Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ —20— Операционный блок Операционный блок должен быть изолирован от всех остальных по- мещений и в то же время располагаться рядом с реанимационным отделе- нием. В операционном блоке должно быть 4 основных зон: 1 – зона абсолютной стерильности. Это операционные залы, где все одеты в стерильную одежду. 2 – зона строгого режима стерильности, в которой располагаются помещения, связанные с 1-й зоной. Это предоперационная, наркозная ком- наты. В предоперационном помещении хирурги обрабатывают свои руки, одеваются в стерильную одежду. В наркозной больным вводят анестетики, миорелаксанты, накладывают подключичный катетер по Сельдингеру, ста- вят внутривенные инфузионные системы. Стерилизационная, в которой моют использованные инструменты и стерилизуют. 3 – зона санитарного пропускника, комнаты для хирургов опера- ционной бригады и сестер, комната хранения крови и компонентов крови, хранения различной аппаратуры. 4 – зона нестерильных помещений. Это кабинеты заведующего и старшей медсестры, комната хранения грязного белья, запасов инструмен- тов, баллонов с закисью азота, кислорода, аппараты для кондицирования воздуха. Могут быть дополнительные комнаты с дополнительной аппарату- рой, в зависимости от профиля хирургического отделения – пульмоноло- гическое, гинекологическое, кардиохирургическое и т.д. Операционные отделения специализированных хирургических кли- ник могут быть несколько иными, оснащены и оборудованы различными дорогостоящими и уникальными аппаратами, но принцип сохраняется тот же, а именно – для чистых и плановых операций отдельная операционная и стационар с перевязочной, для инфицированных и гнойных больных - отдельные операционная и стационар с гнойной перевязочной. Профилактика воздушно-капельной инфекции в операционном блоке Разработана система мер для профилактики воздушно-капельной инфекции и особенности правил поведения медперсонала в операционном Рис. 2. Общий вид современного операционного зала —21— блоке, а так же устройство и режим операционного блока, способствую- щий профилактике воздушно-капельной инфекции. Операционный блок должен быть полностью изолирован, иметь связь только с послеопераци- онными палатами, реанимационным помещением и предоперационной. Особый режим операционного блока построен, исходя из того, что основ- ным источником инфицирования является сам человек. Первым своеобразным фильтром является санитарный пропуск- ник. Санитарный пропускник состоит из двух помещений. Первое поме- щение не входит в состав операционного блока. В ней медицинский пер- сонал переодевается, снимает обувь и надевает другие тапочки. Во втором помещение, входящей в состав операционного блока, персонал одевается в операционное белье, одевает бахилы. Затем хирурги заходят в предопе- рационную, где моют руки проточной водой, обрабатывают руки одним из общепринятых способов, после чего заходят в операционный зал. В чистой зоне находится чистое белье. В комнатах для аппарату- ры находятся наркозный аппарат и весь хирургический инструментарий, диагностическая аппаратура. Обязательно должны быть холодильники, в которых хранятся кровь, кровезаменители, препараты. В предоперационной медперсонал обрабатывает руки и готовится к операции. В предоперационной должны быть умывальник и тазы на под- ставках, стерилизаторы, аварийная лампа на аккумуляторе, на случай от- ключения электроэнергии. На стене бактерицидная лампа. В операционной тоже выделяются свои зоны стерильности: 1) рабочая зона операционной сестры, наиболее удаленная от вхо- да в помещение. В этой зоне располагаются большой стол для резервных инструментов, малый стол – для непосредственной раскладки инструмен- тов, стол для шовного материала, стол для стерильных растворов, стол для биксов. Воздух в операционной должен быть: температура от +22 до +25 градусов по Цельсию, влажность не более 50%, чистота операционной подразделяется на три класса. Первый класс чистоты – количество микробов на 1 кубический метр не должен превышать 300. Второй класс чистоты – количество микробов в 1 кубическом ме- тре не должен превышать 120. Третий класс чистоты – количество микробов на 1 кубический метр не должен превышать 5. Воздух в операционной должен тоже подвергаться дезинфекции. Это достигается с помощью физических методов – бактерицидной ультра- фиолетовой лампы. В специализированных операционных как ожоговой, кардиологической и других, где требуется особая стерильность, воздух подается из специальных устройств, нагнетающих стерилизованный воз- дух в операционную. 2) Центральная зона. Здесь располагаются операционные столы, наркозная аппаратура, другие вспомогательные приборы и оснащение, не- обходимое для операции. —22— Уборку в операционной производят в специальном халате, шапочке, маске и перчатках, отдельно выделенным инвентарем. Уборка бывает сле- дующих видов: 1) Текущая – удаление использованного перевязочного материала, шариков, салфеток, резецированных частей и тканей тела больного, вытирание пола, столов и т.д. в процессе операции. 2) После каждой операции – тщательная влажная уборка мыльным и антисептическим растворами, смена белья, освобождение «тази- ков –бросалок» от отработанного материала, после чего включают бактерицидную лампу. 3) В конце рабочего дня – мытье полов и всех горизонтальных по- верхностей операционного блока, выносится весь мягкий инвентарь и включается вновь бактерицидная лампа на всю ночь. 4) В начале каждого рабочего дня (предварительная) – влажная уборка всего оборудования, мытье всех горизонтальных поверхно- стей мыльным и антисептическим растворами, подготовка операци- онного стола, инструментов, аппаратов. 5) Генеральная уборка – проводится один раз в неделю, обраба- тываются антисептическими и мыльными растворами все поверх- ности, включая стены и потолок, лампы, шкафы и любое оборудова- ние, находящееся в операционном блоке. Правила поведения персонала в операционной и обращения со стерильными предметами Одевание стерильного халата и перчаток операционной медсестрой. Операционная медсестра первой из хирургической бригады приступает к подготовке к операции. Ей приходится самостоятельной надевать стериль- ный халат и стерильные перчатки. Существует следующая последователь- ность: 1) В биксе всегда сверху находятся стерильный халат и перчатки медсестры. Медсестра обрабатывает руки, достает стерильный халат и развора- чивает его, так чтобы он не касался нестерильных предметов. 2) Стерильный халат медсестра берет за правый край ворота и путем набрасывания надевает халат на правую руку, так чтобы не нарушить сте- рильность левого края халата. 3) Затем, так же набрасывает левый ворот халата и надевает левую руку. 4) вытягивает обе руки вверх и вперед, как бы натягивая халат на себя. 5) Санитарка сзади завязывает тесемки халата, а медсестра в это вре- мя сама завязывает тесемки на рукавах. 6) Надевает стерильные перчатки, вынув их из кармана халата. 7) Из другого кармана вынимает маску, растягивает тесемки маски —23— перед лицом, не заводя руки назад. Санитарка перехватывает тесемки ма- ски и завязывает их сзади. Таким образом, задняя поверхность операци- онной медсестры является нестерильной. Операционная медсестра не должна опускать руки ниже пояса, так как часть одежды ниже пояса тоже считается нестерильной. Укладка стерильного стола 1 этап – подготовительный. Вытирают поверхность стола, просма- тривают биксы: закрыты ли боковые отверстия, отмечают информацию о вскрытии бикса на этикетке, просматривают индикаторы стерильности. Подписывают бирку на стерильный стол, отмечая дату, время, Ф.И.О. опе- рационной медсестры. 2 этап. Операционная медсестра обрабатывает руки, надевает сте- рильный халат и перчатки, как описано выше. 3 этап. Накрывают стол стерильной простыней в один слой так, что- бы края свисали на 15-20 см. Поверх нее укладывают еще одну простыню, сложенную вдвое и раскрывают верхнюю половину простыни. 4 этап. Из бикса, на стол выкладывает хирургический инструмен- тарий, стерильный перевязочный материал (салфетки, шарики, турунды и др.), шовный материал и другие необходимые аксессуары для операции. 5 этап. Подготовленный к работе стол накрывают сверху откинутой ранее половиной простыни сложенной вдвое, и цапками закрепляют углы верхней и нижней половины простыни. Одевание стерильного халата и перчаток на хирурга После того как будет готов операционный стол, операционная сестра зовет хирургов для одевания халата, маски и перчаток. Существует следующая последовательность одевания хирурга: Медсестра достает из бикса стерильный халат, разворачивает его, берет за плечевые швы так, чтобы боковые части халата закрывали ее руки в стерильных перчатках. 2) Протягивает халат хирургу, тот вдевает обе руки в халат, стараясь не задеть руками одежду медсестры. Медсестра продолжает движение на- девая халат на плечи хирурга. 3) После этого санитарка завязывает тесемки халата сзади. 4) Медсестра в это время завязывает тесемки на обоих рукавах хи- рурга. 5) Медсестра надевает перчатки: обеими руками захватив манжетку растягивает перчатки и подводит под руки хирурга. Хирург вдевает руку в перчатки, медсестра продолжает движение вверх, натягивая перчатки на руку хирурга. Затем, тоже самое, производят со второй перчаткой. Хирургу на руку набрасывают салфетку, пропитанную этиловым спиртом. Руки хирург должен держать согнутыми в локте, не опуская их ниже —24— пояса. В таком положении хирург ждет, пока медсестра оденет второго хирурга, пока положат больного на операционный стол, дадут наркоз. После введения наркоза, медсестра подает стерильный корнцанг с шариком, пропитанной спиртовым раствором йода, кольцами вперед. Хи- рург, взяв корнцанг, обрабатывает операционное поле, дважды меняя ша- рик с йодом. Затем протирает операционное поле шариком со спиртом. После такой подготовки операционного поля, оба хирурга с обоих боков больного набрасывают стерильную простыню (с разрезом по середине) на тело больного так, чтобы разрез середины простыни лег на операционное поле. Раскрыв разрез простыни по ширине, необходимой для производ- ства операции, закрепляют простыню остроконечными цапками по углам к коже больного. Повторно обрабатывают операционное поле шариком, пропитанной спиртовым раствором йода дважды и приступают к опера- ции. Порядок подачи инструментов и перевязочного материала хирургу во время операции Операционная сестра должна знать диагноз больного, ход предпола- гаемой операции и внимательно следить за ходом операции, чтобы знать, когда и какой инструмент подать в руки хирурга. Разговаривать и отвле- каться на посторонние темы после начала операции нельзя всей бригаде хирургов и операционной медсестре! Медсестра подает инструменты в руки хирурга рабочей поверхностью к себе. Иногда приходится класть инструмент на стерильную простыню, на тело больного. Инструмент пода- ют таким образом, чтобы хирург не перекладывал его из руки в руки, а мог сразу же воспользо- ваться им. Возможные ошибки при подаче инструмента При подаче лигатуры для наложения швов, если слишком длинная нить в игле, то она может путаться и мешать хирургу при завязывании узла. И наоборот, если нить слишком короткая, то затрудня- ется завязывание узла. Если вдевать слишком толстую нить в тонкую иглу, нить будет за- стревать в тканях и наоборот, если слишком тонкую нить вдеть вдеть в толстую иглу то при прокалывании тканей нить может выскользнуть из ушка иглы. Если подать непрочную нить, то при завязывании узла она может по- рваться, поэтому каждую нить операционная медсестра должна подергать и проверить на прочность. Рис. 3. Подача иглодержателя —25— Если нить вдета в ушко своей серединой, то хирургу придется про- тягивать нить для того, чтобы одна сторона была короче. Во время этой манипуляции нить разволокнится и потеряет прочность, вследствие чего может порваться при завязывании узла. Подача маленьких по объему шариков и салфеток является ошибкой. Подача иглы с режущей кромкой, вместо круглой для наложения ки- шечного шва является грубой ошибкой, т.к. вызовет кровотечение из стен- ки кишки при прокалывании. Подача хирургического пинцета вместо анатомического является ошибкой, т.к. хирург может повредить стенку кишки. Медсестра должна пересчитать все шарики, салфетки до операции и после операции, затем перед зашиванием полости должна сообщить хи- рургу количество использованных салфеток и марлевых шариков. Надо придерживаться техники безопасности, чтобы не повредить себя и хирурга подаваемыми инструментами и иглами. Поэтому инстру- менты подают так: Скальпель. Режущая кромка скальпеля должна быть обернута сте- рильной салфеткой, во избежание случайного пореза. Скальпель подается рукояткой к хирургу, лезвие при этом должно быть направлено вверх. По- сле разреза кожи скальпель меняют, медсестра должна об этом помнить! Иглодержатели подаются кольцами или ручками к хирургу, с закры- тым замком, острием иглы направленной вверх. Если острие будет направ- лено вниз или вбок, можно случайно зацепиться за простыню. Кровоостанавливающие зажимы, ножницы, цапки подают в закры- том состоянии, кольцами вперед к хирургу. Пинцеты подают ручками в сторону хирурга. Причем, надо внима- тельно слушать хирурга - какой вид пинцета подавать. Например, если по- дать вместо хирургического пинцета анатомический, его острыми зубьями можно повредить внутренний полый орган или брюшину. Укладка биксов Универсальная укладка бикса - закладывается все, что нужно для одной операции. Такую укладку производят в таких операционных, где проводятся очень мало операций. Первый слой - на дно укладывают слой хлопчатобумажной ткани. Вносят индикатор. Затем, укладывают перевязочный материал – салфетки, турунды, тампоны, бинты, вата, марлевые шарики. Второй слой – вносят два индикатора и укладывают операционное белье, халаты, маски (рыхло, на ребро). Третий слой – закрывают уложенный материал хлопчатобумажной тканью, поверх нее укладывают одежду для операционной медсестры: ха- лат, маску, перчатки, полотенце, марлевые салфетки и т.д. Сверху кладут индикатор. —26— Целенаправленная укладка бикса. Примерно в такой же последовательности укладывают материал для какой-то определенной операции. Такие укладки бывают в специализиро- ванных хирургических отделениях, например: урологических, нейрохи- рургических, кардиологических и др. Видовая укладка бикса. В несколько биксов укладывают только определенный вид матери- ала, в каждый отдельный бикс. Например, в одном биксе только белье, в другом – только одежда хирургов, в третьем только перевязочный матери- ал и т.д. После укладки и закрытия крышки бикса к ней привязывают этикет- ку, где указывают дату, фамилию ответственного, количество и вид мате- риала. Перед внесением в автоклав открывают боковые отверстия бикса, а после стерилизации, через 5 минут после выпуска пара, закрывают боко- вые отверстия. Биксы со стерильным материалом хранят в специальных шкафах не более двух суток, после чего их стерильность теряется. Обязанности средних медицинских работников при выполнении ма- нипуляций на посту, перевязочной, процедурном кабинете, требования к ним В обязанности постовой медсестры входит: Прием больного после операции, переписывание назначений хи- рурга из протокола операции и истории болезни в процедурный журнал; Взятие необходимых препаратов у старшей медсестры хирургического от- деления для каждого больного, на время своего дежурства; термометрия и выполнение назначений врача больным, находящимся на строгом постель- ном режиме - в палатах, а ходячим больным – в процедурном кабинете; Проведение перевязок ночью, если не предусмотрена должность ночной перевязочной медсестры. Оснащение: на посту должен быть стол, шкаф для препаратов, ку- шетка, весы, наборы инструментов для желудочного зондирования, для трансанального зондирования, утки для сбора мочи и каловых масс у ле- жачих больных, емкости с дезинфицирующими растворами для обработ- ки инструментов, мытья полов, обработки стен, окон, кроватей в палатах, ведро для мусора и ведро для влажных отходов. Отдельно должен быть закрывающийся на ключ ящик или сейф для наркотических и сильнодей- ствующих препаратов, в нем же должен храниться отдельный журнал инъекций, журнал приема и расходования этих препаратов. На посту хранятся все истории болезни. Их надо хранить так, чтобы информация была недоступна больному. Отдельно должен быть лист на- значений, лист термометрии, данные которой переписываются в историю болезни утром, перед сдачей дежурства. Медработник на посту должен проверять чистоту палат, правиль- —27— ность кормления, участвовать в кормлении больных с зондовым питани- ем. Утром, придя на смену, постовая медсестра проводит термометрию, выполняет инъекции по назначениям врача, сопровождает больных в пе- ревязочную, гипсовальнюю, процедурный кабинет для выполнения на- значений врача. В обеденный перерыв следит за правильным кормлением, кормит больных с зондовым питанием вместе с санитаркой. Ставит газо- отводную трубку больным с парезами кишечника. Контролирует работу санитарки по уходу за больными. По назначению врача готовит больного к операции днем, следит за тем, чтобы на ночь такие больные не кушали, ставит им инъекции снотворных препаратов и литическую смесь утром, перед операцией. Проводит перевязки больных (если нет отдельной мед- сестры в перевязочной), снимает гипсовую повязку или накладывает гипсовую повязку. При сдаче дежурства докладывает дежурному врачу и сменяющейся медсестре о тех больных, которые находятся в критическом состоянии и требуют особого внимания, обращает внимание на те про- цедуры, которые еще не сделаны и их надо выполнить другой, сменной медсестре. Точно по количеству и записям в журналах сдает отдельно все наркотические и сильнодействующие препараты, под роспись принимаю- щей медсестры. Медсестра перевязочного кабинета приступает к работе обычно в дневное время. В крупных хирургических клиниках (больницах скорой помощи) работа перевязочного кабинета круглосуточная. В обязанности перевязочной медицинской сестры входит: Производство перевязок ходячим больным в перевязочной и пере- вязки больным с постельным режимом - в палатах, вместе с постовой медсестрой и санитаркой. В перевязочной проводят перевязки больным с чистыми ранами и только закончив их, проводят перевязки больным с гнойными ранами. В процессе перевязки медсестре надо будет проводить промывание гнойных ран, удаление тампонов-сигар или дренажей, вставление новых дренажей. В перевязочной проводят обработку металлических конструк- ций костных спиц аппаратов Илизарова, снятие гипсовой лонгеты - для обработки шва или ран под лонгетой, с последующим наложением этой же лонгеты и повторного бинтования. Некоторых сложных больных пере- вязывает сам врач. Но, в основном большинство больных перевязывает перевязочная медсестра. В крупных хирургических отделениях существу- ют отдельные перевязочные: чистая и гнойная – для больных с гнойными ранами. В условиях сельских больниц обычно одна перевязочная, поэтому там вначале перевязывают чистые раны, затем гнойные раны. Медсестра ведет журнал перевязок, куда переписывает назначения врача из истории болезни и куда записывает ход перевязок у больных, с указанием фами- лии, имени, номера истории болезни, даты. После окончания перевязок, надо убрать перевязочную, провести влажную уборку с дезинфицирующи- ми растворами, включить на время бактерицидную лампу в перевязочной —28— комнате. Все отходы перевязок упаковываются в герметичный пластико- вый мешок, который впоследствии уносит санитарка. Медицинская се- стра перевязочного кабинета, операционного блока, фельдшер на ФАПе должны уметь самостоятельно готовить салфетки и марлевые шарики. На рисунке видна последовательность манипуляций рук медсестры при из- готовлении шариков (Рис.5). В обязанности медсестры процедурного кабинета входит: Проведение внутривенных инъекций шприцом и системой для переливания жидкостей или крови. Постановка систем для переливания внутривенных инфузий в палатах - для больных со строгим постельным режимом. Если приходится переливать кровь или компоненты крови, про- цедурная медсестра обязана провести определение совместимости донор- ской крови, к крови больного. Для этого, после подсоединения системы для переливания крови в вену больного, должна провести трехкратную биологическую пробу на совместимость донорской крови к крови больно- го и лишь только после этого продолжить введение всей крови или компо- нентов крови. Переливание крови считается операцией, поэтому про- водится только в присутствии врача! Процедурная медсестра должна вести запись принятых инфузионных жидкостей, компонентов крови и цельной крови в специальных журналах, записать номер, дату и Ф.И.О. донора, а после вливания – записать были или нет аллергические реакций у больного. Данные журнала переписываются в историю болезни боль- ного с указанием номера, даты заготовки, Ф.И.О. донора, фамилии врача, заготовившего кровь. В истории болезни процедурная медсестра должна записать ход переливания крови, дату и время переливания, отметить ре- акцию больного – была или нет. Если нет врача, то медсестре придется проводить процедуру переливания крови и компонентов крови самостоя- тельно, а в случае осложнений срочно прекратить переливание и провести реанимационные мероприятия. Чтобы избежать возможных осложнений, процедурная медсестра должна очень внимательно осмотреть флакон с вливаемой жидкостью или Рис. 4. Схема разрезания марли для приготовления больших, средних салфеток и шариков Рис. 5. Методика изготовления марлевых шариков —29— кровью, при малейших подозрениях на стерильность или годность инфу- зионной жидкости не вводить его, а вызвать врача и только с ним решать вопрос о дальнейшей тактике - введении или отказе от введения инфузион- ной жидкости, вызвавшей сомнения процедурной медсестры. Все манипуляции проводят вначале чистым больным, затем боль- ным с гнойными ранами. Все средние медработники должны иметь сани- тарную книжку с допуском к работе в медицинском учреждении. Санитар- но-эпидемилогическая служба периодически, каждые 6 месяцев проверяет всех медсестер на предмет носительства инфекций, для чего берут смывы с рук, со слизистой носа и ротоглотки, ануса и женских половых путей. При обнаружении носительства инфекции средние медработники отстра- няются временно от работы. Один раз в год медсестры должны проходить флюрографию легких, один раз в квартал проходят обследование на бак- териологический анализ со слизистых зева, носа, влагалища у женщин, смывы с рук, без чего не допускаются к работе на посту процедурной и перевязочной. |