Хирургия (Учебник для фельдшеров) 2011г.. хирургия на русском. Учебник для фельдшеров астана
 Скачать 6.82 Mb.
|
|
Повреждение мягких тканей и кожи под действием высокой температуры, электричества, лучевой энергии и химических веществ называют ожогами. Термические повреждения, вызванные высокой тем- пературой встречаются намного чаще остальных. —179— Этиология и клиническая картина: Ожог может быть вызван тре- мя путями: конвекцией – ожог под воздействием горячего пара или газа, проведением – из-за прямого контакта кожи с источником тепла, радиа- ции – под воздействием теплового излучения инфракрасного спектра из- лучения. Тяжесть состояния пациента получивших ожог зависит от многих факторов: высоты температуры, продолжительности воздействия, площа- ди поражения, глубины поражения, возраста пациента, общего исходного состояния, рода тканей подвергшихся ожогу, и состояния иннервации по- раженного участка. Например, мгновенное поражение высокой темпера- турой дает небольшое по глубине поражение кожи, а длительное воздей- ствие по времени даже невысокой температуры сопровождается гибелью не только кожи но и глубжележащих мягких тканей. Изменение в мягких тканях зависит от уровня нагревания. Напри- мер, если уровень температуры не превышает +60 градусов по Цельсию, то наступает влажный «колликвационный» некроз тканей. При воздействии более высокой температуры ткани будут высыхать давая картину сухого «коагуляционного» некроза мягких тканей. На 27 съезде хирургов СССР в 1960 году было принято решение о подразделении ожогов на 4 степени. При ожоге первой степени (поверхностный, эпидермальный ожог) наблюдается стойкая гиперемия, отечность и жгучая боль. Разви- вается асептический воспалительный процесс, который приводит к рас- ширению кожных капилляров, выпотеванию плазмы в толщу кожи. Через 4-6 дней все указанные явления самостоятельно проходят. На месте ожога слущивается эпидермис, появляется краснота, иногда краснота переходит в пигментацию. При ожоге второй степени (ожог верхнего слоя кожи) на фоне резкой гиперемии будет отслаивание эпидермиса из-за обильного выпо- тевания плазмы, образуется пузырь. Пузырь появляется сразу после ожога или через несколько часов. Кожа поражается более глубже, но сосочко- вый слой сохраняется. Содержимое пузыря мутнеет из-за выпадения фи- брина в жидкости. При неосложненном течении ожога эпидермис через неделю начинает регенерировать и через две недели полностью заживает без образования рубца. При инфицировании содержимое пузыря быстро нагнаивается и заживление происходит намного медленнее, вторичным натяжением. Итак, ожоги первой и второй степени заживают первичным натяжением, без образования рубца. Третья степень (дермальный ожог) ожога сопровождается более глубоким поражением кожи вплоть до сосочкового слоя. На фоне красной, гиперемированной основы и пузырей появляются участки некроза, пузыри легко лопаются, отделяется поверхностный слой. Если сохраняется рост- ковый слой, то такой ожог относится к третьей степени «А», поскольку заживление может произойти без образования рубца. Если повреждаются все слои кожи (включая ростковый слой) с образованием плотного струпа, —180— то такой ожог относится к третьей степени «Б». На месте повреждения образуется грануляционная ткань, которая затем организуется и переходит в соединительнотканный рубец, а рубец медленно покрывается клетками эпителия кожи, то есть заживление идет вторичным натяжением. Ожог четвертой степени возникает при длительном воздействии открытого огня. При этом погибает вся кожа, подкожно-жировая клетчат- ка, вовлекаются мышцы и сухожилия и даже кости. Образуется плотный, черного цвета струп, отсутствуют все виды чувствительности. Обязатель- но возникает нагноительный процесс с расплавлением и отторжением ча- стей струпа. Заживление идет с образованием грубых келоидных рубцов. Тяжесть состояния пациента зависит больше не от площади, а от глу- бины ожога. Например, поверхностный ожог первой или второй степени площадью 70-80% не вызовет гибели пациента, в то время как глубокий ожог третьей степени «Б» или четвертой степени площадью всего лишь 15-20% вызывает гибель пациента. Для определения площади ожога предложена схема Б.Постникова (1949г.) по которой средняя площадь кожи тела человека принята за 16000см. Он предложил таблицу, по которой определяют площадь ожога в процентах к общей площади тела человека. Если ожог занимает не еди- ную площадь, а разбросана по частям тела, то на участки ожога наклады- вали прозрачную пластиковую пленку, вырезали пленку по конфигурации площади поражения, затем эту пленку накладывали на миллиметровую бумагу и подсчитывают площадь ожога. Есть более упрощенный способ определения площади ожога, предложенный А.Walace «способ девяток»: поверхность головы и шеи принимают за 9% от всей поверхности тела, верхней конечности тоже 9%, туловище спереди – 18%, сзади – 18%, ниж- них конечностей – 18%. Все вместе составляют 11 девяток или 99% все площади тела. Один процент составляет площадь промежности и генита- лий. Ожог вызывает ожоговую болезнь. При ожогах более 25-30% площади тела или глубоких степеней бо- лее 10% развивается ожоговая болезнь, в которое различают четыре ста- дии: Ожоговая болезнь начинается с 1) ожогового шока, затем следует 2) ожоговая токсемия, 3) септикотоксемия с ожоговым истощением и 4) период выздоровления. Клиническая картина ожогового шока аналогична травматическо- му шоку в торпидной фазе: дыхание частое поверхностное, артериальное давление снижено, рвота, большая плазмопотеря ведет к сгущению крови, потере белков, жидкости, электролитов. Ожоговый шок длится от несколь- ких часов до 2-3 суток, затем переходит в период токсемии. У некоторых пациентов ожоговый шок протекает незаметно и сразу начинается с ожо- говой токсемии. —181— Причиной ожоговой токсемии является аутовсасывание токсинов и продуктов распада тканей. Период токсемии протекает на фоне высокой температуры. Больные вялые, заторможенные, может возникнуть бредовое состояние, мышечные фибрилляции, коматозное состояние. Дыхание по- верхностное, пульс слабый, частый. Может быть тошнота, рвота, задерж- ка стула. В первые дни токсемии сохраняется эритроцитоз, лейкоцитоз, сгущение крови. Из-за прямого воздействия температуры происходит ге- молиз эритроцитов, страдает костно-мозговое кроветворение. Продолжи- тельность токсемии напрямую зависит от тяжести поражения и исходного состояния организма пациента. При больших ожогах токсемия длится 12- 15 дней, а при присоединении инфекции переходит в септикотоксемию. Клиническая картина септикотоксемии начинается с лихорадки, нарастает анемия, гипопротеинемия, грануляция вялые, бледные, появляются про- лежни и гнойники. Картина крови приобретает септический характер: па- лочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов и резкое повы- шение количества лейкоцитов, иногда до 30-34 тысяч. Нарастают измене- ния паренхиматозных органов и в первую очередь почек, затем появляются признаки поражения других внутренних органов. Могут быть спонтанные психозы, обычно на 6-7 день после получения ожога. Нарастает клини- ка аутоинтоксикации, страдает моторная и секреторная функция желудка, вплоть до кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Могут быть ток- сические поражения поджелудочной железы и печени, с развитием жел- тухи. При обширных поражениях может развиваться пневмония, бронхит и отек легких из-за вдыхания раскаленного воздуха, пара или дыма. Со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникнуть токсический миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность. В связи с длительным обездвиживанием пациента возникает застой крови в венах, нарушается структура стенки сосудов и свертывание крови, что может привести к эм- болии легочных артерий с летальным исходом. Ожоговая инфекция течет вяло и может длиться до 2 месяцев. Постепенно ожоговая болезнь перехо- дит в следующую стадию – стадию истощения. Клиническими призна- ками этой стадии являются длительно незаживающие гнойно-ожоговые раны, общее истощение тела – кахексия, пролежни, адинамия и апатия. Пролежни чаще всего появляются на выступающих костных буграх как крестец, ости подвздошных костей, лопатках и пяточных буграх. Наиболее тяжелое течение наступает на 5-6 месяце. При правильном лечении и свое- временных операциях по иссечению некротических тканей и пересадке кожи ожоговая болезнь переходит в завершающую стадию – стадию ре- конвалесценции или заживления. В этой стадии идут активные процессы регенерации и репарации, отторгаются некротические ткани. В раневых дефектах развиваются активные грануляции, розового цвета. На грануля- ции от краев ожоговой раны наползает эпителиальная ткань молодой кожи, а по ожоговой поверхности идут процессы рубцевания. Прекращается вос- палительно-нагноительный процесс. Нормализуется температура тела, ос- новной белковый обмен, показатели крови, прибавляется масса тела. —182— Первая помощь, которую должен оказать фельдшер, заключается в следующем: 1) вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, тушение горящей одежды, снятие одежды путем разрезания, а не разде- вания. 2) Затем, надо ввести обезболивающее средство, лучше если про- медол, омнопон или морфин, после чего надо: 3) охладить пораженную поверхность холодной водой или льдом в течение 15-20 минут. 4) нало- жить асептическую повязку, причем в повязке не должно быть красителей, могущих изменить клиническую картину ожоговой поверхности. 5) прове- сти противошоковые мероприятия. 6) срочно транспортировать пациента в стационар, или ожоговый центр. Лечение ожогов Лечение ожогов подразделяется на местную – лечение ожоговой раны, и общую – лечение ожоговой болезни. Общее лечение ожоговой болезни. Лечение начинают с общих противошоковых мероприятий, при об- ширных поражениях – новокаиновую блокаду околопочечного простран- ства с обязательным введением противостолбнячной сыворотки. Новока- иновая околопочечная блокада способствует снижению проницаемости стенок кровеносных сосудов, что приводит к уменьшению отеков. А это позволяет снизить количество парентерально вводимой жидкости, до 3-4 литров в сутки. Проводят внутривенное введение крови, полиглюки- на, плазмы, болеутоляющих средств, вдыхание увлажненного кислорода. Проводится интенсивная профилактика инфекции. С этой целью назнача- ются массивные дозы антибиотиков, со сменой через каждые 6-7 суток, витаминотерапия - витаминами группы «В», «С», фолиевая кислота «per os», проводят дезинтоксикационную терапию, борьбу с гипопротеинеми- ей, анемией. Вводят антигистаминные препараты с анальгетиками в виде «литической смеси»: димедрол 2мл.+ анальгин 5 мл.+пипольфен 2мл. или супрастин 2мл. в одном шприце. Обязательно назначение сердечных гли- козидов. Проводят санацию ротовой полости, так как инфекция может ге- матогенно попасть из ротовой полости. Пациента укладывают в специаль- ные кровати с ортопедическим матрацем и с каркасом над ним, для того чтобы белье не прилипало к ожоговой ране и была возможность подсуши- вания поверхности ожоговой раны. Необходима особая диета с обильным питьем, для восполнения жидкости, теряемой через открытую ожоговую поверхность кожи. Местное лечение ожоговой раны Так как, ожоговая рана является источником инфицирования ор- ганизма, то необходимо провести первичную хирургическую обработку (ПХО), сразу же после получения ожога, если нет шокового состояния или после выведения из шока. С этой целью осторожно обрабатывают поверх- ность ожоговой раны 0,5% раствором нашатырного спирта, затем антисеп- тическими растворами, лучше 3% раствором перекиси водорода. После чего, для снятия боли, можно на всю ожоговую поверхность наложить по- —183— вязку (салфетку) пропитанную раствором 0,5% новокаина на 10-15 минут. Убрав повязку, приступают к удалению частиц лопнувших ожоговых пу- зырей, отслоившегося эпидермиса, после чего орошают всю ожоговую по- верхность раствором антисептика, со строгим соблюдением правил асеп- тики. При глубоких ожогах простая механическая очистка раны не может предотвратить инфицирование, поэтому крайне важно раннее иссечение некротизированных тканей. При ожогах первой степени проводят местную ванну или ороше- ние слабым раствором перманганата калия, после чего протирают кожу по периметру ожоговой раны 0,5% раствором нашатырного спирта, за- тем этиловым спиртом. Срезают обрывки эпидермиса кожи, прокалывают и опорожняют крупные ожоговые пузыри, а мелкие пузыри не трогают. Затем, ожоговую поверхность орошают 0,5% раствором новокаина, осу- шают стерильной салфеткой. Дальнейшее лечение проводят открытым или закрытым способом. При закрытом способе накладывают повязку с бальзамом Вишневского: 3 части дегтя березового, 3 части ксероформа, 94 части масла касторового. Иногда используют вместо бальзама Вишнев- ского эмульсию синтомицина, рыбъий жир, 5% диоксидиновую мазь. Ме- дицинская промышленность выпускает сейчас много различных противо- воспалительных средств, в баллончиках с инертным газом, при помощью которого противоожоговое средство распыляется по ожоговой поверхно- сти, после чего средство застывает тонкой пленкой, защищая рану от экзо- генной инфекции. При ожоге второй степени первая повязка, наложенная после ПХО ожоговой раны остается последней, так как снимается не раньше чем че- рез 12-14 дней, когда уже начинается эпителизация раны. Но, при инфи- цировании ожоговой раны и появлении признаков нагноения перевязки производят сразу же. При сильных болях перевязки делают с применением обезболивания. Открытый способ лечения проводят с применением дубящих ве- ществ или без его применения. В первом случае пациента укладывают в кровать с каркасом для обсушивания ожоговой раны теплом и ультрафио- летовым облучением, исходящей от лампочек. В процессе такого лечения ожоговая рана покрывается сухой корочкой, под которой идет заживле- ние в два этапа: сперва идет процесс грануляции ожоговой раны, затем следующий этап - на рану с периферии надвигается эпителиальная ткань молодой кожи. При лечении открытым способом с применением дубящих веществ, после первичной хирургической обработки ожоговой раны, ожоговую по- верхность орошают дубящим раствором, например, 5% раствором танина, а затем, орошают 10% раствором нитрата серебра в течение 3-5 минут. (метод Бетмана). Пациента укладывают в кровать с каркасом над ней. Из- за обработки раны препаратом серебра струп принимает черный цвет, но полной гарантии от инфицирования нет, поэтому указанный метод имеет —184— лишь исторический интерес. Для дубления применяют иногда раствор пер- манганата калия. При глубоких ожогах важна ранняя некрэктомия, спустя 5-7 дней от дня получения ожога, когда появляется демаркационная линия между некротической и живой тканью. Если ожог очень глубокий, то ис- сечение некротизированных тканей проводят поэтапно, постепенно. Лишь добившись полной очистки раны, проводят пластику дефекта ожоговой раны. Пластику производят «марочным» способом – когда пересаживают кусочки собственной кожи в виде почтовых марок, или стеблем на сосу- дистой ножке – когда перемещают участок кожи с соседнего участка, не прерывая связи с донорским участком в виде небольшого стебля кожи. Для профилактики послеожоговых контрактур, в периоде заживления необходимо проводить физиолечение и лечебную физкультуру. Сейчас разработаны способы получения искусственной кожи, выращиваемые на питательных средах из клеток здоровой кожи самого больного. Еще бо- лее современным и эффективным является способ получения нормальной искусственной кожи из стволовых клеток, выращиваемой на питательных средах. В военно-полевой хирургии, когда поступают раненые пострадав- шие от напалма, ожоговую поверхность закрывают особым синтетиче- ским, полунепроницаемым материалом, которая пропускает экссудат на- ружу и не пропускает внутрь. Для орошения ожоговой раны применяют раствора перфторуглеродов, обладающих способностью максимального содержания кислорода. Благодаря этому происходит оксигенация ожого- вой раны, что способствует более быстрому заживлению. Кроме того, ато- марный кислород выделяющийся при орошении ожоговой раны раствором перфторуглерода, обладает высокой бактерицидностью, что препятствует нагноению ожоговой раны. При глубоких ожогах ожоговую поверхность присыпают порошком лидазы (протеолитическим ферментом), способствующий лизису мерт- вой ткани и его отторжению. При глубоких ожогах лизис некротического струпа вызывает аррозию кровеносного сосуда или обнажение суставов и полостей. В таких случаях рану закрывают пересадкой кожи марочным способом или на стебле. Созданы абактериальные палаты с инфракрасным излучением, в которых специальное аэротерапевтическое устройство по- дает стерильный ламинарный поток воздуха, благодаря чему ожоговые раны покрываются сухим струпом, а под струпом идут активные грануля- ции. После заполнения ожоговой поверхности молодой кожей, струп сам отпадает. В заключение надо отметить, что до сих пор не создан идеальный способ лечения термического ожога, поэтому продолжаются разработки новых способов лечения. А отрасль медицинской науки занимающаяся этим называется «Комбустиология». —185— Химические ожоги При воздействии на кожу растворов крепких кислот, едких щелочей, солей некоторых тяжелых металлов возникает химический ожог. Химические ожоги могут быть не только на коже, но и на слизистых оболочках ротовой полости, пищевода, желудка, верхних дыхательных пу- тей. Химический ожог кожи тоже делится на 4 степени: 1степень – характеризуется лишь умеренно выраженным воспали- тельным отеком кожи и гиперемией. 2 степень – происходит гибель эпидермиса и верхних слоев дермы. 3 степень – происходит омертвение всех слоев кожи и подкожно-жи- ровой клетчатки. 4 степень – характеризуется гибелью всей кожи и глубжележащих слоев мягких тканей. Химический ожог проходит в два этапа: первый этап - непосред- ственное воздействие химического агента на ткань и второй этап - от- ветная реакция организма в виде реактивного воспалительного процесса. Степень поражения напрямую зависит от концентрации едкого вещества и длительности по времени. Химические ожоги подразделяют на: простые – быстро заживающие, торпидные – вяло протекающие, с образованием длительно незаживающих язвочек, вегетирующие – протекающие с обра- зованием избыточных грануляций. Редкий вид термохимического ожога, когда воздействуют и химический агент и высокая температура возникает при воздействии белого фософора, а также в боевых условиях под воздей- ствием боевого вещества – «напалма». Так как, воздействие химическо- го агента более длительное, чем при воздействии высокой температуры, всегда есть возможность ввести антидот и остановить процесс химиче- ского ожога или уменьшить его повреждающее воздействие на организм человека. При воздействии солей тяжелых металлов и кислот происходит коагуляция и свертывание белков, обезвоживание тканей. Возникает «коа- гуляционный некроз» с образованием плотной корочки из омертвевшей ткани, что противодействует дальнейшему проникновению химического агента на глубжележащие ткани. Растворы щелочей не коагулируют белок, а растворяют их, омыляят жиры подкожно-жировой клетчатки, поэтому вызывают более глубокое омертвение мягких тканей человека, так назы- ваемый «колликвационный некроз» имеющий вид белого мягкого стру- па. При химическом ожоге почти не бывает шока (кроме боевых условий), фазы токсемии, а очищение тканей и регенерация протекают медленно и вяло. Заживление заканчивается образованием грубых келоидных рубцов. Первая помощь, оказываемая фельдшером при химических ожогах заключается в следующем: Быстро и длительно обмыть струей воды пораженную поверхность в течение не менее 15-20 минут. Затем, узнав характер химического агента – кислота или щелочь, воздействуют антидотом. Если кислота – то надо обмывать раствором щелочи. С этой целью применяют 5-10% раствор ти- —186— осульфата натрия. В бытовых условиях это раствор соды. Если поражаю- щий химический агент щелочь, то воздействуют 2% раствором лимонной кислоты или 2% уксусной эссенции. При ожогах фосфором применяют орошение 5% раствором медного купороса (сульфат меди). При ожогах ипритом применяют 0,1-0,2% раствором перманганата калия. При хими- ческом ожоге пищевода и желудка, проводят срочное промывание желудка и пищевода, вначале водой, затем раствором антидота. Дают выпить мо- локо, так как молоко вызывает створаживание желудочного содержимого, после чего удаляют - вызывая рвотный рефлекс или проводят сифонное промывание желудка. Если упущено время для неотложных мероприятий, то такие ожоги в дальнейшем лечатся бужированием. Если и оно оказалось неэффективным, проводят оперативное лечение. Общее лечение и уход за больными с химическими ожогами такое же, как и при термических ожо- гах. Отличие только в том, что кормление проводят не сразу, приходится часто кормить через зонд, щадящей жидкой диетой. Электротравма Повреждения, общие и местные, вызванные воздействием элек- трического тока называют электротравмой. При воздействии электрического тока на организм человека возни- кают местные и общие нарушения. К местным нарушениям относится образование ожоговой раны на месте входа и выхода электротока. Рана имеет серо-желтый вид, ино- гда глубиной до кости. При этом, под влиянием электрического разряда костная ткань расплавляется с выделением фосфата кальция в виде жем- чужных бусинок. В мягких тканях входа и выхода электротока образуется пар и газ, под влиянием которых мягкие ткани расслаиваются и приоб- ретают ячеистый вид. В случае воздействия тока высокого напряжения и силы образуются разрывы всех тканей, вплоть до отрыва конечностей и других органов. При поражении молнией, местные нарушения аналогич- ные вышеописанным, с той лишь разницей, что могут быть красные по- лосы на коже человека от входа к месту выхода электроразряда. Это след прохождения удара молнией. Электрический ток распространяется по телу человека от входа к точке выхода, образуя так называемую «петлю тока». Нижняя петля это нога-нога менее опасна чем верхняя – рука к руке. Самая опасная «полная петля» захватывающая обе руки и обе ноги, так как при этом ток проходит через сердце. Тяжесть электротравмы зависит от силы и параметра тока, длительности воздействия, физиологического состояния организма и внешней среды. Так например, ток низкого напряжения 127- 220 вольт опаснее, чем ток высокого напряжения. При прохождении электрического тока через организм человека воз- никают общие нарушения в виде резкого возбуждения скелетной и глад- кой мускулатуры. Тонические сокращения гладкой мускулатуры провоци- руют повышение артериального давления, вызывают непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации. Под воздействием электротока в мышцах —187— сердца будут точечные кровоизлияния, нарушения проводящей системы сердца, что может вызвать остановку сердца и летальный исход. Большую роль играет характер тока – постоянный или переменный ток воздействует на организм человека, сила тока, направленность и длительность воздей- ствия. Тяжесть исхода зависит от внутренних и внешних факторов. Вну- тренние факторы это: сопутствующие заболевания как, например, тирео- токсикоз, алкогольное опьянение, авитаминоз, переутомление, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания. Все они ухудшают послеожо- говый прогноз. К внешним факторам относятся влажность окружающей среды, на- пример поражение электрическим током во время дождя и поражение в сухую погоду, будут различными по своим поражающим факторам. Влаж- ность тела человека тоже играет такую же существенную роль. Местно различают четыре степени, в зависимости от глубины по- ражения: 1 степень – при небольшой силе тока поражается только эпидермис, образуя так называемые «знаки тока». 2 степень – отслойка эпидермиса и образование пузырей. 3 степень – коагуляция кожи на всю толщину. 4 степень – поражаются все мягкие ткани под точкой приложения тока. Клиническая картина поражения электрическим током подразде- ляется на 4 степени тяжести: 1 степень – судорожное сокращение мышц без потери сознания. 2 степень – сокращение мышц с потерей сознания. 3 степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, сер- дечными и легочными нарушениями. 4 степень – клиническая смерть. При электротравме 1 степени субъективно могут быть боль, судо- рожное сокращение мышц, дрожь в теле. После удара током больные ощу- щают усталость, испуг, тяжесть во всем теле, угнетение иногда наоборот – возбуждение. При электротравме 2 и 3 степеней могут возникнуть нервно-психи- ческие расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления. Главным остаются симптомы поражения центральной нервной сис- темы: потеря сознания, оглушенность, стопор, или наоборот может быть психомоторное и речевое возбуждение, нарушения центров вегетативной нервной системы – аритмия сердца, иногда даже фибрилляция сердца, ва- зомоторные нарушения, повышенная потливость. Иногда состояние по- страдавших настолько тяжелое, что они становятся похожими на мертвых: кожа бледная, зрачки расширены и неподвижны, на свет не реагируют, отсутствует пульс и дыхание, имитируя мнимую смерть. Лишь приложив палец к сонной артерии можно прощупать слабое биение. При легком по- ражении кратковременным током небольшого напряжения и силы тока, —188— общие явления клинически проявляются испугом, эйфорией, обмороком, общей слабостью, головокружением, которые самостоятельно проходят через некоторое время. После электротравмы могут наступить вялые пара- личи конечностей или восходящие невриты с парезами, трофические рас- стройства. Первая помощь, оказываемая фельдшером, заключается: 1) Быстрое отключение действия тока через рубильник или выключатель, или отведение упавшего провода от тела пострадавшего сухой палкой или пластмассовым предметом 2) Изолировать пострадавшего от земли сухим деревянным щитом, бре- зентом или резиновой пластинкой. 3) Создание покоя. 4) Применение обезболивающих препаратов как анальгин, баралгин и др. 5) Введение сердечно-сосудистых препаратов. При поражении током легкой степени надо дать обезболивающие средства: анальгин, баралгин в таблетках, успокаивающие нервную си- стему: корвалол, валокордин. Пациента необходимо транспортировать в лечебное учреждение так как, сердечно-сосудистые нарушения от пораже- ния током появляются не сразу, а через несколько часов или даже суток.. Может наступить резкое ухудшение состояния через несколько часов в виде: коронароспазма, мерцательной аритмии, резкого падения артери- ального давления и даже инфаркта миокарда. При поражении электриче- ским током с развитием шока возможна остановка дыхания и сердечной деятельности. В таких случаях проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. При развитии клинической смерти немедленно переводят на искусственное дыхание аппаратами, од- новременно вводят 1 мл. 10% раствор кофеина и 1 мл. 5% раствора эфе- дрина, 1 мл. цититона или лобелина. Искусственную вентиляцию легких надо проводить непрерывно, вплоть до доставки пациента в стационар. Ожоговые раны надо закрыть асептическими повязками. В стационаре ле- чение пораженного электротравмой такое же, как и при ожоговой болезни. Проводятся противошоковые мероприятия, дезинтоксикационные инфу- зии, постоянный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. Местное лечение заключается в создании условий для образования сухого струпа на ожоговой ране, под которой и происходит заживление ожоговой раны. Отморожения Поражение тканей под воздействием низкой температуры назы- вается отморожением. В его возникновении большую роль играет фактор времени и воз- действие холода. Отморожение возникает обычно на открытых участках тела – лицо, уши, нос, руки. Но, может возникнуть и на закрытых участках тела, например, отморожение ног в обуви и рук в перчатках. Обстоятель- ствами ухудшающие возможность отморожения являются: алкогольное —189— опьянение, заболевание гипотиреозом, местные расстройства кровообра- щения, ранения, повышенная влажность, ветер и т.д. Отморожения воз- никают при стойкой местной гипотермии. Клинически отморожения под- разделяются на два периода: скрытый и реактивный. Скрытый период начинается без каких либо неприятных ощущений. Могут быть ощущения покалывания, небольших болей, побледнение кожи и потеря его чувстви- тельности в виде парестезии, вплоть до анестезии. Реактивный период начинается с момента появления в области пораженного участка призна- ков острого воспаления: боль, гиперемия, отек.В этом периоде, после со- гревания, начинают развиваться клинические признаки некроза с четкой демаркационной линией проявляющейся через 5-6 дней. Через 13-15 дней можно определить глубину омертвения тканей. Отморожения классифицируются по Арьеву Т.А (1940 г.) на 4 сте- пени. 1 степень. Тканевая гипотермия непродолжительна. При согревании кожа синюшна, мраморна. Эти явления обратимы, так как через несколь- ко дней боль, синюшность, гиперемия и отек проходят самостоятельно. Позже может наступить шелушение кожи и зуд. Впоследствие, этот уча- сток кожи остается повышенно восприимчивым к любым низким темпе- ратурам. 2 степень. Продолжительность гипотермии продолжительнее. Гра- ницы омертвения кожи проходят в роговом, зернистом и верхних сло- ях сосочкового слоя. Появляются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом, которые могут появиться как сразу после отморожения, так и через несколько дней, после согревания отмороженных участков. Обна- женное дно пузыря (которым является ростковый слой кожи) повышенно чувствительна к любым механическим раздражениям и попаданию спир- та. После правильно проведенного лечения возможно полное восстанов- ление нормальной структуры кожи на месте отморожения. 3 степень. Границы омертвения кожи проходят в нижних слоях кожи, до уровня подкожно-жировой клетчатки. Образовавшиеся пузырьки со- держат уже геморрагический экссудат, дно пузыря сине-багрового цвета, не чувствительна к механическим раздражениям и аппликациям спирта. В процессе заживления образуются грануляции и келоидные рубцы. 4 степень. Границы отморожения проходят на уровне костей и су- ставов конечностей. Дистальнее от этой границы наступает тотальный некроз всех тканей, в том числе и костей. В дальнейшем развивается влажная гангрена или мумификация. Демаркационная линия образуется через 2-3 недели. Но, если некроз наступил в области плюсневых или пяст- ных костей и фаланг, то демаркационная линия может наступить и через несколько месяцев. Исходом отморожения 4 степени во всех случаях является отторже- ние омертвевших тканей и образование ампутационной культи. —190— Тяжелые формы отморожений осложняются наслоением инфекции, в том числе анаэробной инфекцией. Могут наслоиться такие осложнения как столбняк, септицемия, пневмония, тонзиллит ит.д. Первая помощь, оказываемая фельдшером в дореактивном периоде заключается в принятии неотложных мер по восстановлению нормальной температуры тела и особенно отморозившейся части тела. Восстановле- ние температуры осуществляют путем погружения обеих конечностей в ванну с теплой водой, даже если пострадала всего лишь одна конечность. Температура ванны начинается с +22 градусов Цельсия с постепенным повышением до +40 градусов, в течение 20-30 минут. Затем пострадав- шую конечность попеременно опускают то в ванну с комнатной темпера- турой (от+18 до +22 градусов), то в ванну с горячей водой (от+37 до +40 градусов). При этом необходимо проводить массаж от периферии к центру. Всем пострадавшим необходимо ввести противостолбнячный анатоксин или сыворотку. Если этого фельдшер не сделал, то он обязан написать об этом в сопроводительном листе транспортировки пациента. Обязательно надо провести общее согревание пациента, дав ему горячий чай или кофе, укрыть его теплым одеялом и покормить. Согревание прекращают при ректальной температуре +35 градусов. Иногда применяют метод полной изоляции поврежденного участка тела от окружающей среды: наклады- вают теплоизолирующую повязку на пораженную конечность из любого подручного материала с плохой теплопроводностью. Затем, применяют средства улучшающие общее кровообращение и повышающие термогенез. С этой целью внутривенно, капельно, вводят подогретый до +40 градусов инфузионные растворы, например, раствор Рингер-Локка или 5% раствор глюкозы, с сосудорасширяющими средствами. Оставляют пациента в та- ком положении до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в конечностях, пальцах рук и ног. При этом восстановление обмен- ных процессов и отогревание идет изнутри - кнаружи, с улучшением кро- вотока. После этого меняют повязку с теплоизолирующего на мазевую по- вязку, например, мазь Вишневского. Такой метод позволяет избежать вы- раженных признаков отморожения, даже при его высоких степенях. Лечение проводится в травматологическом отделении стационара, но если по каким либо причинам лечение вынужден проводить фель- дшер, то необходимо: Провести новокаиновую футлярную блокаду. Затем, наложить асептическую повязку. Ввести противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Можно ввести раствор антикоагулянтов внутривенно, если степень отморожения высокая - для предупреждения тромбообразования. Можно начать введение массивных доз антибиотиков, если появятся при- знаки глубокого отморожения. При установлении отморожения 4 степени надо срочно доставить пациента в хирургическое или травматологическое отделение для раннего оперативного вмешательства, заключающегося в иссечении участков некроза и дренировании воспалительного очага. —191— При отморожении первой степени проводят все вышеперечис- ленные мероприятия, в период реконвалесценции назначаются физио- терапевтические процедуры. При отморожении второй степени усилия фельдшера должны быть направлены на стимуляцию регенерации. Пузы- ри осторожно прокалывают или подрезают у основания, самостоятельно вскрывшие пузыри удаляют. Желательно пузыри не трогать в течение 6-7 дней, по истечении которого пузыри самостоятельно вскрываются. Кусоч- ки вскрывшихся пузырей удаляют. Раневая поверхность под пузырями к этому времени уже эпителизируется, поэтому дальнейшее ведение раны заключается в наложении сухих асептических повязок. При отморожении третьей степени усилия фельдшера должны быть направлены на уско- рение отторжения некротических тканей, до появления демаркационной линии. После этого, по ней иссекают некротические ткани и дальнейшее лечение проводится по общепринятым правилам лечения гнойных ран. При отморожении четвертой степени, начало такое же, как и при третьей степени, но чаще приходится прибегать к некрэктомии и ампу- тации пальцев или стопы конечностей. Благодаря этому можно добить- ся наступления сухой гангрены и дождаться появления демаркационной линии. Большие кожные дефекты закрывают путем кожных пластических операций. После наложения повязок, пораженную стопу надо поднять над уровнем постели и провести иммобилизацию. Замерзание При длительном воздействии низких температур могут произойти глубокие изменения в организме человека, которые приводят к общему замерзанию и летальному исходу. Длительное понижение температуры приводит к общей глубокой гипотермии, из-за чего замедляется кровоток, вплоть до полной остановки кровообращения. У пациента появляется не- преодолимое желание спать. После наступления сна охлаждение еще боль- ше прогрессирует, что в конечном итоге приводит к летальному исходу. Первая помощь фельдшера будет эффективна, если она будет оказана своевременно, в то время когда еще есть сердцебиение и ды- хание. Если остановка сердца все же произошла, то фельдшер должен произвести непрямой массаж сердца и искусственное дыхание аппарата- ми принудительного дыхания, срочно начать постепенное согревание по- страдавшего в ванне, где температура воды должна быть от +20 до +22 градусов. Затем, температуру в ванне повышают путем подливания горя- чей воды от +30 до +35 градусов. Все пациенты такого профиля должны лечиться в стационаре, так как гипотермия обязательно вызывает забо- левания органов дыхания: пневмонии, бронхопневмонии, катаральные яв- ления верхних дыхательных путей, поражения почек, мочевого пузыря и т.д. После согревания обязательно будут появляться местные поражения, лечение которых проводят в зависимости от степени поражения вышеопи- санными методами. —192— В заключение, необходимо помнить о том, что ни в коем случае нельзя проводить растирание отмороженного участка снегом, так как это будет приводить к дальнейшему переохлаждению и механической травме кожи! —193— Нарушение целостности покровных тканей, вызванное механи- ческим повреждением называют раной. Именно нарушение целостности покровных тканей является глав- ной и отличительной чертой ран. Например, повреждение почек из-за ту- пой травмы от автокатастрофы будет называться ушибом почек, а ножевое ранение почек с нарушением целостности кожных покровов – раной. Главными признаками ран являются боль, кровотечение, зияние. БОЛЬ При ране наступает прямое повреждение нервных окончаний и нервных стволов, затем в последующем развивается отек мягких тканей, который сдавливает нервы, поддерживая чувство боли. Выраженность бо- левого синдрома зависит от количества и плотности нервных окончаний на месте раны: на пальцах, париетальной брюшине, плевре, надкостнице, где очень много нервных окончаний боль будет особенно сильной. Интен- сивность боли зависит от характера орудия, нанесшего травму. Чем острее орудие, тем меньше боли т.к. повреждаются меньшее количество нервных окончаний. Повреждения крупных нервных стволов тоже вызывают более сильное ощущение боли, чем повреждение мелких нервных стволов. Ин- тенсивность боли зависит и от исходного состояния пациента. Например, если он находился в состоянии алкогольного опьянения или наркотическо- го дурмана, то боли почти не чувствует. Боль является защитной реакцией организма, длительные болевые ощущения вызывают истощение нервной системы, что вызывает неблагоприятные изменения в организме человека. КРОВОТЕЧЕНИЕ Обязательным признаком раны является кровотечение, так как лю- бое повреждение наружных покровов человека сопровождается наруше- нием целостности кровеносных сосудов. Интенсивность кровотечения зависит от: Калибра поврежденного сосуда и локализации раны – там, где вы- сокая плотность сосудов кровотечение будет сильнее; характера ранящего орудия – чем острее орудие, тем сильнее кровотечение. При ушибленных, размозженных ранах кровотечение меньше. От состояния сердечно-сосу- дистой системы - при низком артериальном давлении кровотечение мед- леннее. Состояния свертывающей системы организма - например, при ге- |