Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Студент должен знать: Врожденные заболевания верхних и нижних конечностей: этиология, клиника, диагностика, ле- чение. Повреждения верхних и нижних конечностей: этиология, клиника, первая медицинская помощь, лечение методами иммобилизации. Воспалительные заболевания верхних и нижних конечностей: панариций, тендовагинит, бурсит, остеомиелит, флегмоны мягких тканей, этиология, клиника. Диагностика, лечение. Заболева- ния сосудов: облитерирующий эндоартериит, варикозное расширение вен нижних конечностей, этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Опухоли, этиология, клиника, диа- гностика, лечение. Врожденные заболевания конечностей Врожденная косолапость Этиология и клиническая картина. Заболевание чаще встречается у мальчиков и представляет собой фиксацию стопы в положении приведе- ния и поворота к середине – супинации, вследствие врожденного спасти- ческого состояния мышц, приводящих стопу вовнутрь и спастики мышц сгибателей стопы. Клиническая картина представлена затруднением ходь- бы и болью при ходьбе. При ходьбе больной как бы загребает стопой, опираясь на наружный край или тыл стопы, из-за чего на этих местах по- степенно грубеет кожа, появляется омозолелость латерального края стопы. Диагностика. Cтавится на основании визуального осмотра и паль- пации. Необходима рентгенография голеностопного сустава со стопой в двух проекциях. Лечение консервативное. Раньше назначались фиксирующие по- вязки у детей раннего возраста, а у детей постарше гипсовые лонгеты или гипсовый «сапожок». В настоящее время разработаны пластиковые и надувные устройства, которые прочно фиксируют стопу в заданном по- ложении и не создают опрелости кожи, мацерацию или пролежни. При отсутствии эффекта проводят оперативное лечение.Проводятся операция по Зацепину – реклинация плюсневых костей и Z-образное удлинение су- хожилий приводящих мышц, поэтапное операция по Чаклину, и т.д. Врожденный вывих бедра. Этиология и клиническая картина. Врожденный вывих или врож- денная дисплазия тазобедренных суставов возникает вследствие инток- сикации плода или травмы организма матери, случайном вытяжении го- ловки бедренной кости из суставной капсулы во время родов при тазовом предлежании плода. Иногда заболевание развивается постепенно и вывих происходит только через год-два после рождения, что затрудняет своев- ременное выявление патологии конечности. Этому способствуют анато- мические особенности. Так, у новорожденного головка бедренной кости велика, шейка бедренной кости короткая, а суставная впадина уплощена, верхний край суставной впадины плохо развит. Все это способствует тому, —488— что при переходе в вертикальное положение и увеличении нагрузки на та- зовые кости и нижние конечности, головка бедренной кости медленно вы- скальзывает из уплощенной суставной впадины вверх, чему способству- ет и небольшая высота верхнего края суставной впадины. Вывих вдвое чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Односторонний вывих бе- дра встречается тоже вдвое чаще, чем двухсторонний. Клинически одно- сторонний вывих проявляется тем, что пораженная конечность немного короче, плохо отводится в сторону по фронтальной плоскости, походка становится «утиной» - вперевалку с ноги на ногу, с хромотой во время опо- ры на пораженную конечность. Постепенно, с возрастом присоединяется лордоз поясницы, быстрая утомляемость при ходьбе. В грудном возрасте единственным симптомом является ассиметрия кожной складки по задней поверхности бедра. Двусторонний вывих характеризуется теми же сим- птомами. Только хромота обнаруживается сразу в виде «утиной походки», а появление лордоза наступает быстрее. Во всех случаях пораженный тазобедренный сустав будет деформирован, что выявляется небольшой круговой припухлостью, болями при пальпации, ограничением движения конечности. Диагностика у новорожденных представляет затруднения для фель- дшера. При осмотре надо обратить внимание на возможную ассиметрию кожных складок. Затем определить «симптом щелчка» - положив ре- бенка на спину, обхватывают обеими руками оба бедра так, чтобы указа- тельный палец располагался над проекцией тазобедренного сустава, за- тем согнув конечности в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, медленно отклоняют бедренную кость до горизонтальной поверх- ности. В этот момент головка вывихнутого бедра соскальзывает обратно в суставную полость и пальцами ощущается характерный щелчок. Еще один симптом для выявления врожденного вывиха бедра – это опреде- ление пульсации бедренной артерии с пульсацией на стопе. В норме, при прижатии бедренной артерии под паховой связкой, пропадает пульс на тыле стопы из-за того, что артерия прижимается к костной головке бедренной кости. При врожденном вывихе, когда головка бедренной кости выше и кзади от суставной капсулы, бедренная артерия не сдавливается, так как палец не встречает костной опоры и пульсация на стопе будет со- храняться. Наиболее точно диагноз можно поставить только на основании рент- геновского снимка тазобедренной области в прямой проекции. На снимке проводят линии по схемам Омбредана, Хильгенрейнера, по Марксу, или Розен-Нелатону что позволяет выявить дисплазию тазо- бедренного сустава уже в первые месяцы после рождения. Обязательным условием является укрытие половых гонад свинцовыми пластинками от облучения рентгеновских лучей. Широкое распространение получило ультразвуковое сканирование, как наиболее безопасное и точное, среди —489— инструментальных методов исследования. В крупных лечебных учрежде- ниях, где есть соответствующий аппарат, производят компьютерную то- мографию. Лечение в ранние сроки выявления патологии тазобедренного су- става консервативное. У ребенка разводят ноги и между ногами вставляют шину Виленского, шину Зацепина, или шину ЦИТО. Эти устройства не мешают уходу за ребенком и в то же время создают постоянное давление головки бедренной кости в суставную впадину, благодаря чему суставная впадина постепенно приобретает нормальную конфигурацию и глубину. Такие шины носят долго, до 5-6 месяцев. Если от консервативного ле- чения в течение одного года нет эффекта, проводят оперативное лечение. Под общим обезболиванием, отслаивают гиалиновую пластинку внутрен- ней стенки суставной впадины вместе с суставной капсулой и головкой бе- дренной кости от костной основы (не вскрывая полости сустава) костную основу углубляют шаровидными фрезами до нужной глубины, вставляют на место гиалиновую пластинку суставной впадины вместе с капсулой су- става и головкой бедренной кости, затем фиксируют созданное положение. После ушивания операционной раны, накладывают гипсовый корсет на тазовые кости и конечность. Дождавшись стихания воспалительного про- цесса и срастания отслоенной пластинки к костной основе, корсет удаля- ют, проводят физиопроцедуры сустава и ЛФК. Вставать разрешается толь- ко через 3-4 месяца после операции. Разработанные некоторыми авторами методы создания костного навеса в области верхней губы вертлужной впа- дины тазобедренного сустава в настоящее время не применяются. Если вместе с вывихом произошла и дисплазия головки бедренной кости, вследствие чего его оперативное вправление невозможно, то при- бегают к костнопластической операции. Суть такой операции заключает- ся в удалении головки бедренной кости вместе с суставом и замены его танталовым или керамическим искусственным тазобедренным суставом, один конец которого вводится в костномозговой канал бедренной кости, а другой прикрепляется ко дну вертлужной впадины шурупами из тантала или нержавеющей стали. Грозным осложнением таких операций является возможный остео- миелит бедренной кости и послеоперационная контрактура сустава. Кроме того, по мере роста скелета ребенка приходится повторять операцию и за- менить искусственный тазобедренный сустав на другой, соответствующий размерам тела повзрослевшего ребенка. Вывихи суставов конечностей Вывих плечевого сустава Этиология и клиническая картина. Причиной вывиха плечевого сустава являются рывок за поднятую руку, падение на вытянутую вперед и отведенную руку, прямое механическое воздействие на плечевой сустав (удар) и т.д. Вследствие вышеперечисленных причин головка плечевой ко- —490— сти смещается вперед – это подключичный и подклювовидный вывихи, или в подмышечную впадину – это подмышечный вывих. Очень редко бывает вывих головки плечевой кости кзади – это подакромиальный вы- вих. Клиническая картина типична: больной сгибается в сторону пора- женного сустава и здоровой рукой поддерживает предплечье, а рука при этом отведена в сторону от туловища. Визуально исчезает обычная окру- глость плечевого сустава, область сустава становится уплощенной. Резко выпячивается клювовидный отросток. При пальпации определяется запа- дение на месте головки плечевой кости, сама головка прощупывается в необычном для него месте: в подключичной или подмышечной области. Отсутствуют активные движения, при пассивных движениях – затруднено приведение локтя к туловищу, будет ощущение «пружинящего сопротив- ления» и усиление боли. При движении плечевой кости, головка двигается вместе с костью, тогда как при переломах головка кости не будет двигаться вместе с плечевой костью. Ось плечевой кости будет смещено внутрь от линии плечевого сустава. Диагностика. Диагноз ставится на основании выявления симпто- мов клинической картины и уточняется рентгенологическим снимком. В связи с отсутствием рентгеновского аппарата на ФАПе, фельдшеру при- дется ставить диагноз по клинической картине и дифференцировать вывих плеча от ушиба сустава, перелома шейки плечевой кости или его головки, привычного вывиха плеча. Рис. 55. Вправление плеча по Джанелидзе (Из книги Э.Д. Рубан «Хирургия», 2010г.) —491— Лечение. Вывих плечевого сустава необходимо срочно вправить под общим или местным наркозом. При общем обезболивании одновременно вводят миорелаксанты короткого действия, для расслабления мышц пле- чевого пояса. Местное обезболивание производят путем прокола сустава через дельтовидную мышцу или под ключично-акромиальным суставом. Обычно вводят в полость сустава 10 мл. 2% раствора новокаина в сочета- нии с подкожным введением наркотического анестетика, например, про- медол с димедролом в одном шприце. Анестезия наступает уже через 5 минут. Без обезболивания вправляют только привычный вывих плеча. Вправление проводят по способу Джанелидзе: больного укладыва- ют на стол вниз лицом так, чтобы вывихнутая рука свисала вниз. Край стола должен упираться в подмышечную впадину. Под влиянием тяжести руки через 20 минут происходит расслабление мышц плечевого пояса. До- ждавшись обезболивания и полного расслабления мышц, фельдшер сги- бает руку больного в локтевом суставе под прямым углом и надавливает обеими руками на согнутое предплечье вниз, дополнительно придавая лег- кое вращательное движение плеча сначала наружу, а затем внутрь, отводя предплечье. Головка плечевой кости при этом вправляется на свое место с характерным щелчком. Способ применяется при свежих вывихах назад и в подмышечную впадину. При часто встречающемся «переднем» вывихе - (подключичном), применяют способ Кохера. Этот же способ применяется при несвежих вывихах, при безуспешном вправлении по Джанелидзе. По способу Кохера: Последовательно выполняют 4 манипуляции. Фельдшер захватывает плечо больного над локтем, а другой рукой захватывает предплечье над лучезапястным суставом и сгибает руку под прямым углом в локтевом суставе, оттягивая плечо вниз и медленно при- жимая локоть больного к туловищу. В этот момент головка плечевой кости поворачивается наружу. Затем, используя предплечье как рычаг, плечевую кость медленно поворачивают (ротируют) кнаружи от туловища под пря- мым углом к нему, до фронтального положения по отношению к тулови- щу. Иногда уже на этом этапе происходит вправление вывиха плечевой кости, так как головка становится напротив суставной впадины лопатки. Если вправление не произошло, то плечевую кость медленно перемещают вперед к срединной линии туловища и кверху до 60 градусов. Затем, по- раженную руку быстро поворачивают внутрь к передней поверхности ту- ловища, так, чтобы кисть вывихнутой руки легло на здоровое надплечье. В этот момент будет слышен характерный щелчок, указывающий на вправ- ление. Если этого не произошло, повторяют все этапы повторно. Между каждым приемом должна быть пауза в две-три минуты при выполнении первых трех манипуляций. Выполнение четвертой манипуляции должна быть быстрой и резкой. Все манипуляции должны производиться настойчиво, но бережно, иначе может произойти перелом шейки плечевой кости! После вправле- ния, в подмышечную впадину кладут большой ватный валик, накладыва- —492— Рис. 56. Вправление вывиха плеча по Кохеру (Из книги Э.Д. Рубан «Хирургия», 2010 г.) —493— ют фиксирующую гипсовую повязку, на 7-10 дней. После снятия гипса можно начинать небольшие, щадящие движения, массаж и ЛФК. Полное излечение наступает обычно через 3 недели. При невправимых вывихах приходится прибегнуть к оперативному вправлению под общим обезбо- ливанием. Вывих костей предплечья в локтевом суставе Этиология и клиническая картина. Вывихи в локтевом суставе занимают первое место среди всех вывихов других локализаций. Вывихи могут быть полными - когда суставные поверхности не со- прикасаются и неполные - когда сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей. Редко встречаются изолированные вывихи от- дельных костей предплечья. Чаще встречаются сочетания вывихов с пере- ломами костей предплечья, повреждениями нервных стволов и сосудов. Этиологической причиной вывиха костей предплечья является паде- ние на вытянутую руку, ладонью вниз. В результате таких падений проис- ходит вывих обеих костей предплечья в локтевом суставе, причем головки костей предплечья будут выдвинуты назад и вверх. В зависимости от того, куда смещаются кости предплечья, различают передние, задние, боковые, и другие вывихи в локтевом суставе. Клиническая картина. Клинически такой вывих будет представ- лять собой слегка согнутую в локтевом суставе руку, которую поддержива- ет здоровая рука. Суставные концы костей предплечья чаще всего смеща- ются кзади, а плечевая кость – кпереди (задний вывих локтя). Ограничены пассивные движения, активные движения невозможны из-за боли и пру- жинящего сопротивления. Область локтевого сустава при осмотре дефор- мирована, наблюдается отек мягких тканей, гематомы. Предплечье на вид будет укороченным, а плечо наоборот, будет казаться более длинным, чем на здоровой стороне. Рука полусогнута в локте. Локтевой отросток от- четливо виден сзади под кожей и расположен выше по сравнению с непо- врежденным локтевым суставом. При сгибании в здоровом локте оба над- мыщелка и локтевой отросток образуют равнобедренный треугольник по задней поверхности локтевого сустава. При вывихе - по задней поверхно- сти локтевого сустава все они располагаются на одной линии, а при боль- шом вывихе локтевой отросток располагается даже выше линии. Редко наблюдается полный вывих в локтевом суставе, часто такой вывих сопро- вождается одновременным отрывом внутреннего надмыщелка. Вывихи могут сопровождаться повреждением лучевого или локтевого нервов, что можно выявить по неврологическим знакам. Диагностика. Диагноз ставится на основании рентгеновского сним- ка. В условиях фельдшерского пункта, где нет рентгеновского аппарата, фельдшеру придется ставить диагноз только на основании выявления симптомов клинической картины, анамнеза (травма), осмотра и пальпа- ции локтевого сустава. Гематома и гемартроз локтевого сустава затрудня- ют диагностику. Обращают внимание на расположение надмыщелков к локтевому отростку. —494— Лечение. Проводится вправление вывиха под местным или общим обезболиванием. При местном обезболивании осуществляют прокол кна- ружи от локтевого отростка, после чего вводят 30-40 мл. 1% раствора но- вокаина. Вправление осуществляют путем «двойной тяги» в лежачем по- ложении или посадив больного на стул. Плечо отводят от туловища под прямым углом, до горизонтального уровня. Фельдшер становится позади отведенной руки, двумя руками охватывает плечо над локтевым суставом таким образом, чтобы большой палец одной руки лежал на сместившемся кзади локтевом отростке, а большой палец другой руки – на головке луче- вой кости. Помощник охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой рукой кисть. Фельдшер и помощник плавно и сильно растягивают руку больного друг от друга, сгибая ее в локтевом суставе до угла 110- 120 градусов. В этот момент фельдшер большим пальцем сдвигает впе- ред выступающий кзади локтевой отросток и головку лучевой кости. А остальными пальцами обеих рук тянет плечевую кость к себе. Помощник в это время тянет согнутую в локте пораженную руку к себе, от фельдшера. Слышится щелчок, свидетельствующий о вправлении вывиха. После чего накладывается гипсовая лонгета по тыльной поверхности, от пальцев до верхней трети плеча, под прямым углом, на 7 - 10 дней. Оставление конечности без фиксации совершенно недопустимо! После снятия лонгеты можно начинать ЛФК, массаж, физиопроце- дуры и активные движения. Вывих пальцев кисти Этиология и клиническая картина. Наиболее часто происходит вывих первого пальца кисти, в пястно-фаланговом суставе в тыльную сторону кисти и очень редко - в ладонную сторону кисти. Вывих проис- ходит в результате сильного давления на ладонную поверхность пальца, из-за чего возникает переразгибание пальца и разрыв суставной капсу- лы. Основная фаланга смещается по направлению к тылу и кзади пястной кости. Большой палец принимает форму ружейного курка. Пассивные и активные движения в пальце невозможны. Диагностика. Диагноз не представляет затруднений и ставится на основании осмотра и пальпации кисти пострадавшей руки. |