Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Студент должен знать: Врожденные заболевания позвоночника, этиология, клиника, диагностика, лечение, профилак- тика. Повреждения позвоночника, этиология, клиника, первая медицинская помощь, диагно- стика, лечение, особенности транспортировки. Показания к спинномозговой пункции. Повреждения костей таза и особенности транспортиров- ки больных с повреждениями костей таза. Воспалительные заболевания позвоночника и костей таза. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Опухоли, этиология, клиника, диагностика, принципы лечения. Рис. 53. Соединение костей туловища (поясничный отдел позвоночника слева) —466— «отталкивает» смежные позвонки друг от друга. В противоположность этому фиброзное кольцо и связочный аппарат позвоночника препятству- ют такому действию. Благодаря своей эластичности межпозвонковый диск амортизирует удары, которые испытывает позвоночный столб в течении всей жизни человека. После ночного отдыха высота дисков увеличивается, к концу дня высота дисков уменьшается, в результате чего суточное коле- бание длины позвоночного столба колеблется в пределах 2 сантиметров. По передней и задней поверхности тел позвонков и дисков проходят передняя и задняя продольные связки. Передняя продольная связка тянется от от нижней поверхности затылочной кости черепа до крестца, прикре- пляясь к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластичной силой. Задняя продольная связка тянется от затылочной кости до конца крестцо- вого канала, но, прикрепляется не к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения. Остистые отростки позвон- ков образуют костный гребень. Между остистыми отростками и углами ребер по обеим сторонам гребня остистых отростков образуются два же- лоба в которых проходят мышцы, выпрямляющие туловище. На уровне грудных позвонков мышцы выпрямляющие туловище, частично прикры- ты трапецевидным и ромбовидным мышцами. Остистые отростки шейных позвонков прикрыты затылочной связкой и сухожилиями трапецевидной, ременной, полуперепончатой мышц, поэтому прощупывается только 7-й шейный позвонок. Остистый отросток 7-го грудного позвонка соответ- ствует линии, соединяющей нижние углы лопаток. Линия, соединяющая точки гребней подвздошных костей, расположенных наиболее высоко, со- ответствует началу отсчета поясничных позвонков. Позвоночный столб имеет свои физиологические изгибы в саггитальной плоскости в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах. Кривизна изгибов в шейном и поясничном отделах направлена вперед - лордоз, грудном и крестцово- копчиковом отделах направлена кзади - кифоз. При патологических со- стояниях возникают изгибы во фронтальной плоскости - сколиоз, которая может сочетаться с искривлением в заднем направлении – кифосколиоз. В поясничной области имеется ромбовидное углубление – ромб Михаэлиса, которая может менять свою конфигурацию у женщин, что играет роль в акушерской практике. Задняя поверхность позвоночного столба, образуе- мая дужками позвонка и остистыми отростками, имеет свои особенности. Остистые отростки грудных позвонков накрывают друг друга, как черепи- ца на крышах домов. Остистые отростки верхних шейных и поясничных позвонков направлены перпендекулярно к фронтальной плоскости, из-за чего между ними будут более широкие промежутки, что используется для пункции канала позвоночного столба в поясничном отделе. На задней по- верхности крестца возле копчика, по бокам срединной линии прощупыва- ются крестцовые рожки, ограничивающие выходное отверстие крестцо- вого канала, отверстие которого закрыто эластичной перепонкой, образо- ванной задней крестцово-копчиковой связкой. Через выходное отверстие —467— крестцового канала можно сделать прокол эпидурального пространства для введения анестетика при операциях на органах таза и промежности. Позвоночный канал и его содержимое Позвоночный канал спереди образован задней поверхностью тел по- звонков и межпозвонковых дисков, а по бокам и сзади образован дужками позвонков. У основания каждой дужки позвонка с обеих сторон имеются вырезки, которые при соединении между собой образуют межпозвонковые отверстия. Если по передней и задней поверхности тел позвонков прохо- дят вышеуказанные две связки, то по бокам, между дужками позвонков находятся эластичные связки желтоватого цвета – «желтые связки». Эти связки закрывают позвоночный канал по бокам сзади, вплоть до межпоз- вонковых отверстий. Остистые и поперечные отростки тоже соединены между собой связками – межостистыми и межпоперечными. Кроме того, верхушки остистых отростков соединены между собой особо прочной связкой – надостистой связкой, особенно развитой в шейном отделе, где носит название «выйной связки». Позвоночный канал в разных отделах имеет разное сечение: в шейном, поясничном и крестцовом отделах треу- гольную форму, а в грудном отделе – круглую форму. В среднем площадь сечения позвоночного канала равна 2,5 квадратным сантиметрам, а в по- ясничном отделе, на уровне 5 позвонка равна 3,2 квадратным сантиме- тров. Позвоночный канал намного шире мешка, образованного твердой мозговой оболочкой спинного мозга, благодаря чему между стенками по- звоночного канала и твердой мозговой оболочкой спинного мозга имеется эпидуральное пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением. Эпидуральное пространство используется для вве- дения анестетика при выполнении перидуральной анестезии. Кровоснабжение позвоночного столба Кровоснабжение осуществляется из крупных артерий, проходящих по телам или рядом с телами позвонков, причем они отходят непосред- ственно от аорты, а в шейном отделе от подключичной артерии. Шейный отдел кровоснабжается позвоночной, восходящей и глубо- кой шейными артериями, грудные позвонки кровоснабжаются ветвями межреберных артерий, поясничный отдел кровоснабжается ветвями пояс- ничной, срединной и боковой крестцовыми артериями. Артерии проходят по передне-боковой поверхности тел позвонков в поперечном направле- нии, в районе межпозвоночных отверстий отходят задние ветви, кровос- набжающие задние отделы позвонков и мягких тканей спины. Указанные задние ветви проникают в позвоночный канал, образуют артериальную сеть расположенной по задней продольной связке. От нее отходят ветви питающие тела позвонков, спинной мозг и периферический отдел межпоз- вонковых дисков. В самом межпозвонковом диске сосудов нет и кровос- набжается она диффузно, от тел позвонков. Венозный отток осуществляется по системе позвонковых, межре- берных, поясничных и крестцовых вен в нижнюю и верхнюю полые вены. —468— Спинной мозг Спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой, паутинной, твер- дой. Твердая мозговая оболочка тянется от большого затылочного отвер- стия до 3-го крестцового позвонка, имеет два листка: наружный прочно прикреплен к надкостнице тел позвонков и связкам, внутренний прилежит к спинному мозгу. Пространство между этими двумя листками называет- ся эпидуральным или перидуральным пространством и используется для проведения обезболивания путем введения анестетика в указанное про- странство. Глубже располагается паутинная оболочка. Между ней и твер- дой мозговой оболочкой располагается узкое лимфатическое пространство – субдуральное пространство. Мягкая мозговая оболочка окружает спин- ной мозг и содержит все кровеносные и лимфатические сосуды. Между ней и паутинной оболочкой располагается субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Это пространство зубовидными связками разделено на две камеры – переднюю и заднюю. Субарахнои- дальное пространство спинного мозга переходит в такое же пространство головного мозга с его цистернами, из которых 4 желудочек сообщается с центральным каналом спинного мозга. Пространство от 2-го поясничного и до 2-го крестцового позвонков заполнена не спинным мозгом, а ветвями вышестоящих корешков нервов в виде «конского хвоста», поэтому в этой области производят пункцию спинномозгового канала для диагностиче- ских целей и для введения анестетиков. Рис. 54. Оболочки спинного мозга (позвоночный канал вскрыт сзади) —469— Нервные корешки От спинного мозга отходят 31 пара двигательных и чувствительных корешков: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчико- вый. Причем, уровень выхода из спинного мозга не соответствует уровню выхода корешков из позвоночного канала. Только первые 3-4 спинальных нервов шейного отдела соответствуют друг другу. Все остальные посте- пенно выходят под острым углом, так как спинной мозг короче позвоноч- ного канала: в шейном и верхнегрудном отделах разница составляет один позвонок, в среднегрудном отделе на два позвонка, в нижнегрудном отделе на три позвонка выше. Последние 4 поясничные, все крестцовые и копчи- ковые корешки образую так называемый «конский хвост». Врожденные заболевания позвоночника Врожденный кифоз Этиология и клиническая картина. Искривление позвоночно- го столба с выпуклостью, обращенной кзади называют кифозом.Приоб- ретенный кифоз обычно бывает из-за рахита во втором полугодии жиз- ни новрожденного или у подростков - из-за неправильного положения за партой и столом. Кифоз может быть и профессиональным у близоруких людей, портных и писцов, вынужденных подолгу находиться в скованном положении, нагнувшись к столу. Кифоз встречается и у больных костным туберкулезом, вследствие поражения тел позвонков туберкулезным про- цессом. Кроме того, кифоз встречается у больных наследственными за- болеваниями мышечного аппарата туловища, например болезнь Верднига -Гоффмана. Диагностика ставится на основании осмотра и пальпации позво- ночного столба. Лечение консервативное. Назначают лечебную физкультуру, мас- саж, подтягивание на турнике, особенно во второй половине дня. У детей раннего возраста раньше назначалось ношение корсета, но в настоящее время от этого отказались. В случае туберкулезного кифоза лечение опера- тивное, в условиях костно-туберкулезного диспансера. Врожденный лордоз Этиология и клиническая картина. Искривление позвоночного столба выпуклостью вперед называют лордозом. Приобретенный лордоз возникает как компенсаторная реакция на двусторонний врожденный вы- вих бедра у детей или на анкилоз обеих тазобедренных суставов у взрос- лых. Лордоз также возникает при наследственном заболевании мышечно- го аппарата туловища, например, болезнь Кугельберга-Веландера, при которой будет гиперлордоз и «утиная походка», как при врожденном вы- вихе бедра у детей. Диагностика ставится на основании визуального осмотра и пальпа- ции позвоночного столба. Лечение консервативное. Назначаются лечебная физкультура, физи- —470— олечение, массаж, плавание. При занятиях плаванием активно работают мышцы плечевого пояса и туловища, особенно спины. Активное состояние мышц туловища, а также своеобразное вытягивание позвоночного столба в процессе плавания быстро исправляют любые отклонения позвоночного столба. При лордозе вследствие дистонии мышечного аппарата туловища, назначаются специфические препараты, направленные на устранение мы- шечной спастики, например, мидокалм, прозерин и т.д. Врожденный сколиоз Этиология и клиническая картина. Искривление позвоночного столба во фронтальной плоскости вправо или влево называют сколиозом. Часто сколиоз сочетается с кифозом, тогда называется кифосколиозом. Причинами такой патологии могут быть перенесенный в детстве рахит, последствия полиемиелита, наследственные заболевания мышечного ап- парата туловища с торсионно-дистоническими гиперкинезами. Кифоско- лиоз часто встречается у больных с костным туберкулезом, у детей цере- бральным параличом. У взрослых такая патология возникает вследствие длительного вынужденного положения за столом. Диагностика ставится на основании визуального осмотра, пальпа- ции позвоночного столба и мышц туловища. Лечение консервативное. Назначается лечебная физкультура, мас- саж, физиолечение, плавание. Проводят активную профилактику рахиту в детском возрасте. Взрослым рекомендуют через каждые 40-50 минут от- кинуться за столом и провести небольшие гимнастические упражнения. Оперативное лечение малоэффективно и проводится только при ту- беркулезном процессе в позвоночном столбе. Spinae bifi dae Этиология и клиническая картина. В результате врожденной патологии не срастаются дужки позвонков и костномозговой канал оказывается открытой назад. Клинически такое незаращение дужек позвонков чаще всего бывает на уровне крестцовых позвонков, реже поясничных или нижних грудных. В зависимости от степени недоразвития дужек позвонков и участия в нем составных частей содержимого пзвоночного канала различают: Менингоцеле – выпячивание только оболочек спинного мозга. Миеломенингоцеле – вовлекаются в выпячивание не только обо- лочки спинного мозга, но и ткань спинного мозга. Миелоцистоцеле – в выпячивание вовлекаются все ткани спинно- мозгового канала с корешками, поэтому обязательно будет сопровождать- ся парезами и параличами соответствующего сегмента тела. Рахисшизис – полное незаращение тел и дужек позвонков, а также прилежащих мягких тканей и кожи. Спинной мозг обнажен в виде красной пластинки, покрытой рубцовыми тканями. Такие дети нежизнеспособны и умирают в первую неделю после родов. Скрытое расчленение дужек позвонков. Без выпячивания наружу —471— элементов спинного мозга и его оболочек. Мягкие ткани нормальные, при- крывают дефект. Такая патология не требует лечения. Лечение. Только оперативное. После послойного обнажения мягких тканей, дефект костномозгового канала закрывают аутотрансплантатом взятом из ребра или гетеротрансплантатом, в качестве которого служат танталовые или пластиковые пластинки. Повреждения позвоночного столба Переломы позвоночника Перелом остистых отростков Этиология и клиническая картины. Переломы остистых от- ростков возникают чаще всего в шейном отделе позвоночногог столба вследствие прямого удара сзади, чрезмерном сокращении длинных мышц спины, чрезмерном переразгибаниипозвоночного столба. Клинически на месте перелома будет припухлость, боль при пальпации, смещаемость от- ростка и хруст (крепитация). Диагностика.Диагноз перелома остистых отростков ставится на основании выявления боли при надавливании, смещаемости остистого отростка и крепитации. Для уточнения диагноза обязательно проводится рентгенография в двух проекциях – прямой и боковой. Причем, при про- изводстве снимка в прямой проекции, необходимо осторожно выдвинуть нижнюю челюсть вверх, слегка выгнув шею до появления боли. Если не соблюсти это условие, то тень костей нижней челюсти будет наслаивается на позвоночный столб, смазывая картину перелома. Более точнее характер перелома виден на снимке в боковой проекции. При поздних обращениях и застарелом переломе, с наслоением тени костной мозоли на место пере- лома, более точный диагноз можно поставить только на основании данных компьютерной томографии. Фельдшер должен поставить диагноз на основании анамнеза, сим- птомов клинической картины, после чего обезболить, введением 0,25% раствора новокаина в место перелома по обеим сторонам остистого от- ростка и наложив шину на шею, срочно транспортировать больного в ста- ционар, где есть травматологическое или хирургическое отделение. Лечение оперативное. Под общим обезболиванием проводят вскры- тие области пораженного остистого отростка, отломок удаляют, рану за- шивают наглухо. Если есть возможность сохранить отломок, то его закре- пляют путем наложения танталовой шины и ушивают операционную рану наглухо. Перелом поперечных отростков Этиология и клиническая картина. Перелом поперечных отрост- ков встречается довольно редко и чаще всего в поясничном отделе позво- ночного столба. Причинами переломов обычно всегда является травма и реже - резкое сокращение мышц спины.Клинически это выражается в рез- кой болезнености в поясничном отделе позвоночного столба, с иррадиаци- —472— ей в ноги. В связи с выраженностью мышечной массы пропальпировать перелом поперечных отростков невозможно и единственным точным спо- собом остается рентгенография. Диагностика.Диагноз ставится на основании анамнеза (не было ли ударов или травмы), сильной боли в пояснице после травмы, данных рент- генографии. Фельдшер должен поставить диагноз: «Травма поясничной области позвоночного столба?», обезболить 0,25% раствором новокаина путем введения иглы шприца по обе стороны от остистого отростка предполага- емого места травмы, до упора конца иглы в поперечные отростки с после- дующим введением до 10 мл новокаина, затем срочно транспортировать больного в стационар, в положении лежа на животе. Лечение консервативное. Проводят обезболивание места травмы, назначают седативные препараты на ночь, физиотерапию, строгий по- стельный режим до исчезновения боли. Обычно на месте перелома в те- чение двух недель образуется костная мозоль, которая затем замещается костной тканью. Оперативного лечения не требуется. Переломы тел позвонков Этиология и клиническая картина. Переломы тел позвонков бы- вают трех видов: Клиновидно-компрессионый перелом возникает при вертикаль- ном сдавливании позвоночного столба. Раздробленный перелом тела позвонка происходит вследствие прямой травмы позвоночного столба. Переломовывих тела позвонка происходит вследствие сгибания позвоночного столба, сопровождающееся сильным и резким толчком впе- ред. Чаще всего переломы тела позвонков возникают в шейном отделе, (при нырянии в мелкую воду и ударе головой о дно водоема) или нижне- грудном отделе (12 грудной и 1 поясничный). Клинически это будет выра- жаться в сильной боли в области травмы, усиливающиеся при движении. В случае компрессионного перелома будет выступать остистый отросток ни- жестоящего позвонка над пораженным позвонком, а при поражении двух и более позвонков будет патологический кифоз. При осмотре выявляется боль и напряжение мышц спины, резкая боль при поколачивании пальца- ми над остистым отростком пораженного позвонка. При сопутствующем сдавлении нервных корешков будет иррадиация боли по ходу нервного волокна, носящий опоясывающий характер. При нагибании головы будет усиление боли в области остистого отростка пораженного тела позвонка. Очень часто травмы с переломом тела позвонка нарушают герметичность спинномозгового канала, с повреждением ткани спинного мозга. кровоте- чениями в оболочки спинногог мозга и полость спинномозгового канала, нарастанием отека спинного мозга. Это в свою очередь, вызывает парезы и параличи частей тела, иннервируемых из пораженного сегмента спин- —473— ного мозга, нарушаются акты дефекации и мочеиспускания. Постепенно будут нарастать симптомы расстройства чувствительности, трофические расстройства, пролежни на крестце, пятках, спине. Если нет грубых анато- мических повреждений спинного мозга, все указанные процессы носят об- ратимый характер и через 12-15 дней, после снятия отека спинного мозга или рассасывания гематомы в полости спинномозгового канала, явления пареза и паралича проходят самостоятельно. Часто, скрытые и не диагно- строванные переломы тела позвонка дают картину пареза кишечника и кишечной непроходимости, что заставляет хирурга ошибочно проводить лапаротомию. |