Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Тема : ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ Студент должен знать: Понятие о хирургической операции. Виды хирургических операций, элементы хирургической операции: анестезия, виды разрезов, оперативные доступы, приемы при удалении патологиче- ски измененных тканей, положение больного на операционном столе, наложение швов, дрена- жей, знакомство с хирургическим инструментарием общего и специального назначения. Дать понятие о специальных наборах для отдельных видов операций. Установление показаний и противопоказаний к операции. Понятие хирургической операции включает в себя инструменталь- ное вмешательство для устранения болезненных патологических рас- стройств, с наиболее полным восстановлением функциональных взаимо- отношений тканей и органов после операции. Итак: «Хирургической операцией называется механическое действие на ткани или органы больного, производимые с целью лечения, диа- гностики и восстановления функций организма, выполняемое с помо- щью разрезов и различных способов соединения тканей». Каждая операция сопровождается сложным комплексом нарушений физиологических функций организма. Учение о хирургических опера- циях целью, которой является разработка и изучение хирургических до- ступов, оперативной техники и средств оказания оперативных пособий, называется оперативной хирургией. Прежде чем начать операцию врач- хирург знакомится с больным и составляет план операции, намечает ра- циональный доступ и подбирает соответствующие оперативные доступы и технику оперативного приема. Оперативным доступом называют часть операции обеспечивающей обнажение органа, на котором предстоит вы- полнение операции. Оперативным приемом называют основную часть операции на по- раженном органе выражающейся в способе устранения патологического очага и технике данной операции. Оперативные доступы и оперативные приемы при одном и том же виде операции могут быть различными в за- висимости от индивидуальных особенностей организма данного пациента и локализации патологического процесса. По назначению хирургические операции подразделяются на диагностические и лечебные. Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативны- ми. Радикальными операциями называются такие, при которых полно- стью устраняется патологический очаг. Например, полностью удаляют желудок при раке, или например, ампутация конечности тоже будет ради- кальной операцией. Паллиативными операциями называются операции, при которых манипуляции направлены на облегчение состояния больного, (при невоз- можности удаления пораженного органа) или на устранение состояний, которые угрожают жизни больного. —57— Операции подразделяются на одномоментные, двухмоментные, многомоментные. Операции осуществляемые в один этап – одномоментные опера- ции. При некоторых заболеваниях приходится вначале подготовить боль- ного к длительному нарушению функции какого либо органа после опера- ции. Иногда состояние больного не позволяет закончить операцию в один этап. Тогда операции производят в два этапа и такие операции будут назы- ваться двухмоментными. Например, для удаления аденомы простаты, со- провождающейся циститом, производят наложение надлобкового свища, ждут затихания воспалительного процесса и лишь потом, вторым этапом, производят удаление предстательной железы. Многомоментные опера- ции бывают в основном в онкологии и травматологии, когда приходится поэтапно, проводить несколько оперативных вмешательств, например, удалять опухоль, затем его метастазы в различных частях тела. Или про- водить лечение хронического остеомиелита путем поэтапного удаления секвестра и заполнения гнойной костной полости различными гетеро- или аутотрансплантатами. Сочетанные операции – оперативное вмешатель- ство по поводу двух и более заболеваний, во время одной операции. На- пример, операция на желудке сочеталась с удалением желчного пузыря в связи с обнаружением калькулезного холецистита во время лапаротомии. Комбинированные операции – когда проводят операцию по поводу одного заболевания, а приходится выполнять на различных органах. На- пример, при раке молочной железы необходимо прооперировать и удалить яичники. Повторные операции – когда по поводу одного заболевания при- ходится оперировать один и тот же орган. Например, ушивание язвы же- лудка не дало эффекта и возобновилось желудочное кровотечение, из-за чего приходится вновь оперировать желудок и проводить резекцию 1/3 желудка. По срочности операции подразделяются на экстренные, срочные, плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения. Например, острый аппендицит или острое желудочное кровотечение. Срочными называются операции, при которых его выполнение можно отложить на некоторое время для уточнения диагноза или вы- полнения каких либо обследований, например томографии. Плановыми считаются операции, выполняемые после системного обследования и под- готовки больного к операции. По целевой направленности операции раз- деляются (как уже было изложено выше) на две группы: лечебные и диа- гностические. Лечебные операции направлены на удаление пораженного органа или восстановление функций пораженного органа. Диагностические операции производят для уточнения диагноза, например, биопсия, прокол плевры и суставов, пробная лапаротомия, ва- зография и т.д. Для проведения операции необходимо оптимальное поло- —58— жение больного, обеспечивающее рациональный доступ к пораженному органу. Для обеспечения правильного положения больного операционный стол должен быть многофункциональным, так чтобы столу можно было придать любое необходимое положение. При операциях на органах брюшной полости больной расположен горизонтально (Рис.9а). При операциях на тазовых органах больному при- дают положение по Тренделенбургу (Рис.9б). При операциях на почках и органах забрюшинного пространства, положение больного на боку или ничком (Рис.9в). Хирургическая операция состоит из следующих элементов: 1) Разъединение тканей. 2) Остановка кровотечения. 3) Фикса- ция тканей. 4) Удаление патологически измененных тканей или орга- на. 5) Соединение тканей. 1) Разъединение тканей. Любая операция начинается с рассечения тканей. Это необходимо произвести одним плавным движением скальпе- Рис. 9. Положение больного на операционном столе при различных операциях а б в —59— ля. Длина разреза зависит от выбора доступа, плана и цели операции, но в любом случае разрез должен быть достаточным для производства на- меченной операции (Рис.10). Разрезы необходимо проводить параллель- но естественным кожным линиям Лангера, учитывая сегментарную ин- нервацию кожи, стараясь пересекать как можно минимальное количество нервных стволов (Рис.11). Доступ должен соответствовать проекции органа, который намеча- ется оперировать. Наметив линию разреза, производят перпендекулярный вкол скальпеля в начале линии разреза, затем, наклонив скальпель под углом 45 градусов продолжают разрез до конечной точки в конце линии разреза. Выкол производят так же, под прямым углом. Кожу, поверхност- ную фасцию, подкожно-жировую клетчатку, собственную фасцию жела- тельно рассечь единым движением. После рассечения кожи и мягких тка- ней приступают к остановке кровотечения. Затем рассекают собственную фасцию, по линии разреза кожи. Если под фасцией расположены крове- носные сосуды и нервы, то для того чтобы не повредить их, фасцию при- поднимают двумя пинцетами, надсекают ее, вводят желобоватый зонд и уже по зонду рассекают фасцию. Мышцы под фасцией разъединяют тупо, путем расслаивания или остро - путем рассечения. По ходу разъединения тканей тут же производят окончательную остановку кровотечения. 2) Остановка кровотечения. Применяют только окончательные ме- тоды остановки кровотечения: Захватив кровоточащий сосуд зажимом Ко- хера, (у детей зажимом типа «москит»), накладывают лигатуру из тонкого шелка или капрона, завязывают концы лигатуры, отсекают торчащие кон- Рис. 11. Линия Лангера Рис. 10. Линии разрезов для оперативного доступа к органам брюшной полости и при грыжах —60— цы, после чего снимают зажим. Для остановки мелких сосудов применяют электрокоагуляцию, ультразвуковый нож или лазер. В ригидных тканях не удается увидеть мелкое кровотечение, поэтому такое кровотечение оста- навливают путем прошивания тканей в зоне кровотечения с наложением узла и отсечением концов лигатуры. При кровотечении из крупного сосу- да, кровотечение приходится останавливать наложением сосудистого шва. При кровотечениях из паренхиматозных органов (печень, почки, селезен- ка, поджелудочная железа) применяют гемостатические швы и электро- скальпель, а если и это не помогает - дополняют биологическими мето- доми остановки кровотечения: пришивание к кровоточащей поверхности мышцы или сальника на ножке, пришивание гемостатической губки, ме- ханическое сдавливание тампоном, прикладывание салфетки, смоченной горячим раствором хлористого кальция и т.д. 3) Фиксация тканей. Края операционной раны разводят ранорас- ширителем, обеспечивая достаточный обзор и доступ, фиксируют ткани и органы для производства намеченной операции. При фиксации тканей в ране надо избегать ранения органов и излишней травматизации тканей. При операциях на органах брюшной полости обязательно надо фиксиро- вать брюшину к краям операционной раны и стерильному белью. 4) Удаление патологически измененных тканей или органа. Основной целью операции является удаление патологически измененного органа или тканей. Основой успеха любой операции является иссечение патологического очага в пределах здоровой ткани с восстановлением це- лостности и функциональных взаимоотношений органов и тканей после операции. 5) Соединение тканей. Восстановление целостности тканей произ- водят различными способами.Мягкие ткани сшивают шелком, кетгутом, капроном, лавсаном, танталовыми скрепками. Иногда применяют меди- цинский клей. Для соединения костей применяют металлические пласти- ны, проволоку, скобы, внутрикостные штифты. Выбор диктуется требо- ваниями к хиругическому шву. Шелковые, капроновые, лавсановые швы и металлические скобки не рассасываются, а инкапсулируются. Кетгут рассасывается в течение 6-14 дней, в зависимости от толщины и способа его обработки. При соединении тканей после операции по поводу грыжи живота приходится сшивать апоневроз белой линии живота, обладающий большой толщиной и прочностью. В таких случаях применяют толстый шовный материал, для мягких тканей - тонкий шовный материал. Шов подразделяется на узловой , непрерывный, матрацный (Рис.12). При наложении швов надо стараться сопоставить однородные тка- ни противоположных краев операционной раны. При наложении узлового шва на кожу надо стараться чтобы вкол и выкол были на одинаковом рас- стоянии от краев разреза и на одинаковой глубине, затягивать узел надо до соприкосновения противоположных краев раны. Необходимо, чтобы края кожи не подворачивались вовнутрь, а узлы располагались вне линии шва, —61— сбоку. Обычно швы накладывают на расстоянии 1-2 см друг от друга. Применение дренажей Дренажи нужны для обеспечения адекватного оттока раневого от- деляемого или патологической жидкости из замкнутого пространства по- лости раны или полостей в теле человека как: брюшной, плевральной, пе- рикардиальной, мочевого пузыря, желчного пузыря, черепа и т.д. В зависимости от предназначенной функции дренажи могут быть из марлевого материала, из полоски тонкой резины, в виде трубочки из рези- ны или пластика, одно- или двухпросветными, трубочки с боковыми от- верстиями или с надувной манжеткой (катетер Фолля) и др. Гнойные раны рыхло тампонируют марлевыми гигроскопическими салфетками, которые всасывают раневое отделяемое и выпускают ее наружу. С этой целью дре- наж пропитывают гипертоническим раствором и сверху накладывают по- вязку, пропитанную тоже гипертоническим раствором. Благодаря разни- це осмотического давления, раневая жидкость будет вытягиваться таким дренажом. Это были самые первые дренажи. По окончании операции, если хирург не уверен в стерильности, всегда оставляют в ране дренаж из тонкой резины, для того, чтобы не закрылось отверстие для оттока ране- вой жидкости. А для обеспечения оттока сверху накладывают стерильную повязку пропитанной гипертоническим раствором. Для обеспечения от- тока патологической жидкости из какой-либо полости обычно вставляют дренаж в виде трубочки – микроирригатора, с боковыми отверстиями на конце. Уложив дренаж в полости, конец выводят в нижнем углу кожной операционной раны, для оттока жидкости самостоятельно. Через микро- ирригатор проводят промывание полости растворами антисептиков или антибиотиков. Иногда для этих целей используют двухпросветные микро- ирригаторы – через один просвет нагнетают антибиотик, через другой просвет жидкость вытекает из полости. Чаще всего, особенно при гной- ных осложнениях микроирригатор-дренаж выводят из полости через от- дельный прокол, называемый «контрапертурой». Это делается для того, Рис. 12 узловой шов непрерывный шов матрацный шов —62— чтобы заживлению операционной раны не мешало истечение патологиче- ской жидкости из полости. После стихания воспалительных процессов и прекращения выделений из полости, микроирригатор удаляется, рана за- шивается. Хирургический инструментарий Рис. 13а. Общий обзор хирургических инструментов —63— Рис. 13б. Общий обзор хирургических инструментов —64— Рис. 13а. Общий обзор хирургических инструментов 1 - скальпель брюшистый, 2 - скальпель остроконечный, 3 - нож ампутационный, 4 - нож резекционный, 5 - ножницы прямые остроконечные, 6 - ножницы тупоко- нечные, 7 - ножницы изогнутые, 8 - ножницы изогнутые по плоскости (Купера), 9 - ножницы с узким лезвием, изогнутые по плоскости, 10 - ножницы для разре- зания перевязочного материала, 11 - ножницы с пуговкой на конце, 12 - пинцет хирургический, 13 - пинцет лапчатый, 14 - пинцет анатомический, 15 - зажим кро- воостанавливающий прямой с нарезкой, 16 - зажим изогнутый с нарезкой крово- останавливающий, 17 - зажим прямой с нарезкой и зубчиком, 18 - зажим изогну- тый с нарезкой и зубчиком кровоостанавливающий, 19 - зажим прямой, «Москит» кровоостанавливающий, 20 - зажим «Москит» с изогнутыми губками, 21 - щипцы кровоостанавливающие для раздавливания тканей, 22 - зонд зобный, 23 - зонд пу- говчатый, 24 - зонд пуговчатый двусторонний, 25 - зонд желобоватый, 26 - крючки пластинчатые, 27 - крючок тупой, двузубый, 28 - крючок тупой, четырехзубый, 29 - крючок острый, двузубый, 30 - крючок острый, четырехзубый, 31 - зажим для кре- пления операционного белья, 32 - зажим для прикрепления операционного белья с кремальерой, 33 - зажим для крепления салфеток к брюшине, 34 - зажим для кре- пления операционного белья к брюшине с кремальерой, 35 - иглы хирургические кожные с режущей кромкой, 36 - иглы хирургические крутоизогнутые, 37 - иглы хирургические круглые, без режущей кромки, кишечные, 38 - иглы без режущей кромки, кишечные, прямые, 39 - игла тупая, лигатурная, правая, 40 - игла острая, лигатурная, правая, 41 - иглодержатель с изогнутой ручкой и кремальерой, малый (Матье), 42 - иглодержатель с изогнутой ручкой и кремальерой большой, 43 - игло- держатель прямой Гегара, 44 - скобки металлические Мишеля, 45 - щипцы для нало- жения и снятия скобок Мишеля, 46 - автоматический пинцет для наложения скобок, 47 - коловорот с набором фрез, 48 - трепан для костей черепа, электрический, 49 - щипцы-кусачки костные Егорова-Фрейдина, 50 - кусачки костные с полукруглыми губами, 51 - кусачки нейрохирургические, 52 - кусачки Дальгрена, 53 - ранорасши- ритель универсальный, с набором губок, 54 - пила проволочная Джигли, 55 - прово- дник для проволочной пилы Джигли, 56 - зажим изогнутый, нейрохирургический, изогнутый, 57 -ножницы нейрохирургические, изогнутые по ребру и по плоскости, 58-пинцет нейрохирургический. Рис. 13б. Общий обзор хирургических инструментов 59 - пинцет окончатый для захватывания опухолей мозга, 60 - шпатель нейрохирур- гический, 61 - ложка острая для удаления опухолей мозга, 62 - кюретка нейрохи- рургическая двусторонняя для удаления опухолей мозга, 63 - канюля для прокола желудочков головного мозга, 64 - щипцы для наложения клипсе магазином (опра- ва), 65 - трубки коагуляции. 66-набор инструментов для биполярной коагуляции, 67 - распатор реберный, 68 - ножницы реберные, 69 - стернотом, 70 - ранорасши- ритель для грудной полости реечный, 71 - ранорасширитель для грудной полости винтовой, 72 - зеркало проволочное для отведения легких и сердца, 73 - щипцы для захватывания легкого, 74 - бронхофиксатор, 75 - зажимы прямой и изогнутый для клиновидной резекции легкого, 76 - зеркало для отведения сердца, 77 - зажим для ушка сердца, 78 - комиссуротом-ноготь, 79 - вальвулотом с двумя ножами, 80 - расширитель для суженных отверстий сердца, 81 - вилка для опускания ли- гатуры, 82 - зеркало для брюшной стенки, 83 - зеркало для отведения печени, 84 - зажим кишечный эластичный прямой, 85 - зажим кишечный прямой, 86 - жом ки- шечный раздавливающий, 87 - зажим для желчного пузыря, 88 - ложка для удаления желчных камней, 89 - троакар, 90 - зеркало ректальное, 91 - щипцы геморроидаль- ные окончатые, 92 - иглы для взятии и переливания крови, 93 - игла Кассирского, 94 - штативы для длительных капельных вливаний, 95 - наконечники для отсасыва- ния, 96 - щипцы для биопсии, 97-шпатель. —65— Для производства хирургической операции необходимы соответ- ствующие инструменты, которые подразделяются на: 1) Инструменты разъединяющие ткани. 2) Инструменты захватывающие или зажимы. 3) Инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия. 4) Инструменты для защиты тканей от случайного повреждения. 5) Инструменты, соединяющие ткани. 1) Инструменты для разъединения тканей. К этой группе инструментов относятся скальпели, ножи: тенотомы, резекционные, ампутационные; ножницы, хирургические пилы, остеотом с долотом и молотком, ложечки и кусачки, сверла и фрезы, иглы, дрель и спицы (Рис.14 а,б). Скальпели делятся по форме лезвий на инструмен- ты с прямолинейной кромкой и криволинейной кромкой. По форме конца скальпели подразделяются на остроконечные и тупоконечные. Есть скаль- пели со съемными лезвиями. Общехирургические скальпели бывают двух типов: брюшистый (1) и остроконечный (2). Остроконечные применяется для прокола абсцессов и гидроаденитов, с последующим разрезом. Брю- шистый скальпель применяют для линейных разрезов и препаровки тка- ней. Ножи-тенотомы применяют для операции на мышцах и сухожилиях. Они бывают прямыми, изогнутые, тупоконечные, остроконечные с копье- видными лезвиями. Для рассечения плотных тканей – хрящей и связок, пользуются резекционными ножами (4). Ножницы бывают с врезными замками и с полуврезными замками или разъемные применяются для рас- сечения мягких тканей при операциях, для снятия швов и повязок, кройке перевязочного материала и других манипуляций. Есть ножницы-кусачки для перекусывания костей и хрящей. Хирургические ножницы подразде- ляются на: прямолинейные с режущей кромкой или прямые остроконеч- ные(5), тупоконечные с одним острым концом (6), пуговчатые (7). Криво- линейные с режущей кромкой, лежащей в плоскости лезвия или изогнутые по плоскости, типа Купера (8), тупоконечные (8) или остроконечные (10), с одним острым концом и пуговчатым концом (7). Криволинейные с ре- жущей кромкой, лежащей в плоскости лезвия - Рихтера (9). У ножниц могут быть различные соотношения между длиной рабочей части и руч- ками. Ножницы, применяемые для глубоких полостных операций (напри- мер, грудной полости) имеют длинные ручки и короткие режущие части. Ножницы для резки мягкого инвентаря и повязок имеют обратное соот- ношение длины ручек и режущей части (8). Для нейрохирургических опе- раций применяют тонкие ножницы с длинными браншами и короткой режущей кромкой (11). Ножницы для разрезания гипсовых повязок имеют иную конфигурацию (12). Для разрезания простых мягких повязок один вид ножниц (8 и 10), для разрезания ногтей другой вид (13). Хирургические пилы применяемые для разрезания костей бывают дуговые (14), листовые (15), проволочные (16). Долото (17), остеотом (18 ), молоток (19) применяют для операций —66— Рис. 14а. Инструменты, разъединяющие ткани —67— на костях. Долота бывают различных размеров, остеотомы тоже бывают различных размеров. Для их использования необходим молоток. Молотки могут быть деревянными с резиновой накладкой или со свинцовой на- кладкой. Ложечки и кусачки подразделяются по фамилиям авторов их создавших. Имеются кусачки Люера (21) и кусачки Листона (24), Даль- грена (25), их применяют для операций на костях. Кусачки Дуайена (22) и распатор Дуайена (23) применяют для резекции ребер. Для отслойки плевры применяют распатор Богуша, для рассечения грудины – особый стернотом. Сверла и фрезы бывают ручные, коловорот - (26) и электриче- ские. Троакары применяют для прокола брюшной и грудной стенки (27) (Рис.14а). Иглы бывают для пункции позвоночного канала – игла Бира (28). Для переливания крови – игла Дюфо (29)), игла костномозговая – для внутрикостной анестезии (30). Для скелетного вытяжения применяют дрель (31), спицу и дугу ЦИТО (32), или дугу Киршнера. Распаторы прямые и изогнутые (33 ) при- меняют для обработки надкостницы (Рис.14б). 2) Инструменты захватывающие или зажимы. Инструменты этой группы предназначены для зажима и захватыва- ния тканей и органов в ране для остановки кровотечения, перекрытия про- света полых органов, раздавливания стенок, захватывания и укрепления операционного белья, дренажных трубок и т.д. (Рис.15) Зажимные хирургические инструменты по своей конструкции под- разделяются на: замковые, шарнирные, пружинные, винтовые. По форме зажимные инструменты могут быть прямыми и изогну- тыми по оси и плоскости. К ним относятся кровоостанавливающий зажим Рис. 14б. Инструменты, разъединяющие ткани —68— Рис. 15. Инструменты зажимные (захватывающие) —69— с зубчиком Кохера (1), без зубчика Бильрота (2), прямые и изогнутые за- жимы с зубчиком для целей детской хирургии – зажимы «москит» (5) или Холстеда (4), эластичный сосудистый зажим (6), с овальными губка- ми Пеана (3). Для захватывания тканей применяются пинцеты: хирургичесие – с зубчиком на конце (7), анатомические – с насечкой на конце вместо зуб- ца (8), лапчатые (9). Зажим Микулича (10) применяется для захватывания пристеночного листка брюшины и фиксации его с операционным бельем. По силе и степени раздавливания тканей различаются жомы: эла- стичные и раздавливающие. Эластичные жомы могут быть прямыми (11), изогнутыми (12). Раздавливающие жомы могут быть прямыми (13) и изо- гнутыми (14). К ним относится и жом Пайра (15). К этой группе относится также и фиксирующий зажим – корнцанг. Они бывают прямыми (17) и изогнутыми. Корнцанг применяют для взятия и передачи хирургу стерильных материалов, инструментов, введения там- понов в рану, извлечения инородных тел из полости раны. Есть специаль- ные зажимы для пережатия корня легкого, ткани легких или плевры (18). Имеется много зажимов используемых для операции на сердце: за- жим для ушка сердца, рамочный зажим для аневризмы аорты и сердца и т.д. Есть отдельные зажимы для операции по удалению геморроя – окон- чатый зажим (19), языкодержатель (20), фиксационные костные щипцы Фарабефа и Олье (21), секвестральные щипцы (22), печеночный зажим Израэля (23), зажим почечной ножки Федорова (24), бельевые цапки и цапки бакгауза (16). 3) Инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия. К этой группе относятся инструменты, облегчающие доступ к орга- ну путем разведения краев раны и удержания их в определенном положе- нии (Рис.16). В первую очередь применяются хирургические крючки: зубчатые, проволочные, пластинчатые. Рабочая часть зубчатых крючков выполняет- ся в виде изогнутой вилки, состоящей из различного числа зубьев. В за- висимости от этого есть однозубые (1) двух-, трех-, четырехзубые крюч- ки (2). Крючки могут быть острыми и тупыми. Размеры тоже могут быть разными: для косметических операций миниатюрные крючки, для полост- ных – крючки больших размеров. Крючки в виде двухсторонней лопатки – крючки Фарабефа (3) и Лангенбека (4). Крючок пластинчатый приме- няется для отодвигания от брюшной стенки внутренних органов (5). Есть пластинчатые крючки отдельно, для каждого органа: печеночный (6) и по- чечный (7). Крючки с рабочей частью в седловидной форме называют зеркалами: зеркало Фрича (10). Наиболее широко применяются ранорасширители, с помощью кото- рых края раны удерживаются без помощи рук хирурга. Ранорасширители такого типа бывают замковые, кольцевые – по Микуличу (8), трахеотоми- ческие по Труссо (11), реечные по Госсе (9) и многие другие. К ранорасширителям можно отнести и роторасширители винтовые —70— Рис. 17. Инструменты для защиты тканей от повреждения Рис. 18. Инструменты для соединения тканей по Гейстеру (12), замковые по Розеру-Кенигу (13). Для расширения отвер- стия заднего похода применяют зеркала: замковые по Субботину (14). 4) Инструменты для защиты тканей от случайного повреждения. К этой группе относятся инструменты, помогающие хирургу предот- вратить случайные порезы и повреждения близлежащих тканей и органов во время операции. Это желобоватый зонд (1), зонд Кохера (2), лопаточка Буяльского (3), лопатка Ревердена (4) и т.д. (Рис.17) Рис. 16. Инструменты расширяющие раны и естественные отверстия —71— 5) Инструменты, соединяющие ткани (Рис.18). Инструменты этой группы применяются при каждой операции, для его завершения - это иглы и иглодержатели. Хирургическая игла состоит из стержня кончика и ушка. По форме может быть различной: прямой – типа Хагедорна, Киса, в виде полоза – иглы Шредера, Дуайена, Мерфи. Чаще всего применяются изогнуто-прямолинейные иглы, круто и слабо- изогнутые по радиусу иглы. Для наложения швов на желудок применяют иногда и прямые иглы. Для наложения поверхностных швов применяют слабоизогнутые иглы, для ушивания тканей в глубине раны или глубоко расположенных органов применяют иглы с большой кривизной по ради- усу. По форме сечения могут быть трехгранными – для ушивания кожи и плотных тканей. Круглые – для ушивания желудка, кишки, мягких тканей. В последнее время для ушивания стенок кишки или стенки сосудов при- меняют атравматические иглы, не имеющие ушка. Все иглы имеют свои номера по размеру длины и кривизны иглы (5). Для проведения лигатур под сосуды или участок изолированной тка- ни применяют лигатурные иглы. Изогнутые в рабочей части и одной пло- скости с ручкой – игла Купера (6), под углом к ручке – игла Дешана (7). Для перевязки сосудов корня легкого применяется особая лигатурная игла – игла-зонд по Богушу. Иглодержатели нужны для фиксации игла. Имеется иглодержатель Гегара (3), Матье (1), Троянова (2), для сосудистого шва (4). Наборы инструментов для отдельных видов операций Общий набор инструментов необходимый для любой операции: Цапки для укрепления операционного белья – 8 шт., скальпели – 4, пин- цеты: хирургические – 4, анатомические – 2, лапчатые – 2, анатомический длинный – 1; зажимы кровоостанавливающие с нарезкой, изогнутые и прямые, Кохера и Бильрота – 15, ножницы Купера – 3, изогнутые Рихтера – 1, прямые – 1; крючки: острые терхзубые – 3, Фарабефа – 2, Лангенбека – 2; Лопатка Буяльского – 1, игла Дешана – 2. Зонды: желобоватый – 1, пуговчатый – 1. Ложечка острая Фолькмана – 1, корнцанги прямые – 2, изогнутые – 2. Иглодержатели – 3. Иглы: режущие – 15, круглые – 10. Инструменты для первичной хирургической обработки ран конечностей и черепа К общему набору добавляются кусачки Люэра – 1, кусачки Листона - 2, распатор – 1, пила-ножовка – 1, пила Джигли – 1, долото прямое – 1, долото желобоватое – 1, молоток – 1. Инструменты для трепанации черепа К общему набору добавляются распатор прямой – 1, распатор изо- гнутый – 1, долото прямое – 1, долото желобоватое – 1, молоток – 1, ку- сачки Листона – 1, кусачки Дальгрена – 1, коловорот с набором фрез – 1, черепное долото –1, мозговой шпатель -1, стерильный резиновый баллон (груша) – 1, стерильный воск. —72— Инструменты для трахеостомии К общему набору инструментов добавляются трахеостомическая трубка разных размеров – 4, острые однозубые крючки – 2, трахеорасши- ритель Труссо - 1, толстый резиновый катетер – 1, катетер металлический трахеальный – 1. Инструменты для аппендэктомии К общему набору добавляются скальпели остроконечные – 3, скаль- пели брюшистые – 3, кровоостанавливающие зажимы Кохера – 10, крово- останавливающие зажимы Пеана – 5, крючки Фарабефа – 4, крючки Лан- генбека – 4, зонд Кохера – 2, анатомические пинцеты -4, ножницы с тупым концом – 2, ножницы с острым концом – 2, кишечные иглы – 3. Инструменты для грыжесечения К общему набору добавляются жомы кишечные эластические пря- мые – 4, жомы кишечные эластические изогнутые – 4, жомы раздавлива- ющие – 2, ранорасширители (брюшные зеркала) – 2, иглы кишечные – 6. Инструменты для венесекции Скальпель остроконечный – 2, скальпель брюшистый – 2, крово- останавливающий зажим Кохера – 4, пинцеты анатомические – 4, пинцеты хирургические – 2, игла Дешана – 2, ножницы Купера – 2, специальная игла с булавовидным утолщением на конце -1, иглодержатель – 2, жгут – 1. Инструменты для резекции желудка К общему набору добавляются брюшные зеркала – 4, кишечные жомы – 4, зажим Микулича – 10, жомы Пайра – 2, иглы кишечные атравма- тические – по мере необходимости. Инструменты для холецистэктомии К общему набору добавляются зажим Федорова – 1, зажим Мику- лича – 10, ранорасширители (брюшные зеркала) – 2. Инструменты для операции по поводу геморроя К общему набору добавляются ректальное зеркало – 1, окончатые геморроидальные зажимы – 5, крючки Лангенбека – 2. Инструменты для резекции ребра К общему набору добавляются реберный распатор Фарабефа – 1, реберный распатор Лангенбека – 1, реберный распатор Дуайена – 1, ребер- ные ножницы Дуайена – 1, кусачки Купера – 1, кусачки Люэра – 1, щипцы Листона – 1, шприцы для пробной пункции плевральной полости -4. Инструменты для операции по поводу зоба К общему набору добавляются трахеостомическая трубка разных размеров – 4, однозубые острые крючки – 2, трахеорасширитель Труссо – 1, зонд Кохера – 1, тонкие резиновые дренажи – 2. Инструменты для ампутации конечностей К общему набору добавляются резиновый жгут -1, ампутационные ножи – 2, ретрактор – 1, распатор прямой – 1, распатор изогнутый – 1, пила дуговая – 1, острая ложечка Фолькмана – 1, крючки трехзубые – 2, кусачки Листона – 1, фиксационные шипцы – 1. —73— Инструменты наиболее часто используемые фельдшером В своей повседневной работе фельдшеру приходится наиболее часто использовать следующие хирургические инструменты: Корнцанг, зажимы Кохера, Бильрота, скальпели, пинцеты анатомический и хирургический, автоматический ранорасширитель Янсена, иглодержатель Гегара, ножни- цы Купера и Рихтера, ножницы с узкими браншами лезвий, желобоватый зонд, пуговчатый зонд, зажим «москит», иглы. Показания и противопоказания к операциям Показания к операции бывают абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями считаются такие состояния больного, когда без оперативного вмешательства нельзя предотвратить летальный исход. Относительным показанием являются такие состояния больных, когда нет прямой угрозы жизни больному, но без проведения операции мо- гут быть различные осложнения. Показанием для экстренной операции является угроза для жизни больного - если не сделать срочного оператив- ного вмешательства. Противопоказаниями к плановой операции являются: 1) острые гнойные заболевания 2) острые инфекционные заболевания 3) острые заболевания крови. 4) системные онкологические заболевания 5) аллергические состояния. 6) пороки развития, возраст больного, другие причины, препятствующие наркозу. К экстренным операциям нет противопоказаний, если речь идет об угрозе для жизни больного и оперативное вмешательство является един- ственным спасением его, кроме случаев, когда больной обречен и опера- ция все равно не приведет к выздоровлению. Степень опасности, которой подвергается больной, называют операционным риском. Выделяют 5 степеней операционного риска: незначительный, уме- ренный, относительно умеренный, значительный, чрезвычайный. Факторами, влияющими на операционный риск являются: об- щее исходное состояние больного, экстренность и объем операции, возраст и пол больного, продолжительность наркоза, вмешательство на жизненно важных органах, наличие или отсутствие необходимого оборудования и аппаратов, квалификация самого хирурга и многое другое. Для снижения операционного риска при плановых операциях прово- дят предоперационную подготовку больного к операции, санацию очагов инфекции, повышение показателей крови – гемоглобина и свертываемо- сти, заготовку донорской крови заранее, приглашение консультантов – хи- рургов и врачей, необходимых по профилю заболевания. |