Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Лечение. Проводится вправление вывихнутого пальца. Для этого фельдшер фиксирует основную фалангу, разгибает сустав и одновремен- но сдвигает основание поверхности пястной кости по тылу кисти. Сдви- нув основную фалангу с головки пястной кости, производит сгибание 1-го пальца в пястно-фаланговом сочленении и одновременно разгибание в межфаланговом сочленении. Вывих обычно легко вправляется. После про- изводства контрольного рентгеновского снимка накладывают гипсовую лонгету в состоянии легкого сгибания первого пальца. Лонгету снимают через 12 дней и начинают ЛФК, массаж, физиопроцедуры. —495— Вывих средних и концевых фаланг Этиология и клиническая картина. При полном вывихе средней фаланги палец укорочен, утолщен и деформирован в области межфалан- гового сочленения. Вывих концевой фаланги сопровождается ее полным переразгибанием к тылу. Лечение. Проводят вправление под кратковременным наркозом –«Рауш-наркоз».Вывих средней фаланги вправляют путем вытяжения за дистальную часть пальца в продольном направлении с одновременным давлением на суставные концы фаланг.Вывих концевой фаланги вправля- ют переразгибанием при тыльном смещении или сгибанием при ладонном смещении с одновременным вытяжением по продольной оси пальца. За- тем, фиксируют палец в полусогнутом положении на маленькой гипсовой шине – при вывихе средней фаланги. При вывихе концевой фаланги до- статочно провести иммобилизацию циркулярной повязкой. Срок иммоби- лизации 5-7 дней.После снятия иммобилизации проводят ЛФК, теплые ванночки, УВЧ. Вывихи костей нижней конечности Вывих бедра Этиология и клиническая картина. В результате тупой травмы, сильного удара или падения с высоты происходит смещение головки бе- дренной кости вперед или назад и почти никогда вверх. Задний вывих будет подвздошным или седалищным, а передний - запирательным или лобковым, в зависимости от того, к какой кости будет прижата вы- вихнутая головка бедренной кости. Клинически вывих бедренной кости будет сопровождаться сильной болью. Активные и пассивные движения невозможны. При попытке пассивных движений кость будет пружинить, укорачивается длина бедренной кости от 2-х до 7 сантиметров - в зависи- мости от характера вывиха. При подвздошном вывихе нога выпрямле- на, приведена и повернута к срединной линии тела. Колено поврежденной ноги будет касаться кожи здорового бедра, а первый палец лежать на тыле здоровой стопы. При пальпации головка бедренной кости будет прощупы- ваться в подвздошной ямке. При седалищном вывихе головка бедренной кости будет опреде- ляться под ягодицей, а нога будет сильно согнута и приведена к срединной линии тела, с поворотом вокруг своей оси. При запирательном переднем вывихе нога согнута и повернута кнаружи, бедро отведено, а головка будет прощупываться в области запи- рательного отверстия. При лобковом переднем вывихе нога выпрямлена, немного отведе- на и повернута кнаружи, укорочение конечности незначительное, не более 2-х сантиметров. Головка бедренной кости будет прощупываться в области паховой складки. Диагностика. Диагноз ставится на основании осмотра, анамнеза, —496— пальпации тазобедренного сустава и выявлении клинических симптомов. Диагноз уточняется при помощи рентгеновского снимка в двух про- екциях – прямой и боковой, а также УЗИ-обследованием. Лечение. Вправление производят под общим наркозом с примене- нием миорелаксантов короткого действия. Фельдшер укладывает больного на стол и производит вправление по Джанелидзе. Больной располага- ется на столе так, чтобы пораженная нога свисала. Дождавшись эффекта расслабления от миорелаксанта в течение 20 минут после его введения, помощник фиксирует таз больного к столу руками, фельдшер становит- ся сзади, сгибает ногу в коленном суставе, немного отводит от срединной линии тела и поворачивает ногу немного кнаружи, согнув ногу в колен- Рис. 57. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе. а - первый этап вправления, б- второй этап вправления. (Из книги Э.Д. Рубан «Хирургия», 2010 г.) —497— ном суставе. Затем, фельдшер своим коленом надавливает на подколен- ную ямку пораженной ноги, в результате чего головка бедра вправляется в суставную капсулу с характерным щелчком. После рентгенологическо- го контроля иммобилизуют на 10 дней гипсовой лонгетой или произво- дят лейкопластырное вытяжение. После снятия иммобилизации, больной должен ходить на костылях в течение недели. Вывих надколенника Этиология и клиническая картина. Причиной вывиха является прямая травма колена. Вывихи могут быть полными или неполными. По характеру смещения надколенника вывихи подразделяются на: боковые (кнаружи или кнутри), торсионные – когда надколенник поворачивается вокруг своей оси на 10 и более градусов. Клинически вывих надколенника сопровождается сильной болью в области коленного сустава, активные и пассивные движения в коленном суставе невозможны. Нога согнута в ко- ленном суставе, голень повернута кнаружи. Сустав отечен и расширен в поперечном направлении при боковых вывихах, а при торсионных выви- хах расширяется в переднезаднем направлении. Край надколенника опре- деляется при торсионном вывихе с поворотом на 90 градусов. При выви- хах надколенника могут быть значительные гемартрозы. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, пальпации и выявлении симптомов клинической картины. Точный диагноз ставится на основании рентгенологического снимка. Фельдшеру придется ставить диагноз только на основании выявления клинических симптомов. Лечение. Вправление вывиха надколенника под общим наркозом, спинномозговой анестезией или местной анестезией проводит только опытный врач, ортопед-травматолог. Поэтому, фельдшер должен лишь обезболить коленный сустав, произвести иммобилизацию конечности и направить больного в стационар с травматологическим отделением. Вывих голеностопного сустава Этиология и клиническая картина. Вывихи голеностопного су- става являются наиболее часто встречающимися среди всех вывихов ко- нечностей. Причиной вывихов голеностопного сустава могут быть подво- рачивание стопы, воздействие прямого удара по суставу или по стопе в быту, на работе или в результате каких либо катастроф, при прыжках в высоту или спрыгивании с высоты. Голеностопный сустав является од- ним из сложных. Он образован нижними эпифизами малоберцовых ко- стей, которые в виде вилки охватывают таранную кость. Таранная кость своей верхней и боковыми поверхностями сочленяется с костями голени, а передней и нижними поверхностями сочленяется с ладьевидной и пя- точной костями, образуя подтаранный сустав.Связочный аппарата сустава представлен тремя наружными и одной внутренней связками. Внутренняя связка начинается на внутренней лодыжке и веерообразно рассыпаясь, прикрепляется к таранной, пяточной и ладьевидной костям. Три наружные связки, начинаясь на малоберцовой кости прикрепляются к таранной и —498— Рис. 58. Суставы, связки и мышцы правой стопы с тыльной стороны. Некоторые суставы вскрыты —499— пяточной костям по бокам сустава. Спереди и сзади суставная капсула ли- шена связок, обладает наименьшей прочностью, поэтому здесь происходят вывихи сустава. Клиническими симптомами вывиха голеностопного сустава явля- ются: отек мягких тканей и боль, усиливающаяся при движении и огра- ничение движения в суставе. При пальпации можно прощупать выдвину- тый вперед конец малоберцовой кости. Возможен гемартроз. Постепенно отек сустава увеличивается, усиливая боль. Вывих голеностопного сустава может произойти по линии подтаранного сустава. Тогда таранная кость остается в связи с эпифизами малоберцовых костей, а кости стопы могут смещаться вперед, вбок наружу или внутрь. Иногда могут быть изолиро- ванные вывихи только таранной кости (у спортсменов), пяточной кости (у парашютистов), вывихи в межпредплюсневых суставах или предплюсне- вых суставах (сустав Лисфранка), вывих первого пальца стопы. Диагностика. Диагноз не представляет затруднений и ставится на основании выявления клинических симптомов и характера деформации сустава. Диагноз уточняется рентгеновским снимком. Лечение. Вправление вывиха осуществляется под общим обезбо- ливанием или местной анестезией. Помощник должен держать согнутую в коленном суставе ногу, а фельдшеру необходимо, обхватив стопу обе- ими руками произвести вытяжение и резко дернуть, в результате чего та- ранная кость вставляется на свое место. Вывихи голеностопного сустава могут сочетаться с переломами лодыжек, что определяется крепитацией при пальпации и резким усилением боли. В таких случаях производится вправление и остеосинтез металлическими спицами Киршнера или ЦИТО в условиях стационара только врачом-травматологом. Иногда, при соче- танных травмах, накладывают аппарат Илизарова. При таких травмах (после уточнения диагноза) фельдшер должен обезболить сустав, произвести иммобилизацию и срочно транспортиро- вать больного в стационар. Переломы костей конечности Перелом плечевой кости Этиология и клиническая картина. Переломы возникают при пря- мой травме или падении на вытянутую руку. Переломы подразделяются на переломы в верхней части диафиза плечевой кости и нижней части диа- физа. Чаще всего переломы бывают в верхней части, а именно в области хирургической шейки плечевой кости. Редко встречаются переломы голов- ки плечевой кости, большого или малого бугра, анатомической шейки. Перелом хирургической шейки может иметь несколько вариантов: 1) Вколоченный перелом шейки плечевой кости без смещения отломков. 2) Аддукционный перелом происходит тогда, когда плечо находилось в состоянии приведения. Может быть вколоченным или невколоченным, со смещением отломков. —500— 3) Абдукционный перелом происходит тогда, когда плечо находилось в состоянии отведения. Может быть вколоченным или невколоченным, со смещением отломков. Чаще всего встречаются абдукционные переломы. Степень смеще- ния зависит от силы тяги мышц плечевого пояса, прикрепленных к цен- тральному или периферическому отломку. Клиническая картина зависит от характера перелома и смещения отломков. При вколоченных переломах больные жалуются на боль в плечевом суставе, активные движения огра- ничены из-за боли, а пассивные в полном объеме. Область сустава опух- шая, деформирована, нагрузка по оси плечевой кости резко болезненна. При переломе со смещением все симптомы ярко выражены. Ак- тивные движения невозможны, а при пассивных движениях ощущается крепитация. Плечевая кость слегка укорочена, плечевой сустав дефор- мирован. При пальпации через подмышечную область можно нащупать центральный конец периферического отломка. Давление отломков на со- судисто-нервный пучок вызывает парезы или параличи, парестезии, нару- шение венозного оттока из-за чего будет отек и цианоз кожи дистального отдела плеча, нарушение чувствительности. Диагностика. Диагноз ставится на основании симптомов клиниче- ской картины. Фельдшеру необходимо провести дифференциальный диа- гноз с вывихами плеча или ушибом. Затруднения вызывает диагностика у тучных и полных людей. Для постановки точного диагноза обязательно надо произвести рентгеновский снимок в двух проекциях. Фельдшер дол- жен обезболить плечевой сустав, наложить иммобилизацию и транспор- тировать больного в стационар, травматологическое или хирургическое отделение. Лечение вколоченного перелома плечевой кости без смещения мо- жет провести фельдшер, так как такие переломы лечатся амбулаторно. На- кладывают гипсовую лонгету от лопатки здорового плеча до пальцев по- врежденной руки. В подмышечную впадину вкладывают мягкий валик, а предплечье сгибают под прямым углом. Срок иммобилизации 14-16 дней. Лечение переломов плечевой кости со смещением проводит только врач-травматолог. Под общим или местным обезболиванием проводят ре- позицию отломков, фиксируют их тонкими металлическими спицами на 15-18 дней. Накладывают иммобилизацию гипсовой лонгетой на месяц. На месте перелома образуется костная мозоль в течение двух недель, затем мозоль рассасывается, заменяясь нормальной костной тканью в течение месяца. Сроки зависят от возраста и исходного состояния больных. Переломы диафиза плечевой кости Переломы диафиза могут быть поперечными, косыми, винтоо- бразными, оскольчатыми. Смещение отломков будет зависеть от уров- ня и характера перелома, силы тяги мышц. Часто переломы диафиза пле- чевой кости сопровождаются повреждением лучевого нерва, сдавлением или даже разрывом плечевой артерии и вены, что приводит к нарушению —501— питания дистальной части плеча. Клинически отмечается резкая боль в области перелома, деформация плеча в области перелома, нарушение ак- тивных движений. При пассивных движениях будет патологическая под- вижность, костная крепитация, резкая боль. При переломах со смещением конечность укорочена, а если задет лучевой нерв будет отмечаться наруше- ние чувствительности на тыле кисти, парез или паралич первых двух паль- цев и половины третьего пальца. Если задеты сосуды, то будет нарушено кровоснабжение и венозный отток, вследствие чего конечность дистальнее перелома будет отечной, синюшной. Диагностика. Диагноз фельдшером ставится на основании анам- неза (удар или травма плеча), осмотра и пальпации с целью выявления симптомов клинической картины перелома диафиза в средней трети пле- чевой кости.Диагноз обязательно должен уточняться рентгенографией плечевой кости в двух проекциях. Лечение. При переломах плечевой кости без смещения фельдшер может сам провести иммобилизацию гипсовой лонгетой, назначить проти- вовоспалительные средства, обезболить место перелома. Если перелом со смещением, фельдшер должен обезболить руку, наложить транспортную проволочную шину Крамера (Рис.41) или современную шину из пластика и транспортировать больного в травматологическое отделение, к врачу – травматологу. В стационаре, после обезболивания и введения миорелаксантов ко- роткого действия, проводят закрытую репозицию отломков, под рентгено- логическим контролем. Накладывают отводящую шину ЦИТО или совре- менные пластиковые шины. При переломах без отломков на дистальный конец плечевой кости подвешивают груз, проведя спицу через локтевой отросток и надев на нее скобу. К скобе подвешивают груз, для постоян- ного вытяжения. При переломах с наличием костных отломков, проводят открытую репозицию отломков и фиксируют их металлическими спицами. Сверху накладывают гипсовую лонгету, с захватом трех суставов; плечево- го, локтевого, лучезапястного. Вытяжение снимается через 6 недель. При неэффективности или невозможности консервативного лечения проводят оперативное вправление отломков, с фиксацией спицами или танталовыми пластинками. После операции накладывают гипсовую тора- кобрахиальную повязку - до сращения перелома. После образования кост- ной мозоли на месте перелома и постепенного замещения его нормальной костной тканью, спицы удаляют, а пластинки остаются пожизненно. Переломы плечевой кости в нижней трети Этиология и клиническая картина. Переломы в нижней трети плечевой кости возникают при травмах, с повреждением мягких тканей и образованием гематом. Переломы могут быть внутрисуставными или вне- суставными, с повреждением нервов и сосудов. Внутрисуставные пере- ломы сочетаются с переломами венечного и локтевого отростка, головки лучевой кости. Клинически на месте перелома будет деформация, отек —502— мягких тканей, ссадины и гематомы, при пальпации будет ощущаться кре- питация отломков, нарушается чувствительность и кровообращение дис- тальнее места перелома, возможно укорочение конечности. Сильная боль на месте перелома ограничивает активные и пассивные движения. Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза (наличие травмы), осмотра и пальпации для выявления симптомов клинической картины. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию плеча в двух проекциях. Лечение. При переломах без смещения фельдшер может самостоя- тельно наложить заднюю гипсовую лонгету с захватом трех суставов: пле- чевого, локтевого, лучезапястного. Больному назначают обезболивающие, противовоспалительные средства, препараты кальция в таблетках. В те- чение двух недель на месте перелома образуется костная мозоль, которая затем постепенно замещается нормальной костной тканью в течение двух месяцев. При переломах со смещением отломков, фельдшер должен обезбо- лить место травмы, наложить транспортную иммобилизацию проволоч- ной шиной Крамера или любым подручным средством и срочно транс- портировать больного в стационар. В стационаре такому больному после обезболивания проводят закрытую репозицию отломков под контролем рентгеноскопии, фиксируют созданное положение спицами, концы спиц выступающие над кожей загибают, накладывают асептическую повязку и поверх нее заднюю гипсовую лонгету от надплечья до основания пальцев. Рука приводится в физиологическое положение – согнутой в локтевом су- ставе. Спицы удаляют после формирования костной ткани на месте пере- лома. Иногда приходится проводить репозицию отломков открытым опе- ративным способом, а сопоставленные отломки закреплять внутрикост- ным штифтом или металлическими пластинками, которые затем остаются пожизненно. При наличии специалиста накладывают аппарат Илизарова. Переломы костей предплечья Переломы верхней трети костей предплечья Этиология и клиническая картина. К таким переломам отно- сятся переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости и головки лучевой кости, которые могут быть внутрисуставными и внесуставными. Клинически будет определяться отек и припухлость локтевого сустава, невозможность разгибания, боль при активных и пассивных движениях, усиление боли при пальпации, иногда можно ощутить крепитацию кост- ных отломков. Перелом локтевой кости в сочетании с вывихом головки лу- чевой кости называется повреждением Монтеджи. Клиническая картина складывается из симптомов вывиха и перелома. Рука пассивно висит вдоль туловища и слегка согнута в локтевом суставе. Локтевой сустав отечен, болезненный при пальпации. Головка лучевой кости может определяться в локтевой ямке или кнаружи, кзади от наружного надмыщелка плеча. |