Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Диагностика. Диагноз представляет определенные затруднения и без рентгенографии почти невозможно поставить диагноз перелома тела позвонка. Только рентгенография пораженной области позвоночного столба в двух проекциях может дать точную картину характера перелома и его топографию. Причем, только в боковой проекции можно увидеть точно компрессионный перелом тела позвонка и остистых отростков. Главным признаком компрессионного перелома тела позвонка будет снижение вы- соты тела позвонка, больше выраженное в переднем отделе тела позвонка. При сомнениях необходимо провести компьютерную томографию, а при отсутствии такого аппарата – ультразвуковое сканирование позвоночного столба. Переломы тел позвонков обязательно сопровождаются клиникой травматического шока, поэтому, очень трудно поставить точный диагноз. Фельдшеру необходимо ориентироваться на выявление характера травмы, топографию пареза или паралича, провести реанимационные мероприя- тий и срочно транспортировать его в стационар, травматологическое или хирургическое отделения с предварительным диагнозом; « Травма позво- ночного столба в такой-то области» Транспортировка осуществляется в положении «лежа на животе». Лечение. Перекладывать больного с носилок на стол надо очень осторожно, так как грубые манипуляции могут вызвать смещение отлом- ков и сдавление спинного мозга. После установления диагноза проводят обезболивание 1% раствором новокаина, вводимого в количестве до 10 мл. в область пораженного позвоночника. Лечение обычно консервативное: производят медленное вытяжение позвоночного столба на наклонной по- верхности. Для этого на кровать кладут щит, головной конец которого под- нимают вверх, под углом до 30 градусов. На этот щит укладывают больно- го, а на подбородок одевают петлю Глиссона - при повреждении шейных и верхнегрудных позвонков, или одевают специальные лямки, проведен- ными под подмышечными впадинами – при повреждении позвонков ниже расположенных отделов. Таким образом вытяжение позвоночного столба осуществляется противотягой собственного тела, скользящего по наклон- ной поверхности щита. Под поясницу или грудной отдел подкладывают мешочек с песком – для реклинации, и в таком положении (под углом 20-30 градусов) больной находится длительное время. Через каждые 5-7 дней —474— проводят контрольный рентгеноснимок. Через 2 месяца, убедившись в до- статочном вытяжении, больному разрешают вставать.Ходить разрешается через 8 недель. В настоящее время медицинская промышленность выпу- скает функциональные кровати с изменяющейся геометрией, пластиковые корсеты - вместо гипсовых, надувные корсеты – как у космонавтов, для фиксации повзоночного столба в заданном положении и снятии вертикаль- ной нагрузки на пораженный позвонок. В послеоперационном периоде назначают интенсивные упражнения лечебной физкультурой – для созда- ния адекватного «мышечного корсета». Сращение тел позвонков обычно наступает через 2-4 месяца, в зависимости от возраста, пола и характера травмы. Массаж и физиотерапевтические процедуры можно начинать с 10-12 дня после травмы. При значительной компрессии переднего отдела позвонка произво- дят вытяжение на кровати с поднятым головным отделом, с постепенной реклинацией при помощи плотного валика, высота которого постепенно снижается. Постепенным переразгибанием позвоночного столба дости- гается расправление компрессионного перелома. Ежедневно проводятся специальные упражения лечебной физической культуры, с гиперэкстензи- онными упражнениями. На 20-24 день накладывают корсет и разрешают ходить. Корсет снимается через 2 месяца, а при больших смещениях через 4 месяца. При парезах кишечника проводят сифонные клизмы. Проводят электростимуляцию перистальтики кишечника специальными электриче- скими аппаратами с накожными электродами, накладываемые на область эпигастрия и промежности. Нельзя проводить манипуляции с переразгибанием больным с пере- ломовывихами, с раздробленными переломами и повреждением стенки позвоночного канала, переломами дужек позвонков. Травмы позвоночника с повреждением спинного мозга Травмы спинного мозга подразделяются на сотрясение, ушиб, гема- томиелия, сдавление. Сотрясение спинного мозга Клинически сотрясение спинного мозга характеризуется наличием обратимых функциональных изменений типа парабиоза или запредельно- го торможения: преходящие парезы с временной утратой чувствительно- сти и возможными временными нарушениями тазовых органов. Все вы- шеперечисленные симптомы исчезают в течение от суток до 3-4 суток, от момента травмы. Спинномозговая жидкость не изменена, примеси крови нет, повышения давления спинномозговой жидкости нет. Диагностика – по симптомам клинической картины и опроса – травма. Лечение. Консервативное: строгий постельный режим, борьба с возможным отеком и повышением давления ликвора в спинномозговом канале - внутривенные инфузии с сосудистыми препаратами (например, актовегин в физиологическом растворе), гипертонические растворы - 40% раствор глюкозы, маннит, церебролизин и т.д. —475— Ушиб спинного мозга Встречается более часто при закрытых повреждениях позвоночника и клинически представляет собой сочетание изменений функционального характера (типа парабиоза или запредельного торможения) и патоморфо- логических изменений в ткани спинного мзга. Обычно после травмы на- растают симптомы выпадения в виде парезов или параличей в сочетании с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройствами чувствитель- ности и расстройств тазовых органов. При грубом повреждении спинного мозга вследствие ушиба поперечного типа могут развиться отек мягких тканей парализованных конечностей, пролежни, геморрагический цистит. В ликворе будет примесь крови вследствие разрывов паутинной оболочки и подпаутинного кровоизлияния из-за чего будут умеренные неврологиче- ские знаки оболочечных симптомов. Кровоизлияние в подпаутинное про- странство не вызывает сдавления мозга, а кровоизлияние в эпидуральное пространство спинного мозга вызывает синдром сдавления спинного моз- га. Диагностика. Фельдшер должен поставить диагноз на основании выявления симптомов клинической картины, выявления неврологических знаков и данных рентгенографии позвоночного столба. Любое нарушение герметичности спинномозгового канала вследствие переломов дужек или тел позвонков обязательно вызывает ушиб спинного мозга. Диагноз по- тверждается пункцией спинномозгового канала, при котором будет нали- чие крови и повышение давления ликвора. В стационаре диагноз уточняют компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией. Лечение. При ушибе мозга без синдрома сдавления лечение кон- сервативное.Строгий постельный режим на жестком ложе. Интенсивная декомпрессионная терапия - люмбальные пункции с целью декомпрессии. Внутривенные инфузии гипертонических растворов – 25% сернокислой магнезии, 25% раствор тиосульфата натрия, 40% раствор глюкозы, «Ман- нит». Сосудистые препараты – актовегин в физиологическом растворе, циннаразин. Витамины группы «В», «С», спазмолитики – но-шпа, папаве- рин и т.д. Мочегонные препараты в конце каждой инфузии. Симптомати- ческое лечение выявленных неврологических нарушений: парезов, пара- личей, расстройств чувствительности и проводимости нервов – прозерин внутримышечно, мидокалм в таблетках. Лечение ушибов спинного мозга с синдромом наружного сдавления проводится в нейрохирургических от- делениях оперативным путем. Под общим обезболиванием проводят ла- миноэктомию, убирают гематому сдавливающий спинной мозг, проводят пластику удаленной пластинки. Дальнейшее лечение аналогично вышео- писанному: борьба с отеком, декомпрессия спинномозгового канала, со- судистые и общеукрепляющие мероприятия. —476— Гематомиелия Кровоизлияние в серое вещество спинного мозга называют ге- матомиелией. Клиническая картина гематомиелии характеризуется сегментар- ными и проводниковыми неврологическими нарушениями, выражаю- щиеся в диссоциированных расстройствах чувствительности. Указанные расстройства носят сегментарный характер, а при множественной гемато- миелии носят «пятнистый» характер. То есть выпадает чувствительность на разныъ участках тела, в соответствии с очагами кровоизлияния. Наблю- даются парезы и параличи конечностей с высоким или наоборот низким сухожильным и периостальным рефлексами. Травматическая гематомиелия чаще всего развивается на уровне шейного и поясничного утолщения. При гематомиелии шейного утолще- ния будет сужение глазной щели и зрачка, с западением глазного яблока (синдром Клода Бернара-Горнера). При поражении выше шейного утол- щения будет паралич или раздражение диафрагмы, что будет проявляться икотой или одышкой. Одновременно нарастают симптомы вялого парали- ча в первые дни от момента травмы, а в последующем спастического па- ралича, утратой всех видов чувствительности ниже сегмента поражения спинного мозга. Гематомиелия грудного отдела спинного мозга вызывает спастиче- скую параплегию нижних конечностей с утратой всех видов чувствитель- ности и тазовыми расстройствами ниже сегмента поражения. Гематомиелия поясничного утолщения спинного мозга вызывает потерю чувствительности ниже сегмента поражения, грубые нарушения функции тазовых органов и периодические парезы нижних конечностей. Гематомиелия в области «конского хвоста» вызывает утрату чув- ствительности промежности, недержание мочи, периферический вялый парез или паралич нижних конечностей. Будут сильные корешковые боли в ногах. Диагностика. На основании выявления симптомов клинической картины, данных УЗИ-обследования, компьютерной томографии. Фельд- шер должен поставить предварительный диагноз по неврологическим знакам и срочно транспортиовать больного в нейрохирургическое отделе- ние. Лечение. Так как уже наступили необратимые морфологические на- рушения в ткани спинного мозга, вследствие пропитывания кровью тка- ней спинного мозга, с последующим образованием соединительнотканой глии, то этиологического лечения нет. Проводится симптоматическое лече- ние неврологических нарушений у невропатолога. Иногда, при обширной гематомиелии вызывающее сдавление спинного мозга, приходится прово- дить оперативное лечение в нейрохирургическом отделении врачом-ней- рохирургом. Под общим обезболиванием проводят ламиноэктомию и опо- рожнение гематомы вокруг спинного мозга. —477— Сдавление спинного мозга Этиология и клиническая картина. Сдавление спинного мзга происходит вследствие нарушения герметичности спинномозгового кана- ла травмой или наружной окклюзии вследствие кровоизлияния в оболочки спинного мозга – гематоррахис. Сдавление спинного мозга делится на 1) острое, развивается в момент травмы, 2) раннее, развивается в течение часов или суток после травмы, 3) поздние, развивается в течение месяцев или даже лет.По локализации подразделяется на 1) Заднее, обусловленное повреждением дужек позвонков, разрывом желтой связки или гематомой. 2) Переднее, возникающее при переломе тела позвонка или при протру- зии диска. 3) Внутреннее, вследствие внутримозговой гематомы, отека спинного мозга. Клинически при острой травме все неврологические симптомы развиваются сразу после травмы: утрата всех видов чувствительности, клиника полного нарушения функции спинного мозга. При раннем сдав- лении из-за эпидуральной гематомы будет «светлый» промежуток после травмы, затем будут нарастать нарушения двигательных, чувствительных и тазовых функций. Обычно в первые часы после травмы больной еще может сам ходить и двигаться (светлый промежуток). Затем появляются парезы и параличи конечностей, нарушения функций тазовых органов. Причем, эпидуральная гематома может проявиться через несколько не- дель после травмы. Позже присоединяются пролежни, парезы кишечника. При позднем сдавлении (опухолью, натечным абсцессом и др.) по- степенно будут нарастать симптомы неврологических нарушений тех ча- стей тела и органов, которые иннервируются ниже очага сдавления: паре- зы или параличи конечностей, выпадение чувствительности, фасцикуля- ции кожи. Диагностика проводится фельдшером на основании выявления не- врологических знаков, других клинических симптомов повышения давле- ния в спинномозговом канале. Ранее диагностику проводили на основании пункции эпидурального пространства и проб Квекенштедта или Стук- кея на выявление повышения давления ликвора. В настоящее время, с по- явлением таких аппаратов как магнитно-резонансная томография, УЗИ- диагностика и компьютерная томография, от таких проб отказались. Лечение больных с гематомиелией консервативное. Проводят меро- приятия по профилактике осложнений со стороны мочевыводящей систе- мы и нарушений трофического характера. В случае нарушений мочевыве- дения проводят катетеризацию мочевого пузыря, через которую периоди- чески промывают полость мочевого пузыря растворами антисептиков – во избежание восходящей инфекции к почкам. Симптоматическое лечение сводится к назначению противовоспалительных средств, антибиотиков, препаратов способствующих рассасыванию гематом, витаминотерапия, элетрорефлексотерапия на уровне пораженных сегментов. При отсутствии положительного результата проводят оперативное лечение: —478— Ламиноэктомия с опорожнением внутримедуллярной гематомы. Проводят лечение пролежней – если они появились. Для их профи- лактики используют специальные надувные жесткие матрацы, в которых можно менять конфигурацию постели, для смены точек давления тела больного. Лечение больных со сдавлением спинного мозга представляет очень большие затруднения. Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем труднее лечение и хуже прогноз для жизни больного. Переломы шейных позвонков с поражением спинного мозга наи- более часто заканчиваются летальным исходом. Это обусловлено тем, что наступает тетраплегия, нарастают трофические расстройства, постепенно происходит жировое перерождение мышц, нарастает количество аутоток- синов, которые поражают почки. Присоединяется застойная пневмония, начинается отек мягких тканей ног, которая постепенно поднимается выше и выше. Такие больные обычно погибают вследствие амилоидоза обеих почек переходящей в почечную недостаточность. В ранние сроки от начала травмы лечение оперативное. Производят ламиноэктомию - удаление отломков дужек и частей тел позвонков, гема- томы сдавливающей спинной мозг. Дефект позвоночного столба замещают гетеротрансплантантом или танталовыми пластинками. В послеоперационном периоде назначают препараты уменьшаю- щие отек спинного мозга, успокаивающие центральную нервную систему, сосудистые и гипотензивные средства, витамины группы «В», «С», «Е», рутин. Уход за больным с травмой позвоночного столба требует особого внимания. Для профилактики пролежней применяются надувные матра- цы, так как такие больные длительное время находятся в вынужденном положении на щитах или функциональной кровати. Кожу частей тела, подвергающиеся давлению как крестец, спина, пятки и т.д. протирают камфарными спиртом или уксусной водой дважды в день. В настоящее время применяют специальные влажные салфетки, заранее пропитанные смесью дезинфицирующих и противовоспалительных препаратов в завод- ских условиях. При нарушении мочеиспускания 4 раза в день опорожняют мочевой пузырь мягким пластиковым катетером, после чего промывают раствором антисептика, в качестве которого используют раствор нитрата серебра 1:1000, фурацилина, хлоргексидина биглюконат и др. Для предупреждения восходящей инфекции мочевыводящих пу- тей, в первые дни после травмы позвоночного столба накладывают над- лобковый свищ, в который вводят двухпросветный пластиковый катетер с надувной манжеткой, для герметизации свища. Через один просвет вво- дят раствор антисептика, через второй просвет моча вместе с раствором антисептика выводится наружу. После такого промывания конец катетера опускают в емкость под кроватью и по мере наполнения мочевого пузыря, моча выводится в емкость наружу. Раньше применялась система «отлива- прилива» катетером системой Монро. —479— Для очищения кишечника применяют слабительные, сифонные и обычные очистительные клизмы. Кроме того, применяют электростиму- ляцию перистальтики кишечника, для профилактики парезов и параличей кишечника. Туберкулез позвоночника Этиология и клиническая картина. Поражение позвоночного стол- ба туберкулезным процессом является вторичным, а источником является легочной очаг из которого микобактерии Коха распространяются гемато- генно, оседают в костном мозге тел позвонков. По мере развития процес- са туберкулезные бугорки увеличиваются в размерах, разрушая костную ткань и межпозвонковые хрящи. В дальнейшем, образуются гнойные, на- течные абсцессы и затеки, затем костные секвестры. После стихания вос- палительного процесса остаются деформации позвоночного столба в виде горба. Горб будет заметен только при поражении двух и более позвонков. Клинически, в начальной стадии возникают боли в пораженной части по- звоночного столба. Боли носят опоясывающий характер и иррадиируют в конечности. По мере развития туберкулезного процесса возникают огра- ничения активного движения, контрактуры конечностей. Клинически это выражается в том, что такие больные поднимают предметы с пола присев на корточки, а поднимаются медленно, упираясь ладонями в колени. Как и при любом туберкулезном процессе у такого больного будет субфебриль- ная температура. При дальнейшем развитии заболевания наступает кифо- тическая деформация позвоночника. При компрессии тела позвонка ниже и выше расположенные позвонки сближаются. Искривление грудной клет- ки существенно изменяет кровообращение, начинает развиваться легочное сердце. Туберкулезный спондилит осложняется образованием холодных, натечных гнойных абсцессов в результате прорыва и стекания гноя по фасциальным влагалищам. Такие натечные абсцессы обычно спускаются вдоль аорты в забрюшинное пространство, в подвздошные ямки, под пахо- вую связку и на бедро. Прорыв натечников сквозь кожу приводит к образо- ванию гнойных свищей, втоичному инфицированию, сепсису. Иногда та- кие натечники являются первым и единственным клиническим симптомом и определяются в виде плотного инфильтрата, в центре которого затем возникает флюктуация. Иногда натечник прорывается в спинномозговой канал, вследствие чего возникает раздражение спинного мозга приводящее к ряду неврологических симптомов: повышению сухожильных рефлексов, спастической походке, клонусу стопы. Позже развиваются парезы и па- раличи, расстройства тазовых органов – задержка мочеиспускания и акта дефекации, сменяющаяся недержанием. Заболевание тянется годами, с периодами обострения и стихания. После выздоровления остатки костной ткани позвонка склерозируются, образуя анкилоз. Диагностика. Туберкулезное поражение позвоночного столба диа- гностируется на основании тщательного анамнеза (туберкулезный про- цесс в организме) и данных рентгенографии в двух проекциях, постоянной —480— субфебрильной температуры, анализов крови – повышение СОЭ, лейкоци- тоза с нейтрофилией. В сомнительных случаях прибегают к компьютерной томографии. Фельдшер должен ориентироваться на данные семейного и личного анамнеза (наличие туберкулеза в семье или у больного), обьектив- ного обследования позвоночного столба (боль или наличие деформации), субфебрильной температуры в течении длительного времени, общего по- худания. Поставив предварительный диагноз на возможность туберкулез- ного процесса в позвоночном столбе, фельдшер должен направить такого больного в противотуберкулезный диспансер. Лечение направлено на борьбу с туберкулезным процессом в орга- низме, а также на коррекцию патологии позвоночногог столба. Лечение туберкулеза проводится по общепринятым схемам с применением анти- биотиков противотуберкулезной направленности и противовоспалитель- ных средств в костном, противотуберкулезном диспансере. Для коррекции патологии позвоночного столба необходимо разгру- зить позвоночник от давления и создать надежную иммобилизацию. С этой целью такого больного раньше укладывали в гипсовую кровать или проводили оперативную фиксацию позвоночника. Для исправления гор- ба подкладывали подушечки с песком и накладывали петлю Глиссона на шею, для создания вытяжения. В настоящее время медицинская промыш- ленность создала функциональные кровати, в которой больные находятся без применения гипса и специальные герметические костюмы, в которых больные могут находится неподвижно длительное время, необходимое для полного излечения. Чаще всего болеют дети, поэтому создание таких устройств намного улучшило лечение и исход заболевания. Взрослым ино- гда проводят оперативную коррекцию, суть которой заключается в рас- щеплении остистых отростков и соединении их костным аутотранспланта- том, взятом из большеберцовой кости. Показания к спинномозговой пункции Существуют несколько основных показаний для пункции спинно- мозгового канала: декомпрессия спинномозгового кнала, введение анесте- тика в спинномозговой канал, диагностическая пункция. 1) Любая травма черепа и позвоночного столба сопоовождается повы- шением давления в полости черепа и спинномозгового канала. Кроме этого, все воспалительные процессы оболочек спинного и головного мозга сопровождаются повышением давления в спинномозговом кана- ле. Многие общие соматические заболевания приводят к повышению давления в спинномозговом канале, как например, сепсис, геморраги- ческая лихорадка, повышение артериального давления вследствие ги- пертонической болезни и т.д. Во всех случаях повышения давления в спинномозговом канале необходимо срочно произвести пункцию для декомпрессии в спинномозговом канале. 2) Большинство операций на нижних конечностях, органах малого таза, —481— гинекологические операции, родовспоможение и т.д. проводятся под спинномозговой анестезией. Этот вид анестезии наименее вреден для организма человека, позволяет вступать в контакт с больным во время операции, самое главное - не требует наличия наркозной аппаратуры. 3) Многие заболевания требуют пункции спинномозгового канала для постановки диагноза, а также для уточнения диагноза: Степень вытекания спинномозговой жидкости из иглы (сильная струя жидкости будет свидетельствовать о повышенном давлении в спин- номозговом канале), степень чистоты спинномозговой жидкости (при гнойном менингите будет мутная жидкость), лабораторный анализ пока- зывает наличие геморрагии, наличие микробов, белка, посев спинномоз- говой жидкости покажет чувствительность к видам антибиотиков, наличие особых включений в спинномозговой жидкости свидетельствуют о нали- чии генетически обусловленной патологии и так далее. Спинномозговую пункцию проводят и для введения рентгенконтрастного вещества или воз- духа – при пневмоэнцефалографии. Техника проведения спинномозговой пункции Проведение спинномозговой пункции не входит в обязанности фельдшера, но в случаях, когда нет рядом врача, а состояние больного тре- бует немедленной декомпрессии спинномозгового канала, фельдшеру при- дется выполнить спинномозговую пункцию самостоятельно. Проводить спинномозговую пункцию лучше в положении, когда больной лежит на боку, выгнув спину дугой. Хотя иногда проводят пунк- цию и сидя. Для пункции используется специальная тонкая, длинная игла с ман- дреном, имеющая скос на конце. Обрабатывают кожу в области поясницы 5% спиртовым раствором йода трехкратно, от центра к периферии. Смы- вают йод ватным тампоном, смоченной 70% раствором этилового спирта. Проводят линию соединяющую наивысшие точки гребешков подвздош- ных костей. Обычно эта линия проходит между 2 и 3 поясничными по- звонками. Пальцами прощупывают остистый отросток 5 поясничного позвонка, над остистым отростком производят анестезию кожи по Виш- невскому 0,25% раствором новокаина. Кожу опять протирают спиртовым раствором йода, затем спиртом. Строго по срединной линии остистых от- ростков позвоночника, над остистым отростком 3-го поясничного позвон- ка проводят смещение кожи, затем вкол тонкой иглой с мандреном пер- пендекулярно поверхности поясницы, но слегка наклонив конец иглы в сторону головы. При малейшем отклонении игла будет упираться в ости- стый отросток или в дужку позвонка. Игла проходит кожу, подкожно-жи- ровую клетчатку, надостистую связку, межостистую связку, желтую связку и твердую мозговую оболочку. При прохождении через твердую мозговую оболочку будет ощущаться хруст, затем чувство провала иглы в пустоту, субарахноидальное пространство. После этого необходимо прекратить введение иглы, вынуть мандрен и чуть-чуть продвинуть иглу вглубь на —482— 2-3 мм. Тотчас начнется истечение спинномозговой жидкости из канюли иглы. К канюле подсоединяют манометр Клода и проводят замер давления. После чего, убрав манометр, заполняют стерильную стекляную пробир- ку спинномозговой жидкостью для отправки в лабораторию, на анализы. Если жидкость вытекает быстро и под давлением, то это может привести к расстройству мозгового кровообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями для здоровья больного. Поэтому, в таких случаях на каню- лю надо одеть шприц большой емкости и дозированно, медленно отсасы- вать жидкость. После окончания манипуляции иглу осторожно и медленно вынимают, кожу смещают на свое место, перекрывая тем самым канал по ходу иглы. Пункционное отверстие обрабатывают йодом, затем спиртом, и герметизируют асептической наклейкой (см рис.30 на стр.113). Переломы костей таза Этиология и клиническая картина. Переломы костей таза встре- чаются довольно редко, чаще всего во время катастроф: автомобильной, стихийных – как землетрясение, производственный травматизм, падение с большой высоты и так далее. Переломы костей таза классифицируются по Каплан А.В. в зависи- мости от отношения перелома к тазовому кольцу: 1) Краевые переломы костей таза не участвующих в образовании тазово- го кольца. 2) Переломы костей тазового кольца, без нарушения его непрерывности. 3) Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности. 4) Переломы костей вертлужной впадины. Кроме того, переломы костей таза могут сочетаться с повреждени- ями органов малого таза, травмой конечностей, органов брюшной и груд- ной полости или быть изолированными. 1) Краевые переломы костей таза, не участвующие в образова- нии тазового кольца. Клинически преобладают местные симптомы, а именно боль на ме- сте перелома. Общее состояние не страдает. Чаще всего повреждается пе- редняя верхняя ость подвздошной кости. Типичным будет усиление боли при попытке отвести или согнуть бедро и сделать шаг вперед. Это связано с тем, что портняжная мышца и напрягающая, широкая фасция бедра при- креплены к этой ости. Такие больные двигаются спиной вперед –«сим- птом заднего хода». При переломе передней нижней ости подвздошной кости будет боль при сокращении прямой мышцы бедра и разгибании го- лени. Перелом копчика вызывает сильную боль при сидении и акте дефе- кации. При переломе седалищного бугра трудно согнуть ногу в коленном суставе, что связано с тем, что мышцы сгибающие голень прикрепляются к седалищному бугру Диагностика. На основании симптомов клинической картины и данных рентегновского снимка костей таза. —483— Лечение. Краевые переломы костей таза лечатся консервативно. Больного укладывают на щите с фиксацией конечности в положении, да- ющем максимальное расслабление мышц, прикрепленных к сломанному фрагменту. Отрыв и перелом костей передней верхней и нижней ости лечат им- мобилизацией на шине Белера, с отведением до угла 160-170 градусов в течение 3-4 недель. При переломе седалищного бугра накладывают гип- совую лонгету от поясничной области до кончика пальцев при полном разгибании в коленном и тазобедренном суставах, на 4 недели. Переломы седалищного бугра с отрывом лечат оперативно. Перелом копчика лечат постельным режимом в положении больного на животе. Если есть смещение, у женщин проводят оперативное лечение – под общим обезболиванием проводят разрез над копчиком, обнажают место перелома. Смещенный сегмент копчика подтягивают на свое место, сшивают связочный аппарат и фиксируют положение спицей Киршнера. 2) Переломы костей тазового кольца без нарушения его непре- рывности. Этиология и клиническая картина. Переломы без нарушения не- прерывности тазового корльца проявляются в виде трещин, без смещения костей. Клиническая картина представлена симптомами, характерными для повреждения переднего полукольца: больной лежит на спине, ноги по- лусогнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. При пере- ломе горизонтальной ветви лонных костей появляется симптом «прилип- шей пятки» заключающейся в том, что больной не может подтянуть ногу к животу, не отрывая подошвы от плоскости кровати. Попытка приподнять ногу вызывает нестерпимую боль из-за того, что сокаращается мышца - m. Iliopsoas. Надо обязательно провести пальцевое исследование прямой кишки – для исключения разрыва костями таза. Диагностика. Фельдшер может поставить диагноз на основании симптомов клинической картины и данных рентгенографии. Лечение. Начинается с полноценного обезболивания внутритазо- вой анестезией по Школьникову-Селиванову. Раствором новокаина блокируют ветви поясничного сплетения от 12 грудного до 4 поясничного ветвей, проходящие под фасцией подвздошной и поясничных мышц. Для этого: проводят вкол иглой шприца с 0,25% раствором новокаина в точку медиальнее верхней передней ости подвздошной кости на 2см. Постоянно посылая вперед тугую струю новокаина, продвигаются вдоль крыла под- вздошной кости на глубину до 12 см. проваливаясь во внутреннюю под- вздошную ямку, куда вводят основную дозу новокаина. После блокады укладывают больного на щит с валиком под подколенные области обеих ног, так называемая «поза лягушки». По истечении срока действия ново- каина может быть легкая боль, которую снимают анальгетиками с транк- вилизаторами: 50% раствор анальгина с промедолом, дроперидол в дозе по массе тела больного, внутримышечно. —484— 3) Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. Этиология и клиническая картина. Такие переломы относятся к наиболее тяжелым, сопровождаются травматическим шоком, сочетаются обязательно с повреждением органов малого таза или брюшной полости. Клиническая картина представлена шоковым состоянием, из-за чего трудно собрать анамнез. Шоковое состояние обусловлено болевым фактором из-за повреждения нервов крестцового сплетения и массивным кровоизлиянием в клетчатку таза и забрюшинное пространство. Кровоте- чение из губчатого вещества костной ткани и пристеночных тазовых вен настолько сильное, что провоцирует полостное кровотечение и вызывает симптомы перитонита. Резко снижается активность больного. Больные находятся в вынужденном положении: «положение лягуш- ки» при переломах со смещением переднего полукольца и переломе Маль- геня. Возможна ассиметрия таза – смещение таза вверх и наружная рота- ция. Может сопровождаться вывихом головки бедренной кости, из-за чего нога будет казаться укороченной на стороне перелома костей таза. Пальпаторно будет припухлость и усиление боли. Диагностика. Поставить диагно перелома костей таза со смещени- ем представляет собой большие трудности для фельдшера. Кроме осмо- тра, опроса и пальпации, можно провести пробу симптома Вернейля и Маррея: При сдавлении (Вернейль) и растяжении (Маррей) в поперечном на- правлении крыльев подвздошной кости появляется сильная боль. Окончательный диагноз можно поставить только в стационаре после рентгеновского исследования, УЗИ-обследования, компьютерной томогра- фии и магнитно-резонансной томографии костей таза. Лечение. Складывается из трех компонентов: борьба с шоком, с кро- вотечением, восстановление непрерывности тазового кольца. Борьба с шоком заключается в обезболивании по Школьникову-Се- ливанову или «Рауш-наркоз». Больного надо уложить в положении на спи- не, в позе «лягушки». Фельдшер может провести только борьбу с кровоте- чением и шоком. Основное лечение проводится в стационаре: Проводят скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой ко- сти, уложив больного на щит и подложив валики под согнутые колени. Для оценки эффективности вытяжения постоянно измеряют рассто- яние от грудино-ключичного сочленения до передней верхней ости под- вздошной кости и проводят периодические контрольные рентгеновские снимки таза. Перелом вертлужной впадины Этиология и клиническая картина. Переломы вертлужной впа- дины могут быть изолированные или сочетанные с переломами тазового кольца. Клинически будет выражаться болью в области тазобедренного су- —485— става и вынужденным положением больного: приведенное полусогнутое бедро и ротации его наружу. Головка бедра смещается медиально и кверху. Диагноз ставится на основании симптомов клинической картины и данных рентгеновского обследования. Лечение. Консервативное. Проводят скелетное вытяжение за бугри- стость большеберцовой кости и дополнительно создают поперечное вытя- жение кнаружи за верхнюю треть бедра с помощью широкой манжеты. На вытяжении больные находятся не менее одного месяца. Транспортировка больных с переломами костей таза Транспортировку осуществляют в положении лежа на животе, с ва- ликом под лонным сочленением при переломах заднего полукольца костей таза. При переломах переднего полукольца костей таза транспортировку осуществляют на жестком щите, в позе лягушки, согнув ноги в тазобе- дренном и коленном суставах, подложив валики под колени. Воспалительные заболевания позвоночника и костей таза Менингит спинного мозга Этиологоия и клиническая картина. Причинами воспалительно- гнойного процесса в костномозговом канале позвоночного столба является проникновение гноеродной инфекции в результате постравматического повреждения герметичности канала или прорыва инфекции сквозь гемато- энцефалический барьер из очагов инфекции организма гематогенно или лимфогенно, а также заноса инфекции вместе с церебральной жидкостью из головного мозга. Еще один путь - это занос инфекции во время спинно- мозговой пункции, проведенной с нарушением асептики. В результате, на- чинается воспалительный процесс в оболочках спинного мозга с последу- ющим неизбежным вовлечением в воспалительный процесс ткани самого спинного мозга.В дальнейшем воспалительный процесс опускается вниз, гной тоже стекает вниз вызывая гипертензию в спинномозговом канале, вовлекая в воспалительный процесс не только оболочки, но и «конский хвост».Воспаленные оболочки спинного мозга будут слипаться между со- бой, образуя слипчивый, кистозный арахноидит и осумкованные абсцес- сы. Клинически это будет выражаться общими и местными симптома- ми: Общие симптомы это: резкое повышение общей температуры, ли- хорадочное состояние, рвота, тошнота, появление симптомов раздражения спинного мозга – тошнота, рвота, головокружение, потеря сознания, сим- птом Кернига, симптом Брудзинского, спастико-тоническое напряжение мышц, тахикардия, в анализах крови резко повышенный лейкоцитоз до 30-40 тысяч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах спинномоз- говой жидкости плеоцитоз, наличие лейкоцитов, повышеное содержание белка, повышенное давление спинномозговой жидкости. Больные теряют —486— сознание или находятся в бредовом состоянии. Местные симптомы характеризуются очаговыми неврологически- ми знаками, зависящими от верхнего уровня поражения сегмента спин- ного мозга до крестца. Чаще всего это будет выражаться в невыносимой боли в туловище, отсутствия перистальтики и параличе кишечника, не- держании мочи или наоборот, задержке мочи, спастического пареза или паралича мышц ног. Диагностика. Диагноз ставится на основании симптомов клиниче- ской картины,данных пункции спинномозгового канала и анализа спин- номозговой жидкости, результатов компьютерной томографии и магнит- но-резонансной томографии. Фельдшер должен будет поставить предва- рительный диагноз«Менингит ?» и срочно транспортировать в нейрохи- рургическое отделение. Лечение консервативное. Проводят активную антибиотикотерапию в таких дозах, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер. С этой целью антибиотики вводят внутриартериально, внутривенно, в комбина- ции два и более видов антибиотиков. По показаниям проводят повторные пункции спинномозгового канала для выведения избытка жидкости и де- компрессии, с последующим введением раствора антибиотика. Парал- лельно проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию введением большого количества жидкости с введением мочегонных средств в конце инфузии. В составе вводимых жидкостей должны быть растворы электро- литов, раствор 4% натрия бикарбоната – для ощелачивания возникшего ацидоза тканей под воздействием воспаления. Вводятся противовоспали- тельные средства, иммуностимуляторы, витамины группы «В», витамин «С», растворы контрикала, актовегин, трасилол в физиологическом рас- творе капельно. Всего за сутки должно вводится не менее 3-4 литров жидкости, из расчета по массе тела больного. Проводится борьба с отеком мозга введе- нием гипертонических растворов - 40% глюкоза с инсулином, растворов маннита, 30% тиосульфатат натрия и так далее. В каждом случае все ин- гридиенты подбираются индивидуально с учетом переносимости. Если в течении 3-4 дней больного не удается вывести из коматозного состояния, то прогноз неутешительный. Если удалось вывести из такого состояния, то дальнейшее лечение продолжают меньшими дозами анти- биотиков. Проводится симптоматическое лечение по неврологическим на- рушениям. Вовремя начатое грамотное лечение дает 90% выздоровление. Если больной поступил поздно и гнойный процесс приобрел генера- лизованную форму с переходом в сепсис, прогноз лечения неутешителен. |