты. Желчные пигменты. Билирубин. В норме в моче содержится ни- чтожное количество билирубина, которое даже не определяется анализа- ми. Если он появился в моче, то это свидетельствует о поражении парен- химы печени. Микроскопия осадка мочи. Нужен для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных тел, цилиндров. В норме их не должно быть. Если выявились эритроциты, то это говорит о поражении паренхимы по- чек. Если выявились лейкоциты, то это говорит о воспалительном про- цессе в мочевыводящих путях. Единичные элементы плоского эпителия в норме присутствуют в моче, но если их много, то это говорит о лей- коплакии мочевого пузыря и возможном предраковом заболевании. Если эпителий почечного генеза, то это говорит о поражении паренхимы почек. В моче присутствуют единичные цилиндры. Но если их много, то это говорит о поражении паренхимы почек. Общий анализ мочи. 1) Обычно нормальное значение pH мочи ра- вен 5-8. Если рН ниже 5, то это ацидоз - кислая моча, что способствует появлению уратных камней. Если рН выше 8, то это алкалоз, что бывает при наличии множества бактерий в моче.2) наличие глюкозы (сахара) в моче свидетельствует о сахарном диабете.3) наличие лейкоцитов свиде- тельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях.4) белок в моче свидетельствует о нарушении реабсорбции в почках.5) Кетоновые тела в моче свидетельствуют о диабете, голодании.6) Билирубин в моче свидетельствует о нарушении функции печени.7) Эритроциты в моче по- являются из-за: мочекаменной болезни, онкологических заболеваний, гло- мерулонефрита, воспалении, нарушения свертывающей системы крови и др. Функциональные почечные пробы 1) Удельный вес мочи отражает способность почек концентрировать мочу. —441— 2) Уровень креатинина в сыворотке крови – норма клиренса креатинина равна 90-110 мл/мин. Снижение клиренса говорит о снижении клубоч- ковой фильтрации. 3) Определение азота мочевины крови нужен для сравнения с клиренсом креатинина и свидетельствует о метаболизме белков. 4) Исследование электролитов крови. Проба Каковского-Адиса. Собирают мочу в течении суток, замеря- ют его объем, центрифугируют, отделяют верхний слой, оставляя 0,5 мл. осадок тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру Горяева. Проводят подсчет всех форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Проба по Нечипоренко. Берут одноразовую порцию мочи в середи- не мочеиспускания и используют для определения форменных элементов мочи: эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Проба проводится для выяв- ления лейкоцитурии или гематурии. Для исключения вяло текущего, скры- того воспалительного процесса в почках проводят повторную пробу по Нечипоренко после провокационной преднизолоновой пробы: утреннюю порцию мочи выливают, через час собирают мочу и внутривенно вводят 30 мг. преднизолона в 10 мл. физиологического раствора. Затем, через каж- дый час собирают три порции мочи в середине мочеиспускания и четвер- тую порцию берут через 24 часа. Если хотя бы в одной порции мочи при пробе Нечипоренко будет увеличение количества лейкоцитов в два раза по сравнению с исходным, проба будет считаться положительной. Проба по Зимницкому. Собирают суточную порцию мочи через каждые три часа, всего 8 порций и проводят анализы с каждой порцией. Дает представление о суточном диурезе и функции почек. Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы 1) Катетеризация мочевого пузыря. Используют для диагностики инфек- ции, определения остаточной мочи после акта мочеиспускания, ретро- градного введения контрастного вещества для цистографии. 2) Цистоскопия. Применяют для выявления гематурии, инфекции моче- выводящих путей, при нарушениях мочеиспускания. 3) Ретроградная пиелография. Проводят в тех случаях, когда есть про- тивопоказания к проведению внутривенной урографии или когда нет четкой визуализации чашечно-лоханочного комплекса. 4) Катетеризация мочеточников. Проводятся для выполнения ретроград- ного рентгенологического исследования, для временного обеспечения оттока мочи при обструкции мочеточника камнем или стриктурой, для забора порции мочи из каждого отдела раздельно для определения ис- точника бактеремии. 5) Эндоскопическое исследование верхних мочевых путей. Проводят с помошью гибких уретеропиелоскопа для выяснения причины дефекта наполнения в мочеточнике, наличия внутреннего препятствия оттоку мочи, наличия камней в мочеточнике. —442— 6) Внутривенная урография - введение рентгенконстрастного вещества через вену и производство серии рентгеноснимков через 15-20 минут после введения контраста в вену. Применяется для выявления опухо- ли, камней, аневризмы, кисты, дивертикул чашечки почки, опущение почки и перегиб мочеточника. Показанием являются гематурия, реци- дивирующая инфекция мочевых путей, подозрение на мочекаменную болезнь, обструкцию мочеточника, врожденные аномалии, различные травмы. Противопоказанием к внутривенной урографии являются тя- желые аллергические реакции, бронхиальная астма, диабетическая не- фропатия, миеломная болезнь, амилоидоз почек, хроническая почеч- ная недостаточность. 7) Почечная ангиография. Показанием являются гематурия, заболевания почечных сосудов, травма почек, послеоперационные сосудистые ос- ложнения, новообразования почек, подготовка больных к операции. Возможные осложнения: гематомы, псевдоаневризмы, эмболия, аллер- гическая реакция на вводимое вещество, рассечение сосуда. 8) Для исследования простаты применяют введение специфического про- статического антигена PSA, которая позволяет обнаружить рак проста- ты в ранние сроки и анализ крови на кислую фосфатазу. 9) Компьютерная томография (КТ). Для его проведения необходимо 12 часовое голодание, подготовка кишечника. Способ диагностики наи- более информативен и позволяет обнаружить любую патологию почек, мочеточника, мочевого пузыря, забрюшинного пространства. 10) Магнитно-резонансное томограмма (МРТ). Показания для томогра- фии и МРТ одинаковые: уточнение стадии рака почек, диагностика всех объемных образований почек и забрюшинного пространства, об- струкции мочевыводящих путей. Противопоказаниями являются на- личие любого металлического имплантата или водителя ритма сердца. 11) Радионуклидное исследование. Применяется путем введения радиоак- тивных изотопов технеция-99 и дальнейшей визуализации его выведе- ния из почек на специальном аппарате. Еще одним наиболее часто применяющим способом диагностики патологии почек и околопочечного пространства является симптом Па- стернацкого: При поколачивании ребром ладони по проекции почек и реберно-по- ясничном углу появляется сильная боль с возможной иррадиацией вдоль мочеточника. Повреждения органов мочеполовой системы Травма почек Травмы почек подразделяются на закрытые и открытые. Этиология. Открытые травмы почек будут при огнестрельных и ножевых ранениях с обширным разрушением паренхимы почек, сосуди- стой ножки и мочеточника. Такие ранения сопровождаются кровотечени- —443— ем из мочеиспускательного канала, формированием гематомы, истечени- ем мочи из раны. В случае затекания мочи в брюшную полость по ходу раневого канала, может развиться перитонит. Ранение почек обязательно сопровождается шоком. Закрытые повреждения почек возникают при тупой травме во вре- мя падения с высоты, автокатастрофах, сдавлении и ушибах поясничной области, переломах нижних ребер. Происходит размозжение или разрыв паренхимы почек, лоханки, образование подкапсульных гематом, отрыв ножки почки. Клиническая картина. Первым признаком будет сильная боль в по- ясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, появляется кровь в моче-гематурия. При попадании крови и мочи в брюшную полость будут нарастать симптомы перитонита. Кровопотеря будет стимулировать ге- моррагический шок, со снижением артериального давления, тахикардией, бледностью кожных покровов, холодным потом. Обширная забрюшинная гематома может спровоцировать клиническую картину перитонита. Гема- турия видна на глаз – моча становится цвета мясных помоев. Но, при отры- ве ножки почки или закупорке мочеточника сгустком крови гематурии не будет. Пропитывание околопочечной жировой клетчатки мочой с кровью вызовет развитие флегмоны. Повреждения почек легкой степени встреча- ются часто и составляют 90% всех травм почек. К ним относятся сотрясе- ния, неглубокие разрывы почек, ограниченные его капсулой. К повреждениям тяжелой степени относятся повреждения почеч- ной ножки – разрывы, окклюзия сегментарных и главных сосудов, а также все разрывы проходящие через кортико-медуллярное соединение. Множе- ственные тяжелые разрывы приводят к размозжению почек. Ножевые ра- нения нанесенные сзади почти не проникают в брюшную полость. А вот ранения нанесенные спереди в область почек проникают сквозь брюшную полость, поэтому обязательно необходима ревизия органов брюшной по- лости. Диагностика. Диагноз выставляется на основании анамнеза, сим- птомов клинической картины, из которых наиболее явными являются сильная, невыносимая боль в области почек и гематурия. При возникших сомнениях проводят внутривенную пиелографию, цистографию и даже простой обзорный снимок поясничной области уже даст ясную картину травмы почек. Фельдшер должен срочно транспортировать больного в хи- рургическое отделение.До выяснения точной диагностики нельзя приме- нять наркотичские анальгетики! В хирургическом отделении обязательно проводится уточнение диагноза ультразвуковым сканированием, рентгено- логическое исследование с контрастным веществом, при наличии аппа- рата – компьютерной томографией, а также весь комплекс лабораторных анализов крови и мочи. Лечение. При ушибах, гематомах почки лечение консервативное. Назначают холод на область почек, постельный режим, гемостатические —444— препараты: 10% раствор хлористого кальция внутривенно, викасол вну- тримышечно,5% аминокапроновую кислоту внутривенно, капельно, ди- цинон в/м. При открытом повреждении и при разрывах паренхимы почек и кро- вотечении после закрытого повреждения почек, лечение оперативное. Под общим обезболиванием, широким разрезом поясничной обла- сти по Федорову или Бергману-Израэлю обнажают почку. При неболь- ших разрывах накладывают узловые швы. При обширных и размозженных дефектах почки удаляют все нежизнеспособные ткани, ушивают дефект почек. Оставляют микроирригатор в ложе почки, через отдельный разрез – «контрапертуру». В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по интен- сивной терапии: возмещение жидкости, электролитов, переливание одно- групповой крови, плазмы, белковых гидролизатов, жировой эмульсии, 5% раствора глюкозы с инсулином, антибиотики внутривенно и внутримы- шечно. Ежедневно проводят орошение ложа почки через дренаж-микро- ирригатор. Через 4-5 дней, по стихании воспалительного процесса, дре- наж удаляют, больного переводят в общую палату. При отрыве или другой травме почечной ножки необходима срочное оперативное лечение. Если есть возможность - стараются восстановить непрерывность сосудов и мо- четочника. Если это невозможно – проводят нефрэктомию. При опущении почки проводят операцию по фиксации почки к ре- бру – нефропексия. Повреждения мочевого пузыря Этиология. Повреждения мочевого пузыря возникают при травме нижних отделов передней брюшной стенки, падении с высоты, в автока- тастрофах, уличных драках, переломах костей таза – лонного сочленения. Повреждения мочевого пузыря могут быть внутрибрюшным и вне- брюшинным. При внутрибрюшных повреждениях происходит разрыв верхней и задней стенки мочевого пузыря, покрытого брюшиной. Разрыв может произойти даже без травм, а в результате резкого повышения дав- ления в мочевом пузыре. Внутрибрюшные разрывы сопровождаются раз- литым перитонитом. При внебрюшинном разрыве происходит травмиро- вание мышечного и слизистого слоя костными отломками или ранящим предметом. Внебрюшинные разрывы сопровождаются мочевыми затеками в окружающую клетчатку и мягкие ткани: область лобка, промежности, дугласового пространства у женщин, бедер, с развитием флегмоны и не- кроза тканей. Переломы костей таза с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря сопровождаются тяжелым шоковым состоянием. Клиническая картина. Травмы мочевого пузыря обязательно будут сопровождаться ложными позывами на мочеиспускание. Из уретры могут выходить сгустки крови или мелкие частицы размозженных тканей. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря с течением времени будут развиваться симптомы разлитого перитонита. Быстро нарастают симпто- —445— мы тяжелой мочевой интоксикации. При внебрюшинных разрывах моче- вого пузыря будет определяться инфильтрат над лобком, без четких гра- ниц – из-за мочевого затека. Через 2-3 дня будут выявляться симптомы нагноения: температура, гиперемия кожи над гнойником, отек подкожной клетчатки низа живота, промежности и бедер. Появляется флюктуация, нарастает интоксикация: тахикардия, высокая температура тела, обезво- живание организма. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза и данных объективного обследования. При открытых травмах костей таза не пред- ставляет затруднений. При разрыве мочевого пузыря внутриполостным давлением, внутрибрюшинным повреждением придется прибегнуть к до- полнительным методам обследования как цистография, при которой будет выявляться затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря. Для этого в мочевой пузырь вводят катетер Фолля ( катетер, на некотором рас- стоянии от конца которой находится надувная манжетка) и через нее вво- дят рентгенконтрастное вещество в мочевой пузырь. В настоящее время более точный диагноз можно получить используя ультразвуковое сканиро- вание, а при наличии аппарата – компьютерную томографию. Лечение только оперативное. Под общим обезболиванием проводят срединную, надлобковую лапаротомию, визуально определяют характер повреждения, после чего выбирают тактику операции. Разрывы мочевого пузыря ушивают узловыми швами. Внебрюшинные повреждения иногда трудно обнаружить из-за пропитывания клетчатки мочой. Операцию за- канчивают оставлением дренажа-микроирригатора в ложе раны. Дрени- рование и промывание ложа раны позволяет избежать распространения затеков и инфекции. На мочевой пузырь накладывают цистостому через отдельный прокол, фиксируют к коже над лобком. Моча через цистосто- му отводится наружу, минуя уретру. Вокруг цистостомы кожу обмазыва- ют вазелином или другой мазью, для предотвращения раздражения кожи мочой. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря техника опера- ции усложняется, так как необходимо вести лечение и перитонита. Дефект мочевого пузыря ушивают наглухо. Накладывают цистостому, через нее в просвет пузыря вводят резиновую трубку-дренаж, который фиксируют к головке половго члена у мужчин или прикрепляют к лобку у женщин поло- сками лейкопластыря. Через этот катетер-микроирригатор будет оттекать моча. Для борьбы с перитонитом внутрь брюшной полости обычно вводят два микроирригатора-дренажа, один в самом низком месте брюшной по- лости, другой в районе пупка. Через верхний дренаж вливают в брюшную полость капельным орошением растворы антисептиков или антибиотиков. Через нижний промывная жидкость оттекает наружу, осуществляя тем са- мым постоянный лаваж в первые несколько суток. Затем, по мере стиха- ния воспалительного процесса, верхний дренаж можно удалить, а через нижний еще несколько дней проводят введение растворов антисептиков или антибиотиков до легкого надувания живота. Затем, через этот же мир- —446— коирригатор жидкость выпускают наружу. Параллельно проводят интен- сивную терапию, путем введения массивных доз дезинтоксикационных жидкостей, одногрупповой крови и кровезаменителей, растворов электро- литов, раствор Рингер-Локка или физиологический раствор, белковые ги- дролизаты, жировые эмульсии, 5% раствор глюкозы с инсулином. Внутривенно и внутримышечно назначаются большие дозы анти- биотиков, со сменой через каждые 7-8 дней, витамины группы «В»,» «С», соответствующую диету, постельный режим в функциональной кровати, физиолечение и т.д. |